肝椎弓根優先アプローチによる腹腔鏡下解剖学的右前方切面切除術: 技術的詳細と代表的な症例図

サマリー

この記事は、右前部切除術のための新しいラエネックのカプセルガイド下腹腔鏡アプローチを紹介し、複雑な肝切除における安全性、精度、再現性を向上させる可能性を強調することを目的としています。

要約

腹腔鏡下解剖学的右前部切除術は、複雑な肝臓の解剖学的構造と、切除中に分節門脈の流入と流出を維持する必要があるため、技術的に要求が厳しいままです。主な課題には、術中止血、胆汁漏出の防止、セグメント間での標準化されたアプローチの欠如などが含まれます。肝椎弓根優先技術は、手順を簡素化し、リスクを軽減するための有望なソリューションを提供します。この記事では、Laennec の被膜に沿って肝門脈プレートを下げ、次に被膜外に解剖して右前椎弓根 (AP) を結紮して、そのドレナージ領域に虚血性境界を作成することを含む、私たちの制度的アプローチを説明する臨床例を紹介します。左側の切断面は、中肝静脈 (MHV) 枝の正確な結紮による術前計画に従います。右前部の背側近くの腫瘍の場合、術中の超音波検査により、右肝静脈 (RHV) 面に沿って右切断が微細化され、RHV 全体が露出して広いマージンを確保します。このアプローチの革新には、(1) Laennec のカプセルと「ポータル」理論に基づく切除により、手順が簡素化され、腫瘍を担う門脈領域の切除によるがんの広がりが減少します。(2) 動的横断面調整のための術中超音波検査により、精度とマージンの妥当性を確保します。この症例プレゼンテーションは、腹腔鏡下右前部切除術の安全性と有効性を高めるアプローチの可能性を示し、複雑な肝臓手術の再現可能なフレームワークとしての実現可能性を強調しています。

概要

解剖学的肝切除 (ALR) は、肝細胞癌 (HCC) ¹ の安全で効果的な処置として広く考えられています。肝中心切除術は、複雑な肝臓の解剖学的構造と、切除² 中に分節門脈の流入と流出を維持する必要があるため、低侵襲手術において依然として非常に困難です。手術技術の進歩と器具の進歩によりその用途が拡大しているにもかかわらず、術中の止血と胆汁漏れなどの合併症の予防は依然として重要なハードルです³.

腹腔鏡下解剖学的切除には、術後の回復の短縮、合併症の減少、健康な肝実質の最大限の保存、HCC 患者にとって重要な腫瘍の完全な除去など、明確な利点があります。さらに、非解剖学的切除と比較して、腫瘍を保有する門脈領域の完全な切除が可能になり、再発リスクが軽減され、長期生存率が向上します⁴。

セグメント V および VIII の切除を含む右前部切除術は、中肝静脈 (MHV)、右肝静脈 (RHV)、および右前肝椎弓根 (AP) の主要枝を関与させる中枢肝処置です。腹腔鏡下解剖学的右前切面切除術には、実質切断中の出血制御と MHV および RHV の体幹の露出、AP の最適な管理、および広い腫瘍縁を確保するための肝切断面の正確な制御という 3 つの主な課題があります ^2,5。

現在、右前部切除術では 3 つの主要なアプローチが使用されています⁶。1つ目は実質ファーストアプローチで、出血リスクが高い血管および胆道構造を特定する前に肝実質を解剖します⁷。2 つ目は肝静脈ファースト アプローチです: 肝静脈の早期制御が含まれますが、高度な解剖学的解剖スキルが必要です⁸。3つ目は、グリッソネの茎ファーストアプローチです:最初に標的のグリッソネの茎を分離して制御し、次に虚血境界線^9,10に沿って実質を横断します。

この記事では、Laennec の膜と「ゲート」理論^11,12 によって導かれるグリッソネのペディクルファーストアプローチを適用するための当センターの標準化されたプロトコルを紹介します。術中超音波検査および制御された低中心静脈圧 (CLCVP) と統合されたこの技術は、ワークフローを簡素化し、失血を最小限に抑え、安全なマージンを確保し、HCC¹³ における門脈播種のリスクを軽減することを目的としています。ただし、腫瘍が最初の肝門を圧迫したり、胆管または血管枝に浸潤したりする場合は、このアプローチは推奨されません。このような状況下では、術中の圧迫による血行性の広がりや腫瘍破裂による腹膜播種など、医原性腫瘍播種のリスクを軽減するために、代替戦略を採用する必要があります。これらには、グリッソネ外鞘郭清や、プロトコルに記載されている「ゲート」理論に基づく戦略ではなく、肝実質ファースト郭清またはグリッソン内鞘郭清が含まれます。

プロトコル

このプロトコルは、Xiang Ya Medical College 付属株洲病院の倫理ガイドラインに準拠しており、この記事および関連するビデオ資料の公開について患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

注:仕様を含む材料と機器のリストは、 材料表に記載されています。

1. 患者の選択

1. 肝臓の右前部に位置する肝細胞癌 (HCC) の患者を選択します。
2. これらの患者に門脈、肝静脈、または胆管への浸潤がなく、遠隔転移がないことを確認してください。
3. 解剖学的変異: AP に由来しないセグメント 6 または 7 の門脈茎。

2. 患者紹介

1. 患者にはB型肝炎の長年の病歴があり、術前1週間から抗ウイルス療法を受けていることに注意してください。Child-Pugh A 肝機能と 15 分間のインドシアニン グリーン (ICG) 保持率が < 10% であることを確認します。
2. 術前の3次元(3D)再構成を行います。1079 mL の標準肝臓容積 (SLV) を計算します。RHV と MHV の両方を温存した右前部切除術後の将来の肝残存 (FLR) 体積を 724 mL と推定し、FLR/SLV 比は 67.1% になります。

3. 手術手技

1. 患者のポジショニング:患者を足を開いて仰臥位に置き、右胴体を45°上げます。右上肢を吊り下げて固定します。主治医が患者の右側に、最初の助手が左側に、2番目の助手が脚の間に立っていることを確認してください。
2. トロカールの配置:臍の下に皮膚を切開して気腹を確立し、ここに観察ポートとして10mmのトロカールを挿入します。さらに、次の部位にそれぞれ皮膚切開を行います:右腋窩中央線の臍上5cm、右前腋窩線の肋骨縁下、剣状突起の下、臍と剣状突起を結ぶ線の中点のわずかに左。これらの切開部に12 mm、5 mm、12 mm、および5 mmのトロカールを作業ポートとして挿入します(図1)。
3. 腹部検査: 診断用腹腔鏡検査を実施し、腫瘍が右前部にあり、左半肝臓または上腹部/下腹部に遠隔転移がないことを確認します。
4. 胆嚢摘出術:胆嚢床の逆行性解剖を基部から開始します。カロットの三角形をはっきりと露出させ、胆嚢動脈と管を慎重に分離します。これらの構造をヘモロッククリップでクリップして分割する前に、胆嚢管、総胆管、肝管の間の解剖学的関係を確認してください。
5. 肝臓の動員:丸い靭帯と熱帯状の靭帯を分割します。次に、2番目の肝門を露出させて下げ、大静脈窩にアクセスします。次に、肝腎、右三角、右冠状動脈靭帯を解剖して、右肝臓を完全に動員します。
6. 肝流入閉塞: 16-Fr フォーリー カテーテルを使用してプリングル操作を実行し、効果的な肝流入制御を行います。
7. 前方脊椎郭清: 脊椎ファーストアプローチを使用して、解剖学的右前部切除術を行います。ラエネック嚢に沿って肺門プレートを下げ、前椎弓根(AP)を筋膜外に解剖します。「ゲート」理論をガイドとして使用して、ゲイツIVとVを接続し、ペディクルを結紮します(図2A、B)。虚血性境界を確立して、右前部を定義します。
8. 切除面のマーキングと調整:肝表面の虚血境界をマークします。術中超音波検査で左切除面とMHVの幹との位置合わせを確認し、適切な左腫瘍縁を確保します(図3A、B)。
   注:右虚血面は腫瘍を完全に囲んでいないため、RHVの体幹の超音波ガイド下位置特定を使用して右切除面を調整し、安全な腫瘍縁を確保します。
9. 肝実質切断: 超音波メスを使用して、左側のマーク線に沿って肝実質を切開します。ポイントBでMHV幹を露出させ、セグメント5(V5v)の腹側肝静脈枝を分割します。術前3D再建の指導の下で頭側切開を継続し、セグメント8(V8v)のV5vおよび腹側肝静脈枝に対処します(図3C-F)。右切除面を切開して、前椎弓根 (AP) を完全に露出させます (図 4A)。RHVトランクを「APRトライアングル」¹⁴内に保持しながら、カッティングホッチキスを使用してAPを分割します。頭側および尾側の方向からRHVの体幹をたどり、次に右前部の背側静脈枝を管理します(図4B-F)。静脈幹を完全に露出させて、右腫瘍縁を広くします(図4G、H)。腫瘍を含む右前部を完全に切除します。
10. 検体の採取と止血: 肝臓検体と胆嚢を検体バッグに入れ、臍下切開部を伸ばして抽出します。切開部を縫合し、気腹を再確立します。バイポーラ凝固を使用して、肝臓の切断面の細心の注意を払った止血を実現します。出血や胆汁漏出がないことを確認した後、ウィンズロー孔と肝臓切断面に沿ってドレナージチューブを配置します。すべての切開部を閉じて手順を完了します。
11. 試験片検査: 試験片に負のマージンがあることを確認します。腫瘍被膜を検査して、その完全性を確認します。腫瘍から切除断端までの距離が1cmを超えていることを確認します(図5)。

結果

術中の詳細
手順は 150 分間続き、4 回の断続的なプリングル操作閉塞が合計 70 分間続きました。術中の失血量は50mLでした(表1)。

術後の管理とフォローアップ
術後、患者は肝保護療法、抗生物質、静脈内輸液蘇生法、アルブミン補給を受けました。術後 5 日目のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンでは、重大な腹水は見られませんでした。ドレナージチューブは徐々に取り外され、患者は満足のいく回復を達成し、術後8日目に退院することができました。具体的には、患者のα-フェトプロテイン(AFP)およびビタミンK欠乏またはアンタゴニスト-II(PIVKA-II)によって誘発されたタンパク質レベルは、術後1か月で正常に低下し、その後も正常範囲内にとどまりました(図6A-B)。さらに、術後6か月の追跡調査での造影CT...

ディスカッション

現在、右前部切除術には 3 つの主要なアプローチが採用されています⁶。まず、実質ファーストアプローチ:出血リスクが高い血管および胆道構造を特定する前に肝実質を解剖します⁷。第二に、肝静脈ファーストアプローチ:肝静脈の早期曝露と制御を含み、主要静脈に隣接する腫瘍に適していますが、高度な解剖学的解剖スキルが要求されます⁸。第三に、グリッソネのペディクルファーストアプローチ:最初に標的のグリソネの椎弓根を分離して制御し、続いて虚血境界線^9,10に沿って実質切断を行います。

私たちのセンターは、APを分離して結紮し、「ゲート」理論の下で...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3D再構築ソフトウェア	ユナイテッド・イメージング	uSurgiPlan 腹部200	肝臓の3D再構築と手術計画
吸収型止血剤(SURGICEL SNOW)	エティコン	2082	酸化再生セルロース止血剤。
電気外科ユニット	コロビディエン	フォースFX-8C	切断と凝固のための高周波電気外科発電機。
エンド-GlAホチキス	ゴールデン・ステープラー・サージカル	EC-160	組織切断およびホチキス用の使い捨て腹腔鏡ホチキスキス
ヘム・オ・ロック	常州科風医療技術	ZJS ZJM ZJL	血管・組織結紮用の使い捨てクリップカートリッジ
インサフレーター	オリンポス	UHI-4	腹腔鏡手術中に気腹膜を作るために用いられる
腹腔鏡検査システム/ビデオシステム	オリンポス	OTV-S300	腹腔鏡下可視化のためのビデオプロセッサおよび光源システム。
レパラスコープ超音波	BKメディカ	BK2300	術中画像診断用の高解像度超音波システム。
非吸収性縫合糸(プロリーン)	エティコン	W8556	5-0ポリプロピレン縫合糸、17mm RB-1針、90cm、吸収性なし。
非吸収性縫合糸(サージプロII)	コロビディエン	VP-521-X	4-0モノフィラメントポリプロピレン縫合糸、26mm V-20テーパー針、90cm。
超音波手術システム	マインドレイ	UP700	組織剥離および手術中止血のための超音波エネルギーシステム。