当初切除不可能だった肝細胞癌に対する転換療法後の逐次門脈結紮およびロボット支援肝切除術

サマリー

本プロトコルは、門脈結紮と標的および免疫ベースの転換療法を組み合わせ、その後ロボット支援右肝切除術を組み合わせることで、当初切除不可能だった肝細胞癌に対するマルチモーダル治療戦略を示すことを目的としています。目標は安全な切除を可能にし、将来の肝臓残存量を最適化し、良好な腫瘍学的結果を達成することです。

要約

本プロトコルの目的は、将来的な肝残存物不足や進行腫瘍負荷のために切除不可能と最初に考えられている肝細胞がん(HCC)の包括的なマルチモーダルアプローチを提示することです。この戦略は、腫瘍学的転換療法と機能的肝再生技術を統合し、その後低侵襲ロボット切除術を実施します。まず、標的治療、免疫療法、介入的血管治療を用いて腫瘍の進行を抑制し、切除性を向上させます。その後、腹腔鏡下右門脈結紮術を行い、対側肝の肥大を誘導し、十分な機能予備を確保します。再評価後、手術基準を満たす患者は前方アプローチを用いたダ・ヴィンチロボット支援右肝切除術を受け、精密な血管剥離、出血減少、手術安全性の向上を可能にします。このプロトコルは、全身療法、介入手技、先進的なロボット技術を組み合わせることの実現可能性と利点を強調し、複雑または進行したHCC患者において手術の適格性を拡大し、周術期の転帰を最適化し、腫瘍学的コントロールを良好に実現することを示しています。

概要

肝細胞癌(HCC)は、中国国民の健康に深刻な影響を与える悪性腫瘍の一つです。国立がんセンターの最新データによると、中国で新たに診断されたがんの中でHCCの発生率は4位にランクされており、年間死亡率と死亡率は共に2位にランクされています。中国のHCC患者の約64%は初回診断時点ですでに中間または進行期^{にあります。}転換療法とは、当初切除不可能だったHCC患者が外科的切除の対象となる介入を指します。これらの介入には主に機能的未来肝残存(FLR)転換および腫瘍学的転換²が含まれます。機能的FLR転換は、段階的肝切除術(^ALPPS)3や門脈塞栓術(PVE^)などの方法を用い、FLRが不十分な患者の機能的FLRを迅速に増加させることを目指しています。腫瘍学的転換は、標的療法と^{免疫療法を}組み合わせた全身療法5、経動脈介入治療²、放射線療法⁶を含みます。過去の研究では、門脈結紮が必要な左肝葉の肥大を効果的に誘導できることが確認されており、肝転移や原発腫瘍の治療に用い^{られています7。}ロボット支援手術は現代の肝臓手術において欠かせない一部です。メタアナリシスによると、ロボティック肝切除術(RLR)はHCC患者において腹腔鏡下肝切除術(LLR)に比べて予後および周術期転帰が良好であり、RLRは開腹肝切除術(OLR)よりも術前期転帰が良好であることが示されています^8。

このプロトコルは、標的免疫療法と血管介入腫瘍転換を組み合わせて治療し、その後腹腔鏡下右門脈結紮術による外科的転換、そして最終的にダヴィンチロボット補助的前方アプローチ解剖学的右肝切除術を施した大規模なHCCの症例を提示します。HCCの転換後肝摘出術の過程が概説されています。

対象条件は以下の通りです:年齢<65歳、肝機能正常(チャイルド-ピュークラスA、15分時のインドシアニングリーン保持率(ICG-R15)<20%))、FLR不十分(正常肝臓、標準化残差肝容積比(SRLVR)<30%);慢性肝疾患および肝機能障害を伴うSRVRは<40%)、良好な全身状態、良好な外科的耐性。除外基準には以下が含まれます:チャイルド・ピュークラスC;ICG-R15 >20%;肝内転移または遠隔転移。

プロトコル

研究は深圳人民病院の人間研究倫理委員会の機関ガイドラインに従って実施されました。試薬および使用機器は 材料表に記載されています。

1. 治療適応の確認

1. 肝臓の右葉にある固い空間占有病変を特定します。
   注:この場合、基本的な臨床的特徴は以下の通りです:61歳男性;主な訴え:1週間前の腹部画像で偶発的に肝臓の腫瘤が見つかった;既往歴:10年間のHBV感染、エンテカビル抗ウイルス療法継続;BMI:28.07kg^/m²;PE:良い兆候はありません。
   1. 診断を確認し、切除可能性を評価するためにCT検査を行います。
      注:本研究の肝容量は1267.2mLで、実際の肝容量は2450.58mLです。右肝切除術の場合、FLRは445.25 mL、SRLVRは35.1%です。ICG-R15は4.8%です(表1参照)。切除可能な手術は、中国肝胆膵外科研究会の精密肝切除に関する専門家コンセンサスによると、ICG-R15値<10%およびSRLVRの≥40%の基準を満たしています。
2. 臨床的意思決定を行い、多職種チーム(MDT)に基づく腫瘍学的転換療法を開始します。
   注:この場合、SRLVRが40%に達しなかったため、根治的手術の前にコンバージョン療法が適用されました。標的免疫療法と血管介入的腫瘍学的転換を組み合わせ、その後腹腔鏡下右門脈結紮術による外科的転換、そして最終的にはロボット支援による前方アプローチ解剖学的右肝切除術が実施されました。

2. 腫瘍学的転換療法

1. 診断後は薬剤脱出経動脈化学塞栓術(D-TACE)療法を適用してください。
2. 3日後に標的療法(レンバチニブ8mg 1回)と免疫療法(チスレリズマブ300mg、3週ごと)を適用します。
3. 1か月後にコンバージョン効果を再評価します。
   注:この場合、新しい結果ではICG-R15が5.5%、SRLVRが0.376であることが示されました。

3. 第1段階手術:腹腔鏡下右門脈結紮術(L-PVL)

1. 手術前に腫瘍の切除可能性とFLR測定を再評価してください(表1)。
2. 手術の1週間前、標的療法を1週間、免疫療法を2週間停止します。
3. 患者を仰向けにします。標準的なプロトコルに従って全身麻酔を施してください。
4. 下臍縁、楔骨下部、右鎖骨中部の肋縁の2cm下にトロカーを挿入し、腹腔を探ります。
5. 胆嚢摘出術を行いましょう。
   1. 嚢胞性三角形を切り離し、次に嚢胞管と動脈を分けます。
   2. 前行性解離 で 胆嚢を動員します。
6. 腹腔鏡下右門脈結紮術(L-PVL)を実施してください。
   1. 右肝柄(RHP)を筋膜内で切り離します。
   2. 右肝動脈(RHA)を隔離してください。
   3. 右門脈(RPV)を切開します。血管クリップを装着してRPVを塞いでください。左肝臓と右肝臓の間の虚血線を確認してください。
   4. 静脈内でICG溶液(1:1000、3 mL)を注射し、5分後に左肝の蛍光を確認します。
   5. クリップを外し、吸収可能なクリップでRPVを結紮してください。
7. 胆嚢を取り出し、トロカールを取り出し、腹部の切開部を閉じます。

4. 第2段階手術:ロボット支援右肝切除術(RARH)

1. 10〜14日後にSLRVRとICG-R15を再評価します(図1A、 図2、 表1)。
2. 患者を仰向けで脚を開いた姿勢で、右脇腹を45度持ち上げ、右腕を吊るします。
3. 全身麻酔を投与してください。
4. 右臍縁(2cm)、右前腋線(肋縁より5cm下)、左直筋境界(臍の高さから3cm上)、左前腋線(肋縁から4cm下)に4つのロボットポートを設置します。右鎖骨中部線(臍部の高さから3cm上)に補助ポートを設置します(図3B)。
5. 腹部を徹底的に調べてください。
6. ダ・ヴィンチロボット支援腹腔鏡前方アプローチ解剖学的肝切除術を実施します。
   1. 右肝動脈と門脈を再剥離し、虚血性線を確認するために結紮します(図4A)。
   2. 肝臓を動員しろ。円靭帯、髭状靭帯、部分冠動脈靭帯を分けます。肝門の最初の手術による癒着を分離してください。右肝臓を排出する短い肝静脈を解離します(図4B)。
   3. 術中超音波検査を行う:腫瘍の境界、肝静脈、ポート静脈の枝を特定します。
   4. 左肝の蛍光を再確認するためにICG溶液(1:1000、3 mL)を静脈内注射します(図1C)。
   5. 肝実質を切断してください。
      1. 虚血線に沿って実質分裂を開始し、その後中間肝静脈(MHV)の平面に沿って進みます。V5およびV8肝静脈の支流を露出し、分岐させます。
         注:実質はMHVに沿ってさらに解剖され、右脚の頭蓋部分まで見つかりました。
      2. 尾状葉を後肝下静脈(IVC)より前方に分けます。左脚に損傷がないか確認するために、ホチキスで右立柱を分割してください。
      3. MHVとIVCの実質を第二肝門に向かって分割します。RHVの根を分離し、右三角靭帯を切断した後、ホチキスで円周方向に分割します。
   6. 正しい肝臓を摘出してください。ロボットアームを取り外し、正中開腹手術を行います。
      注:検体は開腹手術 で 無傷で摘出されました。
   7. 腹腔鏡 で 止血を確認し、切開部を閉じてください。
   8. 術後1か月後に再び経血管介入療法を行い、免疫標的治療を6か月間継続します(図2)。

結果

この技術の文脈において、代表的な結果は、ロボット肝切除術が転換療法およびL-PVLと組み合わせることで、機能的な肝再生と腫瘍学的ダウンステージングの両方を達成することを示しています。 表1に示すように、介入前のベースライン肝容積パラメータにはSRLVRが35.1%、全肝容積(TLV)が2450.58 mLでした。転換療法(D-TACE、標的療法、免疫療法)後、ICG-R15はわずかに5.5%に上昇し、SRLVRは37.6%に達し、腫瘍治療にもかかわらず肝機能が保存されたことを反映しました。L-PVL後、SRLVRは有意に51.1%に増加し、肝残存体積は161.42 mL(TLVの13.5%)増加し、将来の肝残存物(FLR)の効果的な肥大を示しました。

転換療法のステップを測定可能なアウトカムに明確に結びつけるため、治療前後に画像診断が行われました。造影CTの基礎検査では、右肝に15cm×14cmの優性肝腫瘍が認められ、動脈相増強および門脈洗浄が認められました。D-TACEおよび1か月間の標的および免疫療法の併用治療後、MRIでは腫瘍の大きさが13c...

ディスカッション

このプロトコルの重要なステップは、手術切除前に腫瘍学的および機能的転換戦略を統合することです。標的治療、免疫療法、介入的治療のタイミングと順序は、^{肝機能を維持し}つつ腫瘍の段階を下げるために不可欠です。同様に、腹腔鏡下の門脈結紮はFLRの肥大を刺激する決定的な役割を果たし、肝摘出術⁷に進む前に肝容積の正確な再評価が必要です。ロボットによる右肝切除術自体は、正確な血管解離とリアルタイムの術中超音波指導を必要とし、外科的専門知識と技術的な知識が^{不可欠です。}変換段階でトラブルシューティングが発生する可能性があります。一部の患者では、腫瘍学的転換が最適でないことがあり、全身治療の修正や追加の局所的介入が必要となることがある^2,4,5。同様に、門脈結紮後の...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性止血ドレッシング	エティコン	2082	外科 止血
双極性障害の凝固。	優詩	101.017A.3	電気外科的止血
カディエール鉗子	直感的	470049	ダ・ヴィンチ・クイの使い捨て非破壊型掹鉗子
連続焼成クリップ貼布およびホチキス固定クリップ	ジョンソン&ジョンソン	LT200	血管結紮
使い捨て尿道カテーテルトレイ	スター	20162141618	プリングルの機動
排水管	バイナス・メディカル	SY-FR22-C	腹部の液体排出
ENDOPATH XCEL トロカー	ジョンソン&ジョンソン	2CB12LT/2CB5LT	腹腔鏡下のポートアクセス
内視鏡的リニアカッティングホチキスカートリッジ	エティコン	GST60W	血管型ホチキスカートリッジ
内視鏡的リニアカッティングホチキスカートリッジ	エティコン	GCFLGB	肝柄ステープラーカートリッジ
内視鏡回収バッグ	環康	20162220561	標本採取
フェンス付き双極性鉗子	直感的	471205	ダ・ヴィンチXiで凝固する使い捨て双極性障害
調和ACE曲面シアー	直感的	480275	ダ・ヴィンチ・クイの使い捨て超音波剪定ばさみ
注射用のインドシアニングリーン	易荘	H20055881	術中蛍光イメージング
術中超音波検査&	日立	アロカUST5418	血管/腫瘍の局在
腹腔鏡吸引洗浄	康済	101.149	体液抽出/鈍的解剖
結紮クリップ	ウェドゥ・メディカル	WD-JZ 3S	血管結紮
PDS合成吸収性外科用縫合糸	ジョンソン&ジョンソン	W9109H	胆管閉鎖
ペンの多重オペレーター解剖装置、PMOD	修陽外科	SY-IIIA (N)-1	組織解離/止血
パワードプラス関節内視鏡リニアカッター	エティコン	PSEE60A	腹腔鏡ホチキス
プロレン・ポリプロピレン非吸収性縫合糸	ジョンソン&ジョンソン	W8761/W8710/W8706	船舶の閉鎖
回収バスケット	クック・メディカル	NTSE-045065-UDH	胆管結石の摘出
外科内視鏡機器制御システム	直感的	ダ・ヴィンチ・シー(SK3164)	外科的制御システム