ビスマス・コレットタイプIIIb型腔管がんの腹腔鏡的根治的切除における複雑血管癒着下の術中戦略

サマリー

このプロトコルは、ビスマス・コレットタイプIIIb型の門周胆管癌に対する根治的切除のための段階的な腹腔鏡的プロトコルを提示します。この手技は術前PTCD、複雑な血管解離・修復、胆道再建を統合し、高容量肝胆道センターでの応用を図ります。

要約

門門周囲胆管癌(pCCA)は非常に難易度の高い悪性腫瘍であり、治癒治療のために広範な肝切除を必要とすることが多いです。本記事では、53歳の男性患者を対象に、尾状核葉切除、リンパ節摘出術、Roux-en-Y空腸切合術を受けた53歳男性患者におけるビスマス・コレットIIIb型pCCAの症例を紹介します。閉塞性黄疸の緩和と肝機能の改善のために術前経皮的経肝胆管排出(PTCD)が実施されました。術中、腫瘍は固有肝動脈(PHA)および右肝動脈(RHA)に密接に付着していることが判明し、綿密な血管解離が必要となりました。術中の動脈損傷は、腹腔鏡指導のもとで顕微外科的縫合を用いて無事に修復されました。全リンパ節摘出術はステーション1、3、7、8、9、12、13で実施されました。尾状葉は腫瘍学的根基性を確保するために完全に切除されました。術後の経過は特に問題なく、一時的な胆汁漏れがありましたが、保守的な管理で解決しました。最終病理検査でR0切除が確認され、リンパ節転移はありませんでした。この症例は、複雑なpCCAにおける高度な腹腔鏡的アプローチの技術的実現可能性と安全性を示し、術前計画、血管制御、学際的協働の重要性を強調しています。

概要

壁門周囲胆管癌(pCCA)は肝外胆管がんの最も一般的な亜型であり、全胆管癌の約50%〜60%を占めています。主に総肝管と左右肝管の合流点で^{発生します。}腫瘍は適切な肝動脈、門脈、両側肝管に隣接する独特の解剖学的場所であるため、血管や胆道構造に浸潤することが多いため、重大な外科^{的課題をもたらします} 。

現在、pCCAの長期生存に関連する治療法としては、治癒的切除のみが残っています。具体的には、左半肝摘出術と尾状骨葉切除術および局所リンパ節摘出術を組み合わせることが、ビスマス・コレットIIIb型pCCA患者における標準的な外科的アプローチとされています^3,4。解剖学的切除原理に基づく尾状葉切除術の必要性は複数の研究で確認されており、R0切除率を大幅に向上させ、局所再発を減らす役割が示されています^。しかし、右肝動脈および適切な肝動脈の周囲に腫瘍が密に癒着または被覆されると、術中リスクが著しく増加します。腹腔鏡下の限られた手術スペースは、綿密な解剖や血管保存をさらに困難にし、外科医に高度な技術的専門知識が求められ^ます。

腹腔鏡手術技術の進歩により、経験豊富な外科医によって徐々に低侵襲の根治的切除術が行われています。しかしながら、手術リスクが高く学習曲線が急なため、このような処置は主に専門の大量生産センターに限定^{されています。}これまでの文献は主に右半球切除術に焦点を当てており、特に右肝動脈への密接な癒着や癒着を伴う手術において、腹腔鏡的左半球摘出術と尾状骨葉切除術を組み合わせた報告は比較的少ないです。⁹。

本研究は、IIIb型肺管がんに対する腹腔鏡下左半球摘出術と尾状葉切除術および局所リンパ節摘出術の併用症例を提示します。主な術中の課題には、腫瘍に付着する肝動脈の安全かつ効果的な分離、胆道切除、および門門解離が含まれていました。この手術は、術中の出血や合併症を最小限に抑えつつ、腫瘍学的根基性を達成することを目指していました。この症例は複雑性肝管がんの腹腔鏡治療における貴重な技術的参考資料となります。

ケースプレゼンテーション:
患者は53歳の男性労働者で、医療へのアクセスが中程度の農村部に住んでいました。彼は2024年5月14日に、皮膚と強膜に関与する進行性黄疸の14日間の既往歴を報告して病院に来院しました。患者は持続的な上腹部の不快感と疲労感を報告し、皮膚および強膜に著しい黄色の変色を伴いました。また、過去3か月で意図せず約5kgの体重減少があったとも述べています。発熱、悪寒、メレーナの症状はありませんでした。

患者には肝疾患、ウイルス性肝炎(HBVまたはHCV)、肝硬変、脂肪肝疾患の既往歴はありませんでした。肝臓や他のがんの家族歴は知られていませんでした。彼は喫煙、飲酒、糖尿病や高血圧などの慢性的な基礎疾患の歴史は否定しました。過去に手術歴はありませんでした。

入院前に外部施設で行われた腹部CTスキャンでは、肝門近くの左肝葉に腫瘤状の病変が認められました。画像および臨床症状に基づき胆管癌が疑われました。初期の診断は門門周囲胆管癌でした。

身体検査では、患者は中程度の栄養状態で、皮膚と強膜に顕著な黄疸が見られました。下肢浮腫はありませんでした。腹部は柔らかく、上腹部に軽い圧痛があり、触知できる腫瘤はありませんでした。肝臓や脾臓は腫れておらず、腹水の兆候も見られませんでした。患者は入院前に治療を受けておらず、今回が当院の初訪問でした。

診断、評価、計画: 患者は進行性皮膚と強膜黄疸のため入院しました。入院時の身体検査で、明らかな黄疸が見つかりました。実験室での検査では、胆汁性肝酵素および腫瘍マーカーが上昇していることが示されました。CA19-9は116 U/mL、ガンマグルタミルトランスフェラーゼ(GGT)は183.00 U/L、アルカリリン酸(ALP)は391.00 U/L、総ビリルビン(TBIL)は296.50 μmol/L、直接ビリルビン(DBIL)は183.12 μmol/Lでした。その他の腫瘍マーカー、凝固プロファイル、腎機能、トランスアミナーゼレベルは正常範囲内でした。入院後、肝細胞特異的造影剤を用いた肝MRI(EOB-MRI)および磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)が実施され、門門胆管の著しい狭窄が認められ、門門周囲胆管癌(クラトスキン腫瘍とも呼ばれる)と一致することが判明しました。

予備診断: 門周胆管癌(クラトキン腫瘍)

腫瘍の病期分類: アメリカがん合同委員会(AJCC)第8版の病期分類システム¹⁰によると、腫瘍はcT2NxM0、ビスマス・コルレット分類¹¹ タイプIIIb(左肝管に関与し、右肝管は関与しない)として病床付けされました

初期管理: 入院時には感染予防のための静脈内セフオペラゾン、肝保護剤、補給ケア(輸液および電解質管理を含む)が投与されました。胆道閉塞を緩和するため、患者は経皮的経肝胆管排液(PTCD)を受けました。

PTCD後の再評価: 排出後の検査でALTは43.50 U/L、TBILは151.76 μmol/L、DBILは102.17 μmol/Lであり、肝機能は外科的介入に十分であることを示しました。

計画された手術手順: 患者の全身状態と画像診断の包括的な評価の後、以下の腹腔鏡手術が予定されました:腹腔鏡下左半肝切除術、尾状葉切除術、ヒラールリンパ節摘出術、胆嚢摘出術、空腸肝切開術。

プロトコル

手術前に、患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この手術は東莞濱海湾中央病院の審査委員会(IRB)によって承認されました。

1. 術前準備

1. 画像診断
   1. EOB-MR:肝臓特異的造影剤(ガドキセテートジナトリウム、Gd-EOB-DTPA)を用いた磁気共鳴画像(MRI)を用いて病変の位置と範囲を評価しました。腫瘍は左肝葉の内側区画、肝門近くに位置する不明瞭な腫瘤として現れ、約40 mm x 30 mmの大きさでした(図1A)。
   2. 動脈期では病変が異質に増強し、右肝動脈に近接していましたが、動脈の明確な包覆は認められませんでした(図1B)。門脈静脈期では病変が進行性の増大を示しました。門脈の右枝は明確に見えましたが、左門脈枝は不明瞭でした(図1C)。
   3. MRCP:磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)により、左肝管と胆道合流部に狭窄が認められました。肝内胆管拡張があり、左葉でより顕著でした。導管内充填欠損は認められませんでしたが、左肝管の視認が不十分でした(図2)。
   4. CTA:腹部の造影検査CTA(CTA)を行って肝動脈の解剖学的特徴を評価しました。血管解剖学的変異は認められませんでした。しかし、左肝動脈は著しく狭窄しているように見え(図3A)、右肝動脈は腫瘍の近くにあり包覆の証拠はありませんでした(図3B)。
2. 経皮的経肝胆管造影ドレクターン(PTCD)
   注:本症では進行性閉塞性黄疸を呈し、総ビリルビン(TBIL)値が最大296.50μmol/Lに達しました。画像検査では肝門付近に胆道閉塞が認められました。PTCDは術前に実施され、以下の目的で実施されました:血清ビリルビンの低下、肝細胞負荷の軽減、手術準備のための肝機能改善;胆道圧とスタシスを緩和することで、PTCDは術前胆管炎やその他の胆汁関連感染症のリスクを低減します。手術中の胆管造影は閉塞の程度と範囲を特定し、分類(例:ビスマス・コルレット)や手術計画に役立ちます。外部胆道排出を確立し、周囲胆管癌の切除など複雑な手術における手術結果改善。
   1. PTCDは経験豊富な超音波医師がリアルタイムの超音波指導のもとで実施しました。
   2. 凝固プロファイル(INR、PT、血小板数)を評価し、異常を修正してください。胆道拡張を評価し、適切なアクセス経路(右前節胆管)を選択します。必要に応じて局所麻酔または意識麻酔を施します。
   3. 穿刺は超音波指導のもと右側に肋下で行われ、拡張した肝内管を標的とした。
   4. 胆道解剖学を明らかにし、閉塞部位を確認するために造影剤の注射が行われました。
   5. 10 Frの排液カテーテルをガイドワイヤーに挿入し、胆汁の部分的または完全な外部排出を可能にしました。
   6. 継続的な排水が確保され、胆汁の排出(体積と色)が監視されました。肝機能、炎症マーカー、ビリルビンレベルの追跡が行われました。閉塞や逆行性感染を防ぐために、カテーテルの定期的な洗浄が行われました。
   7. 過剰または急速な胆汁排出は電解質の乱れや低胆汁症候群を引き起こすことがあります。排液量はビリルビン減少に基づいて慎重に調整する必要があります。感染の兆候を監視し、必要に応じて抗生物質を投与しました。長期的な排液の場合は、適切なカテーテルケアと定期的な交換を心がけ、合併症を避けるようにしましょう。

2. 麻酔の準備

1. 麻酔科チームによる包括的な術前評価が実施されました。患者には心肺機能障害、アレルギー、気道異常はありませんでした。患者の状態と予想される手術の複雑さに基づき、全身麻酔と気管挿管が計画されました。
2. 麻酔チームは、手術時間の延長、血管剥離による術中出血、血管圧迫剤支援を必要とする血行動態の不安定性など、術中の課題の可能性について警告を受けました
3. 麻酔は標準薬剤を用いて誘導され維持されました。バイタルサイン、動脈圧、中心静脈圧、尿量を継続的にモニタリングしました。手術中に麻酔関連の合併症は発生しませんでした
4. 全身麻酔と気管挿管のもと、患者は仰向けで脚を開き、頭を15度上げ(逆トレンデレンブルグ姿勢)に置きました。

3. トロカールの挿入

1. 全麻下で気管挿管を行い、ヴェレス針法を用いて周囲切開から気胸を確立した後、二酸化炭素吸入は12-15 mmHgで維持されました。
2. 腹腔鏡で腹部のパノラマビューを提供するために、12mmのトロカーが臍部に挿入されました。追加の作業ポートは、アクセスと器具の可動性を最適化するために直接腹腔鏡下に設置され、通常は以下の通りです:肋縁下の右鎖骨中部に12mmの主作業ポートを設け、一次解離器具や超音波メスの挿入を可能に、左肋骨縁の下の左鎖骨中部線に5mmまたは12mmのポートを設け、左肝葉および尾状突起の引き込みと露出を助けます。 右前腋窩線および右下腹部に1つまたは2つの5mm付属ポートを設け、肝の動員、血管制御、リンパ節摘出を容易にします。
   注意:ポートは計器間の干渉を防ぎ、人間工学を最適化するために、≥通常8cm間隔で十分な間隔を設けています。ポートの配置により、肝門門、肝動脈、門脈枝、胆管の効果的な露出が可能となり、左半肝切除術および尾状骨葉切除術における正確な解離を容易にします。

4. 外科的手技

1. 肝臓の検査では、肝表面に目立つ腫瘍は見つからなかった。
2. 肝臓は、牙骨靭帯と第二肝門を解放することで動員され、第二肝門が完全に露出しました。左冠靭帯と三角靭帯が分かれていました。
3. 肝臓は懸吊され、胆嚢窩の別々の癒着も行われました。
4. 超音波指導のもと、十二指腸外側腹膜を切開し、下大静脈が露出するまで行いました。
5. ステーション13のリンパ節を解離し、肝門の周囲の癒着を解放した。
6. 小網膜嚢を切開し、胃十二指腸動脈、総肝動脈、左胃静脈を特定・切開した。適切な肝動脈は周囲の腫瘍組織への癒着により解離できませんでした(図4)。
7. 右胃静脈は結紮・分割され、その後肝胃靭帯が切開されました。
8. 総肝動脈は隔離され、懸垂していました。ステーション8、7、9のリンパ節(融合)が剥離されました。
9. 胃十二指腸動脈の隔離と懸垂手術は継続されました。右肝動脈への腫瘍癒着が行われ、適切な肝動脈が発見されました。鈍的解剖は不可能でした。ハサミで慎重に鋭い解剖を試みてください。それでも難しいかもしれません(図5)。癒着の術中の凍結病理では炎症組織が認められました。
10. 胆嚢摘出術後、右肝動脈と固有肝動脈を嚢胞性動脈断端から分離しようと試みました。
11. 鋭い解離と腫瘍に供給する血管の結紮が継続されました。解剖は依然として困難であり、動脈癒着の鈍器と鋭い結合解離を継続してください。
12. ステーション12のリンパ節の解離が行われました。動脈癒着の周囲には鈍器と鋭い解離を継続的に行った。評価の結果、適切な肝動脈と右肝動脈が解放されました(図6)。
13. 遠位総胆管の分割が行われ、遠位胆管の縁画は術中病理検査のために送られました。病理報告は陰性で、胆管切断部は縫合されました。
14. 総胆管の周囲組織およびリンパ節の解離が行われました。
15. 右肝動脈の継続的な解離が行われました。解離中に右肝動脈が破裂し、5-0の血管縫合糸で修復されました(図7)。術中の超音波検査で血流が良好であることを確認し、右肝動脈が完全に解放されるまで解離を続けた。
16. 適切な肝動脈周辺の癒着を鈍的かつ鋭い結合で継続的に解剖し、適切な肝動脈を露出・懸垂させました。
17. 左肝動脈を分離した後、7-0シルククリップと血管クリップで結紮し、ハサミで分割しました(図8)。
18. リンパ節ステーション3と1の連続的な解離が行われ、現在ではリンパ節ステーション12、13、8、7、9、3、1はクリア完了しています。
19. 左門脈の連続解離を行い、腫瘍の浸潤が認められました。左門脈の根は7-0シルク縫合糸で結紮されました(図9)。
20. 尾状葉周辺の靭帯が動員され、短肝静脈に対応する結紮・分割が行われました。
21. 左右肝葉の虚血線は電気焼灼で示された。術中超音波検査で中肝静脈、腫瘍の位置、門脈が確認されました。
22. 最初の肝肺門がクランプされました。超音波メスを用いて、肝実質をあらかじめ標示された線に沿って切断しました。
23. 中肝静脈の同定を行い、4b節静脈の結紮および分割が行われました(図10)。
24. 肝実質の左側中央肝静脈に沿って継続して切断が行われました。
25. 左右の肝管が露出し、腫瘍は胆道合流部と左肝管に関与していることが判明しました。腫瘍縁から約0.5cm離れた右肝管の切断と尾状核葉の胆管切断も同時に行われました(図11)。
26. 左側門脈を分割し、右肝管の近位縁を凍結病理検査のために送った。結果は陰性でした。
27. 尾状骨葉肝実質の切断を行い、その後対応する短い肝静脈および靭帯付着部の結紮および分割が行われました(図12)。
28. 左肝静脈の左側に沿った肝実質の切断を続け、左肝静脈が露出するまで続けました。
29. 左肝静脈の分離とホチキスによる分割が行われました。左半半葉切除術および尾状葉切除術が行われ、中央肝静脈と下大静脈が完全に露出しました(図13)。
30. 左門脈縁は病理検査のために送られました。結果は陰性でした。欠損部は5-0血管縫合で縫合されました。
31. ブルドッグクランプを用いて、近位および遠位門脈を挟みました。欠損部位の縫合糸は緩め、門脈から潜在的な腫瘍細胞を洗い流すために血液排出を可能にしました。洗浄後、縫合線の結紮を行い、出血はなかったことが確認されました。
32. 肝切断面および腹腔を温かい生理食塩水で洗浄し、双極性焼灼を用いて止血を達成した。この時点で、リンパ節ステーション12、13、8、7、9、3、1を解離し、尾状葉切除を伴う左半肝摘出術が完了しました(図14A,B)。
33. 臍の上に6cmの切開を腹壁に沿って層ごとに開けた後、創傷保護器を挿入し、標本を摘出しました。標本は回収バッグに入れられました。
34. 空腸は切開部から引き抜かれ、トレイツ靭帯の15〜20cm遠位で切断され、遠位空腸肢を肝門に引き寄せて緊張を保ちました。
35. 近位空腸から50〜60cm遠位に左右に空腸空腸吻合術を施し、胆汁逆流を防ぐために空腸四肢と胆管の間にルー・アン・Y肝空腸吻合術を施行しました。
36. 腹部の切開部は断続的に8字形の縫合で閉じられました。腹腔鏡検査では空腸を開け、吻合部位と胆管の整列が行われました。5-0 Vicryl吸収性縫合糸を用いた単層連続粘膜から粘膜吻合術が実施されました。
37. 腹腔に温かい生理食塩水で洗浄しました。ドレナージチューブは肝切断面および空腸腸切開部位の近くに設置されました。腹腔鏡は取り出され、気胸の放出が行われました。トロカーの切開は閉じられました。

5. 術後の処置

1. 術後即時モニタリング:患者はバイタルサイン、尿量、神経学的状態の継続的なモニタリングのため、外科集中治療室(SICU)に移されました。血圧、心拍数、中心静脈圧、酸素飽和度などの血行動態パラメータが詳細に観察されました。
2. 肝機能および排出量:肝機能検査(ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT)が術後最初の5日間に毎日実施されました。排液量、色、形質を8時間ごとに監視し、胆汁漏れや出血の可能性を検出しました。膵臓損傷を除外するために、ドレーン液で血清アミラーゼの検査も行いました。
3. 抗生物質および肝保護療法:広スペクトラムの静脈内抗生物質(例:セフオペラゾン-スルバクタム)を術後5〜7日間投与しました。グルタチオンやグリシルリジンなどの肝保護剤が静脈内で使用され、肝の回復を促進しました。
4. 抗凝固および血栓予防:深部静脈血栓症(DVT)予防のため、低分子量ヘパリン(LMWH)投与を開始しました。補助的な予防として圧迫ストッキングも適用されました。
5. 栄養サポート:患者は術後最初の1〜2日間は全経経栄養(TPN)を受けて、全口腔内栄養(TPN)を投与されました。胆汁漏れや回腸がなくなった後、術後3日目(POD)から透明な液体を摂取し、徐々に柔らかい食事へと進みました。
6. 早期可動性:POD 1では受動的な手足運動を推奨し、POD 2ではベッドに座ること、POD 3からは補助歩行を開始し、肺合併症と血栓塞栓症のリスクを軽減しました。
7. ドレーンの管理:排出物が漿液性で、24時間あたり50 mL未満で、胆汁漏れや感染の兆候がない場合、POD 5から7の間にドレーンを除去しました。除去前にドレインアミラーゼおよびビリルビンのレベルを再検査しました。
8. 胆汁漏れおよび出血監視:胆汁性排出やビリルビン増加の場合、造影CTまたはMRCPが実施されました。出血の疑い(例:ヘモグロビン低下、低血圧)により、緊急画像検査と血液学的介入が求められました。
9. 退院基準:患者はバイタルサインの安定化、十分な経口摂取、経口鎮痛薬による痛みの制御、肝機能検査の正常化、能動的な排液の不在、自立歩行の後に退院した。
10. フォローアップおよび監視:外来フォローアップは術後1か月、3か月、6か月に予定されており、身体検査、肝機能検査、CA19-9モニタリング、腹部画像検査(CTまたはMRCP)が含まれます。最終病理学と多職種的議論に基づき、補助療法が検討されました。しかし、患者は関連する治療を拒否しました。

結果

患者は腹腔鏡下左半肝切除術と尾状葉切除、局所リンパ節摘出術、Roux-en-Y肝空腸吻合術を成功裏に受けました。手術の総時間は約480分で、推定出血量は300mLでした。輸血は不要で、手術は開腹手術への転換なしに完了しました。

術中の課題には、腫瘍と適切な肝動脈および右肝動脈間の密な癒着があり、これらは綿密な解離を必要としました。尾状葉は完全に切除され、胆管の縁は慎重に特定され、腫瘍から適切な距離を保って切除されました。

術後病理検査では(図15 A,B)、神経周浸潤を伴うよく分化した肝内胆管癌が確認され、血管腫瘍血栓の証拠はなく、すべての切除部位で陰性の縁(R0切除)。合計20の地域リンパ節を検査し、リンパ節転移は認められませんでした。背景病理では、遠位総胆管粘膜に慢性胆嚢炎と軽度の慢性炎症が認められました。

...

ディスカッション

根治的切除術は、特にR0マージンを達成するために左肝切除術と尾状葉切除が必要なビスマス・コレットIIIb型腫瘍において、唯一治癒可能な治療法として依然として存在しています。^12,13。この症例は、血管癒着が密集していても、このような複雑な手術を腹腔鏡で行う技術的実現可能性と腫瘍学的安全性を示しています。

pCCAの腹腔鏡下切除で最も難しい点の一つは、腫瘍組織を主要な血管構造から分離することです。この場合、腫瘍は適切な肝動脈(PHA)と右肝動脈(RHA)に強く接着しており、明確な境界がありませんでした。鋭い解剖と綿密な鈍器技術を組み合わせて血管を安全に分離しました。重要な合併症として、解剖中にRHAが誤って裂傷を負ってしまいました。5-0プロリーン縫合糸を用いた即時血管修復を行い、術中ドップラー超音波検査で通通性を確認しました。これは腹腔鏡腫瘍肝胆道手術における予期せぬ血管損傷への備えの重要性を強調し...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性縫合糸(ビクリル)	3-0 / 4-0	ジョンソン&ジョンソン	V-348
麻酔ガス(N2O + O2)	亜酸化窒素+酸素	エアガス	N2O/O2
全身麻酔薬	各種麻酔薬	ロッシュ	プロポフォール
高周波カッティング	—	エティコン	ハーモニックACE+
非吸収性縫合糸(プロリーン)	4-0	エティコン	プロリーン8698
ポビドンヨウ素溶液	500 mL	ベタジン	BP-500
外科用鉗子	ストレート、ロック	外科器具	SIC-925
外科用ハサミ	まっすぐ、鋭い先端	アスクラップ	KLSマーティン5245
外科用滅菌ドレープ	40×40 cm	3歳	外科用ドレープ
チタンクリップ	小型サイズ	メドトロニック	子宮内膜症GIA