食道切除術中のインドシアニングリーンを用いた通常の術中蛍光リンパ造影:実現可能性調査

サマリー

本論文は、食道切除術中にインドシアニングリーンを用いた術中蛍光リンパ造影を記述し、胸管(側支)を可視化する技術を記述しています。

要約

切除可能な食道がんについては、主要な腫瘍センターでは胸管切除を含む エンブロック 縦隔リンパ節摘出術を伴う経胸腔食道切除術を推奨します。しかし、胸管切除は主管、側支、側枝への損傷により術後の軟糜漏れのリスクを高める可能性があります。インドシアニングリーン(ICG)を用いた術中リアルタイム蛍光リンパ造影は、食道切除術中に胸管、側枝、側支の可視化を高める有望な技術として注目されています。本研究は、がんの食道切除術中にICGを用いた定期的な蛍光リンパ造影の実現可能性を調査し、胸管およびその側支を正確に可視化することを目的としています。

蛍光リンパ造影では、食道切除術の胸腔期前に鼠径リンパ節に2 mLのICG溶液(2.5 mg ICG/mL)を両側から投与するか、腹部閉鎖直前に小腸腸系膜根に投与します。蛍光リンパ計の評価には近赤外線(NIR)カメラが使用されます。蛍光可視化では、胸管はアジゴ静脈のアーチの端位で二重にクリップされ、横隔膜の高さから4〜5cm上位で切断され、食道切除標本と一 括 で切断されます。主管や残存する側支管・側枝の乳糜漏れがある場合は、追加のクリッピングや縫合結紮が行われます。

食道がんのために食道切除術を受けた20名の患者に対して蛍光リンパ造影検査が実施されました。胸管は18名(90%)で正常に可視化されました。蛍光リンパ造影検査が成功した患者の67%では、例えば追加のクリップの設置など、管理方針の変更が行われました。ICGを用いた蛍光リンパ造影は胸管およびその側支を可視化し、術中の乳液漏れを特定するため、手術管理の変更につながることが多いです。技術の洗練と術後乳蓋漏れ防止への応用を確認するために、さらなる研究開発が必要です。

概要

切除可能な食道がんの根治的治療には、一般的に新補助化学療法または化学放射線療法が行われ、その後食道^切除術が行われます。頻繁に適用される新補助療法の戦略は、カルボプラチンとパクリタキセルを5サイクル併用し放射線治療(41.4 Gyを23分割)と共に行い、その後6〜10週間間隔で食道切除術を行うというものである。当センターでの根治的経胸食道切除術は、適切な縦隔リンパ節摘出のために胸管の一括切除を通常含みます。これは、腺管がアジゴ静脈と下行胸部大動脈の間に位置していることから正当化されており、リンパ節とリンパ節転移^2,3,4の両方が存在することが示されています。

胸管の機能は、左鎖骨下静脈と内頸静脈の接合部、鎖骨下静脈、または内頸静脈^5,6を経て、横隔膜の下の体の左側および右側のリンパを循環内に運ぶことが含まれます。リンパ系の役割の一つは、消化管からキロミクロンを含むリンパ液(タンパク質、白血球(主にリンパ球)、脂溶性ビタミン、グルコース、消化産物を運ぶ乳液)を消化管から循環系へ運ぶことです。

胸管の解剖学的特徴には患者間で大きなばらつきがあります。生理学的変異の頻度や複数の側枝・側支の存在により、手術中の管は意図しない損傷を受けやすくなり、術後の乳漿漏れにつながる^{可能性があります。}胸管は一般的に食道切除術中の外傷に対して脆弱であり、胸管切除は術後の乳糜漏のリスクが高いと歴史的に関連^{しています。}乳蓋漏出は食道切除術後の頻繁な合併症であり、文献では発生率が2%から21%の範囲に広く分布しています。これは、異なる定義の使用や手術技術の多様性、リンパ節摘出の範囲が^{9、10、11、12}にあります。乳糜漏れの発生は、不快な食事制限、胸部排膿の長期化、再介入、入院期間の延長と関連しています^11,12。最近では、乳蓋漏れが全体生存率の低下とも関連しており、これは低ナトリウム血症、高タンパク血症、栄養障害、免疫機能低下が原因と考えられています¹³。

適切な縦隔リンパ節摘出術による最大限の腫瘍学的安全性を確保し、術後の胆嚢漏出を引き起こす不意の損傷を防ぐためには、胸管およびその側支の切除時に十分な警戒が不可欠です。食道切除術を受ける患者は乳糜切れが乏しく、乳液流量が少なく胸管径が狭くなるため、術中の乳液漏れの検出は困難です。したがって、乳糜漏れは通常、術後2日目または3日目に、経腔栄養が強まる時に検出されます。インドシアニングリーン(ICG)は無毒の染料で、リンパ系を通過して輸送されるタンパク質に強く結合し、近赤外線で可視化できます。これにより、蛍光誘導による解剖学的制御と術中の損傷検出によるリアルタイムの管強化が可能で、直接管理可能です。術中の胸管、側枝、側支の認識改善や、ICGを用いたリアルタイム術中蛍光リンパグラムによる乳糜漏れの可能性の検出により、術後の乳糜漏れ率の低下につながる可能性があります¹⁴。

ICGによる胸管の特定は、胸部鏡肺および食道手術後の乳糜漏れの再手術、甲状腺がんやメラノーマの頸椎リンパ節摘出術、扁平上皮癌の通常の胸管切除なしの低侵襲食道切除術において、実現可能で効果的かつ時間をかけずに確認されています。.食道切除術と標準的な胸管切除術での定期的な使用が成功するかどうかはまだ不明です。したがって、本パイロット研究の主な目的は、食道切除術中の定期的な術中蛍光リンパ造影の実現可能性を調査し、胸管の定期切除を通じて胸管、その側支部、解剖学的変異を可視化することです。次に、この可視化が手術管理の変化(例:術中漏れに対する追加のクリッピング治療)につながるかどうかを調査します。最終的な目的は、食道切除術後の乳蓋漏出の発生率と、その臨床的影響(長期の胸腔ドレーン、長期入院、追加介入の必要性、食事制限、全生存率の低下)を低減することです。

プロトコル

すべての患者は、機関の医療研究人間研究倫理委員会に従い、臨床データの利用に関する書面によるインフォームドコンセントを提供しました。このプロトコルは、全侵襲食道切除術の文脈で完全に作成されています。プロトコルの手順の順序は手術によって異なります:アイバー・ルイス(2段階食道切除術;まず腹腔期、その後胸部期)とマッキューン食道切除術(3段階食道切除術;胸部期、その後腹部期および子宮頸部期)です。主に、このプロトコルはアイバー・ルイス食道切除術の文脈で執筆されています。NOTEでは、ステップ11の後にマキューン食道切除術の順序と追加ステップが記載されています。アイバー・ルイス食道切除術では、ICGは小腸間膜の基部の腹相末に投与するか、胸腔期開始前に鼠径リンパ節で両側性超音波ガイドを受けます。マキューン食道切除術では、手術開始時に鼠径リンパ節に超音波誘導で超音波誘導を施します。

1. 患者

1. 本研究の対象となるには、患者が以下のすべての参加基準を満たしていることを確認してください:18歳以上;全浸潤またはロボット補助によるアイバー・ルイスまたはマキューン食道切除術を受けています。切除可能な(cT1-4a、N0-3、M0)食道または胃食道接合部癌の場合。
2. 以下の除外基準を設定する:ICG、ヨウ化物、またはヨウ化ナトリウムへのアレルギー;甲状腺機能亢進症または良性甲状腺腫瘍;放射性ヨウ化物を用いた甲状腺検査<1週間;鼠径リンパ節摘出術の既往歴。

2. 麻酔プロトコル

1. 術前には、胸部硬膜外麻酔(ステップ2.1.1-2.1.5)または椎体旁カテーテル(ステップ2.1.6-2.1.10)を用いて全身麻酔および局所麻酔をかけます。
   1. T5からT8の間の椎間レベルで、抵抗喪失法を用いて硬膜外カテーテル挿入を行います。
   2. 誘発後1時間以内に、ブピバカイン0.25%のボーラスを5〜10 mL硬膜外投与します。
   3. その後、ブピバカイン0.125%とスフェンタニル0.5 μg/mLを用いて連続硬膜外鎮痛を開始し、患者の快適さに合わせて調整します。
   4. 現地の施設のプロトコルに従って脱出薬を提供してください。
   5. 術後3日目に硬膜外カテーテルを抜いてください。
   6. 脊髄管の両側の椎間隙を特定し、18-19GのTuohy針で直接胸鏡視視のもと、右胸膜下腔T4-5の位置にカテーテルを挿入します。
   7. 胸部鏡検査開始時に20 mLのブピバカイン0.125%ボーラスを投与します。
   8. 体重に応じて8-12 mL/hのブピバカイン0.125%で椎体傍痛を継続し、患者の快適さに合わせて調整します。
   9. センターの地域プロトコルに従い、患者主導の静脈内鎮痛も提供します。
   10. 術後3日目に椎間カテーテルを抜きましょう。
2. 患者を二重ルーメン内管管(アイバー・ルイス)または単ルーメン管(アイバー・ルイス)、または不要(マキューン)気管支遮断薬で挿管します。

3. 抗生物質プロトコル

1. 手術開始1時間前に予防的抗生物質を投与してください(セファゾリン1,000mg、メトロニダゾール500mgを静脈内投与、手術6時間後に繰り返し)。

4. 食道切除術の腹相

1. 患者を仰向けの状態にしてください。消毒と無菌曝露。
2. 12mmのトロカーとカメラを肩越しに挿入します。
3. 最大圧力10〜12 mmHg(_CO2)で気胸を形成します。
4. 10mmのトロカー1本と5mmのトロカー2本、そしてネイサンソン腹腔鏡下肝臓リトラクターを挿入します。
5. 肝胃靭帯を開けろ。食道裂孔の食道胃接合部、左右の心傍リンパ節ステーションを含む動員します。
6. 肝胃靭帯、肝十二指腸靭帯、総肝動脈、脾臓動脈、左胃動脈、セリアック幹周りを通ってリンパ節切除を行い、冠状静脈と左胃動脈の結紮を行います。
7. 大きな湾曲を動員し、右胃消化器の動脈と静脈を保存します。
8. 左胃消化性動脈と静脈を結紮し、短胃動脈を横断します。小湾曲を角部のレベルで骨格化し、右胃動脈を保存します。
9. アングルスから肛門底に向かって縦方向にホチキスで留めて胃管を作り、3〜4cm幅の胃管を作ります。ステープルラインは、中断された吸収性の編み込み3-0縫合糸で覆い合いましょう。
10. トレイツの20cm遠位に摂食空腸吻合を設置してください。空腸吻合は吸収性編み組みの3-0縫合糸でポーチ縫合糸で腹壁に固定し、吸収性のない編み込み縫合糸で皮膚に固定します。回転防止縫合糸を2本入れます。
11. 胃管を検査して漏れがなく、通気が良好であることを確認しました。
    注:腸系膜根投与を伴うアイバー・ルイス食道切除術の場合、プロトコルはセクション5および6から継続されます。第7節は省略されています。鼠径リンパ節ICG投与を伴うアイバー・ルイス食道切除術の場合、セクション5は省略され、プロトコルはセクション6および7で継続されます。

5. 腸系膜根管投与(ICG)

1. 25 mgのICGを10 mLの滅菌水に溶かし、1 mLあたり2.5 mgのICG溶液を得る。
2. 腸系膜根部に2 mL(5 mg)を、計画された空腸吻合部位の位置に注射します。

6. 腹腔期の終わり

1. 直接視覚化しながらトロカールと肝臓リトラクターを取り外します。
2. アイバー・ルイス食道切除術の場合、閉鎖傷:吸収性編組0縫合の筋膜と皮内合成吸収性モノフィラメント4-0縫合の皮膚。

7. ICGの股間管理

1. 25 mgのICGを10 mLの滅菌水に溶かし、2.5 mg ICG/mLの溶液を得る。これを2本の2 mLシリンジに分け、それぞれ5 mgのICGを含む2 mLのシリンジを2つ用意します。
2. 超音波をガイドとして、両側の浅い鼠径リンパ節の位置を特定しましょう。超音波指導のもと、右鼠径リンパ節と左鼠径部浅いリンパ節に2 mLのICG溶液(合計5 mg)を経皮的に投与します。

8. 食道切除術の胸部期

1. 患者をうつ伏せにします。消毒と無菌曝露。
2. 肩甲骨の先端、後腋線のレベルで開放挿入し、12mmのトロカーとカメラを用います。右側気胸を作り、最大_CO2圧は6〜8 mmHgです。
3. 肩甲骨に沿って12mmのトロカーを2つ、5mmのトロカーを1つ、さらに1つの遠位(肋間隙8または9)に挿入します。
4. 右肺靭帯を切離してください。右肺静脈から左肺静脈へと心膜を露出させます。
5. 休止期間を解剖しろ。脊髄下リンパ節郭清を行う。
6. 血管ホチキスを使ってアジゴス静脈の弧を分離し結紮します。
7. 左、右、そして大動脈肺の窓で下気管傍リンパ節郭清を行います。

9. 胸管切除

1. 近赤外線(NIR)カメラを使って蛍光リンパグラフを評価してください。胸膜を通じた胸管の蛍光増強を評価する。
2. 翼状静脈に沿って縦隔胸膜を開けます。胸管を遠位的に隔離し、アジゴス静脈の弓のレベルに位置します。
3. 蛍光可視化では、アジゴス静脈のアーチレベル(アイバー・ルイス)または胸腔入口のレベルで、2つの金属クリップで胸管を二重クリップします。クリップの間の胸管を切断してください。
4. 蛍光可視化のもと、食道切除標本と胸管切除標本を一 括 りに切り離し、アジゴ静脈と胸下大動脈の間の組織から近位へ、横隔膜のレベルより数センチ上まで取り除きます。
5. 蛍光可視化の際、胸管を横隔膜の高さから4〜5cm上に金属クリップでクリップします。クリップの間の胸管を切断してください。
   注:胸管は食道切除標本とともに一 括 して切り離され、降行大動脈は完全に露出しています。
6. 胸管切除術終了後10分と30分後に、手術部位の乳液漏れを調べてください。乳糜漏れが確認された場合は、漏れているダクトや側系血管もクリップしてください。

10. 吻合

1. 胃管を胸の奥まで引き上げてください。
2. アジゴス静脈のアーチのレベルで食道を横断します。傷口の中の標本を脱臼させてください。
3. リニアステープラーで標本を胃管から完全に剥離してください。
4. 金床(25mmまたは29mm)をバッグストリング縫合糸で食道切断部に挿入します。胃管の長さを測ってください。
5. ホチキスを胃管に挿入し、先端で胃管壁を貫通します。ホチキスの部品を合わせてホチキスを閉じます。ホチキスを開いてドーナツをチェックしてください。リニアホチキスで胃管を閉じます。
6. 標本に印をつけて。検体を病理医に持っていけ。
7. 中断された再吸収性編み縫合でホチキスの交差を3-0でオーバーセリングします。
8. 胃管の先端を胸膜弁の下に固定してください。大網形成術を行いましょう。

11. 胸部鏡手術終了

1. 胸腔鏡手術終了時に、残留_CO2 の排出のために右胸腔内にシリコン製の27フレンチ胸管を単独挿入し、術後の液体排出のためにジャクソン・プラット管を挿入します。
2. 直接視覚化下でトロカールを除去します。
3. 閉鎖傷:吸収性編組0縫合線の筋膜、皮膚は皮内合成吸収性モノフィラメント4-0縫合糸。
   注:マキューン食道切除術の場合、第3節の後、第7、8、9節でプロトコルが続きます。胸部相では、上位気管傍リンパ節のリンパ節切除が行われます。その後、プロトコルは第11、第4、第6節で継続されます。腹腔期の後、プロトコルはセクション12で続きます。これは吻合のための頸切開であるマキューン食道切除にのみ適用されます。アイバー・ルイスプロトコルの第5条および第10条はマキューン食道切除術には適用されません。

12. 吻合のための頸椎切開(マキューン食道切除術の場合)

1. 左頸椎切開を行います。両側の反回喉頭神経の位置を考慮して、頸部食道を動員してください。
2. 食道を分けてください。小さな開腹手術を行いましょう。傷の保護具を挿入してください。傷口の中の標本を脱臼させてください。
3. リニアステープラーで標本を胃管から完全に剥離してください。標本に印をつけて。検体を病理医に持っていけ。
4. ステープルラインの交差部は、間断されたPDS 3-0縫合糸で縫合します。
5. 胃導管を頸部の前椎部に導きます。3本のホチキス(改良されたコラード法)で吻合を行います。胃管に鼻胃管を挿入します。
6. 頸部の閉鎖傷:吸収性編み込み3-0縫合糸を用いたプラスチマ筋、皮膚は皮内合成吸収性モノフィラメント4-0縫合糸。
7. トレイツの20cm遠位に摂食空腸吻合を設置してください。空腸吻合は吸収性編組3-0縫合糸でポーチ縫合糸で腹部壁に固定し、皮膚には非吸収性編み縫合糸で固定します。
8. 回転防止縫合糸を2本入れます。
9. 胃管を検査して漏れがなく、通気が良好であることを確認しました。
10. 近接腹部創傷:吸収性編み組0縫合の筋膜、皮膚は皮内合成吸収性モノフィラメント4-0縫合糸。

13. 術後ケアとモニタリング

1. 手術室で患者を抜管しろ。
2. 術後は、患者をPACU(麻酔後ケアユニット)に搬送し、1泊のモニタリングを行います。
3. PACUで気胸を調べるために胸部X線を撮ってください。レントゲン撮影後まで胸腔ドレーンは-10 cmH₂O吸引のまま保ちます。空気漏れや気胸がなければ、胸部ドレーンを_H2Oロックに付けてください。
4. 気漏がなければ、術後1日目に胸管を抜きましょう。
5. 生産が透明で24時間未満の場合は、病棟のJPドレインを取り外してください。

結果

当機関では、ICG蛍光リンパ造影が食道がんの食道切除術における臨床ケアの標準であり、公表された証拠と国際的な専門センターでの確立された実践に基づいています。通常、すべての患者はこのプロトコルに従い、術中の蛍光リンパ造影および胸管切除を伴う食道切除術を受けます。執筆時点で、食道がんの食道切除術を受けた20人の患者に対して蛍光リンパ造影が実施されています。 表1は その基準的な特徴を示しています。平均年齢は63.3歳(標準差9.6)でした。患者の大多数(90%)は食道腺癌と診断され、残りの10%は食道扁平上皮癌と診断されました。全患者はCROSSスキームに従い化学放射線療法-18のネオアジュバント治療を受け、2名は確定的な化学放射線療法および救済手術を受けました。15名(75%)では(ロボットシステムの利用状況によりますが)RAMIEが実施され、5名(25%)が従来のMIEを受けました。18名(90%)の患者がアイバー・ルイス食道切除術を受け、2名(10%)は左頸部吻合を伴うマキューン食道切除術を受けました。10名(50%)が鼠径ICG注射...

ディスカッション

プロトコルの重要なステップと技術の修正およびトラブルシューティング

プロトコルの最も重要なステップの一つは、ICGの注射に成功することです。最初の10人の患者では、胸管が見えなかったのは20%でした。国際会議で経験豊富な外科医との議論と利用可能な文献を踏まえ、腸間膜注射によるICG投与が導入されました¹⁹。鼠径部注射の代わりに、ICGは腹部閉鎖前に小腸腸系膜根部に注射され、腹腔期の終わり直前に行われました。25 mgのICGを10 mLの滅菌水に溶かして2.5 mg/mLのICG溶液を準備した後、SonoPlex 22 G× 50 mmの針を注射器に取り付けました。再構成された造影剤の2 mLを、空腸吻合術の挿入部位である小腸腸間膜根の腹膜表面の下に注入しました。これにより、11歳から20歳の患者で蛍光信号増強の成功率が100%に向上しました。

技術の限界

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
<ストロング>/ストロング/ストロングはICG蛍光リンパグラフィー特異<>
アリエッタV70超音波	日立		リニアプローブを備えた超音波装置;
ダ・ヴィンチ・サージョン・コンソール	直感的な外科	SS999	手術用ロボットの制御に使用されます
ダ・ヴィンチ・ビジョンカート	直感的な外科	VS999	ビジョンカートには先進的な視覚およびエネルギー技術が収容され、ダ・ヴィンチのシステムコンポーネント間で通信が提供されています
ダ・ヴィンチ・クイ	直感的な外科	K131861	手術用ロボット:「患者側カート」
ダ・ヴィンチ Xi 内視鏡(カメラ付き)、8 mm、30度;	直感的な外科	470027	ダ・ヴィンチロボットのカメラ
蛍光カメラシステム(ストライカーPINPOINT、1688 AIM 4Kプラットフォーム、30度の光学装置、ビデオカメラのドレープまたはSpy-PHIのドレープ	ストライカー
Freka Connect ENFit/ProNeo シリンジ 60 mL	Freka	3044683	経内クリームを投与するために
ヘム・オブ・ロックの大型クリップ			胸管をクリップするために
インドシアニングリーン染料粉末 25mg フラコン	診断用グリーン	PICG0025NL	インドシアニングリーン粉末
腰針 Spinocan 20G x 3 1/2インチ 0.9 x 88 mm(2回)	BBraun	4509900-01	鼠径部の結節を貫くために
金属クリップ		ER320	胸管をクリップするために
ニュートリドリンク コンパクト 50 ml	ヌトリシア	62173	乳液流を刺激するための腸内乳膏
Pajunk SonoPlex針 22G x 50 mm(2回)	パジャンク	001185-74	鼠径部の結節を穿刺するために、nbsp;
赤い針			ICGソリューションを作るために
注射用の滅菌水10mL	フレゼニウス・カビ		ICG粉末を溶かすために
注射器 10 mL	BD	300912	ICGソリューションを作るために
注射器 3 mL(2回)	BD	309658	ICGソリューションの実施
<ストロング>食道切除全般
セファゾリン1000mg
10×10インチの滅菌ガーゼ
18-19 ゴーシュ・ルオヒ針
エシボンド2/0(空腸吻合症の固定)
1台のPDS 2/0 SH(ファシア)
1個のVicryl 0 MH(フェイシア)
1xヴィクリル0 UR-6(フェイシア)
1xヴィクリル0 UR-6(フェイシア)
1xビクリル3/0 SH(空腸吻合)
ビクリル3/0 SH(皮下)1回
ビクリル3/0 SH-1 14 cm  1×1
Vロック1回、23cm(吻合)
モノクリル4/0(スキン)2枚
モノクリル4-0(スキン)2枚
ビクリル2/0 SH2つ(固定27型排水)
3×5mmトロカール
メトロニダゾール500mg
5本の12mmトロカール
ブルーエンドフック
ブピバカイン 0.125%
ブピバカイン 0.25%
カメラ
Ch27排水口
クラッシュ・ヘヒティンゲン エシボンド 0 EN-3
ジアサーミー
使い捨て腹腔鏡はさみ
二重ルーメン内管管
エンドアイHD眼科
エンドループ
エンドスティッチ
硬膜外カテーテル
胃鏡検査システム
胃鏡検査塔
空腸吻合の給乳カテーテル
腹腔鏡下ミニ肝臓リトラクター
Ligaclip 10mm
リガジャー鈍先端
マイクロビーズマットレス
椎間カテーテル
電動エシュロン円形ホチキス 25mmおよび29mm
電動エシュロン フレックス 60 mm ホチキス
60mmエシュロン白/青/緑の再装填
吸引および煙の排出システム
スフェンタニル 0.5 mcg/mL
ヴェレス針
ビデオタワー