乳がん手術における単一ポート非脂肪吸引内視鏡下腋窩リンパ節郭清

サマリー

本研究は、乳がんにおける脂肪吸引を伴わない単一ポート内視鏡下腋窩リンパ節郭清の標準化された外科的手技を記述しています。生検で確定されたリンパ節転移または陽性のセンチネルリンパ節を持つ患者に適応されており、特に肋間上腕神経などの重要構造の保存を重視し、術後の罹患率を減らし機能回復を最適化します。

要約

乳がんは世界中の女性に最も多い悪性腫瘍です。腋窩リンパ節負荷が高い患者にとって、腋窩リンパ節郭清(ALND)は外科的管理において重要な要素であり続けます。しかし、その合併症は長期的な生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります。内視鏡技術の進歩により、ALNDは徐々に低侵襲かつ解剖学的に正確なアプローチへと進化しています。本研究は、脂肪吸引なしで実施される単一ポート内視鏡ALNDの手術手順と主要な技術的考慮事項を体系的に記述します。

適応には、術前に病的に確定された腋窩リンパ節転移を持つ乳がん患者、または術中に陽性のセンチネルリンパ節が特定された患者が含まれていました。合計15名の患者が登録されました。患者あたり採取されたリンパ節の平均数は16.8個でした。術中の平均出血量は8.46 mL、術後総排出量の平均は241 mLでした。研究期間中、重篤な術中および術後合併症は認められませんでした。本研究は、単一ポート内視鏡的ALNDの再現可能な臨床実装を支援するための標準化された手術プロトコルを提示します。

概要

2000年代以降、女性乳がんの発生率は年間約0.6%ずつ徐々に増加しています。現在、世界で2番目に多いがんであり、女性のがん関連死亡の主な原因の一つであり、世界中の女性の健康に大きな課題をもたらしています^1,2。腋窩リンパ節の管理は、乳がんの診断と治療において重要な役割を果たします。1757年、フランスの学者たちは腋窩リンパ節が乳がん手術において不可欠な要素であると初めて提案しました。その後、ウィリアム・ホールステッドは乳がん手術において乳房と地域リンパ節の切除を含むべきだという原則を確立し、腋窩リンパ節の一括切除を含む根治的乳房切除術を導入しました^。

しかし、臨床経験の蓄積と手術技術の継続的な進歩により、より精密で低侵襲な手術の実現可能性は長期的な探求を通じて徐々に認識されてきました。1990年代には、INT 09/98やIBCSG 10-93試験⁴といったセンチネルリンパ節生検(SLNB)に関する重要な試験が、臨床的にリンパ節陰性の乳がん患者に対してALNDが生存率の向上をもたらさないことを示しました。その結果、SLNBの概念が確立され、腋窩領域⁵の外科的管理を根本的に再構築しました。それでもなお、ALNDは腋窩腫瘍負荷が高い患者にとって重要な治療手法であり続けています。ALNDの現在の標準適応症は以下の通りです:(1) 臨床期のcT1-2疾患で、≥3個のセンチネルリンパ節が陽性であること;(2) 臨床期のcT3-4疾患でリンパ節転移が認められ、術前針生検または術中の凍結切片で確認された;(3) 新補助療法前の臨床的N1疾患で、術中でセンチネルリンパ節転移が診断された場合;(4) 新補助療法前の臨床的N2-3疾患 ^6,7.さらに、腋窩リンパ節の状態は乳がんの病期付け、予後評価、補助療法の決定に重要な役割を果たします。

ALNDは乳がん管理に欠かせませんが、その合併症はリンパ浮腫、血清腫、腕の機能や感覚の障害など、患者の生活の質に必然的に影響を及ぼします。このような背景のもと、ALLND関連合併症の発生率の低減が臨床上の重要な課題となり、手術技術の改良は重要な画期的成果となっています。

近年、内視鏡補助手術はさまざまな外科分野で主流となっています。乳がんにおける腋窩リンパ節郭清(ALND)への内視鏡の応用は1990年代にさかのぼります。腋窩脂肪が豊富で手術視野を遮ることがあるため、初期内視鏡的ALNDでは脂肪の溶解とリンパ^節郭離の前に吸引を用い、より良い可視性と作業空間を得られることが多く行われました。しかし、脂肪吸引には血管や神経の損傷、リンパ節不完全郭清などのリスクがあります。本研究の手法は、従来の単一ポート内視鏡ALND技術と2つの重要な点で異なります。第一に、初期内視鏡的ALNDで一般的に用いられる脂肪吸引ステップ(腋窩脂肪を除去するため)を省略し、脂肪吸引による血管や神経損傷、リンパ節の不完全なクリアランスを回避できること。第二に、脂肪吸引補助曝露ではなく、自然の解剖学的ランドマークを直接内視鏡で可視化することで、従来の単一ポートANDと比較して正確な解剖と手技の変動を大幅に低減します。

技術の進歩とより精密な解剖および機能保存の追求により、その後の臨床研究では代替的なアプローチが模索されています。脂肪吸引を経ずに主要な解剖学的構造である血管、神経、リンパ節を正確に特定できることが示されており、満足のいく手術結果が得られることが示^{されています9。}多くの研究が内視鏡補助乳房手術の実現可能性と腫瘍学的安全性を確認しています 10,11,12。さらに、内視鏡的アプローチは神経や血管への外傷を最小限に抑え、合併症の減少、術後の痛みの軽減、肩関節の可動性の向上、排出時間の短縮につながります¹³。したがって、内視鏡補助ALNDは臨床的に重要な価値を持っています。しかし、従来の手術に比べて学習曲線が急で、狭い空間での器具操作の技術的課題により、広範な採用は制限されています¹⁴。

本記事は、動画と症例報告を用いて、乳がんに対する単一ポート内視鏡的非脂肪吸引ALNDの全手順を体系的に示します。この技術の標準化に貢献し、学習曲線を短縮し、より多くの患者に恩恵をもたらすことを目指しています。本研究の代表的な症例として、45歳の女性患者を報告します。術前コア針生検で左胸の浸潤性がんが確認され、腋窩リンパ節生検で転移性関与が認められた。術前画像では、大胸筋と小胸筋の間の筋間リンパ節の浸潤は認められませんでした。術中、腋窩リンパ節15個を採取し、そのうち5個が転移陽性でした。術後ドレナージチューブは8日間維持され、入院期間は合計11日でした。

プロトコル

本研究は中山大学第六附属病院倫理審査委員会(承認番号2024ZSLYEC-253)により承認されました。写真とビデオは患者の正式な書面による同意のもと使用されました。付随するビデオは教育目的のみを目的としています。本研究で使用される機器は 材料表に記載されています。

1. 患者準備

1. 患者選択
   1. 病理学的に乳がんと診断された患者および術前または術中で陽性のセンチネルリンパ節が確認された患者を対象にします。
   2. 患者が良好なパフォーマンス状態であり、全身麻酔や手術に耐えられるかどうかを確認しましょう。
   3. シングルポート内視鏡下腋窩リンパ節郭清のインフォームドコンセントを取得してください。
   4. 固定または絡まった腋窩リンパ節で主要神経や血管への癒着、遠隔転移、過去に腋窩手術の既往がある患者は除外します。
2. 麻酔と手術的体位
   1. 全身麻酔を誘導し、気管挿管を行います。
   2. 患者を仰向けにし、影響を受けた側を手術台の端近くに置きます。
   3. 手術部位をポビドンヨード溶液で消毒し、影響を受けた肢には滅菌シートで包覆します。

2. 外科的手技

1. リンパ節マッピングのための炭素ナノ粒子懸濁液注入
   1. 炭素ナノ粒子懸濁液を通常の生理食塩水で1:1で希釈し、総体積1 mLに準備します。
   2. 懸濁液を1mLの注射器に吸い込みます。乳房の上部外側四分円の実質内の3か所に0.3mLのトレーサーを注射します。
   3. 注射部位を5分間マッサージしてください。進む前に5分待ってください。
2. エアキャビティビルディング
   1. 外側の胸壁に3〜5cmの縦切開を入れます。皮下組織を約3cmほど切り離します。
   2. 切開部から傷の保護具を挿入します。
   3. 傷の保護器にマルチチャンネルのシングルポートトロカーを挿入します。
   4. 12mmポートを定圧吸入器に接続します。
   5. 8 mmHgでCO₂の吸入を確立し、ガス流量は40 L/minにします。
   6. 左の5mmポートから腹腔鏡下の掹鉗子を挿入します。
   7. 右の5mmポートから電気凝固フックを挿入します。
   8. 下側の10mmポートから10mmの30°内視鏡カメラを挿入します。
   9. 前腕を90度に曲げ、曲がったクランプで頭の上に固定します(図1)。
3. 腋窩の解剖学的境界
   1. 腋窩の壁は次のように定義します:1) 前壁:大胸筋、小胸筋、鎖骨下筋膜、鎖骨胸筋膜;2) 後壁:広背筋、大脛骨、肩甲下筋、肩甲骨;3) 内側壁:前鋸筋、肋骨筋、肋間筋;4) 側壁:上腕二頭筋、上腕二頭筋の長頭と短頭、上腕骨結節;5) 頂端:鎖骨中部、第一肋骨の外側境界、肩甲骨の上縁;6) 底:皮膚、表層筋膜、腋筋膜(篩状筋膜を含む;7) 腋窩底は浅層および深層からなり、外側に腕筋膜、内側で鎖骨大筋膜、前方で胸筋膜、後方に広背筋膜に伸びています。

3. 腋窩リンパ節郭清

1. 床と後壁の解剖
   注:本研究では腋窩リンパ節郭清を段階的に実施しました。下壁および後壁→側腋窩壁→前腋窩壁→内側腋窩壁。(図2)
   1. 電気凝固フック(凝固モード:40W、切断モード:25W)で篩骨筋膜を切開します。
   2. 篩筋膜と前筋膜の間の無血管面に沿って解剖し、小胸筋を露出させます。
   3. 大胸筋の表面に沿って横方向に解離を続け、後腋壁を慎重に解剖します。
   4. 最下位の肋間上腕神経(ICBN)(図3A)と外側胸血管を特定し保存する。
   5. ICBNに対して外側から内側への解離を行い、継続的な可視化と完全な神経保護を確保してください。
2. 外側腋壁の剥離
   1. 広背筋の内側境界を出発点として、肋間上腕神経(ICBN)の外側側面に沿って胸骨動脈に向かって内側に切離します。腋窩静脈が露出するまで上方の解離を続けます(図2D)。
   2. この領域(側方三角)のリンパ節と周囲の線維脂肪組織を一括して動員し、一つの標本として切除して側方三角の解離を完了させます。
   3. ICBNが手術視野を遮ったり、解離時に圧迫や牽引のリスクがある場合は、神経懸引技術を用いて保護してください。まずICBNの航路を確認し、次に、柔らかいシリコンテープを神経の下に優しく通します。
   4. シリコーンストリップの両端を、縫合糸付きのHem-o-Lockクリップで固定します。ICBNの浅い突起部の上に縫合パッサーを使って経皮穿刺を行い、その縫合糸を通し合わせます。
   5. ICBNを主手術部位から緩やかに持ち上げて安定させ、最小限のトラクションで移動させます。過度の緊張、圧迫、神経損傷を防ぐために、手技中は牽引力を注意深く監視し、ICBNの完全性を保ちます(図3B)。
3. 前腋壁の剥離
   1. 前腋壁は腋脈の前方に位置し、腋窩静脈の側壁に沿って、電気外科用フックを用いて外側から内側へ解剖します(図2C)。
   2. 解開時には腋窩静脈の枝を慎重に凝固させてください。電気外科的フックで優しく凝固させ、腋窩静脈幹を損傷する過度の焼灼は避けてください。
4. 内側腋壁の解離
   1. 胸椎血管の主幹を側方基準として、前筋膜鋸筋と腋窩脂肪組織の間の平面に沿って解剖します(図2E)。
   2. 腋窩先端(腋窩静脈と鎖骨下静脈の接合部および胸椎血管の合流点で形成される腋窩静脈角)に向かって上方へさらに剥離を続け、胸椎血管の主幹に向かって進みます。
   3. 大胸筋の内側境界を露出せずにレベルIIの内側境界を特定する方法
      1. 小胸筋の内側境界を完全に解離しなくても、2つの一定の解剖学的ランドマーク、すなわち腋窩静脈を上境界、胸壁(前筋膜鋸肌)を内側境界として正確に特定できます。腋窩静脈の下縁に沿って外側から内側へ切り離します。
      2. 小胸後空間に入った後、腋窩静脈と胸壁の間のリンパおよび線維脂肪組織をすべて除去します。
      3. この領域(内側三角およびレベルII)のリンパ節および周囲の線維脂肪組織を完全に動員した後、標本を一括で切除し、内側三角およびレベルIIリンパ節の完全解離を行います。
5. 標本採取、病理学的処理、腫瘍学的適合性
   1. 解剖した標本を無傷で取り出し、内視鏡採取バッグを使わずに切開部に直接まとめて取り出します。
   2. 直ちに10%中性バッファーホルマリンで標本を固定し、リンパ節摘出、組織病理学的評価、転移性評価を含む標準的な病理検査に送ります。
   3. 腫瘍学的原理に従い、線維脂肪組織を含むレベルIおよびIIリンパ節の一括切除を用いて腋窩リンパ節郭清を行います。
   4. 腋窩静脈角に単独でリンパ節を特定します。完全な解離を確実にし腫瘍の残留を防ぐために、一括切除後に補完的切除としてこの単一のリンパ節を選択的に切除します。
6. 灌漑と閉鎖
   1. 手術用腔を温かい滅菌蒸留水2,000mLで洗浄してください。
   2. 腋窩に排液管を挿入し、負圧吸引装置に接続します。
   3. 皮下組織と皮膚を層状に閉じます(図4)。

4. 術中の技術的考慮事項

1. すべての解離段階で肋間腕神経を特定し、保存します。
   注意:器具を通す際は神経の引っ張りや圧迫を避けてください。
2. 必要に応じて神経懸垂技術を用いて、十分な神経保護を確保し、作業空間を広げましょう。
3. 電気凝固や超音波剪定器を用いて、手術視野をクリアに保つために血管を予防的に封じます。

5. 術後管理

1. 定期的なケアと排水管理
   1. 腋窩に圧迫ドレッシングを施します。
   2. 毎日の排水量と色を監視しましょう。
   3. 1日の排液量が3日連続で20 mL未満のままであれば、ドレインを取り外してください。
   4. 術後1日目から圧迫スリーブの使用を開始し、リンパ管排出を促進します。
2. 術後動員プロトコル
   1. 1〜3日目:影響を受けた肩の外転と上昇を厳格に制限します。肩の高さ以下で、手、手首、肘の軽い非荷重運動(すなわち、拳を握る、指の伸ばし、手首の屈曲と伸ばし、肘の屈曲と伸展)を許可してください。
   2. ドレーン除去までの4日目:出血、血腫、過剰な排出(>50 mL/日)がない場合は、受動的または補助的な肩振り子運動を開始し、30°の範囲に制限してください。能動的な外転や前屈曲は禁止されています。
   3. ドレーン除去後(術後8〜10日目):反対側の手を用いて60°に制限した補助的な肩の前屈曲および外転を行います。振り子運動を増幅しながら続けてください。抵抗運動、重い持ち上げ、肩の高さを90度以上に上げることは避けてください。
   4. ドレーン除去から1週間後:患者の回復状況に応じて、痛みなく耐えられる範囲内での可動域運動(例:壁登り)を徐々に導入します。

結果

2023年10月から2024年7月までの間に、合計15名の患者がこの研究に登録されました。患者の平均年齢は51.2歳、平均BMIは23.5 kg/m²でした。ALNDの平均持続時間は51.06分(範囲:36〜62分)、術中平均出血量は8.46 mL(範囲:3〜16 mL)でした。術後平均排出量は241 mL(範囲:37-790 mL)でした。平均排水滞留時間は8.13日(範囲:4〜14日)でした。平均入院期間は10日(範囲:5〜16日)でした。摘出された腋窩リンパ節の平均数は16.8(範囲:11-26)。

すべての患者は術後経過を特に問題なく過ごし、上肢機能が維持され、生活の質も良好でした。術後合併症は認められませんでした。影響を受けた上肢の平均DASHスコアは術後1か月で11.56、3か月後に7.50であった(最大スコア:100;低いスコアは機能向上を示す)。術後1か月の平均FACT-B+4スコアは106.90、3か月後に114.65(範囲:0-160;高得点ほど生活の質が向上を示します)(表1<...

ディスカッション

このビデオでは、シングルポート内視鏡補助腋窩リンパ節郭清の全手順を詳細に実演しています。このアプローチの主要な技術的ポイントには、解剖学的境界の正確な特定と肋上腕間神経(ICBN)の標準化された保存が含まれます。解離面は、広背筋の内側境界、前鋸筋の外側境界、腋窩静脈、胸郭血管、その他関連構造など、解剖学的なランドマークによって導かれます。この方法は手続きの標準化と再現性を保証します。肋間腕神経は手術中、定期的に特定され、保存されます。神経が深部腋窩リンパ節郭清に干渉する場合、神経懸吊技術が用いられ、牽引や圧迫による損傷を回避します。これは術後の感覚異常や慢性疼痛を減らすための中核的な戦略です。

従来の脂肪吸引補助腋窩リンパ節郭清と比較して、本技術は脂肪吸引を用いず、脂肪吸引なしで十分な手術視野を得るために非脂肪吸引アプローチを用いています。この戦略は脂肪吸引による組織破壊を効果的に減らし、腋窩リンパ節および周囲の脂肪結合組織の完全性を保ち、一括切除と正確な^{病理評価を}容...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
1 mLシリンジ(0.45 & times; 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0シルク縫合	スヤオ	201520211225
5 mm 35 cm 30 & deg;剛性内視鏡	カール・ストーズ	26046BA
カーボンナノ粒子懸濁注入	うわーん	H20041829
排水管	長江	H20041829
電気外科フック	TNKJ	20222010212
ヘム・オ・ロック	魏都	WD-JZ 2S
腹腔鏡的掹鉗子	優詩	P20200108013
シングルポート	サーゲイド	5012151092
縫合パサー	優詩	P20210227004