感染性膵臓壊死のための腹腔鏡および胆管鏡下併用死死切除術:症例報告

サマリー

経皮ドレナージ失敗後の感染膵壊死症例を1件報告しました。腹腔鏡および胆嚢鏡下の併用死死切除術が行われ、その後患者は画像検査の改善により無事退院しました。

要約

感染した膵壊死は、初期のステップアップ管理が失敗した場合に介入が必要になることが多いです。本研究では、63歳の女性で重度の急性壊死性膵炎を患い、長時間の経皮カテーテルドレンと抗生物質治療にもかかわらず持続した広範囲の多発性感染集団が複雑化した症例を提示します。画像診断では膵臓の頭部および尾部の両方に壊死が認められ、この分布は片側の後腹膜後方や純粋な内視鏡的アプローチの効果を制限しました。排尿の失敗と病変の複雑な解剖学的範囲を考慮し、包括的なデブリードメントを単一の手術で達成するために腹腔鏡および胆嚢鏡下の壊死切除術を組み合わせて実施されました。

腹腹鏡は小嚢と後腹膜へのパノラマアクセスを提供し、癒着融解と壊死腔への制御された侵入を可能にし、柔軟な胆嚢検査は膵頭など深く解剖学的に複雑な領域における標的洗浄とゴミの除去を促進しました。術後の洗浄および虫歯管理を支援するために、二重ルーメン灌漑ドレーンが設置されました。手術は開腹手術に移行せず、手術時間は7時間11分、推定出血量は800mLでした。

術後、患者は炎症マーカーが正常化して回復し、術後50日目に退院しました。追跡画像検査では壊死コレクションの著しい解消が示され、追加の侵襲的介入は必要なかった。この症例は、腹腔鏡と胆管鏡併用アプローチが、排液に抵抗する複雑な膵臓壊死に対して、低侵襲の選択肢として実現可能であることを示しています。

概要

重症急性膵炎(SAP)は臨床現場で依然として大きな課題であり、感染性膵壊死(IPN)は重大かつしばしば致命的な合併症となっています。管理のパラダイムは、早期の開腹手術から、遅延介入を優先し、経皮ドレナージ(PD)を第一選択手技として1^、2、3、4として開始する低侵襲ステップアップアプローチへと進化しました。この戦略は、従来の壊死切除に関連する手技上の罹患率と死亡率の低減に成功したことから広く採用^{されています。}

しかし、特に複数の解剖学的区画にまたがる広範囲で多発性壊死の場合、PDが失敗すると重大な臨床的ジレンマが生じます。このような状況では、ステップアップアルゴリズムの論理的な次のステップは外科的除株です。ビデオ支援後腹膜デブリードメント(VARD)および内視鏡的腔内穿透術が確立された選択肢として確立されています^。どちらも解剖学的アクセスによって制約を受けています。VARD は片側の後腹膜アプローチ、内視鏡は経腔経路によるものです。VARDでの片側アクセスは視野が制限され、作業回廊が狭くなり、単一の区画を超えた壊死の完全なデブリードメントを妨げることがあります。逆に、内視鏡技術のトランスルメン特性は、消化管腔のすぐ隣接する収集物に限定し、複数の場所から固形ゴミを排出するのに十分な力を提供できない場合があります。対照的に、内視鏡技術のトランスレミンティックな性質は、消化管腔のすぐ隣接する収集物に届かず、固形の破片を排出するのに十分な力を提供できない可能性があります。

本症例報告は、まさにこのような複雑なシナリオ、すなわち広範囲にわたる多発性IPNが経皮ドレナージに難治性である患者の管理を提示します。この特定のケースでは、壊死は膵臓の頭部および尾部の両方に及び、この分布は単独のVARD(頭部に限定)または純粋に内視鏡^{的アプローチで}最適なアクセスを困難にしました。そのため、腹腔鏡と胆嚢鏡下の壊死切除術を組み合わせて実施されました。腹腔鏡手術と胆管鏡手術は膵臓壊死切除術^8,9,10で個別に記載されていますが、相乗効果や組み合わせによる使用に関する報告は少ないです。本症例を紹介する目的は、標準的なステップアップオプションが最適でないとされた特定の解剖学的文脈におけるこの複合アプローチの適用と即時の周術期転帰を詳細に示し、同様の複雑な症状に対する代替手術経路の可能性を示すことです。

ケースプレゼンテーション:

臨床歴および初期管理

63歳の女性が、明らかな誘発要因のない1週間にわたる胃窩痛と嘔吐の既往歴があるため入院しました。冠動脈疾患の既往歴は有意で、4年前に当院で経皮的冠動脈介入(PCI)を受けていました。長期服用した薬には、アスピリン(入院1週間前に消化器症状のため中止)、フェノフィブラート、メトプロロール・スクシネートが含まれていました。入院時の身体検査で頻呼吸、発熱の欠如、上腹部筋の保護、軽度の全身性腹部圧痛(反跳なし)が認められました。実験室での検査では、膵酵素(アミラーゼ27547 IU/L、リパーゼ9832.0 IU/L)、白血球症(17.37×10⁹/L)の有意な上昇、および炎症マーカー(C反応性タンパク質184.48 mg/L、プロカルシトニン>1.0 ng/mL)の有意な上昇が示されました。造影剤強化腹部コンピュータ断層撮影(CT)では、膵臓の広様性肥大と密度の不均一性、広範な膵周囲および腹膜後部の浸出および液体蓄積が認められ、急性壊死性膵炎と一致する所見が示されました(図1)。手術介入後のフォローアップ画像は 図2に示されています。

入院後、患者は重篤な状態として管理されました。治療には断食、積極的な液体蘇生、消化管減圧、オメプラゾール、オクトレオチド、ウリナスタチン、イミペネム-シラスタチンナトリウムを用いた経験的抗生物質療法が含まれていました。翌日、腹部液の超音波ガイドによる経皮的カテーテル排出(PCD)が初めて実施されました。術後、患者は急性呼吸不全を発症し、呼吸数は35回/分、酸素飽和度は86.5%に低下しました(40%のFiO₂摂取時)、急性呼吸困難症候群(ARDS)を示唆しました。その後、気管挿管と人工呼吸支援のため集中治療室(ICU)に移されました。ICUで約2週間の包括的な管理を経て、感染の初期コントロール(正常な母症への回復)と呼吸機能の改善(酸素飽和度96.3%、FiO₂37%)を経て、彼女は再び一般病棟に戻されました。

診断、評価、計画

感染性膵臓壊死の診断および経皮的排尿の失敗

一般病棟に戻った後も、抗感染症療法(ピエラシリン・タゾバクタムに段階的に移行)と支持療法が継続されました。その後1か月間、複数の超音波誘導PCD手術にもかかわらず、追跡画像検査で持続的な膵周囲カプセル化壊死性コレクションが確認されました。排出液培養は繰り返し陰性で、患者は再発する感染症状を経験した。入院から約1か月後、そのような排液で得られた茶色く濁った液体の培養により、最終的にBurkholderia cepaciaが認められ、感染性膵壊死(IPN)の診断が確定しました。その後、抗菌薬感受性検査に基づき、抗生物質のレジメンをセフォペラゾン-スルバクタムナトリウムに調整しました。

全身症状の持続と、長期にわたる多部位PCDにもかかわらず多発性の固形壊死組織の画像所見は、排液だけでは不十分であることを示しました。この臨床的な問題により、ステップアップアプローチの次の段階である外科的死死切除術への進行が必要となりました。

外科的介入:腹腔鏡および胆嚢鏡下の併用死死切除術

約2か月にわたる持続感染の後、患者は2025年3月7日に最終処置を受けました。複合アプローチを選択した理由は、膵頭部と尾部の両方に関わる広範囲で多発性壊死に対処するために、パノラマアクセス(腹腔鏡)と正確な腔内デブリードメント(胆管腔鏡検査)の両方が必要だったためである。

プロトコル

麻酔および術中支援

皮膚切開の約20分前に、ミダゾラム(2 mg)、アトロピン(0.5 mg)、スフェンタニル(15 μg)、エトミデート(12 mg)、ロクロニウム(40 mg)で麻酔が誘導されました。セボフルラン(1.5-2.5 MAC)およびプロポフォール(1,500 mg)およびレミフェンタニル(3 mg)の標的制御点滴で維持されました。持続的な術中管理には、神経筋遮断(ロクロニウムの追加投与、累積~90mg)、ノルエピネフリン点滴(合計2mg)およびエスモロール単回投与(5mg)、ウリナスタチンを用いた補助療法(30万単位)、および包括的液体/成分療法が含まれていました。

外科的手技

アクセスおよび初期デブリードメント:腹腔鏡下ポートを設置した後、広範な癒着融解術が実施されました(図3A)。胃結腸靭帯は前の排水路に沿って分かれ、小嚢に入りました(図3B)。管は内置ドレインカテーテルを露出させるために切開され(図3C)、これにより初期デブリードメントのために膵頭へ解離が導かれました(図3D)。

胆管鏡的デブリードメント (技術的注記:専用の術中ビデオは撮影されませんでした。以下は手術記録に基づく):フレキシブル内視鏡が胆管検査として使用されました。膵臓の頭部腔に進出し(図4A)、灰色がかった半固体の破片が不規則な空間を明らかにしました。直接観察下では、標的的な生理食塩水灌漑と機械的破壊を用いて壊死組織を動員しました。破片は吸引または腹腔鏡誘導で回収されました。エンドポイントは生存組織の視覚的識別でした。膵尾(図4B)を探る試みは解剖学的制約により制限されました。エピネフリン生理食塩水洗浄による有意な出血(>100 mL)管理プロトコルが実施されていました。

最終段階:膵臓の頭部および尾部領域に二重ルーメン灌漑ドレーンを設置しました(図5A,B)。トレイツの靭帯から20cm遠位の空腸に血管クリップが装着され(図6)、その後の針カテーテル給餌空腸切開術(ミニ開腹術)を行うための部位を目印付けしました。

手術は7時間11分で完了し、開胸手術への転換なしに推定800mLの出血がありました。

結果

術後の経過と転後

患者は術後ICUに移されました。彼女は血行動態的に安定しており、術後出血や膵瘻はなく(ドレーンアミラーゼは正常でした)。術後1日目の血清アミラーゼ値は33.4 IU/Lで、炎症マーカーは48時間以内に正常化しました。

入院回復: 約1週間後、再発性の発熱が出ましたが、6週間にわたる長期の個別抗生物質投与で管理されました(46日目に経口に切り替えました)。彼女は断続的に輸血を受けました(白血球が枯渇した赤血球、新鮮に凍結された血漿)。摂食空腸吻合による栄養サポートは良好に耐えられ、12日目から半液体食が開始されました。体温は徐々に正常化し、その後1か月かけて排水管の灌漑は徐々に減らさ...

ディスカッション

ビデオ支援後腹膜デブリードメント(VARD)や内視鏡的壊死切除術などの手技を含む、低侵襲ステップアップアプローチは感染性膵壊死(IPN^)管理の確立された標準です^6,10。腹腔鏡手術および胆嚢鏡手術の技術も個別に報告されており、成功率^は報告されています^8,9。しかし、これらの合併した同時適用に関する報告はほとんどありません。本症例報告は、経皮ドレナージに対して難治性の複雑なIPNを持つ単一の患者に対して腹腔鏡と胆管鏡的併用アプローチを用い、既存の治療パラダイムにおける実用的応用を示しています。

本症例は、腹腔鏡と胆嚢鏡を組み合わせたアプローチが、広範囲にわたる膵壊死を管理するために必要なアクセスと可視化を提供できることを示しています。具体的には、腹腔鏡的視野が安全な癒着融解と小嚢への侵...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
二重ルーメン灌漑排水管	詳細は不明です	術後の洗浄および虫歯管理に使用
フレキシブル内視鏡(胆管鏡として使用)	珠海浦森	PC515	膵臓頭腔内に進行し、標的デブリードメントを行った
腹腔鏡下ポート/トロカー	詳細は不明です	腹部アクセスに使用
針カテーテル空腸吻合チューブ	詳細は不明です	術後の経腸栄養に使用
超音波メス	詳細は不明です	癒着溶離および胃結腸靭帯の分裂に用いられます
血管クリップ	詳細は不明です	空腸吻合の摂食に使われるランドマーク空腸