小児クリプトコッコーシスが縦隔腫瘤として現れる症例報告および気管支内超音波誘導経管支針吸引プロトコル

サマリー

この可視化された症例報告は、免疫能力のある小児患者における予期せぬ縦隔腫瘤として現れる肺クリプトコッコーシスの診断を支援するため、喉頭マスク気道を用いた気管支内超音波ガイド経管支針吸引を行う臨床プロトコルを示しています。

要約

気管支内超音波誘導経針吸引術(EBUS-TBNA)は、低侵襲診断技術です。成人で広く使用されているものの、小児患者の縦隔腫瘤の診断への応用は依然として十分に報告されていません。このギャップは、免疫能力のある子どもにおける肺クリプトコッカシスのような非定型症状の対処において課題となります。これは非特異的な症状のために誤診されることが多いです。私たちは、8日間の発熱と咳の既往がある健康な9歳の男児の症例を紹介します。コンピュータ断層撮影により、左肺門に縦隔腫瘤、左下葉に腫瘤が見つかりました。経験的抗生物質治療が失敗した後、さらなる侵襲的検査が必要となった。この記事では、小児患者向けに特化したEBUS-TBNAプロトコルについて説明します。この手技は全静脈内麻酔と喉頭マスク気道を用いて行われました。超音波検査(ブラウンコスコープ)が進み、ドップラー画像診断を用いて標的リンパ節と周囲の血管との関係を確認しました。この場合、第二頭角の下に病変が見つかりました。22Gの吸引針を1〜2cmの深さまで挿入しました。5〜15 mLの負圧を維持し、20〜30回の迅速な攪拌を行いサンプルを採取しました。生検サンプルは組織病理学的検査と次世代シーケンスが行われました。組織は周期酸によるシフおよびグロコットメテナミン銀染色が陽性で示され、 クリプトコッカス 属の同定を支持しました。標的フルコナゾール療法の後、患者は臨床および放射線学的完全回復を達成しました。この事例は、従来の検査が失敗した場合に慎重に選ばれた小児患者において、EBUS-TBNAの潜在的な有用性を示しています。

概要

肺クリプトコッコシス(PC)は、土壌や鳥類排泄物などの環境貯蔵庫に広く存在する被覆酵母(Cryptococcus neoformans)およびクリプトコッカス・ガティ(Cryptococcus gattii)によって引き起こされる重大な真菌感染症^です。歴史的に免疫抑制性感染症として主に免疫抑制性感染、特にHIV/AIDS患者や長期免疫抑制治療を受けている患者に影響を及ぼすと特徴づけられてきましたが、近年の疫学的変化により免疫正常な宿主の発生率が懸念される増加が浮き彫りになっています^2,3。中国では、PC症例の50%以上が特定可能なリスク因子のない患者に発生し、HIV陰性患者の約60%が基礎疾患を持たない患者となっています^2,4。

小児患者集団において、PCは依然として稀な臨床疾患であり、そのため^{医療提供者の間で}低い疑いの指数が見られることが多いです。大人が明確な肺結節を呈することがあるのに対し、子どもは持続的な発熱、咳、胸痛などの非特異的な症状を示すことが多く、病気^{が進行する}まで全く症状が出ないこと^{もあります。}この特徴的な臨床的特徴の欠如は診断上の大きな課題をもたらし、治療の遅延や中枢神経系(CNS^)への感染リスクの増加を招くことが多い^1,3。小児症例での初期症状は細菌性肺炎、結核、さらには悪性腫瘍と誤認されやすく、初期の経験的治療が失敗した場合にはより侵襲的な診断戦略が必要^{となります。}

小児におけるPCの放射線学的症状は診断経路をさらに複雑にしています。末梢肺結節が最も一般的ですが、縦隔リンパ節腫大や腫瘤様病変は小児シリーズ^5,6で報告される傾向が増えています。場合によっては、リンパ腫、サルコイドーシス、またはミル性結核を模倣し、顕著な縦隔腫瘤が主な所見となること^{もあります。}血清クリプトコッキュカル多糖抗原(CrAg)検査や痰培養を含む標準的な検査室での確認は、局所的な肺疾患や初期小児感染症では陰性結果が得られることが多いです。本症例^2,4で観察されています。したがって、組織病理学的確証のために高品質な組織標本を入手することが診断の決定的な^{方法です。}

気管支内超音波誘導経管支針穿刺法(EBUS-TBNA)は、縦隔および門門リンパ節腫脹の評価に有用で低侵襲なツールとして注目^{されています7。}成人胸部腫瘍学では有効性と安全性が確立されていますが、小児科での応用はより新しい開発であり、専門的なプロトコル^7,8を必要としています。EBUS-TBNAは、ドップラー超音波による病変のリアルタイム可視化と正確な血管マッピングを可能にし、小児気道の狭い地域で偶発的な血管損傷のリスクを最小限に抑えるために重要です ^6,8。最近のメタアナリシスでは、EBUS-TBNAが小児縦隔病理に対して76%から81%の高い診断率を提供し、縦隔鏡検査や開腹生検のようなより侵襲的な手技よりも安全な代替手段であることが確認^{されています。}

EBUS-TBNAの安全性と小児への成功を最適化するためには、特定の麻酔および気道管理戦略を用いる必要があります。喉頭マスク気道(LMA)と全静脈内麻酔(TIVA)を組み合わせることで、安定し安全な気道を確保しつつ、気管支検査医が超音波プローブ9を操作するのに十分なスペースを確保し^ます。証拠によれば、LMAベースのプロトコルは小児において、従来の気管挿管に比べて周術期合併症が少ないことが示^{唆されています9}。さらに、メタゲノム次世代シーケンシング(mNGS)とEBUSで得られたサンプルの統合により、従来の培養^がマイナスであるCryptococcus属などの非定型病原体の検出が容易^{になりました。}

本記事では、免疫能力のある9歳児が非定型縦隔腫瘤を呈した際に肺クリプトコッコーシスを診断するための視覚化されたプロトコルを示します。患者には鳥類や鳩の糞への曝露は知られておらず、家族や病歴も特に異常なし、リンパ球サブ集団や免疫グロブリン値も正常な免疫評価が認められていました。TIVA/LMAベースの麻酔、リアルタイム超音波誘導吸引、迅速な病原体同定のためのmNGSの適用など、多職種的なワークフローを詳述することで、選択された複雑な小児胸部病変を評価するための実践的なアプローチを提供します。標的フルコナゾール治療後のこの症例の成功した解決は、EBUS-TBNAが小児呼吸器医学における診断選択肢として果たす可能性を示しています^。

ケースプレゼンテーション:

以前は健康だった9歳の男児が、8日間持続的な発熱(最高気温39.5°C)と非生産的な咳の既往歴で入院しました。身体検査および初期の検査結果は異常なし。しかし、胸部CT検査では、左ヒルムに2.6 cm x 2.5 cmの腫瘤と、左下葉に追加の腫瘤が確認されました。患者は当初2週間の経験的静脈内抗生物質治療を受けましたが、臨床症状は持続し、フォローアップ画像検査では腫瘤の大きさの縮小は認められませんでした。

悪性腫瘍や非定型感染のリスクを考慮し、多職種チーム(MDT)は組織診断が不可欠であると判断しました。患者は気管支内超音波誘導経気管支針穿刺術(EBUS-TBNA)の予約が行われました。この手術は、サイズ3の喉頭マスク気道(LMA)を用いた全静脈麻酔(TIVA)下で安定した換気を確保しました。超音波気管支鏡を用いて、まず通常の気管支鏡検査を行い、左下葉の基底節に重大な閉塞があることを確認しました。その後のリアルタイム超音波スキャンにより、第2頸窩の下に異質で肥大したリンパ節が確認されました。連続超音波指導のもと、ドップラー画像診断で血管の間合がないことを確認すると、22Gの吸引針を病変に挿入しました。複数の吸引液を採取し、組織病理学的検査およびメタゲノム次世代シーケンシング(mNGS)のために提出しました。

診断、評価、計画:
診断: 免疫能力のある小児患者における縦隔腫瘤として現れる孤立性肺クリプトコッコース症。

評価: 主な臨床課題は、健康な子どもにおいて肺クリプトコッコーシスが目立つ縦隔腫瘤として異常に現れることであり、これはリンパ腫や結核にしばしば似ています。臨床的優先事項は、小児患者の外科的生検による外傷を最小限に抑えつつ、決定的な組織サンプルを入手することでした。小児縦隔病変に対する診断的有用性が報告されているLMA経由のEBUS-TBNAが選ばれました。mNGSと従来の組織病理学の統合は有益で、従来の培養では初期または局所的な疾患においてクリ プトコッカスの 陰性が残る一方で、mNGSは病原体の迅速な分子同定を提供しました。同時に、Grocottメテナミンシルバー(GMS)および周期酸シフ染色(PAS)により、組織内にカプセル化された真菌酵母の存在が確認されました。

計画: 染色およびmNGSの結果で クリプトコッカス 属が確定した後、中枢神経系(CNS)MRIおよび腰椎穿刺で正常な脳脊髄液パラメータ、陰性のインディアインク染色、CSF中のクリプトコッカル抗原の欠如など正常な所見が得られ、患者は標的抗真菌治療を開始しました。これらの所見では中枢神経系の関与の証拠は示されませんでした。

(1) 薬物療法:患者はフルコナゾールを1日1回、400mgの静脈内投与を7日間開始し、その後400mgのフルコナゾールカプセルを1日1回連続経口投与しました。経口療法の予定期間は6か月で、肝毒性などの副作用のモニタリングが行われました。(2) フォローアップ:1か月ごとおよび4か月ごとの胸部CTスキャンを含むモニタリング計画が策定されました。これらの追跡調査は、縦隔および肺の腫瘤の徐々の解消を記録し、標的抗真菌療法への反応を評価することを目的としていました。

プロトコル

このプロトコルはヘルシンキ宣言に従って実施され、浙江大学医学院小児病院倫理委員会、国家児童・青少年健康・疾患臨床研究センターの承認を受けました(承認番号2026-IRB-0151)。手術および本症例報告書の公開に関して、患者の親または法定後見人から書面によるインフォームドコンセント(識別可能な臨床画像を含む)を取得しました。

1. 事前の手続評価と準備

1. 手術前の胸部CT(CT)スキャンをレビューし、対象の縦隔・肺門リンパ節および肺腫塊を特定し選択しました。
2. 包括的な麻酔前評価が行われました。患者の厳格な術前断食ガイドラインの遵守が確認されました:軽い透明な液体は2時間、母乳は4時間、粉ミルクまたはデンプンベースの固形食品は6時間、脂肪ベースの固形食品は8時間です。低血糖と脱水を防ぐため、空腹時開始から2時間後にグルコースを含む液体の静脈内点滴を開始しました。
3. 出血リスクは、手技前に適切な血小板数と凝固プロファイルを確認して評価しました。本例の術前評価では、プロトロンビン時間(PT)が12.0秒、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)が25.8秒、国際正規化比(INR)が1.05、血小板数が445 × 10⁹/Lでした。
4. 適切なサイズの気管内チューブや硬質気管支鏡を含む緊急気道バックアップ機器が手術室で準備されました。

2. 患者の準備と麻酔

1. 9歳の男性患者は手術台で仰向けにされ、肩はやや高く、頭はまっすぐに置かれました。静脈内アクセスが確立され、標準的な多パラメータモニタリングが開始されました。
2. 静脈内麻酔(TIVA)は、プロポフォール(1.0 mg/kg)の静脈内注射とレミフェンタニル(0.2 μg∙^kg-1∙^min-1)の連続点滴を用いて、深い鎮静と患者の快適さを確保しました。
3. 介入手術中、安全かつ安定した気道を維持するためにサイズ3の喉頭マスク気道(LMA)が挿入され、適切な位置が確認されました。
4. 1%リドカイン溶液を表面スプレーで局所的に塗布し、咳反射を抑制し、処置条件を最適化しました。具体的には、1 mLを声門に投与し、2 mLを気管内投与しました。

3. 初期気管支検査および気管支肺泡洗浄

1. LMAを通じて外径4.2mmの柔軟な診断用気管支鏡が導入されました。気道の体系的な検査が行われ、声帯、気管位置、軟骨リング、カリナの観察も含まれます。
2. この調査で観察された異常が確認されました。本例では、著しい充血、浮腫、過剰な白色分泌物が観察され、吸引によって除去されました。左側舌状気管支の開口部で外部圧迫性狭窄が確認され、4.2mmの気管支鏡が遠位を通過できなかった。
3. 気管支肺胞洗浄(BAL)は対象気管支に実施されました。気管支鏡は標的部位に差し込まれ、37°Cの生理食塩水を1回の点滴1 mL/kg、最大20 mLの投与で注入し、総容量は5〜10 mL/kgを超えませんでした。
4. 気管支内腔の崩壊を避けつつ、100〜200 mmHgの負圧吸引を用いて気管支腔洗浄液(BALF)を採取しました。液体回収率≥40%に達し、サンプルはシリコンコーティングやポリプロピレンなどの非接着性の滅菌容器で採取され、微生物学分析が行われました。

4. 気管内超音波ガイドスキャン

1. 診断用気管支鏡は撤去され、凸型トランスデューサーを備えた超音波気管支鏡がLMAを通過して進められました。
2. 超音波プローブは第2尾槽の高さに気管支壁に位置し、標的病変をスキャンしました。
3. リアルタイム超音波画像診断を用いて標的部位の腫大し異質なリンパ節を特定しました。パワードップラーモードを用いて周囲の血管を可視化・マッピングし、意図した穿刺経路に主要な血管がないことを確認しました。

5. 経気管支針誤嚥

1. 標的病変が明確に特定され血管関係が確認された後、超音波気管支鏡の作動チャネルから22Gの吸引針を挿入しました。
2. 連続したリアルタイム超音波誘導のもと、針は気道壁を通って縦隔腫瘤の中心部まで1〜2cmの深さまで進みました。
3. 注射器で5〜15mLの負圧を投与し、操作者は病変内で針を20〜30回素早く攪拌してコア組織サンプルを取得しました。
4. 合計5回の針の通過が行われました。迅速な現地評価(ROSE)がなかった場合、試料の適切性は5回すべての検査で得られた肉眼的な肉眼検査によって判断されました。

6. 試料処理および実験室分析

1. 採取された組織サンプルは針から抽出され、多モーダル診断検査のために分割されました。
2. 1分は10%中性緩衝ホルマリンに固定され、組織病理学的検査が行われました。これには、キュリオ酸シフ(PAS)やグロコットメテナミンシルバー(GMS)染色が含まれ、真菌要素を特化してスクリーニングしました。
3. 第二の部分は滅菌容器に入れられ、直ちにメタゲノム次世代シーケンス(mNGS)に提出されました。
4. 患者は麻酔の影響が完全に収まるまで回復室で監視されました。

結果

表1は患者の臨床的特徴、手技パラメータ、多職種管理のスケジュールをまとめたものです。基礎的な検査では、白血球数(白血球数:19.32 × 10⁹/L)で好中球優勢、C反応性タンパク質レベルが52.49 mg/Lの上昇が認められました。臓器機能検査、腫瘍マーカー、結核、HIV、血清クリプトコッカル抗原検査を含む初期感染症スクリーニングは特異異常なしでした。初期の診断画像検査は胸部コンピュータ断層撮影(CT)で実施されました。スキャンでは左肺門に2.6 cm×2.5 cmの顕著な腫瘤状密度が認められ、左下葉にも不規則な縁取りを伴う追加の腫瘤が見つかりました(図1)。さらに、縦隔リンパ節の顕著な腫大と少量の胸水が観察されました(図1)。縦隔窓でのCT画像検査により、肺結節および縦隔リンパ節の両方で不均一な増強が認められました(図2A-D

ディスカッション

本症例は、免疫能力のある9歳児に異常な縦隔腫瘤として現れる、稀な臨床的疾患である肺クリプトコッコーシス(PC)を特徴としました。診断は、気管支内超音波ガイド下経気管支針吸引法(EBUS-TBNA)プロトコルによって行われ、従来の外科的介入に代わる低侵襲の代替手段となりました。 クリプトコッカス 属は通常、免疫不全の個体において機会性病原体として認識されますが、免疫能力のある宿主における局所的なPCの報告が増加しており、しばしば非常に非特異的な臨床的および放射線的特徴を示すこともあります¹¹。このような小児症例では、PCはしばしば細菌性肺炎や結核を模倣し、診断の遅れが長引くことで全身性の感染につながる^{可能性があります。}この症例は、リアルタイム画像診断、専門的な小児麻酔、分子診断が選択された複雑な小児胸部病変の評価を支援できることを示しています。

小児の縦隔腫瘤の鑑別診断は、臨床上非常に大きな課題です。これ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
1% リドカイン塩酸塩注射液	Aspen Pharmacare	NMPA承認番号 H20103516
10% 中性緩衝ホルマリン	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G 吸引針	オリンパス株式会社	NA-201SX-4022
4.2mm 柔軟性診断用気管支鏡	オリンパス株式会社	BF-P260F
気管支内超音波気管支鏡	FUJIFILM株式会社	EB-530US
内視鏡超音波プロセッサ	FUJIFILM株式会社	SU-9000
グロコット・メテナミン銀（GMS）染色キット	Cidaバイオテクノロジー	CD-GMS-100
喉頭マスク気道（サイズ3）	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
メタゲノム次世代シーケンシング（mNGS）サービス	上海KingMed診断株式会社	カスタムサービス; www.kingmed.com.cn
多項目患者モニター	Mindrayバイオメディカルエレクトロニクス	cPM 10C
周期酸シフ（PAS）染色キット	陝西ProAndtiバイオテクノロジー株式会社	PA-0054
注射用プロポフォールエマルジョン	アストラゼネカ	NMPA承認番号 H20010368
注射用レミフェンタニル塩酸塩	宜昌Humanwell製薬株式会社	NMPA承認番号 H20030197