血管化複合体移植のための全身軟部組織顔面同種移植の外科的アプローチ

サマリー

このプロトコルは、重度の顔面変形患者に対して移植用の全顔同種移植のための手術技術を詳細に示しており、主に鼻骨に限定した軟部組織の採取に焦点を当てています。

要約

顔面血管化複合形移植(VCA)は、従来の方法では治療できない重度の顔面変形患者に対して再建的な選択肢を提供します。本記事では、鼻腔に限定された骨の収穫を限定した軟部組織に焦点を当てた、完全な顔面同種移植のドナー調達のための手術プロトコルを詳述し、安全かつ効率的な収穫のための重要な解剖学的ランドマークと技術的考慮点を強調します。この手術では、顔面軟部組織全体を剥離しつつ、外頸動脈、内頸静脈およびその後の甲状腺舌法神経、顔面神経および上顎神経の枝を保存し、後の神経過激のためにペディクルの長さを最大化します。プロトコルでは、血管基の起点である首の系統的な露出、頭皮の骨膜下隆起、眼窩上および眼窩下神経の特定と分割、そして顔面神経の根部の準備を最適長に保つことを説明しています。虚血の時間を最小限に抑え、同種移植片の完全性を確保するための戦略が強調されています。本記事は、全身軟部組織顔面同種移植の調達段階に関する包括的な視覚ガイドを提供し、高度な血管化複合体移植における研究応用および外科訓練のための技術の標準化を目指します。

概要

非致死的な重度の頭蓋顔面欠損は、患者の社会的交流や自己イメージの認識に深刻な影響を与え、しばしば重大な心理的苦痛を引き起こします。見た目だけでなく、顔面の解剖学的状態は呼吸、咀嚼、嚥下、発話、非^{言語コミュニケーションなど}重要な機能に不可欠です ^1,2。

顔面アロトランスプラントは、先天性異常、外傷、腫瘍学的切除に起因する重度の顔面変形患者にとって、変革的な再建の選択肢として登場しています。従来の再建手術の進歩にもかかわらず、機能と美観の両面の回復は中心に位置する欠損に対して特に困難なまま^です。

2005年にフランスで初めて部分的な顔移植が行われて以来、技術は進化を^{続けてきました。2023}年にはCeradiniらによる全眼と顔面の複合移植という画期的な成果を達成^{しました。}現代の手術計画と技術革新により、結果の再現性と予測可能性が向上し、機能的および美的な結果が改善されました ^4,9。しかし、生涯免疫抑制療法は感染症、代謝、腫瘍性合併症のリスクを伴い、倫理的・医学的に大きな課題を生じさせます^10,11。

調達戦略は部分的な下顔面移植¹²から全顔同種移植8^、13、14へと進化しています。全身顔の取得は、まぶた、鼻、唇、頬など複数の美的・機能的単位を含む広範な組織喪失や、呼吸、発話、咀嚼、嚥下などの重要機能の回復に顔全体の構造の三次元再構築を必要とする場合に示されます(^6,15)。

顔面血管形成は主に外頸動脈系によって提供され、顔面動脈が主血管を務め、浅側頭動脈が重要な補助的供給源となります(^16,17)。静脈排膿は主に顔面静脈を経由して内頸静脈へと起こり^ます。神経構造の保存も同様に重要であり、運動機能は顔面神経の結合によって回復^し、顔面の感覚支配は三叉神経の慎重な解離に依存します。枝はV1、V2、V3^です。

ここでは、死体ドナーから額、まぶた、頬、鼻、唇を含む全顔の血管化複合同種移植を採取するためのステップバイステッププロトコルを示します。収穫は鼻骨構造に限定された骨構造のみを取り入れており、主に教育目的で含まれ、訓練の再現性を促進し、死体デモンストレーションの手順の複雑さを最小限に抑えています。

プロトコル

フランスのニース医学部解剖学研究所が、この研究に使用された標本と資料を寛大に提供しました。この研究はフランス国家倫理委員会(IRB承認番号)によって承認されました。IRB00014528_2025_36)およびヘルシンキ宣言の原則に従って実施されました。

1. 位置決めと気道準備

1. ドナーを仰向けに手術台に置く。
2. 気道を確保するために気管切開を行いましょう。
   注意:可能な限り、虚血期間を最小限に抑えるために心拍状態下での採集を行ってください。顔面同種移植片は、組織の質を維持しつつ移植片の結果を損なうことなく、他の固形臓器の採取前に採取すべきです。調達を始める前に、ドナーの顔に鋳型(フェイシャルマスクの型)を塗布してください。
3. 手術用マーキングペンを使って計画された切開を描く:冠状切開;前切開;側方頸椎切開;舌骨の高さに横切開。
4. 局所麻酔(リドカイン+エピネフリン2%)で浸潤します
   注意:頭皮から始めて、耳前部に沿って下方向に進みます。浸潤を下顎角より約5cm下まで伸ばし、その後頸部を前方に進み、気管切開部位の上方の対側に合流します。

図1:計画された切開の術前皮膚マーキング。 (A) 舌骨の高さに横切開が見られる前方図。(B)胸鎖乳突筋の輪郭に沿った外側冠切開、耳前切開、外側頸椎切開を示す側面図。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

2. 頸椎解離

1. 鎖骨の上縁から耳たぶまで、No.10または15のメス刃を使って頸部に切開を入れます。
2. 細かい先端の単極電気焼灼法を約20〜30°C、80Wの凝固モードで、Adson組織鉗子を用いて、頸椎皮膚弁を関節膜下面に持ち上げます。
3. 斜視はさみを使って首の部分を切り離し、胸鎖乳突筋を特定します。
4. 斜視はさみで結紮・分割された外頸静脈の環状解離を行います。
5. ファラベフリトラクターを使って胸鎖乳突筋を横方向に引っ込み、血管柄にアクセスします。この筋肉を横方向に解放し、血管を露出させます。
6. 斜視はさみを使って慎重に解剖し、内頸静脈とその後の甲状腺-舌顔面幹を露出させ、顔面静脈を特定し保存します。低強度の凝固で軽度出血をコントロールし、凝固モードで10-20Wに設定された標準的な単極電気焼灼、または正確な止血を維持するために10-20Wに設定した双極装置を使用します。
   注意:低強度の凝固を用い、頸動脈分岐部の視認を常に維持して迷走神経や舌下神経への熱損傷を防いでください。
7. 斜視ハサミを使って慎重に解剖し、総頸動脈を露出させて頸動脈の分岐部を明らかにします。
8. 斜視ハサミを使って頭蓋骨に外頸動脈を切り離し、すべての枝を明らかにします。上甲状腺、上行咽頭、後頭動脈、舌側の枝を結紮・分岐させます。顔の枝を保存しなさい。
9. 二腹筋と茎突舌骨筋の後腹部を特定します。
10. 結合部位近くの筋肉を切断し、約30°Cの凝固モードで細かい単極電気焼灼を用いて外科的曝露を強化します。
11. 舌下神経を特定し、約20〜30°Cの凝固モードで細かい先端の単極電気焼灼を近位に切開し、神経移植可能な最大長さを確保します。
12. 顎下部、管、血管の特定、結紮、分割を行います。下顎下のリンドを同種移植から除外する。
    注:下顎下は、胆嚢腫や感染症などの術後の唾液合併症を最小限に抑えるため除外しています。これらの合併症は、腺やその導管が移植片に含まれる場合に起こりやすくなります。この選択は、特に下顎下の唾液腺を排除することで体積を減らし、輪郭の定義を改善する顔面移植の臨床的実践と一致^{しています。}
13. 上記の頸椎解離の手順を反対側で繰り返します。

図2:頸部解離および頸部構造の起始部位の露出。 (1)総頸動脈、(2)外頸動脈、(3)後頭動脈、(4)後耳動脈、(5)顔面動脈、(6)舌動脈、(7)上甲状腺動脈、(8)内頸静脈、(9)顔面静脈、(10)迷走神経、(11)頸がん、(12)舌下神経。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. 顔面神経解離

1. 斜視はさみで表層筋腱膜下の面に、No.10または15のメス刃を用いて前耳皮皮弁を解剖します。
2. 凝固モードで約30°Cに設定された細先端単極電気焼灼法を用いて外耳管を切断し、顔面神経の起点(後耳内)を露出させます
   注:外聴道の切断は、より速く、より単純に曝露できるため、死体学や実験プロトコルで一般的に用いられます。顔面神経の主幹の後耳内郭清離(パロティデクトミー型アプローチ)も外耳管を保存しながら行うことができます。臨床顔移植では、聴道および外耳構造の完全性を保つために、後者のアプローチが体系的に好まれます。顔面神経幹への過度な牽引は避け、椎間乳突孔での剥離や切断を防ぎます。
3. 斜視ハサミで解離し、吸収性モノフィラメント縫合で上顎動脈を結紮します(以前に行っていなければ)。
4. 斜視はさみを使って、表浅側頭血管を含む前方軟組織をすべて一 括 で解放します。
   注:臨床目的では、唾液腫⁶の形成を最小限に抑えるために、耳下腺および残存する唾液腺の排除を行う必要があります。これは顔面神経解離を伴う浅い顎部切除術を含みます。死体トレーニングの文脈では、顔面神経損傷や時間のかかる剥離を避けるために耳下腺を移植片内に含める方が速い場合があります。
5. 顔面神経を血管ループで分離し、斜視ハサミを使って最大限の長さを得るために切断します。
6. 反対側でも同じ解剖を繰り返します。

図3:顔面神経解離。 (1)顔面神経、(2)外頸動脈、(3)浅側頭動脈。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

4. 頭皮剥離および眼窩周周管理のための冠状アプローチ

1. No.10またはNo.15のメス刃で冠状切開を行い、後方から前方にかけて骨膜下平面で頭皮弁を持ち上げ、約30°Cの凝固モードで細かい先端単極電気焼灼を用いて上眼窩神経に到達します。
   注:側頭筋は同種移植から除外されています。
2. 吸収性モノフィラメント縫合と斜視ハサミを用いて、眼窩上および上骨孔にできるだけ近い位置で結紮・分割します。
3. 上顎提起筋(LPS)をその 位置 で見つけ、マーキング縫合糸(エチロン)を挿入します。
   注:この段階では、水圧解剖が解剖を容易にし、隣接する構造物への外傷軽減のために用いられることがあります。
4. 斜視ハサミを用いて骨膜下平面の眼窩剥離を行い、上まぶたを水平に分割してグラフト内の眼窩を保存します。
5. No.10または15のメス刃を用いて環状結膜切開を行い、上・下瞼板、眼窩中隔、上唇提起筋、ミュラー筋を最大限に保存します。
6. 外眼角を隔離し、外側眼窩縁の小さなセグメントをオステオトームで持ち上げ、移植片内の適切な頭角の支持を確保します。
7. 結膜を保存しながら下まぶたを切除してください。眼窩縁のすぐ内側にある斜視ハサミで下窩窩を切開し、眼窩中隔、脂肪、下まぶたのリトラクターを保存します。
8. 約30°Cの凝固モードで設定した細い先端単極電気焼灼法を用いて、眼窩孔近くの眼窩下神経を特定・横断し、将来の神経短縮のために最大神経長を確保します。

図4:冠状動脈解離。 (1)眼窩上神経、(2)上横車神経。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

5. 顔面フラップの高揚と顔面中央への伸出

1. 斜視はさみで顔面神経を切断し、茎突孔からの出口で咬筋を削り、下顎表面を露出させます
2. フラップを咬筋の前方に持ち上げ、約30°Cの凝固モードで約30°Cに設定された細かい先端のモノポーラ電気焼灼で、前縁の頬脂肪パッドを特定します。頬脂肪パッドに沿って前方解離を続け( そのまま残して)、頬粘膜を完全に採取します。
3. 解剖を眼窩と頬骨まで拡張してください。

6. 顔面中部骨切り術

1. 斜視はさみを用いて鼻の外側に骨膜下骨茎剥離を行い、内側腱の眼角の付着部を保存します。
2. 往復ノコギリと曲がったオステオトームを用いて、硬口蓋まで伸びる低から低位の外側鼻骨切開術を行います。
   注意:眼窩下神経の損傷を避けるために器具の向きを制御してください。
3. 骨切開を外側に拡張し、頬骨のバットレスも含め、上顎骨と頬骨の頬骨前頭線および蝶形接合線に沿って進みます。
4. 斜視ハサミを使って鼻中隔を縦方向に切ります。鼻、皮膚、軟骨(アラ、三角、そしてほとんどの鼻中隔)、鼻骨、粘膜も採取してください。
   注:高度な訓練や研究用途では、ドナー特化の切断ガイドを用いて上顎骨や頬骨などの骨構成要素を含めるまで収穫を拡大できます。これらの場合、顔面動脈が主要な血管基部であり、骨の関与程度に応じて眼窩下動脈や横顔面動脈からの寄与が考えられます。

図5:顔面中間剥離。 (1) 眼窩下神経。実演のため、鼻採取前に眼窩下神経は保存され、切断されませんでした。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

7. 口腔内解離および弁の解放

1. 歯肉粘膜接合部に沿って、No.10または15のメス刃を使って周囲の口内切開を行います。
2. 歯科アーケードに沿って正確に、メスを使って上顎(上顎)と下顎(下顎)の歯肉粘膜を切開します。
3. 下顎線に沿って歯肉粘膜を切開します。
4. 斜視ハサミを使って、精神神経の孔に近い部分を特定し、できるだけ長さを保ち、神経発作の可能性に備えます。
5. 歯肉部、上顎骨の歯部、下顎の粘膜を切ってください。
6. 斜視はさみを使って脳神経をその孔の近くに分けます。
7. 頸椎軟部組織面を内側から動員し、約30°Cの凝固モードで設定した細い先端単極電気焼灼で口腔内に向かって誘導し、胸骨舌骨筋と上対舌骨筋の上位面を解剖します。前頸静脈の有無にかかわらず。
8. 両側の血管ペディクル以外の単極電気焼灼を用いて、同種移植片をすべての軟部組織の付着部から解放して一 括りに持ち上げます。
9. 吸収性のモノフィラメントをできるだけ遠位に用いて内頸静脈および外頸静脈および頸動脈を結紮します。
10. 顔を完全に切り離してください。

図6:収穫された移植片の最終的な側面。 顔面神経には移植片の両側に青い縫合線が付けられています。(A)内部図、軟部組織側。白い矢印:眼窩中隔。黒い矢印:上歯肉粘膜。緑の矢印:下歯肉粘膜。(B)外見、表皮表面。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

8. 移植片の包装

1. 外頸動脈をシルクタイで固定した血管カニューレでカニューレを固定します。
   注意:灌流前に止血を確認し、カニューレの取り扱いを慎重にして血管壁の裂け目を防ぐこと。
2. 膀胱洗浄セットをストップコックに接続し、施設の移植保存液で洗浄し、静脈流出が透明になるまで流します。
   注:グラフト灌流および保存には、4°Cのウィスコンシン大学(UW)や、5,000単位の未分離ヘパリンを補うヒスチジン-トリプトファン-ケトグルタレート(HTK)などの保存液が使用されることがあります。
3. 膀胱洗浄セットを外し、ストップコックを閉じてください。
4. グラフトを生理食塩水で湿らせた滅菌タオルで包み、密閉された滅菌袋に入れてラベルを貼ります。標準的な固形臓器移植保存戦略に従い、2つ目の滅菌空袋と氷水入りの3つ目の滅菌袋に包みます。固形臓器移植に基づき、VCA移植片の推奨対象冷虚血期間は、組織の生存率を最適化するために理想的には4〜6時間以内に維持されます。
   注:調達後には、ドナーの尊重をもって提示するための再建措置が行われます。これには、皮膚の縁の再近似、アクリルマスクや義顔の装着、そしてその後のドナー管理時に尊厳を保つための全体的な顔の輪郭の復元が含まれます。ドナーの顔の完全性の回復は倫理的かつ法的な義務です。アルギン酸塩の型から約30分で樹脂または3Dプリントマスクを製作し、ドナーの顔の特徴を再現できます。この処置は葬儀の品位あるプレゼンテーションを確保し、すべての顔面同種移植の調達に体系的に実施されるべきです。

結果

本研究で解剖されたドナー顔は、身長1.72mの男性で、身体の形態が栄養失調でした。グラフト剥離時には、通常の切断レベルでキャリパーを用いて血管および神経の寸法を両側で測定し、平均値を算出しました。

ドナーの平均血管径と神経径を、死体学および外科文献で報告された平均値と比較しました。採取された顔面動脈は下顎縁で1.5mmで、同じレベルでの直径の死体平均(1.9 ± 0.4 mm)とほぼ一致しています²²。浅側頭動脈は1.7mmで、メタアナリシスの統合推定値と一致し、平均直径は1.5mm23でした。顔面静脈は下顎縁で3.3 mmで、CTAベースの顔面静脈平均(2.42 ± 0.58 mm)よりやや大きい²⁴。内頸静脈の測定直径は8.1mmで、これは以前に報告されている2.5〜9.0mmの範囲内(平均6.2 ± 1.81 mm)に該当します^25...

ディスカッション

顔面アロトランスプラントは再建手術の画期的なものとなり、他に救えない顔面の欠陥を持つ患者に独自の解決策を提供しています。 採取した二足行細胞移植片には、皮膚、まぶた、鼻に加え、顔面神経、眼窩上神経、眼窩下神経、精神神経が含まれていました。両方の外頸動脈は起点で隔離されるべきです。神経構造の観点からは、三叉神経の主要枝(眼窩上枝、眼窩下枝、精神神経)と、移植片内の顔面神経の枝を一貫して両側で特定する必要があります。特に下部の血管損傷を最小限に抑えるために、解離は下顎縁にできるだけ近い位置で行うべきです。

顔面同種移植の調達には複数の戦略が記載されています。現在の技術では、頭皮を除く顔の皮膚全体を採取することが可能です。これは、さまざまな^{発表された研究}に基づいて^います。...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
11.5インチミディアムプレミアム Surgiclip II オートスーツ容器クリップアプリ	コロビディエン
2-0シルク縫合
アドソン鉗子	MPM	106-2112A
バイオインピーダンスドリル	ストライカー	5400-50	視道および頭蓋底の解剖用のバイオインピーダンスフィードバック付き高速ドリル
双極性凝固鉗子	オルセン	20-1320I
Custodiol HTK溶液 四肢灌流用	エッセンシャル・ファーマシューティカルズ社		適応外使用法
膀胱/膀胱洗浄セット	バクスター・ヘルスケア・コーポレーション
使い捨てメス #15	スカラー
DLP 3mm血管カニューレ鈍先端	メドトロニック社
鉗子拡張器	WPI	15910
IVストップコック
マイクロシザーズ	WPI	504492
モノポーラー・ダイアサーミー	バレーラブ
振動式のこぎり	ストライカー	5400-31	頭蓋顔面骨切開術用の標準的な振動ノコギリ(Synthes/DePuyも含む)
生理食塩水 0.9%	ジェンデポ	S0600-101
斜視はさみ	サーテックス	102-4109
サージカルマーキングペン	カーディナルヘルス	212PR
縫合エチロン 4.0	エティコン	1667G
縫合エチロン4.0および9.0	エティコン	1667G
シリンゲ 10ml	アジレント	9301-6474
滅菌の調達用ビニール袋が3つ、滅菌された結束バンドが3本
組織鉗子	MPM	106-0511
ウィスコンシン大学(UW)の臓器保存ソリューション	人生への橋		適応外使用法
船舶ループ	デロイヤル	30-711