無作為化比較臨床試験のビデオプロトコル - 低用量ブレオマイシンを用いた皮膚転移の電気化学療法(BLESS試験)

Summary

本プロトコルは、半量のブレオマイシンを用いた電気化学療法(ECT)が腫瘍制御の標準レジメンと劣らないかどうかを調査する二重盲検無作為化臨床試験のプロトコルを示します。このプロトコルは、標準化された反応評価、薬物動態分析、患者報告アウトカムを統合し、臨床実践における用量最適化を支援しています。

Abstract

治療不可能ながん患者の皮膚転移は、日常生活に影響を与える痛みや不快感、感情的苦痛を引き起こすため、重大な問題となります。効果的かつ穏やかな治療法を見つけることが不可欠です。ECTはそのような可能性の一つを提供します。ここでは短く高電圧の電気パルスを腫瘍に直接照射し、腫瘍細胞を一時的に開けて化学療法により効果的に侵入し、がん細胞を殺します。従来、患者は静脈内で15,000 IU/m2のブレオマイシンを投与されますが、新たな証拠により、低用量でも副作用が少なく、効果が同じくらい有効である可能性が示唆されています。本プロトコルは、標準的なブレオマイシン用量の半分のECTが、皮膚転移患者における腫瘍制御のための従来のレジメンと劣らないかどうかを検証する進行中の二重盲検ランダム化臨床試験を説明しています。本記事では、ランダム化および盲検手法、治療前評価、ブレオマイシンの調製と投与、電極の配置、パルス投与、修正された固形腫瘍反応評価基準(mRECIST)を用いた反応評価について概説しています。3か月での臨床反応に加え、プロトコルには薬物動態的血液サンプル検査と患者への質的インタビューが含まれ、治療効果の包括的な評価を可能にします。最初の15名の登録患者のベースライン腫瘍の特徴とmRECISTの適用例を示します。標準化された腫瘍測定、一貫した電極配置、結合または区分が不十分な腫瘍の事前管理など、方法論的厳密性を確保するための重要なステップについて議論します。本記事では、手技ワークフローと主要な方法論的考慮事項を視覚的に概説することで、ECTにおける用量最適化のための再現可能な枠組みを提供します。臨床腫瘍学の臨床実践における低用量レジメンの将来的な導入を支援します。

Introduction

皮膚転移は進行した悪性腫瘍の苦痛を伴う臨床的症状を示し、乳がん、悪性メラノーマ、肺がんの患者に多く見られますが、原発腫瘍の幅広い範囲から発生する場合^{もあります。}これらの診断群の患者のうち0.7%から9%が皮膚転移を発症し、これは一般的に予後不良と重大な疾患負担と関連しています^。これらの患者はしばしば前治療が厳しく臨床的に脆弱であるため、治療の選択肢が限られています。進行した疾患を反映するだけでなく、皮膚転移はその目に見える進行性から、痛み、臭い、潰瘍、心理的苦痛により生活の質を著しく低下させます ^2,3。

したがって、局所的な治療法は症状のコントロールや局所的な疾患管理において重要な役割を果たします。手術や放射線治療に加え、ECTは皮膚転移および皮下転移に対する局所治療の確立された選択肢として確立されています。ECTは、化学療法(最も一般的なブレオマイシン)の投与と、細胞膜の透過性を一時的に増加させる短時間の高電圧電気パルスを投与し、細胞内薬物の取り込みと細胞毒性を高めることを組み合わせています^。より広い文献では、ECTは多職種的がん治療において価値ある要素としてますます認識されており、ヨーロッパのガイドラインでは様々な起源の皮膚転移に対する治療選択肢として推奨されています(^5,6)。局所的な性質、高い反応率⁷、生活の質向上の利点から、ECTは治療選択肢が限られ再発する患者に特に適している可能性があります。

この低用量ブレオマイシンを評価するプロトコルは、複数の皮膚転移を持ち、効果的な局所制御が必要でありながら、既往治療歴、併存症、進行した疾患の状態により全身毒性のリスクがある患者に特に重要です。このような患者においては、有効性と安全性のバランスを最適化することが極めて重要です。最適な薬剤用量、例えばブレオマイシンの用量を効果を損なうことなく減らせるかどうかなどは、依然として^{重要な研究分野であり、全身}への曝露を減らすことで脆弱な患者の安全性がさらに向上する可能性があります。

本プロトコルは、ECTを用いた皮膚転移治療において、ブレオマイシンの半投与量が標準用量と劣らずないかどうかを調査する無作為化二重盲検臨床試験を記述しています。研究デザインは 図1に示されています。さらに、プロトコルでは腫瘍、正常皮膚、患者の血液サンプルにおけるブレオマイシンの薬理動態の評価方法や、皮膚転移と共に生活する患者の体験やECT治療の経験を探る質的インタビューの実施方法も概説しています。このプロトコルは、治療不可能ながん患者約55名から約110名の腫瘍を対象としており、これまでに詳細に記載されているのは¹²名です。BLESS試験の結果は 補足表1に示されています。

図1:BLESS試験の研究デザイン。 この図は、無作為化比較試験であるBLESS試験の設計を示しています。約55名の緩和ケア患者、約110の腫瘍が登録されます。腫瘍の大きさによる階層化後、患者は無作為に全用量または半量のいずれかを投与されます。主なアウトカム指標は治療後3か月の腫瘍反応です。また、16名の患者が治療前および治療後約3か月後に行われる質的インタビューにも参加します。治療当日には血液および組織サンプルを採取し、薬剤動態分析を行います。これはTolstrupら(2025年)によって既に発表された^もの12。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

Protocol

この試験はデンマーク医薬品庁および地域健康研究倫理委員会(CTIS No. 2024-513360-25-00)の両方から承認を受けています。ヘルシンキ宣言および良好臨床実践(GCP)の原則に従って実施され、コペンハーゲンのGCPユニットが監督しています。対象となる参加者は、通常ならECTの対象となる患者であり、これにより追加の治療関連リスクがもたらさないことを保証します。書面によるインフォームドコンセントは必須であり、すべての参加者はデンマーク患者補償制度の対象となります。このビデオに参加する患者には、十分な情報提供を受け、書面によるインフォームドコンセントに署名します。

1. ランダム化と盲目化

1. 患者登録開始前に、研究チームとは独立して割り当てシーケンスを作成しましょう。
2. ウェブベースのランダム化サービスを使いましょう。
3. 各層別群内で10個のブロックサイズでブロックランダム化を実施します。患者の最大腫瘍が3cm≤、最大腫瘍が3cm>。
4. ブレオマイシンが製造される病院の薬局にランダム化封筒を1セット保管してください。
   注:これにより、非盲検薬局の職員はランダム化コードに従って試験薬を調製できます。
5. もう一セットの密封されたランダム化封筒を、管理されたアクセス可能な安全な場所に保管してください。緊急の目隠し解除時のみ、これらの封筒へのアクセスを許可してください。

2. 参加者の参加および治療前評価

1. 患者のスクリーニングは、あらかじめ定められた包含基準および除外基準に基づいて行われます。¹².詳細な包含および除外基準は 補足表2に示されています。
2. インフォームド・コンセントを取得してください。
3. ランダム化番号を割り当てる前に、適格性を確認してください。
4. 目に見えるすべての皮膚転移をベースラインで測定してください。
5. 患者を最大の皮膚転移(≤ 3 cmまたは> 3 cm)に基づき2つのグループに分けます。
6. 各患者に、層別群と治療割り当て(全用量または半量ブレオマイシン)に対応するあらかじめ生成されたランダム化番号を割り当てます。
7. 反応評価のために患者あたり最大7つの転移を登録(ベースライン登録)。
   注意: 患者に7箇所以上の転移がある場合は、すべての転移を治療してください。ただし、反応評価のために最大7つの転移を追跡してください。
8. 登録された各転移に固有の識別番号を割り当て、ルールベースの測定を用いて三次元で測定します。写真記録を行う。
   1. 長さ:最長軸に合わせた定規を使って転移の最大直径を測定します。写真に測定器具を含めてください。
   2. 幅:最長軸に垂直な最も広い直径を測定します。測定器具を含む写真とともに記録してください。
   3. 高さ:周囲の皮膚表面から転移の最高地点までの高さを測定します。
9. すべての測定値を研究フォームに記録してください。

3. 電気化学療法による治療

1. ブレオマイシンの調製は病院の薬局で行う必要があります。
   1. 製造元の指示に従い、ブレオマイシン粉末を無菌水で再構成して注射し、3,000 IU/mLのストック溶液を得る。
   2. ストック溶液を0.9%塩化ナトリウムで希釈し、最終的な注入量を100 mLにします。
      注意:全ての患者に対して、全ての患者に対して100mLの総点滴量を維持してください。全てのブレオマイシンが準備されているかにかかわらず。
   3. 盲検を維持するために、点滴バッグには患者IDのみのラベルが付いていることを確認してください。
      注意:ブレオマイシンは細胞毒性化学療法薬です。適切な個人用保護具を用いて取り扱い、認定された生物安全キャビネットで、機関の細胞毒性薬剤取り扱いガイドラインに従って準備してください。汚染物質を細胞毒性廃棄物として処分すること¹³.
2. 麻酔の誘導
   1. 施設の基準に従って全身麻酔を誘導してください。 注: 臨床的適応がある場合は局所麻酔が使用されることがあります。
   2. 治療部位が頭と首に関わる場合は、適切な場合スパイラルチューブを使用してください。
   3. 吸気酸素(FiO₂)の割合が30%未満で酸素飽和度が臨床的に許容範囲に達した時点でブレオマイシンの注入を開始します。
      注:酸素曝露とブレオマイシン誘発性肺毒性との関連が報告されています。したがって、FiO₂の低値は推奨されます。¹⁴。
3. ブレオマイシン注入
   1. ブレオマイシンを4〜5分間静脈内投与します。注入開始と完了の正確な時間を記録してください。
   2. 点滴が終わってから8分待ってから電気穿孔を開始してください。
4. 電気孔化
   1. 腫瘍の大きさに応じて針電極(線形または六角形)を選択してください。3cm>腫瘍には六角形電極を使用し、^3cm4≤腫瘍には線形電極を使用します。
   2. ニードル電極を外部パルスジェネレーターに接続します。
   3. 外部パルス発生装置(図2)を使って腫瘍に電気パルスを照射します。
      注意:外部パルス発生器は、1 kV/cmの電界強度、周波数1 kHzで0.1 msの8つの方形波パルスを供給しなければなりません。
   4. 必要に応じて電極の位置を調整し、腫瘍を完全にカバーし、安全マージン1cmを確保します。
   5. 治療が必要な腫瘍ごとにパルスを繰り返してください。
      注意: 外部パルス発生器の電気パルス処理および伝達に関するすべての安全ガイドラインを遵守してください。
   6. 治療時間、脈拍時間、投与電流を各治療腫瘍ごとに記録します。

図2:頭皮腫瘍の術中電気化学療法手技。 画像は全身麻酔下の患者が手術室で行われる治療セッションを示しています。腫瘍は頭皮に位置しています。無菌準備と手術部位のドレープ、ブレオマイシンの静脈投与後、治療医は無菌の六角形電極を腫瘍組織に垂直に挿入します。電極はパルスジェネレーターに接続され、プロトコルで記載されたあらかじめ定義された処理パラメータに従って電気パルスが供給されます。腫瘍を完全にカバーするために、電極は腫瘍領域全体(10mmのマージンを含む)が治療されるまで順次再配置されます。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

4. 生物サンプルの採取

1. 血液サンプル
   1. 手技中は静脈血サンプルを6回採取します:ブレオマイシン点滴前、およびブレオマイシン点滴後5分、10分、20分、30分、40分の各点です。
   2. 血液採取には別の末梢静脈カテーテルを使いましょう。
   3. リチウムヘパリンチューブでサンプルを採取してください。
      注意:^{これはサンプル中の}ブレオマイシン濃度の後処理に非常に重要です。
   4. 試料は直射光から保護し、室温(20°C)で遠心分離まで保管してください。
      注意:ブレオマイシンは光に敏感で¹⁵です。
   5. 各収集の正確な時間を記録してください。
   6. 最終採取後、遠心分離機は2,000 x g で20°Cで10分間サンプルを取ります。 血漿を2mLチューブに移し、-80°Cで保存し、さらなる分析を待つ。
2. 腫瘍生検
   1. 手術中は腫瘍組織から3mmパンチ生検を5回採取します:ブレオマイシン点滴前、およびブレオマイシン点滴後2分、4分、6分、8分後に(図3)。
      注意:すべての生検は、一貫性を保つために同じ腫瘍(直径≥10mm)から取得してください。
   2. すぐにサンプルを氷にかけて光から守ってください。
   3. 正確な回収時間を記録してください。
   4. 生検は-80°Cの冷凍庫で保存してください。
3. 正常な皮膚生検
   1. ブレオマイシン点滴前およびブレオマイシン点滴後8分の腫瘍から2〜3cmの正常皮膚から3mmのパンチ生検を採取します。
   2. すべてのサンプルを氷に保管し、冷凍庫に回すまで光から保護してください。
   3. 生検は-80°Cの冷凍庫で保存してください。

図3:手術室のセットアップ。 画像は手術中の手術室を示しています。前景では、電気穿孔手術の前に腫瘍生検が行われています。背景にはエレクトロポリターとそのディスプレイ画面が見えます。同時に、担当医は電気穿孔術の開始準備を進めています。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

5. 主要評価項目の評価

1. 治療から3か月後に腫瘍の反応を評価する。
2. 2.7節で説明されているように、定規を用いた測定と写真記録を用いて腫瘍レベルの評価を行います。
   注意:腫瘍表面がかさぶたで覆われている場合は、測定範囲全体を含めてください。
3. ベースラインで登録されたすべての腫瘍(患者1人あたり最大7つの腫瘍)を評価します。
4. mRECIST(mRECIST)基準を適用^{してください。}
   1. 完全反応(CR):病変が完全に消失すること。
   2. 部分的反応(PR):最大直径で少なくとも30%の減少。
   3. 進行性疾患(PD):最大直径で少なくとも20%の増加。
   4. 安定病(SD):PRまたはPDの基準を満たさない変化。

6. 質的インタビュー

1. 納入時に、患者に皮膚転移やECTに関する経験や期待について質的インタビューに参加したいかどうかを尋ねてください。もし含まれているなら、以下の通りに進めてください。
2. 治療前に半構造化インタビューを1回行ってください。あらかじめ定義された半構造化面接ガイドを使いましょう。
   注:面接は電話、患者自宅、または治療センターで行われ、約1時間かかります。
3. 治療後3か月後に上記の通りの2回目の面接を行います。

7. 生物サンプルの分析

1. 既に定められたプロトコル¹²˒¹⁵˒¹⁷に従い、生物学的サンプルのブレオマイシン濃度を準備・分析すること。
2. 超高性能液体クロマトグラフィー(UHPLC)と四重極質量分析法(図4)を組み合わせてブレオマイシンを定量します。¹⁵。

図4:生物学的サンプル採取およびブレオマイシン定量のタイムラインおよび分析ワークフロー。 図は処理日中の生物学的サンプル採取のタイムラインを示しています。血漿および組織サンプルは超高性能液体クロマトグラフィー(UHPLC)と質量分析を組み合わせて分析されます。測定されたブレオマイシン濃度は腫瘍細胞分率、患者の年齢、体表面積、腎機能パラメータと相関されます。これはTolstrupら(2025年)によって既に発表された^もの12。この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

Results

このプロトコルは進行中のランダム化二重盲検臨床試験であるため、ブレオマイシン投与による腫瘍応答に関する決定的な結果は現時点で得られていません。代わりに、このセクションは最初の15人の登録患者(女性13名、男性2名)からの予備的な観察をまとめます。これらの患者のうち、悪性メラノーマが2人、肺がんが3人、乳がんが10人と診断されました。ベースライン腫瘍の特徴は表1に示されています。mRECIST基準に基づく腫瘍測定および反応評価の例は 図5に示されています。

	N=52	%
原発腫瘍の起源
乳がん	38	73
悪性メラノーマ	10	19
肺がん	4	8
腫瘍の大きさ(長さ)
< 10mm	7	13
10 – 19 mm	22	42
20 – 29 mm	10	19
30 – 59 mm	8	15
60 – 99 mm	2	4
> 100mm	3	6
以前に被照射された
はい/いいえ	13/39	25
以前のECT
はい/いいえ	5/47	10
腫瘍の部位
頭部/首	4	8
胸	22	42
腹部	9	17
戻る	9	17
上部のリンプ	7	13
下部の跛行	1	2
出血
はい/いいえ	13/39	25
滲み出ている
はい/いいえ	10/42	19

表1:BLESS試験に含まれた最初の52の腫瘍の腫瘍特性。 表は、原発腫瘍の起源、腫瘍の大きさ、過去の電気穿孔の状態など、主要な腫瘍の特徴を示しています。各カテゴリー内の腫瘍の数と対応する割合が示されています。

図5:mRECIST基準を用いた代表的な臨床反応評価。(A) 77歳女性の基礎臨床症状で乳がんを患い、前胸壁および腹部に複数の皮膚転移がある。画像には右胸の下に複数の皮膚転移が写っています。この領域に2つの腫瘍がベースラインで登録され、mRECIST基準に基づき反応評価が行われました。腫瘍1の測定値:最大直径20mm;直角直径は15mm;厚さ2mm。
腫瘍2の測定値:最大直径20mm;直角直径は14mm;厚さ4 mm。 (B) 治療後の追跡時の臨床的外観。以前に治療した部位では測定可能な腫瘍は検出できません。治療後の皮膚の変化、肥厚化や色素沈着が治療部位内で確認できます。mRECISTの基準によれば、患者は登録腫瘍に対して完全反応を達成しました。 この図の拡大版はこちらをクリックしてご覧ください。

補足表1:BLESS試験のエンドポイント。 BLESS試験で評価された臨床および分析的評価項目の概要、治療反応アウトカムおよび関連する客観的定義。表は、追跡時に臨床反応やその他の研究評価点を決定するために用いられた評価方法、評価時点、アウトカム指標をまとめたものです。これはTolstrupら(2025年)によって既に発表された^もの12。このファイルをダウンロードするには、こちらをクリックしてください。

補足表2:BLESS試験の包含基準および除外基準。 BLESS試験における患者選択に用いられた適格基準。表は、研究参加に必要な条件(人口統計学的、臨床的、安全性の考慮事項)および試験除外の要因を示しています。これはTolstrupら(2025年)によって既に発表された^もの12。このファイルをダウンロードするには、こちらをクリックしてください。

Discussion

プロトコルの詳細な説明は以前に¹²。このプロトコルは、二重盲検無作為化臨床試験の視覚的かつ実践的な概要を提供し、質的インタビューや薬物動態解析の説明を含みます。手続きのワークフローと重要な方法論的ステップを示すことで、このビデオは書面プロトコルを補完し、再現性を促進します。本研究は、ECT¹²のメカニズムと臨床応用の両方を評価するための構造化された枠組みを提供します。

プロトコルのいくつかのステップは、異なる2回のブレオマイシン投与によるECTの有効評価を保証するために重要です。重要なステップの一つは、治療反応を評価する際の基準および3か月追跡時の標準化腫瘍測定です。この多様な患者集団の腫瘍は、大きさ、形態、解剖学的位置が大きく異なり、一貫した測定を困難にすることがあります。純粋に区分された腫瘍には、あらかじめ定められた合意に基づく評価戦略が必要です。例えば、複数の小さな腫瘍が合併した場合、研究チームは合流部位を単一の腫瘍として測定することに合意しました。一貫性を確保し、観察者間の変動を最小限に抑えるために、すべての曖昧なケースは研究チーム内で議論されなければなりません。さらに、腫瘍測定を行うのは訓練を受けた研究者数が限られており、可能な限り同一研究者が各患者に対してベースライン評価とフォローアップの両方を行っています。

もう一つの重要な手技要素は電極の配置であり、治療中の電極長の選択や再配置が含まれます。このプロトコルでは、参加前に試験プロトコルと電気穿孔技術の標準化された指示を受けた訓練を受けた形成外科医が電極の設置を行います。このアプローチは手技の一貫性を促進しますが、特に針の深さや位置に関しては、ある程度の個別の臨床判断が避けられません。治療外科医の数を1人か2人の専任オペレーターに制限することで、再現性をさらに強化できる可能性があります。

プロトコルの逸脱は、薬物動態解析のための手技中の血液採取時に最も一般的に発生します。対象患者の多くは重度の前治療を受けており、過去の全身療法や併存疾患により静脈アクセスが損なわれている可能性があります。したがって、すべてのあらかじめ定められた時間点での完全な血液採取は必ずしも現実的ではありません。これらの逸脱は薬物動態分析で記録され考慮されています。

既存のECTプロトコル⁴と比較して、このプロトコルは低用量ブレオマイシンを用いたECTを評価する構造的かつ包括的なアプローチを提供します。腫瘍応答の測定に加え、患者中心のアウトカムや薬物動態学的洞察を取り入れ、臨床腫瘍学におけるECT最適化のためのエビデンス基盤を強化しています。劣等でない腫瘍制御が示されれば、特に高齢者や多疾患患者に対しては、治療効果を損なうことなく毒性リスクを減らし治療の窓口を拡大する可能性があります。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
包帯			処置後の出血/滲出がある場合、処置部位に適用する。
ブレオマイシン	Baxter
遠心分離機	Hettich	Universal 320R
電極、六角形	IGEA	IG0E050
直線電極	IGEA	IG0E080
外部パルス発生器	IGEA (Capri, Italy)	EPS02	Cliniporator、0.1 msecの8つの方形パルスを1 kV/cmの電界強度と1 kHzの周波数で供給
末梢静脈カテーテル			18-20ゲージ
ピペット			4-8 ml
写真撮影機器			文書化用
定規			腫瘍の測定用
滅菌外科用マーカー			患者に腫瘍の測定用に描画用
チューブ、2 ml			生検と血漿の採取用
バキューテナー、Li.hep.、滅菌、5ml			採血用
封印された封筒	Sealed Envelope Ltd. London, UK	https://www.sealedenvelope.com	ランダム化ソフトウェア - 割り当てシーケンスを生成するために使用されるウェブベースのランダム化サービス