4.11: 骨髄針の配置

1. IO 針の配置の場所を選択します。

1. 場所のオプションを含めます。
   1. 脛骨近位端: 3 cm 末梢側 (幼児/子供 1-2 cm) の膝蓋骨の下縁、脛骨粗面のレベルで脛骨の内側 (フラット) 側。
   2. 脛骨遠位端: 3 cm 果 (幼児/子供 1-2 cm) の近位脛骨の内側 (フラット) 側。
   3. 上腕骨近位: 大結節、外科頚の近位 1-2 cm の最も顕著な側面に。
2. 選択した場所の使用の禁忌がないことを確認します。
   1. ターゲット ボーンの急性または最近の骨折
   2. ターゲット ・ サイトで以前大きな整形外科プロシージャ
   3. ターゲット ・ サイトの上を覆う皮膚・軟部組織感染
   4. 触診により解剖学的ランドマークを感謝することができません。
   5. 過去 48 時間内のターゲット サイトで以前 IO
3. 説得力のある証拠はないつのサイトは有効性や患者の快適さの面で他よりも「より良い」均一に。上腕骨近位、腹部骨盤や下の下肢外傷の患者で最寄りのサイトです。そうでなければ、サイトの選択は、患者のサイズ, 解剖学, 解剖学的ランドマーク、プロバイダーの経験と快適さともちろん禁忌は、特定のサイトの使用の有無を識別するプロバイダーの機能の挿入の適応に基づいています。

2. 患者を適切に配置します。

1. 脛骨の挿入の患者を「カエル脚」位置で膝わずかに曲がり拉致、脛骨内側面にアクセスできるように置く
2. 上腕骨の挿入の患者の肘を付加物し、腹部にわたる前腕を置く - これは内部的に結節を前方の位置に移動、上腕を回転させます。

3. 挿入部位を識別するために徹底的に触診します。一度掃除されているサイトに触れるので針を配置する場合丁度知っていることを確認することはできません。

4. お好みの消毒液と挿入部位を洗浄します。

5. 消毒液を乾燥すると、あなたの機器を準備します。

1. 骨ドリル - 荷電であり、機能を確認するテスト
2. 骨針 - (すべてが 15 g) 適切な長さを選択。
   1. 15 mm: 幼児/小の子どもたち
   2. 25 mm: 大きな子供/大人
   3. 40 mm: 異常に大きい大人
3. 単に所定の位置にクリックしてドリル針を添付します。
4. コネクタ設定をフラッシュおよび薬/流体を管理するには
5. 一度挿入針を安定させるためにドレッシング

6. あなたの利き手、挿入部位を汚染しないための世話で四肢を安定させます。

7. 骨の中心に 90 ° の角度で針を目指してください。子供、成長板から離れてまたは骨の軸方向にする操作が少し角度が。

8. 選択した挿入部位の皮膚から針の先端をプッシュして、骨に対して休ませてください。

9. 針が黒いマーキングごと先端から 5 mm シャフトの上。最初の 5 mm マークが皮膚表面上に見えることを確認します。ない場合は、髄領域に到達する十分な長さを確保するため長い針を使用する必要があります。

10. 掘削、針を安定した保持と穏やかな圧力を適用することを開始します。

11 を見るし、慎重に感じる: 針が髄領域に入ったら、「道を譲る」無機野変更の高抵抗として柔らかい髄の多くのより低い抵抗にそれを感じる。この感覚は、はるかに少ない顕著な幼児、骨の軟骨のままで。

12. できるだけ早く感じるか掘削を停止「与える」を参照してください。継続髄領域の反対側の骨皮質に申し立てるには針先を引き起こす可能性があります。

13. 針との再開は掘削、非常に慎重に先端を進む位置に注意してください髄領域に 1-2 cm。抵抗を感じる場合遠くの皮質に達する可能性があります、少しをバックアップしてください。

14. あなたの目標は、皮膚に対して針のハブを取得することです - 過度に深い挿入する可能性があります。あなたの目標は、通常 (しかし常に) 適切な針の長さの選択と仮定すると、皮膚の隣に終わるハブで起因する髄領域に 1-2 cm を得ることです。

15 場所でハブを押しながら引き上げてドライバーからまっすぐ針します。

16. 続ける場所にハブからスタイレットを軽くねじりながらハブを保持 (反時計廻りには外して) 中空穴針からスタイレットをプルし、鋭利な容器に廃棄します。

17. 針が骨にしっかりと座って感じていることを確認します。それを簡単に移動する場合、それは皮下組織では。

18. あなたと仮定すると針が骨にしっかり満足して、安定し、ガーゼとテープ、または目的製スタビライザー ドレッシングを使って針を保護します。

19 プライム コネクタ セットを添付し、5-10 cc 注射器を針ハブにフラッシュします。

20 吸引によって、I/O が正しく配置、機能ことを確認します。管に逆流ピンクの骨髄を通常 (しかし常に) 表示されます。

21. さらにフラッシュして、IO の機能を確認します。挿入部位の周りの流体の漏れを参照してください決と皮膚がふくらんではなりません。特に最初にフラッシュには抵抗があるかもしれませんが、髄腔液による注射器を注入することは困難ことがないです。

22. 小児患者、痛みに敏感ではない大人のため、IO は、使用する準備が整いました。

1. 中心静脈カテーテルに注入することができますまた、溶融液、血液製剤、ボーラス薬など、IO とすることができますであり、継続的に薬を注入します。
2. 輸液を加圧して、骨髄針; 効果的に通過する必要があります。流体が確実に実行されません IO を重力を介して。これは、輸液ポンプや手ポンプ圧力バッグを使用して実現できます。(小児科) のような流体の小さいボリュームを手動で同様の IO に流体を注入する注射器を使用できます。
3. 患者は、血管外漏出、位置異常、またはその他の合併症の兆候を頻繁に評価されなければなりません。

23 人の痛みに敏感である大人のため 2% 静注 (防腐剤フリー) リドカイン麻酔髄領域に使えます。

1. IO の針を通して 40 mg リドカインを 2 分以上にゆっくりと吹き込む
2. 1 分の延髄のスペースのままにリドカインを許可します。
3. 5-10 cc の生理食塩水でフラッシュします。
4. 骨髄針を輸液に伴う痛みの継続的な管理のため必要に応じて 20 mg (1 分以上を与えられる) の反復投与が与えられる
5. 患者は、リドカイン毒性のしきい値を計算必要があります、反復投与によってこのしきい値を超えないことを確保するため注意が必要があります。静脈内リドカインの最小の有毒な線量は 6.4 mg/kg です。毒性のしきい値を次のように計算します。
   患者体重 (kg) × 6.4 = 最大のリドカイン投与量 (mg)
6. 全身麻酔あるいは代替アクセス方法は、リドカインの繰り返された線量を必要とする患者のために考慮されなければなりません。

骨内(IO)針留置は、薬物、体液、血液製剤の緊急投与を必要とする不安定な患者に対して、血管へのアクセスを迅速に確立する方法の1つです。IO針は、長骨内部の高度に血管新生された髄内腔への迅速かつ技術的に簡単なアクセスを可能にします。そこから、薬や体液は血流に容易に吸収され、重症患者の安定化が可能になります。

このビデオでは、最初にIO留置の適応症、考慮事項、および禁忌について説明し、次に骨内ドリルの使用を示す手順について説明します。

血管アクセスを確立するための別の従来の方法は、このコレクションの別のビデオで説明されている末梢静脈内カニューレ(PIV)の配置です。しかし、PIVの配置は、小さな子供、注射薬使用者、肥満の人、頻繁な血管アクセスを必要とする慢性疾患の患者、火傷やその他の皮膚疾患の患者、および重要な臓器の灌流障害を補うために血液が末梢からシャントされるショック状態の患者では、技術的に困難な場合があります。さらに、PIVの試みの失敗は非常に一般的です。したがって、血管アクセスが緊急に必要とされる重症患者では、IO針の配置は非常に効果的な代替手段です。

IO針の配置の最初のステップは、部位の選択です。場所のオプションには、脛骨結節のレベルで内側の平らな側にある近位脛骨が含まれます。成人では、この斑点は膝蓋骨の下縁から約3cm遠位にあります。別の部位は遠位脛骨です。再び、内側の平らな側にありますが、内側くるぶしの近位に3cmあります。3番目のオプションは、手術頸部の近位1〜2 cmにある大結節の最も顕著な側面にある上腕骨近位部です。ある部位が有効性や患者の快適性の点で他の部位よりも一様に「優れている」という説得力のある証拠はありません。ただし、上腕骨近位部は、腹部、骨盤、または下肢の外傷のある患者に好まれる部位です。

外傷がない場合、サイトの選択は、患者のサイズ、解剖学的構造、挿入の適応、解剖学的ランドマークを識別するプロバイダーの能力、プロバイダーの経験と快適さ、そしてもちろん、特定のサイトの使用に対する禁忌の欠如に基づいています。選択した場所の使用に対するこれらの禁忌には、標的骨の急性または最近の骨折、標的部位での以前の重要な整形外科的処置、皮膚または軟部組織の感染、患者の触診による解剖学的ランドマークを理解できない、および過去 48 時間以内に部位に以前の IO 針が配置された。

それでは、骨内ドリル

を利用したIO針留置手順を復習しましょう最初の一歩は位置決めです。脛骨の挿入には、患者を「カエルの脚」の位置に置き、膝を少し曲げて外転させ、脛骨の内側面にアクセスできるようにします。上腕骨挿入の場合、患者の肘を内転させ、前腕を腹部を横切って休ませると、上腕骨が内部で回転し、結節が前方の位置に移動します。挿入部位、この場合は大結節の最も顕著な側面を特定するために徹底的に触診します。清掃後は現場に触れることができなくなるため、針をどこに設置する予定かを正確に把握しておきましょう。

次に、クロルヘキシジンなどの消毒液で挿入部位を洗浄します。消毒液が乾燥している間に、機器を準備します。骨内ドリルが充電され、機能していることを確認するためにテストします。次に、適切な針を選択します。15mmは乳幼児用、25mmは大きな子供と大人用、45mmは異常に大きい大人用です。針には、シャフトの先端から上部まで5mmごとに黒いマーキングがあることに注意してください。さらに、薬や液体のフラッシングと投与用のコネクタセットと、挿入後の針を安定させるためのドレッシング材料があることを確認してください。

針を所定の位置にカチッとはめ込むだけで、ドリルに針を取り付けることから始めます。利き手ではない手で患者の四肢を安定させ、挿入部位を汚染しないように注意してください。針を骨の中心に対して90度の角度に向けます。針先を選択した挿入部位で皮膚に押し込み、骨に当てます。最初の5mmのマークが皮膚表面の上に見えることを確認してください。そうでない場合は、より長い針を使用して、髄腔に到達するのに十分な長さを確保します。.

次に、針をしっかりと保持し、できるだけ穏やかな圧力を加えて穴あけを開始します。じっくりと見て感じてください。針が髄質空間に入ると、石灰化した皮質の高い抵抗が軟骨髄のはるかに低い抵抗に変わるため、針が「道を譲る」のを感じるでしょう。この感覚は、骨が軟骨性のままである幼児ではあまり目立たないことに注意してください。「与える」と感じたらすぐに、穴を開けるのをやめて、針の位置に注意してください。再び抵抗を感じる場合は、髄質空間の反対側に到達している可能性があり、続行すると針先が遠方の皮質に留まる可能性があります。

あなたの目標は、針のハブを皮膚に当てることではなく、過度に深く挿入する可能性があることを覚えておいてください。あなたの目標は、先端を髄質スペースに座らせた状態で、針の合計深さを1〜2cm達成することです。これは通常、常にではありませんが、適切な針が選択されている場合、ハブが皮膚の隣に来る結果になります。ハブを所定の位置に保持しながら、ドライバーを針からまっすぐに引き抜きます。スタイレットを反時計回りにゆっくりとひねりながらハブを持ち続け、ハブから取り外します。次に、スタイレットを中空穴の針から引き出し、鋭利な容器に捨てます。次に、針が骨にしっかりと固定されている感触を確認します。それが簡単に動くならば、それは皮下組織にあります。針が骨にしっかりと固定されたことを確認したら、ガーゼやテープ、または専用のスタビライザードレッシングで針を固定して安定させ保護します。次に、プライミングされたコネクタセットと5〜10ミリメートルのフラッシュシリンジをニードルハブに取り付けます。

針を吸引して、IO針が適切に配置され、機能していることを確認します。常にではありませんが、通常はピンクの骨髄がチューブに逆流するのを見ることができます。さらに、フラッシングによりIOニードルの機能を確認します。挿入部位の周囲に体液が漏れたり、患者さんの皮膚が腫れたりしてはいけません。フラッシング中に、特に最初は多少の抵抗を感じるかもしれませんが、完全なシリンジの液体を髄質空間に注入することは難しくないはずです。

痛みに反応しない小児患者や成人のために、IO針を使用する準備が整いました。中心静脈カテーテルに注入できるものはすべて、液体、血液製剤、ボーラス薬、持続注入など、IO針にも注入できることを忘れないでください。しかし、注入液は効果的に流れるように加圧する必要があります。血管外漏出、位置異常、またはその他の合併症の兆候がないか、患者を頻繁に評価するようにしてください。

痛みに敏感な成人の場合、2%の静脈内、防腐剤を含まないリドカインを使用して、髄質腔を麻酔することができます。.リドカインの投与量、注入方法、毒性の閾値の詳細については、以下のテキストプロトコルを参照してください。.

IO針を配置するために必要な手順を詳しく説明したJoVEビデオを見ました。従来の静脈内アクセスが保護できない場合、IOアクセスは迅速、安全、かつ効果的な代替手段です。IOドリルの商用利用可能性は、この伝統的な小児科の処置をすべての年齢の患者が実行可能にしました。これは、医療従事者が簡単に習得でき、命を救うために使用できる技術的に簡単な手順です。いつものように、ご覧いただきありがとうございます。