中段膵臓良性腫瘍の治療:腹腔鏡下中央膵臓切除術とエンドツーエンド膵管再建術

サマリー

本記事では、中段の良性および低度悪性腫瘍に対する重要な外科的アプローチとして、膵管の端から端への吻合を用いた腹腔鏡下中心膵切除術を紹介します。

要約

中節膵臓の良性および低悪性度の腫瘍は、膵腫瘍の予後的に良好なサブセットを示します。このような腫瘍に対して、臨床で歴史的に用いられてきた外科的アプローチには、遠位膵切除術、中間節膵切除術、その後近位膵断端の閉鎖、膵空腸切開術または遠位切断の膵空腸吻合術、膵臓腫瘍の局所摘出術、または前方膵十二指腸摘出術が含まれます。しかし、これらの過去のアプローチは過剰な膵組織を除去し、本来の膵臓および腸の解剖学を変化させ、重大な外科的外傷を引き起こし、術後の合併症(吻合漏出など)、特に局所摘出時に主膵管を損傷するリスクがあります。本研究は、中膵腫瘍に対する腹腔鏡下中枢膵管再建術(LCP)という新しい外科的アプローチを紹介します。この技術は生理的な膵臓の解剖学的構造を保存し、主要な膵管の連続性を回復させます。私たちの研究結果は、腹腔鏡下の中心膵管切除術と末端までの膵管再建術が安全かつ実現可能な手術であることを示しています。このアプローチは中間節膵腫瘍切除における有望な代替アプローチであると提案します。

概要

中節膵臓の良性腫瘍には主に漿液性嚢腺腫、粘液性嚢腺腫、管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)が含まれ、さらに低度の悪性腫瘍である固形偽乳頭腫瘍(SPN)も含まれます。これらの病変は一般的に非常に良好な予後を持ち、完全切除では5年生存率が95%を超えます^1,2。 これらの膵腫瘍に対して、遠位膵切除術を行うことで過剰な正常膵組織が除去され、術後の膵内分泌および外分泌機能の障害が生じる可能性があります。^3,4;中間節膵切除術の後、近位断崖の閉鎖および膵空腸吻合術または膵胃造瘻術は膵臓と腸の本来の解剖学を変化させます⁵;膵腫瘍の局所摘出手術は、手術中に主膵管を損傷するリスクがあり、潜在的に低悪性度の中膵腫瘍では不完全切除の隠れたリスクがあります^。膵十二指腸切除術を直接行う場合は、リスクが高く、重大な外傷があり、胃排空遅延、膵瘻、胆汁漏れ、胃空腸吻合漏出などの合併症の可能性^{もあります。}

腹腔鏡下中心膵管切除術(LCP)は、膵管の頸部や胴体に位置する良性または低度悪性腫瘍のために設計された革新的で機能を維持する外科的手^技です。その中核的な利点は、病変を正確に切除しつつ、細心の管から管への吻合再建によって主膵管の生理的連続性を同時に回復できることにあります。この技術は正常な膵臓の解剖学を最大限に保存します¹¹。

遠位膵切除術、中間節膵切除術、その後近位膵断崖の閉鎖および膵空腸切開術、または遠位切断部の膵胃造瘻術および膵十二指腸切除術と比較して、この手技は術後膵瘻¹²の発生率を有意に減少させます。重要なのは、残存膵臓の内分泌および外分泌機能を効果的に維持し、新規発症糖尿病や脱脂症などの代謝合併症の長期的なリスクを大幅に軽減することです^14,15。これにより、低侵襲手術、精密さ、機能保存の高度な統合を実現しています。

腹腔鏡下中心膵管切除術と末端までの膵管再建術は、主に劉蓉教授の「橋閉じ理論」を用いています。以下のセクションでは、特定の症例発表を通じて手術技術を詳述します。¹³。

末端から末端までの膵管吻合を伴うLCPの適応症には主に以下のものが含まれます:(1) 膵臓頸部/体に局限する良性または低度悪性腫瘍(漿液性嚢腺腫、粘液性嚢腺腫、IPMN、SPNなど);最適な腫瘍直径は5cm未満であるべきです。(2) 主要血管(門脈、上腸系膜静脈など)に侵襲しない病変で、陰性切除マージンが確保されている;(3) 術前画像により、頭側および尾側の両方に主膵管が無傷かつ開通していることが確認され、末端吻合に適していること、および術中評価で膵断肢間の距離が5cm未満であることが示されました。

禁忌事項の主な対象は以下の通りです:(1) 確定的または高度に疑われる浸潤性膵臓がん;(2) 周囲の重要血管への腫瘍侵襲;(3) 残存膵管の状態が悪(例:重度の狭窄、閉塞、著しい直径の不一致、または両膵端間の距離が5cm未満)または膵臓の組織が悪く、信頼できる吻合が困難であること。

プロトコル

この手術は、広州医科大学清源人民病院の倫理委員会によって承認されました。患者とその家族から書面によるインフォームドコンセントが取得され、病院倫理委員会の承認を得ました。

1. 一般情報

注:患者は68歳の女性で、1か月間不明な上腹部痛の既往歴がありました。

1. 評価中に膵臓の占有病変を特定します。入院時に造影剤強化腹部CT(図1 および 補足映像1)を実施し、膵臓に嚢胞がんの疑いがある占有病変が明らかになり、約48 mm×28 mmの大きさが判明します。腹部MRI(図2 および 補足動画2)を実施し、膵臓内に漿液性嚢胞性腫瘍(SCN)に最も一致する腫瘤が確認されます。しかし、悪性変化の可能性を排除せず、鑑別診断に固形偽乳頭腫瘍を含めるべきです。
2. 患者の腹部不快感の症状と、良性病変の可能性が高い画像検査結果に注目してくださいが、悪性腫瘍を完全に除外することはできません。手術的適応を確立する。患者さんやご家族と症状について話し合い、手術治療の選択肢を進めてください。

2. 手術技術

1. 麻酔とアクセス
   1. 手術前は少なくとも8時間の断食と、少なくとも4時間の水分摂取を控えるようにしてください。全身麻酔下で気管挿管を行います。腹部のリラックスを達成するために筋弛緩剤を投与してください。麻酔後にバイタルサインが安定していることを確認してから手術を開始してください。麻酔を成功裏に誘導した後、患者を仰向けで脚を外転させた姿勢(結石切開姿勢)にします。標準的な皮膚消毒を行い、滅菌ドレープを施してください。
   2. 臍の約5cm下に縦に1cmの切開を入れます。気胸を確立し、10mmのトロカーを直接視線下で挿入します。腹腔鏡的指導のもと、右前腋窩線の肋縁から2cm下に5mmトロカールを、左側の鏡像部位に10mmトロカール、臍の右側鎖骨中間線に12mmトロカールを、左側対称部位に5mmトロカールを置きます(図3)。
2. 探検
   1. 当初は腹部の臓器を調べて腹部の状態を評価し、明らかな腹水がないか確認しました。
   2. 胆嚢が膨張し、壁の厚みが顕著に見られません。腹腔内に著しく腫れたリンパ節は見られません。消化管が大まかに正常に見えるか確認してください。
3. 膵臓の曝露と探究
   1. 超音波解剖器で胃靭帯を開けてください。靭帯の左半分を無血管面までセグメント的に分割し、右側の膵頭まで剥離を続けます(図4)。
   2. 膵臓を完全に露出させ、その非浮腫性で柔らかい外観に注目してください。膵臓の頸部と体に腫瘤を特定してください。腫瘤の右側にそれぞれ約0.3×0.3cmの複数の嚢胞があり、左側の上方×3.0cm×3.5cmの1つの嚢胞が観察されます。すべての嚢胞は柔らかく、十分に囲まれているため良性であることに注意してください(図5)。
   3. 次に、中間節の膵臓切除術の計画を立ててください。術中の凍結切片病理結果に基づいて最終的な手術手順を調整してください。
4. 中間節膵切除術
   1. 小網膜を開けてください。胃と肝臓を引き抜き、膵臓を完全に露出させます。膵中部の下縁を動員します(図6)。
   2. 上腸間膜静脈と脾静脈の根を特定します。膵臓の後下側に沿って左方向に解離を進め、病変の左縁に向かいます。
   3. 上縁を切り離して肝総動脈を露出させます。腫瘍のすぐ右側の膵頸部を超音波解剖器で切開してください。膵管(直径約0.2cm)をはさみで鋭く切り、透明な膵液を確認します(図7)。残った膵臓組織の切断を完了し、切断面を凝固して止血を達成します。
   4. 上膵管を解放してください。脾動脈を隔離し、膵臓体の後方側面と脾動脈および静脈に沿った上縁を慎重に解離します(図8参照)。膵臓に入るすべての血管を切断・分割してください。病変の左縁まで解離を続けます(図9)。
   5. 腫瘍の左側にある膵臓を超音波解剖器で切除します。膵管を鋭く分割(直径約0.3cm)し、再び透明な膵液が観察されます。残った膵臓組織を分割し、切開面を凝固させて最終止血を行います。
5. 標本採取と病理学的検査
   1. 切除した膵臓の中間部分を標本採取バッグに入れます。臍の切開部を臍に向かって約3cm伸ばして標本を届けます。
   2. 標本を即時凍結切片分析に送れ。「膵臓病変、良性腫瘍を推奨する」と記載された病理報告を受け取ったら、計画されたLCPおよびエンドツーエンド膵管再建手術(図10)を進めてください。
6. 端から端までの膵管再建
   1. 上膵縁は3-0プロリーンのフィギュア8縫合糸で近似します(図11)。24ゲージの頭皮針鞘を11cmのステントにトリミングし、膵管に挿入します。ダクトは6時、9時、12時、3時の位置で4-0プロリーンのフィギュア8ステッチで固定します(図12 および 図13)。
   2. さらに3-0プロリーンの8字縫合を3本挿入し、端から端までの膵吻合を完成させます。
7. 最終検査と排水設置
   1. 腹膜腔を生理食塩水で洗浄し、乾くまで吸引します。出血や膵臓漏れがないか確認してください。
   2. 左腹壁に24フレンチシリコーンドレーンを挿入し、膵臓の上に位置します。右側のポートに同じドレーンを入れ、膵臓残存物の下に位置させます。器具とスポンジの数を正しく確認し、すべての切開部を閉じてください。
8. 作戦結論
   1. 手術は特に問題なく、麻酔も満足のいくものでした。推定出血量20mLを記録してください。手術中ずっと患者の血行動態が安定しているか確認してください。患者を良好な状態で病棟に移してください。
   2. 手術の総時間は155分で、そのうち約60分は術中の凍結切片解析待ちでした。術中の失血量は20 mLと推定してください。凍結切片分析で良性膵臓病変が確認されたか確認してください。
   3. 術後管理を実施し、Nil Per Os(NPO)ステータス、抗生物質、経静栄養、ソマトスタチン類似体、プロトンポンプ阻害剤を使用してください。術後1日目(POD)に、腹水アミラーゼレベルを44,323 U/Lと記録し、これをBグレードの術後膵瘻と解釈し、継続的な排液で管理してください。POD4で尿水アミラーゼを再チェックすると、1,277 U/Lに減少しました。同時にPOD 1で血清アミラーゼ値が513 U/Lで、併発膵炎と診断されました。POD 4で血清アミラーゼの正常化を確認したら、完全な液体食を始めます。
   4. 術前糖尿病の不在を記録すること。術後の空腹時血糖値が6.2〜7.7 mmol/Lの間で変動しているか監視してください。POD 17で右腹腔ドレーンを除去し、POD 21で患者を退院させます。退院後1週間後に外来クリニックで左腹腔ドレーンを除去してください。入院中は、同時に併発する婦人科の問題や下腿部の腫瘤に対処し、これらが長期入院の要因であることを認識してください。

結果

最終的な病理診断を漿液性嚢胞腺腫(微小嚢胞変異)として確認する(図14)。術後のCTスキャンを確認し、膵管の密度が均一で周囲の滲出変化なし、膵管ステントの適正な位置を確認しています(図15)。術後1か月のフォローアップで腹部超音波検査を行い、術後膵臓の変化を示しつつ膵周囲の液体の蓄積が最小限に抑えられます。患者は脾梗塞を経験しませんでした。術後の画像検査で脾臓灌流は正常であることが確認され、脾臓血管は術中に綿密に保存されていました。患者は全体的に良好に回復し、術後の膵瘻と膵炎を経験しましたが、すぐに治癒しました。

手術の関連結果は 表1にまとめられています。

アイテム

ディスカッション

現在、中段膵臓の良性または低グレードの悪性腫瘍に対して、以下の外科的選択肢が認められるべきです:膵腫瘍の局所摘出、遠位膵切除術、近位切断部閉鎖を伴う中節膵臓切除術、末位切断部の膵空腸吻合術または膵空腸吻合術、末端吻合を伴う中心膵切除術、膵十二指腸切除術3,4,5,6^。7。しかし、膵十二指腸切除術は重大な外傷を伴うため、中期の良性または低グレードの悪性腫瘍では選択が少ないことが認識されています⁸。現在の文献では、局所摘出、遠位膵切除術、中間節膵切除術と再建、LCPとエンドツーエンド再建の利点と欠点が主に焦点が当てられています。

局所摘出は通常、表層...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0ポリプロピレン縫合糸(プロリーン)	ジョンソン&ジョンソン	W8522	上膵蓋縁および端から端までの再建に使用
4-0ポリプロピレン縫合(プロリーン)	ジョンソン&ジョンソン	8551H	膵管のフィギュア縫合に使用
2012年5月10日 mm 腹腔鏡下ポート/トロカー	ジョンソン&ジョンソン	TB5ST/TB10ST/TB12ST	手術中の腹腔鏡手術アクセスに使用
ハーモニックメス(超音波解剖器)	ジョンソン&ジョンソン	HARHD36	組織分裂および止血に使用
ヘモクリップ/クリップアプリアー	ウェック	544230	膵臓に入る血管の切断や分割に使用
腹腔鏡	オリンポス	WA50002L	腹腔鏡下可視化に使用
頭皮静脈針チューブ(切った長さ~11cm)	江西洪大医療	https://item.jd.com/49417785121.html	膵管ステントとして使用されるトリムされたセグメント