4 Mのフレームワーク:高齢者のケースヒストリーと身体検査

身体検査は、老化の生理学的変化、危険因子、および病理の兆候を検出するために、高齢の患者において重要な役割を果たします。

成人の標準検査の一般原則のほとんどは高齢の患者に適用されますが、さらに具体的な考慮事項があります。例えば、認知状態や機能状態を的確に調べることは、聴覚、視覚、栄養状態、神経系の評価と同様に重要です。

医療専門家は、高齢者のニーズを具体的に考慮したエビデンスに基づくモデルに精通している必要があります。その好例が、エイジフレンドリー・ヘルス・システム(Age-Friendly Health System)の取り組みです。

このシステムは、ジョン・A・ハートフォード財団がThe Institute for Healthcareと協力して、高齢者のケアを最適化し、彼らの医療に力を与えるために考案されました。このイニシアチブは、老年医学の4Mのシステム、つまりWhat Matters、Mobility、Medications、Mentationを使用しています。

4Mの最初の要素は、患者の健康状態とケアの好みに関して、患者にとって何が最も重要であるかを特定します。これには、彼らが持っている可能性のある症状の管理、機能の維持、または寿命の最大化が含まれる場合があります。

身体検査中、医師は健康状態を監視でき、患者が個々の目標や医療の好みに沿った現実的で達成可能な結果を達成できるように支援できます。

ほとんどの高齢者は、さまざまな健康状態に対して複数の薬を服用しています。これはポリファーマシーとして知られており、薬物と薬物の相互作用、薬物と疾患の相互作用、または不適切な用量により、健康被害のリスクが高くなる可能性があります。ポリファーマシーは、転倒、認知機能の低下、または極端な場合には死亡などの有害事象を引き起こす可能性があります。

ポリファーマシーによるリスクは、2番目の4Mコンポーネントである投薬によって最小限に抑えることができます。このケースでは、臨床医は、高齢患者に潜在的に有害な薬物を指定するコンセンサス文書であるBeersリストを使用して、患者の処方箋を評価します。

そのような薬が患者の薬で特定された場合、Journal of the American Medical Association Internal Medicineで概説されている処方プロトコルなど、複数の検証済みの戦略があり、不適切で有害な可能性のある薬の処方を廃止することを検討するのに役立ちます。

3つ目の要素であるMentationは、認知症、うつ病、せん妄の早期発見を改善するために、高齢患者の認知障害のスクリーニングを行うことです。

根本的な認知障害のスクリーニングと診断に利用できる認知テストは数多くあります。認知障害のスクリーニングに広く使用され、検証されているのがMini-Cogです。

最後の4Mコンポーネントは、患者の可動性です。高齢者は転倒しやすいです。転倒のリスクは、年齢や関節炎、視力障害、神経障害などの他の病状とともに増加します。

転倒の危険因子の特定と軽減は、高齢者の身体検査の重要な要素です。高齢者の可動性を評価する具体的な方法には、チェアスタンドやTimed Up and Goなどがありますが、どちらも可動性障害と転倒のリスクを評価するための検証済みのテストです。

全体として、4Msモデルは、医師が高齢者患者に一貫した質の高いサポートを提供できるようにする信頼性の高いフレームワークです。高齢者の包括的な評価には、4つのMのそれぞれに含まれる身体検査の考慮事項が含まれますが、個々の訪問にはこのプロトコルのすべての部分を含める必要はありません。

このビデオでは、4Mのフレームワークのコンポーネントを含む、高齢者の身体検査へのアプローチを示します。

まず、患者が痛みやトイレを使用する必要があるかどうかなどの質問をすることで、患者が快適であることを確認します。患者が視覚や聴覚障害などの特定の感覚障害を持っているかどうかを尋ねてください。

次に、栄養失調を含む栄養不足の潜在的な兆候がないか患者を診察します。側頭消耗、大きな筋肉群の萎縮、鎖骨上消耗、および義歯の適合不良を評価します。最近の訪問時の体重減少や衣服のフィット感の変化を監視します。

ネグレクトや認知障害の潜在的な兆候がないか、季節の不適切な服装の選択、ボサボサの外観、衛生状態の悪さの兆候などがないか患者を観察します。

その後、同じ部屋や電話で人の声が聞こえにくい、会話についていくのが難しい、または繰り返してもらう必要がある、バックグラウンドノイズのために人の声が聞こえにくいなど、聴覚障害の一般的な手がかりに注意してください。

聴覚障害を検出するには、耳道の耳鏡検査とともに、指のこすりまたはささやきテストを実行します 耳道の宿便。耳の詳細な検査については、以前のJoVEビデオ「耳の検査」で説明しました。

欠損が検出された場合は、患者を聴覚専門医に紹介してください。

視覚障害を特定するには、眼球外運動や眼振の観察などの操作を行います。また、視野を調べ、標準のスネレン視力図を使用して視力のテストを実行します。目の詳細な検査については、以前のJoVEビデオ「目の検査」で説明しました。

まず、患者に自分の生活と医療で最も重要なことは何かを尋ねます。

で囲まれています。  

次に、彼らと彼らの医療目標をよりよく理解するために、自主的なウェブサイト(Priorities Careの自己主導の優先識別ウェブサイト)を通じて彼らを導くことを提案します。

患者に、自分で医療上の決定を下すことができなかった場合、誰が彼らのために医療上の決定を下すのを手伝ってくれるかを考えたかどうか尋ねてください。はいの場合は、事前指示書、リビングウィル、医療代理人、または委任状を記入したかどうかを尋ねてください。

患者は、ウェブサイト「Prepare for Your Care」にアクセスして、医療代理の意思決定者を選択し、希望を文書化するプロセスを完了することができます。

次に、患者の特定された目標に関連する定期的な身体検査を実施します。たとえば、患者が図書館でボランティアをしたいという願望を特定したが、手の痛みがある場合は、関節炎、炎症状態、または血管障害の兆候がないか調べます。

患者が1日1マイル歩くという目標を特定した場合は、モビリティベースの操作を実行して、これに対する障壁と転倒のリスクを特定します。

患者の薬物使用に関する情報を得るには、市販薬やサプリメントなど、患者がどのような薬を服用しているかを尋ねます。次に、患者がどのように薬を投与しているか、ピルボックスを使用しているか、訪問看護師、家族、または友人から支援を受けているかを尋ねます。

患者の投薬リストをビールリストと比較して、不適切な可能性のある投薬を特定します。

Journal of the American Medical Association Internal MedicineまたはJAMA IMで概説されているように、不適切な可能性のある薬やポリファーマシーが特定された場合は、処方箋の適用を検討してください。JAMA IM Deprescribing プロトコルは 5 つのステップで構成されています。

まず、患者が現在服用しているすべての薬を彼らに尋ねて確認し、必要に応じて患者の家族と彼らの薬局に連絡してください。その後、各薬の理由を特定します。

次に、患者の健康状態や好みを考慮した患者の有害事象の全体的なリスクを考慮します。

次に、各薬と、それを継続または中止することのリスクと利点を評価します。

その後、害を及ぼす可能性が最も高く、利益の可能性が最も低いと見なされる薬から始めて、中止する薬を優先します。

最後に、薬を止め、時間の経過とともに再発する症状を監視する段階的なプロセスに従事します。

診察中は、患者の話し方を観察し、繰り返しの発言、曖昧な答え、単語探しの難しさに注意してください。

次に、患者に記憶や思考の変化に気づいたかどうか尋ねます。彼らが許可を与えた場合は、認知変化の有無をさらに解明するために、友人や家族に付随的な履歴を求めてください。

医師: 「私の患者さんには、しばしば人生に人がいます。彼らは日々の業務に関わっています。あなたの人生には、私が話すことであなたをよりよく知るために心地よく感じる人がいますか?」

患者: 「ええ、はい。たぶん、最近は娘が私のことを一番よく知っているのでしょう。彼女は母鶏のようです。彼女はいつも私を見守っています。だから、もちろんです。彼女は私のことを話せると思う」

医師: 「ああ、よかった。ありがとう。」

患者のテストを正常化します。記憶力や思考力の困難に対する日常的な評価は、全体の検査の一部として行われることを伝えてください。

入院患者の場合は、Mini-Cog を実行する前に、せん妄を除外するための注意を評価してください。注意力を評価するには、患者に曜日を逆に暗唱するか、WORLDという単語を逆に綴るように依頼します。

次に、メモリの 3 項目の再現率テストである Mini-Cog を実行します。Mini-Cogのフォームとウェブサイトには、「バナナ、日の出、椅子」や「リーダー、季節、テーブル」などの単語のリストが検証されています。

医師: 「私はあなたに3つの言葉を話します。その言葉を私に繰り返し、思い出すために、頑張っていただきたいと思います。数分後、もう一度言葉を聞きます。」

患者: 「OK」

医者: 「言葉は――バナナ、日の出、椅子です。」

患者: 「バナナ、日の出、椅子。」

ドクター: 「素晴らしい」

事前に描かれた円が描かれた紙を患者に渡します。すべての数字が書かれた時計と、特定の時間を示す時計の針(たとえば、11時を10分過ぎた

時など)を描くように依頼します。

次に、患者に以前に与えられた言葉を繰り返すように依頼します。

医者: 「覚えておいていただきました、覚えておいていただいた3つの言葉を覚えていますか?」

患者: 「ああ、ええと...バナナ、日の出、そして椅子だと思う」

ドクター: 「素晴らしい」

患者が移動補助具を使用している場合は、どのタイプの機器を使用しているか、該当する場合はどちら側で使用しているかを尋ねてください。また、デバイスが理学療法士によって取り付けられているかどうか尋ねてください。

機器の使用を観察し、適切な側と適切な高さで使用されていることを確認します。

患者の安静時バイタルサインを確認し、起立性バイタルサインを実行します。患者に5分間座ってもらい、その後、バイタルサインを採取します。必要に応じて補助具を使用して、座った状態から立たせます。立ってから1分後と3分後にバイタルサインを評価します。

次に、車輪とアームのない標準的な椅子を使用して椅子スタンドテストを行います。患者に胸の前で腕を組み、30秒間にできるだけ多くの回数座った位置から立つように依頼します。必要に応じて、患者は腕を使って立つことができ、これは文書に含める必要があります。

その後、Timed Up and Go または TUG テストを実行します。テストを開始する前に、車輪がなく、床の識別可能なマークから3メートルまたは10フィート離れた場所にアーム付きの椅子を置きます。時間を計るためのストップウォッチを用意してください。

患者に背中を椅子につけて開始してもらいます。胸の前で手を組んで指示を伝えるように頼

んでください。

医師: 「胸の前で腕を組んでください。立ち上がって壁まで歩いて行き、椅子に戻って座ってください。」

患者: 「わかりました。」

医者: 「準備ができたらいつでも。」

タイマーを開始し、患者に腕を胸の前で交差させて座った位置から立つように依頼します。立っていることができない場合は、手を使って腕を押し出すことができます。

彼らが立ったら、患者に約10フィート歩くように頼み、向きを変え、椅子に戻って座ります。彼らが座ったらタイマーを止めます。

TUG中に患者が歩いている間、彼らの歩行を観察してください。彼らの歩行の構成要素には、歩行速度、歩幅、歩幅、歩幅、歩幅、腕のスイングが含まれます。