小児のロボット支援腹腔鏡下脾摘出術:文献レビュー付き症例報告

サマリー

ここでは、小児遺伝性球状血球症に対するロボット支援脾摘出術の症例を紹介します。

要約

2025年3月、遺伝性球状赤血球症(HS)と診断された小児患者が湖北文理大学付属の襄陽中央病院消化器外科に入院しました。最終的な外科的介入として全ロボット脾切除術が選ばれました。手術は無事に実施され、総手術時間は145分でした。この期間は戦略的に割り当てられており、システムの初期ドッキングに35分、その後脾臓の剥離と除去のための効率的なコンソール時間110分で構成されていました。手術の大きなハイライトは、推定出血量がわずか2mLと推定される卓越した止血制御であり、ロボットプラットフォームによる精密さを際立たせていた。腹部、肝臓、脾臓の術後超音波検査では有意な異常は認められませんでした。この事例は、遺伝性球状紅血球症の小児患者に対して、ダ・ヴィンチプラットフォームを用いたロボット支援手術が脾臓切除を必要とする患者にとって実現可能なアプローチであることを示唆し、小児の同様の手術における貴重な技術的洞察を提供します。

概要

遺伝性球状球状細胞症は、赤血球膜タンパク質(アンキリン、バンド3、βスペクトリン、αスペクトリン、またはプロテイン4.2を含む)に影響を与える遺伝性疾患であり、最終的に膜表面積¹の欠如をもたらします。球状赤血球の膜には固有の欠陥があるため、脾臓内で簡単に保持・破壊されます。臨床症状は貧血、黄疸、脾腫であり、急性発作では溶血性危機が起こることがあります。黄疸や貧血は通常、脾摘出術後短期間で消失し、貧血は完全かつ永久的に矯正^{可能です。}外科的介入が必要な患者に対しては、ロボット支援技術が導入される前の臨床的選択肢として腹腔鏡下の脾摘出術(LS)が行われ、臨床現場で広く利用されています。しかし、依然として複雑で困難な処置であり、経験豊富な腹腔鏡技術を持つ患者には高い要求が求められます。従来の腹腔鏡手術と比べて、ロボット補助脾摘出術には柔軟性の向上、3D視覚、可動域レベルの向上、そして人間工学の改善など、以下の利点^{があります。}しかし、小児外科におけるロボット手術システムの応用はまだ初期段階にあり、中国における小児のロボット補助脾摘出術に関する研究はほとんどありません。本研究は、小児におけるロボット補助脾摘出術の実現可能性を調査することを目的としています。

ケースプレゼンテーション:
遺伝性球状紅血球症と診断されていた7歳の女の子が、3年間入院しました。身長はそれぞれ125cm、体重は25.3kgでした。彼女はジャバ豆アレルギーの既往がありました。

診断、評価、計画
身体検査では、皮膚と強膜がわずかに黄ばみを帯び、腹部が平らで圧痛なし、反跳痛、腹部の触知可能な腫瘤なし、脾臓は左鎖骨の肋下線より2cm下、左前腋下線の肋下線から4〜5cm下にありました。鈍い変化は否定的で、腸音は許容範囲でした。血液検査および生化学的結果は以下の通りです:赤血球数:3.05 × 10¹²/L、ヘモグロビン測定:96 g/L、総ビリルビン:118.1 μmol/L、直接ビリルビン:10.9 μmol/L、間接ビリルビン:107.2 μmol/L。肝臓、胆嚢、脾臓のカラードップラー超音波では脾腫、肝実質の濃い光斑、胆嚢壁の不均一、胆汁の不均一性、胆汁が確認されました。初期の診断は遺伝性球形血球症、中等度脾腫大、軽度貧血、黄疸でした。そのため、患者は腹腔鏡下脾摘出術を受けることに決めました。

プロトコル

このプロトコルは湖北文理大学附属病院襄陽中央病院の臨床研究倫理委員会によって承認されました。患者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。

1. 術前準備

1. 手術前に6時間断食させ、さらに2時間は飲酒を控えさせます。さらに、予防的な抗生物質を投与してください。

2. 患者の位置とトロカールの設置

1. 麻酔が成功した後、患者を側方デキュビトゥス(側方デキュビトゥス)の姿勢に置きます。
2. 切開前に皮膚を準備し、手術部位を無菌でドレープしてください。臍に0.8cmの切開を入れて光アクセスポートを作ります。
3. 腹部を10 mmHgの圧力で気胸を形成するために空気を吸い込みます。0.8cmのトロカーを挿入し、腹膜腔を調べると、重大な肝腫大が確認されます。
4. 手術部位の位置を特定してください:右上腹部の外側線と正中線の間にある一次手術部位と、左側下腹部の副手術部位、臍の高さ(直径8mm)に位置します。
5. 1.2cmの切開でアシスタントポートを作り、適切なサイズのトロカーを挿入します(図1参照)。ダ・ヴィンチ・クイシステムを使って全手術を行います。
   注:このシステムは4つの相互接続された機械アームで構成されています。中央アーム(R3)は30°硬組織内視鏡検査に使用されます。2番目のアーム(R2)は両端クランプ用に使われます。4本目の腕(R4)は電気外科用フックとして使われます。最初の機械アームは非作動状態に保たれます。
6. 12mmの補助チューブを切開部から挿入した後、処置を行います。

図1:小児ロボット補助脾摘出術におけるトロカールの配置の概略図。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

3. 腹腔鏡下脾摘出術

1. 脾臓と胃靭帯を超音波メスで分離します。次に、短胃血管と上脾臓血管を枝ごとに分けて脾門を露出させます。
2. 膵臓の尾部と下脾臓の間の癒着を電動フックで慎重に分離してください。膵臓の上端で脾動脈を分離し、露出して絹糸で結紮し、その後ヘム・オ・ロックで結紮します。
3. 超音波メスを使って脾結腸靭帯、脾咽靭帯、脾腎靭帯を分離し、脾臓門と膵尾部の損傷を防ぐために注意してください。ヘム・オ・ロッククランプ後に脾静脈を切り離します。
4. 脾臓が完全に解離されたら、器具とロボットアームを撤去してください。

4. 脾臓摘出

1. 脾臓を内視鏡的回収バッグに移動させ、直接視覚化のもとでモルセルレートします。
2. 20mmまで延長した後、臍帯ポート部位から標本を抽出します。
3. 脾床、膵尾部、胃の大湾曲の止血を確認するために綿密な検査を行います。
4. 腹腔鏡の誘導のもと、左側側12mmトロカーを通じて脾窩に19-Fr閉鎖吸引ドレーンを設置します。すべての標本を組織病理学的解析のために提出してください。

図2:ダ・ヴィンチXiシステムを用いたロボット小児脾摘出術中の図。 (A) 短胃血管の切断。(B) 脾臓下極からの膵尾の剥離。(C)脾臓根血管の結紮。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

結果

総手術時間は145分(ドッキング:35分、コンソール:110分)で、推定出血量は2mLでした。患者は周術期を通じて血行動態の安定性を維持しました。術後1日目に発熱(最大38.6°C)は静脈内セフオペラゾンとアセトアミノフェンで改善しました。術後2日目におならが観察されました。術後3日目から液体食を開始しました。腹腔排液管は術後4日目に摘出されました。術後3日目の再検査で血小板数が増加していることが判明しました。治療のためにジピリダモールは3 mg/kg/日の用量で投与され、全血球数は動的にモニタリングされました(図3)。POD 10までに血小板は420×10⁹/Lで安定し、腹部超音波では肝胆脾の形態が正常であることが示されました。術後の組織病理学的検査では、脾髄髄に球状細胞を含む顕著なうっ血が認められ、脾臓の大きさは17 cm、12 cm、3.5 cmでした。これらの所見は臨床症状と併せて、遺伝性球状血球症に二次的な脾腫と一致しました。術後3か月のフォローアップで...

ディスカッション

遺伝性球状紅血球症(HS)は、末梢血中に球状赤血球が存在することを特徴とする、広く見られる常染色体優性溶血性疾患です。これらの小球球は脾臓隔離および血管外溶血を経験し、慢性貧血および非共役性高ビリルビン血症を引き起こします。脾摘出術は症状性HSの決定的な治療法であり、術後溶血性パラメータの改善が見られます^。1.確立された臨床ガイドラインによると、軽度の遺伝性球状球状血球症患者には脾摘出術が適応されませんが、通常はヘモグロビンレベルが8g/dL未満の重症患者に限定され、理想的には^{少なくとも2}歳4歳まで延期されるべき^です。この患者は5歳でヘモグロビン値が6g/dLと低かったが、その後7歳で脾摘出術に成功した。この小児症例では、術後のヘモグロビンおよびビリルビンレベルの正常化が記録されました(図3)。脾摘出術は開腹、腹腔鏡手術、またはロボット手術のいずれ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性リガチャークリップ	杭州康済医療機器有限公司	KJ-JZJ02ML
開孔型双極鉗子	直感的な外科	471205
レオナルド・ダ・ヴィンチ手術用ロボット	直感的な外科	習制度
永久的な焼灼フック	直感的な外科	3519
超音波ナイフ	INNOLCON医科技術(蘇州)有限公司	該当なし