4 Mのフレームワーク:高齢者のケースヒストリーと身体検査

1. 高齢者の一般的な考慮事項

1. 身体検査を開始する前に、患者が快適である(つまり、痛みを感じていない、トイレを使用する必要がない)ことを確認し、診察中に注意すべき特定の感覚的考慮事項(つまり、視覚障害と聴覚障害)について尋ねます。
2. 栄養失調を含む栄養不足を観察します。最近の訪問時の体重減少や衣服のフィット感の変化を監視します。側頭消耗、大きな筋肉群(大腿四頭筋)の萎縮、鎖骨上消耗、および義歯の適合不良を評価します。
3. ネグレクトや認知障害の潜在的な兆候がないか、季節の不適切な服装の選択、ボサボサの外観、衛生状態の悪さの兆候などがないか患者を観察します。
4. 感覚障害
   1. 聴覚障害:聴覚障害について尋ねるだけでなく、審査官は、同じ部屋や電話で人の声が聞こえにくい、会話についていくのが難しい、または繰り返してもらう必要がある、バックグラウンドノイズによる人の声が聞こえにくいなど、聴覚障害の一般的な手がかりを観察する必要があります。聴覚障害の定期的なスクリーニングには、耳道の耳鏡検査に加えて、指のこすりまたはささやき検査を含める必要があります 耳道の宿便。追加の機器ベースの聴力検査と聴覚学への紹介は、欠損が検出された場合に行うことができます。
   2. 視力障害:視力障害または視力障害のスクリーニング質問をすることに加えて、検査官は眼球外運動や眼振の観察などの操作を行う必要があります。視野は、標準のスネレン視力検査表で視力をテストすることに加えて、テストする必要があります。

2. 重要なこと

1. 患者が自分の特定の医療目標、例えば物理的にもっとやれるならもっとやるであろうタスクなどを考慮したかどうかを尋ねます。
2. 患者が自分の優先事項を特定できるように、自主的なWebサイトを通じて患者を支援するか、コンピューターとインターネットにアクセスできる場合はそのWebサイトに誘導します。その一例が、Patient Priorities Careの自主的な優先識別Webサイト https://myhealthpriorities.org/ です。
3. 患者に、医療上の決定を下すのを誰が助けてくれるかを考えたかどうか尋ねます。はいの場合は、事前指示書、リビングウィル、医療代理人、またはパワーまたは弁護士のフォーム/ドキュメントを完成させたかどうかを尋ねてください。
4. 患者は、Webサイト「Prepare for Your Care」(https://prepareforyourcare.org/welcome)にアクセスして、医療代理の意思決定者を選択し、希望を文書化するプロセスを完了することができます。
5. 患者の特定された目標に関連する身体検査を実施します。たとえば、患者が図書館でボランティアをしたいという願望を持っているが、手の痛みがある場合は、関節炎、炎症状態、または血管障害の兆候がないか調べます。患者が1日1マイル歩くという目標を特定した場合は、以下にリストされている可動性ベースの操作を実行して、これに対する障壁と転倒のリスクを特定します。

3. 薬

1. 市販薬やサプリメントなど、患者がどのような薬を服用しているかを尋ねます。
2. 患者がどのように薬を投与しているか、また何らかの支援を受けているかどうか(訪問看護師、家族や友人、ピルボックス)を尋ねます。
3. 患者の投薬リストをビールリストと比較して、不適切な可能性のある投薬を特定します。
4. Journal of the American Medical Association Internal Medicine (JAMA IM) で概説されているように、不適切な可能性のある薬やポリファーマシーが特定された場合は、処方箋の廃止プロトコルの適用を検討してください [JAMA IM Deprescribing]。
5. 患者に尋ね、必要に応じて患者の家族や薬局に連絡して、患者が現在服用しているすべての薬を確認します。各薬の理由を特定します。
6. 患者の健康状態や好みを考慮して、患者の有害事象の全体的なリスクを考慮してください。
7. 各薬と、それを継続または中止することのリスクと利点を評価します。
8. 中止する医薬品を優先し、害を及ぼす可能性が最も高く、利益の可能性が最も低いと見なされる医薬品から始めます。
9. 薬を止め、再発する症状を経時的に監視する段階的なプロセスに従事します。

4. メンテーション

1. 診察中は、患者の話し方を観察し、繰り返しの発言、曖昧な答え、単語探しの難しさに注意してください。
2. 患者に、記憶や思考の変化に気づいたかどうか尋ねます。彼らが許可を与えた場合は、認知変化の有無をさらに解明するために、友人や家族に付随的な履歴を求めてください。
3. 患者のテストを正常化します。記憶力や思考力の困難さは、評価の一部として日常的に評価されることを伝えます。
4. 入院患者の場合は、ミニコグを実行する前に、せん妄を除外するための注意を評価してください。注意力を評価するために、患者に曜日を逆に暗唱するか、WORLDという単語を逆に綴るように依頼することができます。
5. ミニコグを実行します。まず、患者に「3つの単語のリストをあげます。それを何度も思い出してみてほしい。しばらくしてから、もう一度言葉が何だったかお聞きします。「バナナ、日の出、椅子」や「リーダー、季節、テーブル」など、Mini-Cog フォームには検証済みの単語リストがあります。Mini-Cog はさまざまな言語で利用できます。
6. 次に、患者に円が描かれた紙を渡し、時計を描いてもらいます。「数字が全部書かれた時計を描いてください。11時10分になるように時間を描きなさい。
7. 患者に以前に与えられた言葉を繰り返してもらいます。
8. 患者のスコアを集計します。思い出せる単語ごとに1ポイント、数字が時計に正しく配置されている場合は1ポイント、時計の針が正しい位置にあれば1ポイントを受け取ります。

5. モビリティ

1. 患者に、補助具を使用しているかどうか、理学療法士によって取り付けられているかどうか、どの補助具を使用しているか、どちら側で使用しているかを尋ねます。機器の使用を観察し、適切な側と適切な高さで使用されていることを確認します。
2. 患者の安静時のバイタルサインを確認し、バイタル起立サインを実行します。患者に5分間座ってもらい、その後、バイタルサインを採取します。必要に応じて補助具を使用して、座った状態から立ってもらいます。立ってから1分後と3分後にバイタルサインを再度測定します。
3. チェアスタンド:車輪とアームのない標準的な椅子を使用して、患者に胸の前で腕を交差させ、30秒間にできるだけ多くの座位から立ってもらいます。必要に応じて、患者は腕を使って立つことができますが、これはドキュメンテーションに含める必要があります。
4. タイムド・アップ・アンド・ゴー(TUG)
   1. テストを開始する前に、車輪がなく、床の識別可能なマークから3メートルから10フィート離れた場所にアーム付きの椅子を置きます。時間を計るためのストップウォッチを用意してください。
   2. 患者に背中を椅子につけて開始してもらいます。胸の前で手を組んで指示を伝えるように頼んでください。「腕を使わずに座った状態から立っていただきます」と言います。その後、前方に印が付けられた場所を10フィート歩き、向きを変えて戻ってきます。」
   3. タイマーを開始し、座った状態から腕を胸の前で組んで立ってもらいます (患者が腕を使って立たないように、腕を胸から交差させます)。立ついていられない場合は、手を使って腕を押し出すことができます。
   4. 立った後、3メートル(~10フィート)歩かせ、向きを変えて椅子に戻って座らせます。タイマーを停止します。
5. TUG中に患者が歩いている間、彼らの歩行を観察してください。歩行の構成要素には、歩行速度、歩幅、歩幅、それぞれの定義を以下に示します。
   1. 歩行速度: 時間の経過に伴う距離。
   2. 歩幅:同じ足の連続するヒールコンタクトポイント間の距離。
   3. ステップの長さ:反対側の足の対応する連続するヒールコンタクトポイント間の距離。
   4. 歩幅/歩幅:2本の足のライン間の左右の距離。
   5. ステップの高さ:各ステップで患者の足が床から離れる距離。
   6. アームスイング:歩行中に患者の腕が自然に振れる量。