方法論記事

中肝静脈に密接に関連する複雑な胆石の治療における精密手術および低侵襲技術

DOI：

10.3791/69831

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2026年5月5日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Hepatobiliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Shenzhen People's Hospital (The Second Clinical Medical College, Jinan University; The First Affiliated Hospital, Southern University of Science and Technology)

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

このプロトコルは、術中超音波を用いて「鈍器と鋭い組み合わせ」の解離技術を用いた腹腔鏡下左肝切除術を実証し、中肝静脈に関わる複雑な胆道結石を安全に治療し、正確な解剖学的解離、結石の完全除去、血管保護を確保しつつ、術中出血や術後合併症を最小限に抑えます。

要約

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

肝摘出術は複雑な肝胆道結石に広く用いられますが、病変した胆管が隣接する血管に関わる場合、従来の方法では広範な解離やエネルギー装置に依存しているため、完全な切除と血管保護の両方を保証できず、出血、胆汁漏れ、肝機能障害のリスクが高まります。このプロトコルは、血管保護に基づき、術前画像診断と術中超音波を統合した「鈍いと鋭い組み合わせ」技術を導入します。複雑な結石に対する腹腔鏡下左半肝摘出術では、術前スキャンで結石の分布と中肝静脈(MHV)経過が特定されました。術中超音波検査ではMHVの幹と枝をリアルタイムで定位します。線維性胆管の外層を超音波メスで鋭く剥離し、高密度のMHV付着組織を鈍く剥がし、低出力電気凝固で熱損傷を最小限に抑えます。MHV幹を露出した後、肝臓を鞘面に沿って分離し、生物学的クリップで小さな枝を切り取り、主幹を保存します。手順には、超音波誘導によるMHVの特定、初回肝門切除、選択的左肝流入閉塞、虚血線に沿った実質分割、軟硬と精密の交互凝固から自由癒着、左半端および病変胆管の完全切除、胆管鏡下結石除去の確認が含まれます。この症例の結果として、手術時間は180分、失血量は50mL、胆汁漏れはなく、術後1日目には肝機能が正常化しました。この方法は正確な解剖学的制御を実現し、胆道切除と血管保存という二重の目的を達成します。これは、血管に関与する複雑な肝胆石の腹腔鏡下管理において標準化され、低侵襲かつ安全なソリューションを提供し、臨床採用の可能性が高いです。

概要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

複雑な肝胆石は再発性胆管炎、胆道閉塞、進行性肝萎縮の原因であり、胆管鏡結石術が不十分な場合には肝摘出が必要となることが多い1。しかし、病変した胆管がMHVなどの主要な血管構造と密接に関連している場合、大規模な組織剥離や不十分な切除に依存する従来の外科技術は血管損傷、大量出血、胆汁漏れ、術後の肝機能障害のリスクを高めます。MHV体幹またはその支流への損傷は周術期予報を著しく悪化させることが報告されており、肝胆道手術中の血管保護の重要性を強調しています。一方、腹腔鏡下肝摘出術の採用により肝胆管手術は革命的であり、正確な解剖学的解離が可能であれば、出血減少、入院期間の短縮、長期的な同等の長期結果が示されました。

これらの課題に対処するため、血管保存と低侵襲アプローチを統合した技術的改良が提案されています。術中超音波はリアルタイムの血管ナビゲーションに不可欠な補助手段となり、MHVおよびその枝の正確な識別を可能にし、安全な切除を導くことを可能にします。これらの進歩を基に、本プロトコルはMHVを含む複雑な胆道結石の安全な腹腔鏡下肝摘出術を達成するための血管保護戦略の一環として、「鈍器と鋭い組み合わせ」法を開発します。この技術は、線維化胆管壁の鋭い超音波剥離と、MHV鞘からの癒着を慎重に鈍く分離し、低出力電気凝固による止血を組み合わせています。正確な解剖面に沿って解剖を行うことで、病変した胆管を完全に切除しつつ血管の健全性を保ち、術中出血を最小限に抑え、術後の合併症を減らし、肝機能を維持します。ここでは、精密で低侵襲の肝胆道手術時代において、複雑な胆道手術に対して再現可能で標準化された解決策を提供するこのアプローチのプロトコルと代表的なアウトカムについて説明します。

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プロトコル

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このプロトコルはヘルシンキ宣言に従って実施され、深圳人民病院の機関審査委員会によって承認されました。研究は深圳人民病院の人間研究倫理委員会の機関ガイドラインに従って実施されました。患者からインフォームド・コンセント(インフォームド・コンセント)を取得し、研究参加を決定しました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 術前評価および手術適応の確認

  1. 断面画像(CT、MRI)を用いて腫瘍の正確な位置を特定し、その大きさを決定し、胆管拡張や血管浸潤などの特徴を評価します。
  2. 腫瘍が主要な肝静脈(例:MHV)や門脈ペディクルに近接しているか、また関与の可能性を具体的に評価し、これが手術計画を決定します。
  3. 年齢、パフォーマンス状態(PSスコア)、基礎肝疾患の既往(例:B型肝炎、肝硬変)を含む患者の全体的な健康状態を評価します。
  4. 肝機能予備力を定量的に評価します(例:チャイルド・パフ分類、血清ビリルビン、ICG-R15(ICG静脈注射後15分後の血液中のインドシアニングリーンの保持率(0.5mg/kg)を鼻翼ICG検出器で検出します)。

2. 肝容量の定量的評価および切除可能性の評価

  1. 術前画像に基づく体積解析を行い、SLV(実際の総肝容量、FLR、FLR/SLV、またはSRLVR)を計算します。
    注:専門家の合意によれば、ICG-R15が<10%、SRLVRが≥40%の場合、一般的にその手技は安全とみなされます。SRLVRが不十分(例:<40%)の場合、門脈結紮(PVL)やステージ型肝切除のための肝臓分割および門脈結紮(ALPPS)などの戦略を検討し、主要な切除前にFLRの肥大を誘導する必要があります。

3. 手術準備

  1. 患者を仰向けにします。
  2. 機関で承認された標準プロトコルに従って全身麻酔を施行してください。中心静脈圧を0から5 cmH2Oの間に保ちます。
  3. 開放技法を用いて気胸を確立します。臍の隣に10mmカメラトロカールを置きます。気胸の膨張圧力を12 mmHgに設定します。腹部の徹底的な検査を行いましょう。
  4. 残りの4つのトロカー(5mmまたは12mmの作業用トロカーを含む)を、主外科医用左上象限、助手外科医用右上象限に配置します(図1)。

4. 胆嚢摘出術

  1. カロの三角形を暴き出せ。嚢胞管と嚢胞動脈を切開します。近位端をダブル結紮してください。血管と管を切断してください。
  2. 肝臓床から胆嚢を切り離してください。肝床表面で電気焼灼(出力レベル:35W)で止血を達成してください。

5. 肝臓の動員と出血制御のための準備

  1. 円靭帯、折骨状靭帯、部分左冠動脈靭帯を含む靭帯を剥離します。
  2. MHVの根、右肝静脈(RHV)、左肝静脈(LHV)を特定します。カントリーの線を肝臓の仮想的な分割として、肝の中間静脈から胆嚢中央まで伸びて描いています。
  3. 術中超音波スキャン(IOUS)を行い、MHCと胆管の位置(Bモード、5.0 MHz)を確認してください。MHVの根源をMHVのランドマークとして特定し、混合エコーで胆管の境界を特定します。水をかけて空気を排出し、音波の伝導を確保しましょう。
  4. プリングル手術の最初の肝ポータルに12#使い捨て尿道カテーテルを埋め込みます。15分間インフローオクルージョンを行い、放出後に5分間繰り返します。
  5. 左肝臓のLPVと動脈を切り離して分割します。虚血性境界線を確認しろ。

6. 肝実質切断

  1. 虚血性境界線に沿って実質を分割し、超音波メス(パワーレベル:MAX)を使い、その後クランプ、結紮、または双極性凝固(パワーレベル:50W)を行います。
  2. 「鈍く鋭い組み合わせ」の方法:
  3. 炎症を起こした胆管の外層を超音波メスで鋭く切り離します(出力レベル:MIN)(図2)。
  4. 超音波メスまたは腹腔鏡吸引洗浄で、鞘面に沿って鈍く分離された致密組織がMHVに付着しました(図2)。
    注:この方法は、腫瘍侵襲ではなく慢性炎症による線維化による致密組織を分離するために用いられます。
  5. MHVの支流であるV4b、V4a、V8を解剖します。支流に損傷がある場合は、直ちに吸収性止血ドレッシングを施し、CO2 を水を加えて肝静脈へのガス塞栓を防ぐために隔離してください。MHVを完全に露出させてください(図3)。
  6. 内視鏡用リニアカッティングステープラーと血管ステープラーカートリッジを用いて、左門脈(白いホチキスキス:肝ペディクルステープルカートリッジ)と左肝静脈(青色ホチキス:血管ステープラーカートリッジ)を分けます。
  7. 左肝胆管とそれを囲む結合静脈を超音波メスで切断して切断を完了します。

7. 胆嚢切開術

  1. 12mmのトロカールをサブキスポイドポートに設置します。
  2. 左肝胆管端から胆管内・肝外胆管結石を胆管鏡検査で採取バスケットで除去し、結石が完全に除去されるまで行います。
  3. 左胆管端をPDS合成吸収性外科用縫合糸で閉じます。

8. 切除後の管理

  1. 外部排液のために、キサイポイド下ポートから総胆管(CBD)にTチューブ(22 Fr)を挿入します。
  2. 最終検査:切除後の解剖確認、切片表面止血、白いガーゼ検査による胆汁漏れ検出(図4)。
  3. 切面の隣に1本の排液管を、もう1本をウィンスロー孔に設置して血液や胆汁を排出します。皮膚が外れないように固定してください。
  4. 拡大したカメラポートから内視鏡採取バッグを使って標本を採取してください。
  5. 腹部の切開部を閉じて。

9. フォローアップ管理

  1. 短期的なフォローアップ
    1. ドレイン液で毎日ビリルビンを検査し、潜伏胆汁漏れを排除するためにTチューブ胆管造影/MRCP検査を行ってください。胆汁のない排出液が10mL未満になるまでドレーンチューブを外してください。
    2. 肝機能の動的モニタリングを週に一度実施してください。
    3. 液体食を3日間続けた後、1週間は半液体食を続け、その後低脂肪食に移行します。
    4. 残存結石の確認のために放射線画像検査とTチューブ血管造影を行いましょう。1.5ヶ月後にTチューブを取り外しました。
  2. 長期的なフォローアップ
    1. 再発を防ぐためにウルソデオキシコール酸で治療し、低脂肪食を実践しましょう。
    2. 6か月、12か月、24ヶ月で肝機能検査と放射線画像検査を行い、残留結石や新たな狭窄の有無を確認します。

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結果

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本研究は提案された手術プロトコルを報告・検証し、その臨床的有効性を示します。今回のケースでは、59歳の女性でB型肝炎と肝機能の長期病歴があり、ヒルド・パフ・クラスA、PSスコア0、血清Tbilは正常です。CTでは、左肝萎縮、左肝管狭窄、肝外胆管結石が見られ、MHVと密接に関連していました。ICGの15分保持率は5.4%です。SLVは932.68 mLでした。実際の肝容量は905.15 mLでした。腹腔鏡下の左肝切除術を行うことが決定されました。将来の肝残存量(FLR)は666.04 mL、FLR/SLVは71.41%でした。

このプロトコルの下で手術は術中・術後の合併症なく成功裏に完了しました。手術の総時間は290分で、推定出血量は50mLでした。患者は術後6日目に出血、胆汁漏れ、その他の重大な有害事象なしに退院しました(表1)。

プロトコルにおいて、IOUSはMHCおよびその支流の同定に重要な役割を果たし、カントリー系と組み...

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ディスカッション

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MHVに密接に関連する複雑な胆道結石の管理には、独自の技術的課題があります。従来の治療法は広範な実質剥離や不十分な切除に頼ることが多く、術中出血、胆汁漏れ、血管損傷のリスクが高まります。このプロトコルは、術中超音波を用いて「鈍く鋭い組み合わせ」の解剖戦略を重視し、MHV幹とその枝の正確な識別を可能にします。線維化性胆管壁の超音波鋭利剥離とMHV鞘に沿った鈍い分離を交互に用いることで、この方法は血管の完全性を保ちつつ病変管の完全な切除を実現しています。代表的なケースにおける良好な手術結果、すなわち最小限の出血、胆汁漏れなし、術後の肝機能の迅速な回復は、この血管保護戦略の有効性を支持しています。

従来の手法と比べて、このプロトコルは過激性と安全性のバランスにおいて明確な利点を提供します。過去の研究では、主要な肝静脈への熱損傷が患者の予帰を著しく悪化させ、制御不能な出血や術後の肝不全を引き起こすと報告されています7。この技術は...

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開示事項

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

著者には利益相反を主張するものはありません。

謝辞

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

周術期の同僚たちに感謝しています。図1、図2、図3は biorender.com で作成されました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
吸収性止血ドレッシングエティコン2082外科 止血
双極性障害の凝固。優詩101.017A.3電気外科的止血
胆管鏡  CHF-P60CHF-P60胆管探査/結石採取
連続焼成クリップ貼布およびホチキス固定クリップジョンソン&ジョンソンLT200血管結紮
使い捨て尿道カテーテルトレイスター20162141618プリングルの機動
排水管バイナス・メディカルSY-FR22-C腹部の液体排出
ENDOPATH XCEL トロカージョンソン&ジョンソン2CB12LT/2CB5LT腹腔鏡下のポートアクセス
内視鏡的リニアカッティングホチキスカートリッジエティコンGST60W血管型ホチキスカートリッジ
内視鏡的リニアカッティングホチキスカートリッジエティコンGCFLGB肝柄ステープラーカートリッジ
内視鏡回収バッグ環康20162220561標本採取
注射用のインドシアニングリーン易荘H20055881術中蛍光イメージング
術中超音波検査および 日立アロカUST5418血管/腫瘍の局在
腹腔鏡吸引洗浄康済101.149体液抽出/鈍的解剖
結紮クリップウェドゥ・メディカルWD-JZ 3S血管結紮
PDS合成吸収性外科用縫合糸ジョンソン&ジョンソンW9109H胆管閉鎖
ペンの多重オペレーター解剖装置、PMOD修陽外科 SY-IIIA(N)-1組織解離/止血
パワードプラス関節内視鏡リニアカッターエティコンPSEE60A腹腔鏡ホチキス
プロレン・ポリプロピレン非吸収性縫合糸ジョンソン&ジョンソンW8761/W8710/W8706船舶の閉鎖
回収バスケットクック・メディカル NTSE-045065-UDH胆管結石の摘出
Tチューブゴールドブリッジ22Fr胆管排出
超音波メスジョンソン&ジョンソン・メディカル・デバイスHAR36組織解離/止血
ビデオ内視鏡ストルツ26605BA腹腔鏡的可視化

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
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