単一層の石灰化腰椎間板ヘルニアに対する片側両門内視鏡下膜切除術および経孔内視鏡下院円板切除術の研究

サマリー

本研究は、単一レベル石灰化腰椎椎間板ヘルニアに対する片側両門内視鏡内視鏡下垂間板切除術(UBE)と経皮的内視鏡経孔椎間板切除術(PETD)の治療効果を評価する。

要約

石灰化腰椎間板ヘルニア(CLDH)は、その硬い組織と神経構造への頻繁な癒着により、独特の外科的課題を抱えています。本研究は、単一レベルCLDHの治療における片側両門膜内視鏡的円盤切除術(UBE)と経皮的内視鏡経孔椎間板切除術(PETD)の有効性と安全性を比較します。107名の患者を対象に分析を行い、そのうち45名がUBE(ユダヤ・エロ・アンド・エリダ)を受け、62名がPETDを受けました。両手法とも術後視覚アナログ尺度(VAS)およびオズウェストリー障害指数(ODI)スコアを大幅に向上させました。PETDは手術時間、出血量、切開距離、入院期間において優位性を示しましたが、術中の透視検査の量が増えました。UBEは術後早期の腰痛VASスコアが高く、硬膜断裂の発生率が高い(2例)と関連し、PETDは一時的な神経根症状を1例引き起こしました。

両方法とも神経要素を効果的に減圧しますが、PETDは侵襲性が低く回復が速く、特に継続的な中心性石灰化に有益ですが、専門的な器具やより多くの放射線被曝が必要です。UBEはより広い手術分野と慣れた器具を提供しますが、組織の剥離が多いです。これらの研究結果は、病変の特徴、手術の専門知識、資源の利用可能性によって選択が影響を受けるCLDHのいずれかの手法の使用を支持しています。今後の取り組みは、特に従来の開腹手術が依然として一般的である環境で、これらの低侵襲オプションへのアクセスを拡大するためのトレーニングと適応症の標準化に焦点を当てるべきです。

概要

石灰化腰椎間板ヘルニア(CLDH)は、体内の物質が炭酸カルシウムやその他の不溶性カルシウム塩複合体に沈殿または変換されることによって引き起こされる、腰椎椎間板ヘルニアの変性疾患です。腰椎椎間板ヘルニアの長期保存的治療を受けている患者に多く見られますが、形成の具体的な原因^{は明確ではありません}。石灰化した突出椎間板は脊髄管や外側の凹みの空間を占め、腰痛や下肢の神経症状を引き起こしたり悪化させたりします。石灰化の硬い質感と弾力性の低下により、神経根を圧迫した後に持続的な神経症状を引き起こすことが多く、通常は外科的治療が必要です。

かつては、内視鏡下でCLDHを完全に除去するのは困難と考えられていたため、^直接視力下で完全に切除するために開腹手術がよく用いられていました。しかし、従来の後方腰椎間固定術は大きな筋肉損傷や出血を引き起こすだけでなく、脊椎の安定性や可動域にも影響を及ぼします。脊椎内視鏡技術とツールの開発により、CLDHはもはや低侵襲手術における比較的タブーではなくなり^ました。

経皮的内視鏡経孔椎間板切除術(PETD)は、椎間孔を一軸内視鏡で直接経皮的に椎間板組織に切除し、神経を完全に減圧する手術です。内視鏡的研削ドリルの適用により、CLDH^6、7、8 でも徐々に使用されています。しかし、PETDの学習曲線は急峻で手術スペースも狭いため、神経根損傷や硬膜断裂を引き起こす可能性があり、外科医⁷にとっては困難です。

片側両門内視鏡下膜(UBE)椎間板切除術は、器具へのアクセスが便利で手術が簡単なことから、近年アジアで特に人気^{があります。}腰椎椎間板ヘルニア、腰椎管狭窄などの治療効果が良好であることを示しています(^10,11)。しかし、CLDH治療におけるUBE椎間板切除術の応用に関する報告はいくつかあり、PETDとUBE discectomy¹²のCLDHの違いを比較した研究も少ないため、本研究では単一レベルCLDH治療におけるPETDとUBE discectomyの有効性と安全性を比較しました。

プロトコル

本研究は河北医科大学第三病院倫理委員会(K-2024-014-1)により承認されました。すべての患者のデータ収集は事前に通知され、被験者全員からインフォームド・コンセントが得られました。

研究対象

単一レベルCLDHの患者は以下の基準に基づいて含まれました:1) 腰椎椎間板CTによる診断確認;2) 下肢の根線痛を伴う腰痛、しびれ、筋力低下などの典型的な症状の出現;3) 最低3か月間の定期的な保存療法の改善が見られないこと。除外基準は以下の通りと定義されました:1) 追跡期間が12か月未満であること;2) 不完全な追跡データ;3) 過去に腰椎手術の既往があること;4) 節間不安定性の存在;5) 脊椎腫瘍、感染症、骨折の診断。すべての外科手術は2名の上級主治医によって行われました。

臨床データと有効性評価

医療記録を精査し、年齢、性別、BMI、手術部位、手術時間、入院期間、推定出血量、切開距離、術中透視頻度などの人口統計的および周術期データを収集しました。術前画像検査(X線、CT、MRI)および術後のX線検査も検討しました。術前椎間板CTに基づき、患者はCLDHの形態的サブタイプとして3つの形態的サブタイプに分類されました:単独型(石灰化<3mm)、半月型(石灰化3-10mm)、連続型(石灰化>10mm)⁴。腰痛および脚の痛みについては視覚アナログ尺度(VAS)とオズウェストリー障害指数(ODI)を用いて臨床的有効性が評価されました。これらのスコアと合併症の記録は、術前および術後1日、3か月、6か月、12か月時に収集されました。直近の追跡調査で修正されたMacNab基準を両群で比較しました。

片側両門内視鏡下膜椎間板切除術

麻酔と患者の体位調整

全身麻酔と気管挿管が行われました。麻酔誘導が成功した後、患者は伏せ姿勢に置かれました。胸部および両側腸骨棘の下に柔らかい枕を置き、腹部が自由であることを確認し、手術中の腹内圧と硬膜外静脈出血を軽減しました。手術台は腰椎をわずかに曲げるように調整され、間隙空間を開くのを助けました。

術前の局所化とマーキング

アプローチ側のラミナはキルシュナー針で位置付けられました(図1A)。注射器の針を用いて作業チャネルと観測チャネルの位置をシミュレートし、チャネルの方向はX線透視で観察されました(図1B,C)。約1.5cmの縦方向の切開が標的椎間板の高さの正中線外側約1.5〜2.0cmに刻印されていました。

運用ポータルの確立

皮膚と表層筋膜はNo.11メスで順次切開されました。皮下組織と胸腰筋膜は止血鉗子を用いて鈍く剥離した。一連の筋拡張器を用いて、椎板の下端と椎間関節の内側縁を露出させるまで、椎板の方向に沿って斜面筋を鈍く分離させました。作業中のカニューレが挿入され、その位置が固定されました。

内視鏡的手技

30°または0°の関節鏡が観測ポータルカニューレを通じて導入されました。明確な観察と止血のために、連続的な生理食塩水灌流が維持されました。作業チャネルを通じて高周波プローブを挿入し、椎板と靭帯の軟部組織を除去し、手術領域を露出させました。高速ドリルまたはケリソンロンジュールを用いて、担当部位の部分椎板切除および内側部分面面切除術を行い減圧しました。厚くなった靭帯はパンチまたはケリソンロンジュールで除去され、鞘嚢と通過神経根を露出させました。神経根は慎重に特定・保護され、神経牽引器を使って内側から優しく引き戻されました。ヘルニア状の石灰化した椎間板の物質を調査・露出させました(図1D)。後縦靭帯と線維環は円周方向に切開されていました。椎間板鉗子、下垂体ロンジュール、またはキュレットを用いて、灰化した髄核を断片的に除去しました。大きな石灰化や重度の粘着性の石灰化については、マイクロドリルビットで分解してから除去しました。神経根の腹側、肩、腋窩を慎重に探査し、残留断片が圧迫を引き起こしていないか、神経根が十分にリラックスし脈動していることを確認しました。高周波プローブを用いて止血を徹底的に達成しました。

創傷閉鎖

内視鏡と器具は取り出されました。作動チャネルには負圧ドレインが設置されました。深部筋膜は吸収性の縫合糸で縫合され、皮膚切開部は縫合糸で閉じられ、滅菌ドレッシングで覆われました。

経皮的内視鏡経孔椎間板切除術

麻酔と患者の体位調整

局所浸潤麻酔(1%リドカイン)に鎮静および鎮痛を補助的に用いられました。患者はうつ伏せまたは側側デキュービタス姿勢(症状のある側向き)に置かれました。横向きの姿勢では、股関節と膝を曲げ、腰の下に枕を置いて孔の容積を増やしました。

穿刺と局所化

標的椎間腔の表面投影はAPおよび側方C腕透視で記録されました。皮膚の入り口は「ヤング安全三角」原理に基づいて計算され、通常は正中線から8〜14cmの外側、矢状面に対して15〜30°の角度で計算されました。局所麻酔の後、18Gの穿刺針が挿入されました。側方透視では、針先端は最終的に標的椎間板空間の後方3分の1に位置し、AP透視では、中下部ペディキュラーライン上に位置していました。

孔形成術とカニューレの挿入

針が正しく位置づけられたら、ガイドワイヤーを挿入し、針を引き抜きました。一連の拡張管がガイドワイヤーの上で順次回転させられました。狭い孔や大きな石灰化がある場合は、椎間孔形成術が必要でした。より小径の保護カニューレが孔の近くに置かれました。保護カニューレを通して、トレフィン、ドリル、または内視鏡用鉗子を用いて、上関節突起の腹側部分を切除し、孔を拡大させました。心孔形成術の後、最終的な作業カニューレが挿入されました(図2A,B)。

内視鏡的減圧

動作するカニューレを通じて内視鏡システムが導入されました(図2C)。線維環はメスで切開されました。硬い石灰化は内視鏡ドリルで分解されました。椎間板靭帯の腱鞘は椎間板ピンセット、下垂体ロンジュール、またはキュレットを用いて徐々に除去されました。重要なステップは神経根の適切な減圧でした。内視鏡の角度を調整し、肩、腋下、腹側の神経根を慎重に探検し、すべての圧迫物質が除去され神経が完全に解放されるようにしました(図2D)。止血はラジオ周波数で達成されました。

手術の完了

内視鏡はゆっくりと引き抜かれ、活動性出血がないか調べた。切開は通常、1本の縫合糸で済み、または直接無菌接着包帯で覆われていました。

術後

手術後、患者には神経浮腫を和らげるためにマンニトールとデキサメタゾンが投与されました。PETDグループでは手術後初日、UBEグループでは排出管除去後2日目に地中移動が奨励されました。

データ分析

統計解析はSPSSソフトウェア(バージョン26.0)を用いて実施されました。独立t検定またはマン・ホイットニーU検定を用いて、両群間の連続データを比較しました。カテゴリデータは数値(パーセンテージ)として提示され、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定で比較されました。VASスコアとODIスコアは、分散の反復測定分析(ANOVA)を用いて両群間で比較されました。すべてのペアワイズ比較はSidak法を用いて調整されました。修正されたマクナブ基準はマン・ホイットニーU検定を用いて比較されました。両側P値<0.05は統計的に有意とみなされました。

結果

追跡不遂の3例を除き、合計107名の患者が研究に登録され、そのうち45名がUBE患者、62名がPETD患者でした。 表1は 、性別、年齢、BMI、手術部位、石灰化の種類など、両グループ間で一般情報に有意な差は見られないことを示しています(P > 0.05)。 表2は 、PETD群の術中出血量、手術時間、入院期間、手術切開距離がUBE群より少ない一方で、PETD群の術中放射線治療数はUBE群より多い(P < 0.05)を示しています。 図3 および 図4 は、UBE群およびPETD群における典型的な事例を示しています。

両群間で術前ODIスコアおよび脚痛VASスコアに有意差は認められませんでした(P> 0.05)。両グループの術後のVASおよびODIスコアは手術前よりも有意に低く(P < 0.05)。手術後の各追跡期間におけるODIスコアと脚の痛みVASスコアは両群で類似して...

ディスカッション

本研究では、患者の生活の質アウトカムから、手術後のUBE群およびPETD群のODIおよびVASスコアが有意に低下し、CLDH患者の症状改善が見られました。UBE群と比較して、PETD群は出血が少なく、手術時間が短く、切開が小さく、入院期間も短かったものの、手術中により多くの透視時間が必要でした。手術から1年後、両グループとも明らかな腰椎不安定性は認められませんでした。

CLDHは、特有の外科的課題を伴う椎間板ヘルニアの一種です。後方腰椎間固定術は石灰化した断片の直接的な可視化と除去を可能にしますが、重大な出血、組織損傷、脊椎不安定性のリスクを伴います^5,13。脊椎内視鏡技術と器具の進歩により、CLDH ^8,14における低侵襲手術が現実的な選択肢となりました。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
4-0または5-0ポリジオキサノン	山東威高集團医療高分子有限公司およびnbsp;	9270504	PDS縫合は通常、軟部組織の近似や結紮に使用されます。
電動グラインダー	貴州紫瑞科技有限公司およびnbsp;	04-14-08	グラインドは椎葉骨を除去し、靭帯の薄殻組織を露出させます
内視鏡	ユニテック	UNTV-076.30.171	WL 171 mm/外径 7.6 mm/30 & deg;/ WChD 4.7 mm/2 x IC 1.5 mm
ケリソン・ロングル・ピンセット	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	38049	死んだ骨を噛んだり、骨の切断を修復したりするために使われます。
低侵襲脊椎手術チャネル拡張チューブ	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	04-17-13	手術の視野を広げるために使われました。
神経ストリッピングイオン	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	04-18-01	神経根組織の剥離や分離に使用されます
骨膜剥離イオン	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	04-18-01	骨膜や骨表面に付着した軟組織を剥がしたり分離したりするために使われます。
プラズマ手術用ブレード(RF電極/アブレーション電極)	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	1798824	筋肉や筋膜などの軟部組織を焼灼したり、筋肉や神経組織の表面を凝固したりするために用いられます
高周波凝固装置	開卓	RFS-4000KD	全くありません
神経フックを用いた脊椎手術	西安外科医療科学技術有限公司およびnbsp;	38078	整形外科手術で、手術視野を露出させるため、または整形外科手術中に神経根を剥がす、伸ばす、閉塞するために使用されます。
Windows向けSPSS統計	IBMコーポレーション	バージョン26.0	全くありません
Tヘッドカニューレ	ユニテック	UNT-II-167989T	7.9 mm & 時間;外径8.9mmおよび時間:L168 mm
トレフィン	ユニテック	UNT-III-177888	7.8 mm & 時間;OD 8.8mmおよび時間;L 171 mm
Uヘッドカニューレ	ユニテック	UNT-II-159010U	9.0 mm & 時間;外径10.2mmおよび時間;L151mm