敗血性関節炎と合併した痛風の症例報告

サマリー

このプロトコルは、敗血性関節炎を伴う痛風性関節炎の診断と治療のための内科的および外科的統合管理を説明しています。

要約

痛風性膝関節炎は敗血症性膝関節炎と多くの臨床的類似点があります。コアの重複症状には、片側の膝の発赤、腫れ、熱感、痛みなどの突然の症状の出現があり、著しい機能障害や可動域の制限を伴うことがあります。赤血球沈降速度(ESR)やC反応性タンパク質(CRP)などの炎症マーカーは、両疾患とも著しく上昇することが多いです。初期の画像診断では骨破壊の兆候が明らかになることが通常ありません。臨床症状が高度に重複するため、両疾患間の誤診が一般的であり、確定診断のために関節吸引や滑液分析が必要になることが多いです。本報告書は、化膿性関節炎を併発した痛風性関節炎の症例を記述しています。患者は右膝に突然の腫れと痛みが2日間続き、皮膚の温度上昇と可動性の制限を伴いました。患者には痛風の既往歴がなく、健康状態も良好でした。通常の滑液分析では白血球数が4+、赤血球数が1+でした。培養検査でサンプルから 黄色ブドウ球 菌(MRSA)が確認されました。バンコマイシン治療後、症状は有意に改善し、患者は1週間後に退院しました。しかし退院から2日後、患者は膝の腫れと痛みを繰り返して戻ってきました。多職種による相談の後、関節鏡下デブリードメントが行われました。術中の所見では、関節腔内に広範囲に広範囲に白亜状の結晶沈着が見つかりました。術後の病理で痛風性関節炎が確認されました。患者は尿酸値を下げるための術後のアロプリノール療法により症状が解消され退院しました。この症例は、痛風性関節炎と敗血性関節炎の早期鑑別の重要性と、科学的管理の必要性を強調しています。

概要

痛風性関節炎(GA)は、関節、周囲の軟部組織、腱、その他の部位に一塩尿酸ナトリウム(MSU)結晶が沈着することによって引き起こされる炎症性疾患です。臨床的には急性関節の発赤、腫れ、痛みとして現れ、最初は単一の関節に影響し、症例の50%は第1中足指^節関節1に発生します。痛風は主に足の背側、かかと、足首、膝関節などの下肢に影響を及ぼしますが、指、肘、手首、肩も関与することがあります ^2,3。統計によると、西洋諸国における痛風の有病率は2.7%から6.7%の範囲で、80歳以上の人では9.7%に達します。中国では有病率は約1.1%ですが、食生活の変化により痛風性関節炎の発症率は年ごとに増加傾向^{を示しています。}アメリカ合衆国でも、痛風の有病率は過去数十年でほぼ倍増^{しています6.}

急性痛風発作は急性無菌炎症とも呼ばれ、酸性の内部環境とマクロファージおよび好中球におけるMSUによる結晶活性化シグナル伝達経路を伴います。これにより、これらの細胞が関節腔内に大量に蓄積し、痛風発作時に同時発症する敗血性関節炎は非常に起こりにくい^7。しかし、MSU結晶の存在が感染を排除するわけではありません ^8,9,10。研究によると、単関節痛風患者において、結晶誘発性関節症を合併させる感染性関節炎の発生率は1.5%から5.2%の範囲です^11,12。過去の報告では敗血性関節炎(SA)によるGAの合併症が記載されていますが、これらの症例はすべて痛風の既往歴、長期ステロイド使用、^{手術歴など}関連疾患があり^ました。私たちのケースでは、患者には関連する病歴がなく、発症は非常に速かったです。内科と外科の両方の併用管理により、患者の症状は著しく改善し、機能が回復し、最終的に回復して退院しました。

事例の提示
46歳の患者が右膝関節の腫れと痛みを2日間訴えました。検査の結果、右膝に痛み、赤み、皮膚熱上昇、可動域制限、微熱、夜間の発汗が見られました。患者は、膝の痛みは風邪の後に始まり、痛みの強度は10/10で、活動が進むにつれて悪化すると報告しました。患者は健康で、特に重要な病歴はありません。入院時、患者の体温は100.4°F(38.0°C)、血圧は149/88 mmHg、心拍数は正常でした。心臓、呼吸器、腹部、神経学的検査は異常なし。身体検査では右膝の膝蓋上袋に腫れがあり、皮膚温度も上昇していました。能動・受動の可動域は制限されていました。両下肢の筋力は正常でした。両肢に遠位脈拍がありました。病的な反射は見られなかった。入院時に緊急磁気共鳴画像法(MRI)が実施され、血液および関節液のサンプルが検査のために採取されました(表1、 図1)。

入院直後に滑液培養が開始されました。関節液は淡い黄色に見えました。患者の炎症マーカーが高かったため、すぐにリネゾリドとレボフロキサシンによるカバレッジ療法を実施しました。3日後、滑液培養でメチシリン耐性MRSAが判明し、バンコマイシンへの抗生物質調整が行われました。患者の症状は徐々に改善しました。1週間後、血液検査および滑液培養を再度行った(表1)、滑液培養は陰性でした。患者はバンコマイシン錠剤による治療を1週間行った後に退院しました。

2週間後、患者は再び右膝の腫れと痛みを訴えました。検査の結果、右膝は痛み、赤く、触ると温かく、動きの制限と激しい痛みが見られました。入院時の体温は99.5°F(37.5°C)で、心拍数と血圧は正常でした。心臓、呼吸器、腹部、神経学的検査は異常なし。血液および関節液のサンプルを採取し、さらなる分析が行われました(表2、 図2)。静脈内バンコマイシン治療を開始しました。同時に、学際的な協議も開催されました。結核抗体検査および 結核菌/リファンピン(MTB/RIF)検査が行われ、膝結核を除外する陰性結果が得られました。ヒト白血球抗原B27(HLA-B27)、環状シトルリネ化ペプチド(CCP)、抗核抗体(ANA)、RF、抗ストレプトリンO(ASO)などの追加検査も実施されましたが、リウマチ性関節炎および自己免疫疾患を除きいず、いずれも陰性でした。多職種的な議論の末、外科的介入が決定されました。右膝の関節鏡洗浄と滑膜切除術を行い、1本の薬用カテーテルと1本のドレナージチューブを挿入しました。術中、関節腔全体に広範囲に白いチョーク状結晶が広範囲に見られる広範囲にわたる広範囲にわたる広範囲の滑膜うっ血と浮腫が観察されました。微生物培養のために3つの軟組織サンプルが取得され、そのうち1つはMRSAを培養しました。術後の病理では、広範な好中球浸潤と膿瘍形成、異物巨大細胞反応が認められ、痛風性関節炎と一致しました。滑液培養陰性で1週間カテーテル灌流を行った後、薬剤カテーテルとドレナージチューブを除去しました。追跡による血液検査では血液パラメータの改善が認められました(表2)。

診断、評価、計画:
最初の^入院中に MRSAによる膝関節感染症と診断されました。初期の治療はリネゾリドとレボフロキサシンのカバレッジでした。滑液培養の結果が出た後、バンコマイシン療法に切り替えました。2^回 目の入院では、術後の病理所見に基づき、膝関節感染症を併発した痛風性関節炎と診断されました。術後は、1週間にわたりバンコマイシンで関節腔を洗浄し、感染抑制のためにバンコマイシンを静脈内投与し、痛み緩和のためにエトリコキシブを投与しました。痛みが和らいだ後、尿酸値を下げるためにアロプリノール20mgを1日1日経口投与を開始しました。退院後は感染対策のために4週間バンコマイシンを継続し、長期的な尿酸コントロールは180〜300μmol/Lに維持されました。

プロトコル

医療履歴および臨床画像の使用に関する書面によるインフォームド・コンセントは、機関のガイドラインに従って患者から取得されました。患者識別者はすべての文書で匿名化されています。本研究は倫理委員会によって審査され承認され、承認番号は2025-KLS-511-01です。この症例報告書および付随画像は、患者の書面によるインフォームド・コンセントのもとで公開されています。

1. 患者準備

1. この研究には、右膝の急性腫れと痛みを訴えた46歳の男性患者が含まれていました。入院時には、人口統計情報、詳細な病歴、過去の関節疾患のエピソードが記録されました。痛風、免疫抑制薬、関節手術の既往歴は認められませんでした。

2. 臨床および放射線検査

1. 整形外科専門医による右膝の標準化身体検査が行われました。これには、粗い腫れや紅斑の検査、局所的な熱や関節液出しの触診(膝蓋骨穿刺検査および膨隆サインによる評価)、およびゴニオメーターを用いた能動および受動可動域の評価が含まれていました。痛みの強度は数値評価尺度(0=痛みなし、10=最悪の痛み)を用いて記録しました¹⁶。
2. 影響を受けた右膝のMRIは、専用の四肢コイルを備えた1.5テスラ超伝導MRIスキャナーを用いて実施されました。患者は仰向けに横たわっています。影響を受けた膝関節はスキャンガントリーの中央に配置され、リムコイルで固定されて動きのアーティファクトを最小限に抑えました。
3. 関節はわずかな外旋と約10°〜15°の屈曲を保ち、前十字靭帯と半月板の視認性が向上しました。すべての画像は、それぞれ10年と15年の経験を持つ2名の筋骨格系放射線科医によって独立してレビューされました。評価内容には、関節液出しの量と分布、滑膜肥厚、骨髄浮腫、骨侵食または骨粗鬆症、十字靭帯および側副靭帯の完全性、半月板、関節周囲軟組織の変化(膿瘍や滑液包炎を含む)が含まれていました。解釈上の意見の相違は協議によって解決されました。

3. 滑液吸引および検査

1. この手術は、患者が仰向けで右膝を約30度曲げ、膝の下に枕を置いて大腿四頭筋をリラックスさせ関節空間を開く状態で行われました。70%アルコールと10%ポビドンヨウ素を用いた3段階の厳格な皮膚消毒後、その部位は滅菌ドレープで覆われ、関節カプセルの皮下および局所浸潤麻酔が1%リドカイン3mLで投与されました。
2. 無菌プローブ鞘で覆われた高周波リニアアレイプローブを用いて、リアルタイム超音波誘導のもと、隣接する血管を避けて鞍蓋上滑液包の最大流出領域を特定しました。手動技術を用いて、20 mLの滅菌注射器に接続された20Gの腰椎穿刺針を関節腔に挿入し、連続超音波の指導を受けました。
3. 関節液を優しく吸引して採取した後、30mLの関節液が得られるまで吸引を続け、直ちに複数の滅菌容器に分割して検査室に送りました。針を抜いた後、吸引部位に2〜3分間しっかりと圧力をかけて止血を促しました。滅菌粘着包帯が貼られました。患者は出血や迷走神経反応などの即時合併症の有無について30分間観察されました。手術後、膝は24時間安静にしました。
4. 吸引された滑液は直ちに包括的な分析が行われました。粗見は目視検査で評価され、色、透明度、粘度が確認されました。細胞計数のために、少量の非遠心滑液をノイバウアー血液細胞計に投入し、白血球数は光学顕微鏡下で手動で測定されました。
5. ライト染色された塗抹標本に対して差異計数を行い、多形核好中球の割合を決定しました。結晶分析のために、滑液をクリーンなガラススライドに一滴置き、カバースリップさせた後、補償偏光顕微鏡下で一ウ酸ナトリウム結晶やカルシウムピロリン酸二水和結晶を同定しました。
6. グラム染色は滑液の染みを熱定着させ、結晶バイオレット、ヨウ素、アルコール脱色剤、サフラニンのカウンターステインを順次塗布し、その後油浸漬下で細菌形態やグラム反応を調べることで行われました。細菌培養では、滑液を無菌ループを用いて血液寒天プレートおよびチョコレート寒天プレートに接種し、36°Cで5%_CO2 中に48時間培養しました。細菌の同定は、成長が観察された際に標準的な生化学検査や自動システムを使用して行われました。
7. 同時に、末梢静脈血も採取し、包括的な検査室評価を行いました。全血球計数は、白血球増殖症および左シフトを評価するために、自動血液分析装置を用いて差分計数を用いて実施されました。赤血球沈降速度はウェスターグレン法で測定され、標準化されたピペットで1時間あたりの赤血球沈降距離を測定しました。
8. C反応性タンパク質はCobas分析装置による免疫タービジメトリックアッセイで定量され、結果>10 mg/Lで有意な炎症を示しました。プロカルシトニンは電気化学発光免疫測定法を用いて測定され、レベル>0.5 ng/mLは細菌感染を示唆し、>2.0 ng/mLは敗血症を強く示唆しました。
9. 他の潜在的な病因を除外するため、免疫学的および感染症の検査パネルが実施されました。HLA-B27検査は特異的モノクローナル抗体を用いたフローサイトメトリーで行われました。環状シトルリン化ペプチド抗体はELISAによって検出されました。抗核抗体検査はHEp-2細胞に対する間接免疫蛍光法によって行われました。リウマチ因子は免疫化変圧法で測定されました。抗ストレプトリシンO型抗体価はラテックス凝集によって決定されました。結核評価のために、MTB/RIFアッセイを滑液で実施し、 結核菌 のDNAおよびリファンピン耐性を検出しました。

4. 医療管理

1. リネゾリド600mgを12時間ごとに静脈内投与し、レボフロキサシン500mgを1日1回静脈内投与した。滑液培養から2日後にMRSAを培養しました。抗菌感受性試験はVITEK 2 AST-GP67カードを使用して実施されました。
2. 系統的報告によると、この株はバンコマイシンに感受性があり、CLSI基準によるとMICは1 μg/mL(感度≤2 μg/mL、中間4〜8 μg/mL、耐性≥16 μg/mL)であることが示されました。この結果に基づき、抗生物質の投与をバンコマイシンに調整し、初期は2時間で2000mgの静脈内投与、その後12時間ごとに1000mgの維持投与を行った。腎機能は毎日モニタリングされ、クレアチニンクリアランスに応じて投与量が調整されました。

5. 外科的介入

1. 手術の時期と再手術の適応:患者は初回退院から2週間後(初回受診から約21日経過)に再入院しました。再入院後、静脈内バンコマイシン療法を再開しても、患者は腫れ、激しい痛み、赤み、右膝の皮膚熱上昇、可動域制限、低熱を伴い続けました。
2. 追跡血液検査ではESRおよびCRPが持続的に上昇し、関節液分析では白血球数が150,000/^mm3 、好中球が95%であることが示されました。標準的な抗生物質治療では再入院から48時間で症状が抑えられず、大きな関節液出しと激しい痛みが急速に再発したため、整形外科、感染症、呼吸器内科、集中治療医学、リウマチ科を含む多職種の相談が組織されました。
3. 合意として、手術的介入が明確に推奨された理由は以下の通りです:(1) 標的抗生物質を使用していたにもかかわらず持続的な感染が疑われていた;(2) 未診断の併存疾患(痛風、関節リウマチ、結核など)がある場合;(3) 感染が制御されない場合、関節の急速な破壊のリスクがあった。結核や自己免疫疾患を除外した後、2回目の入院^3日目 に関節鏡手術が予定されました。
4. 術前準備:麻酔耐性を評価するために全血球計数、凝固機能検査、心電図が実施されました。右膝関節を手術部位としてマークし、切開の30分前に予防的にバンコマイシン1000mgを静脈内投与し、確立された治療法を継続しました。
5. 患者は仰向けの状態にされました。右鼠径部には空気圧止血帯が装着されました。まず、膝蓋腱の内側および外側境界に沿って関節線レベルで標準的な内側外側アプローチが確立されました。その後、膝関節のすべての区画を評価するために体系的な診断性関節鏡検査が行われました。
6. 膝蓋上滑液包には広範な滑膜過形成、充血、浮腫が観察され、複数の米粒サイズの遊離体と滑膜および軟骨表面に多数の白いチョーク状結晶質が見られます。軟顆窩に滑膜炎症が観察されたが、十字靭帯は無傷であった。内側および外側区画に有意な軟骨侵食は認められなかった。
7. 前内側アプローチを通じて関節シェーバーを使用し、2000回転のスイングモードで徹底的な滑膜切除術を行い、肩蓋骨上滑液包、内側および外側溝、顆間領域の炎症性多可塑性滑膜組織を体系的に除去しました。複数の緩い物体や結晶の堆積物は、掴み用の鉗子とシェーバーを用いて除去されました。
8. 滑膜切除術後、関節腔は約12mLの生理食塩水で徹底的に洗浄され、残った結晶、破片、炎症物質を除去しました。無菌生検鉗子を用いて滑膜および軟部組織の3つの異なる部位を採取しました。
9. 術後、2本のカテーテルが関節腔内に経皮的に挿入されました。術後の局所抗生物質輸注のために、1つの多ポートカテーテルが膝蓋上滑液包に挿入されました。もう一つのシリコン製ドレナージチューブは関節の後内側の最も低い位置に設置され、液体を排出しました。両方のカテーテルは2-0ナイロン縫合糸で皮膚に固定され、それぞれの密閉型採取システムに接続されました。切開部は3-0ナイロン縫合糸で閉じられ、膝関節は滅菌乾燥ガーゼ、綿パッド、弾性包帯で遠位から近位部まで圧力包帯で包帯を巻きました。
10. 術後には閉鎖型連続灌漑・排水システムが確立されました。バンコマイシン溶液(500 mgのバンコマイシンを500 mLの生理食塩水に溶け、最終濃度1 mg/mL)を投与チューブを通じて50 mL/hの速度で注入ポンプで連続的に注入しました。排水管は低圧の連続吸引システムに接続されていました。
11. システムは7日間維持され、毎日の液体バランスの監視と詰まりや漏れのチェックが行われました。バンコマイシンの静脈内点滴は12時間ごとに1000mgで継続されました。継続的な灌漑および排水システムは、(1)臨床症状が有意に改善するまで維持されました。(2) 関節液培養は3日連続陰性であった。(3) 排出液が透明であること。
12. 術後7日目、すべての指標が目標範囲内だったため、両方のカテーテルが抜去されました。膝関節は固定され、術後1週間にわたり伸ばした姿勢で安静にされました。術後7日目にカテーテルを抜かれた後、補助的可動関節トレーニングを開始しました。

6. 退院とフォローアップ

1. 退院基準:(1)少なくとも48時間発熱がなく、バイタルサインが正常に戻った。急性症状は軽減し、膝の腫れが大幅に減少し、VASスコア≤3、軽度の補助関節運動が激しい不快感なく行えるようになりました。(2) 炎症マーカーは減少傾向を示し、ESR<40 mm/h、CRP<20 mg/L)。白血球数は正常範囲(4.0-10.0 x 10⁹/L)に戻り、差異値も正常。(3) 挿管後に発熱や積み出物の再発がないこと。(4) 松葉杖で自立歩行可能(部分的な体重支え)、痛みなくまっすぐな脚の上げが可能、膝の可動的な屈曲≥90°)。
2. フォローアップ計画:(1) 退院後2週間:創傷評価、関節可動域測定、疼痛評価を含む臨床検査。検査結果:全血球計数、ESR、CRP、血清尿酸、腎機能。(2) 退院後4週間:機能回復、炎症マーカー、尿酸値評価に焦点を当てた臨床検査。(3) 退院後8週間:臨床検査、炎症マーカー、尿酸値、肝腎機能検査を含む包括的な評価。完全な機能回復と通常の活動再開能力を評価する。尿酸低下療法の継続やモニタリングプロトコルを含む長期的な管理計画について話し合います。

結果

初回入院時、患者は右膝の腫れ、熱感、紅斑、痛みと評価10/10を示しました。MRIでは骨の損傷なしに関節液貯留と滑膜肥厚が確認されました。滑液は濁った黄色を帯び、白血球数が著しく増加していました。培養でMRSAが確認されました。経験的抗生物質をバンコマイシンに調整した結果、症状の徐々の改善と炎症マーカーの正常化が見られました。患者は治療開始から1週間で退院しました。

退院後2週間で、同様の強度で症状が再発しました。再検査ではESRおよびCRPの持続的な上昇が認められました。関節鏡手術では、広まる滑膜のうっ血と浮腫が認められ、関節腔内に白く粉状の結晶物質が豊富に散在しました。術中標本では1培養でMRSA増殖が認められました。組織学的検査では、好中球浸潤、膿瘍形成、結晶性沈着物周辺の異物巨大細胞反応が認められ、痛風性関節炎と敗血性関節炎の共存が確認されました。

術後にはバンコマイシンによる継続的な関節洗浄および全身静脈内治療が行われました。臨床症状は1週間かけて徐...

ディスカッション

この症例は、一般的に第一中足指節関節に影響を及ぼし、血清尿酸値の上昇と関連しているGAの典型的な症状や徴候を欠いています。¹⁷。この症例は膝の腫れと痛み、血清尿酸値が正常であり、関節吸引液で尿酸結晶は検出されませんでしたが、白血球(白血球)、CRP、プロカルシトニンの上昇が感染を示唆しました。抗生物質治療は効果的でしたが、尿酸結晶の存在により持続的な関節内炎症が続いたため、不完全でした。最初の入院時には敗血性関節炎(SA)のみが診断され、GAは未診断のままでした。これらの疾患は、2回目の入院時に手術後に初めて確認されました。最初の滑液培養では結晶を検出せずに細菌のみが検出されました。これは初期評価時にSAに合併したGAを直接診断する困難さを浮き彫りにしており、このシナリオは一定^{の頻度で発生します。}

痛風性炎症反応の本質は、尿酸結晶によって引き起こされる...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
1.5-テスラMRIスキャナー	シーメンス・ヘルシニアーズ	マグネトム・エッセンツァ
アロプリノール錠剤	グラクソ・スミスクライン	500790
反核抗体(ANA)アッセイ	サーモフィッシャー・サイエンティフィック	2401-0001
抗ストレプトリシンO(ASO)検査	アボット研究所	7D55-20
関節鏡シェーバー	ストライカー・コーポレーション	272-300-100
ブラッドアガープレート	BD診断	221261
血液培養ボトル(エアロビクス)	BD診断	442020
血液培養ボトル(嫌気性)	BD診断	442021
CCP エリサ	軸シールド診断	FCCP600
チョコレートアガープレート	bioMéリュー	43101
完全血液検査試薬キット	シスメックス・コーポレーション	XN-9000シリーズ
C反応性タンパク質(CRP)アッセイ	ロッシュ・ダイアグノスティクス	4628918190
ドレナージチューブ(外科用)	メドトロニック	8888173031
赤血球沈降速度(ESR)キット	ストレック	107760
エトリコキシブ錠剤	メルク&中隊	100mg、NDC 0006-0372
ホルマリン溶液(10%)	シグマ・オルドリッチ	HT501128
グラムステインキット	ハーディ・ダイアグノスティクス	G100
ヘマトキシリンと嗜酸(H&E) 染み	シグマ・オルドリッチ	HHS128&HT110116
HLA-B27抗体試薬	BDバイオサイエンス	340183
レボフロキサシン注射	ヤンセン・ファーマシューティカルズ	NDC 50458-050-01
リネゾリド注射	ファイザー	NDC 0009-4992-01
薬物カテーテル(関節内)	スミス&甥	72202866
パラフィンワックス	ライカ・バイオシステムズ	3801310
プロカルシトニン(PCT)アッセイ	ブラームス GmbH	クリプターPCT
リウマチ因子(RF)検査	ベックマン・カウルター	467858
滑液収集チューブ	サーステット	82.1190.001
結核抗体検査	標準診断	結核Abラピッド11FK10
超音波装置	GEヘルスケア	LOGIQ E10
バンコマイシン塩酸塩	マイラン・ファーマシューティカルズ	NDC 67457-156-60
Xpert MTB/RIFアッセイ	セフェイド	GXMTB/RIF-10