ポイントオブケア超音波を使用して、身体検査スキルの習得を強化する:臓器

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ポータブルで、従来の超音波よりも包括的ではない技術です。これは通常、定期的な身体検査を補完するためにベッドサイドで行われ、通常は特定の臨床問題に焦点を当てています。例えば、POCUSは胆石の存在確認などの診断目的に使用することができます。あるいは、血管アクセス、胸腔穿刺、関節穿刺、局所麻酔などの臨床処置中のガイダンスにも使用できます。

POCUSでは、トランスデューサと呼ばれる小型のハンドヘルドデバイスを使用します。トランスデューサーは超音波を体内に放出します。これらの波の一部は、体組織からトランスデューサーに反射され、画像の構築に使用されます。反射波の増幅または明るさは、ゲイン関数を使用して調整できます。ゲインが増加すると、反射波または信号が増幅され、画像の明るさが比例して増加します。

体から受け取る信号には、主に3つのタイプがあります。高エコー信号は明るく見え、骨や硬組織などの構造が放出されたすべての波をトランスデューサーに反射するときに生成されます。低エコー信号は、軟部組織などの構造が波の一部のみを反射するときに生成され、さまざまな灰色の色合いを生成します。無響信号は、血液、尿、羊水などの体液が波を反射しないときに黒い領域に生じます。

必要な臓器の種類と浸透深さに応じて、異なるトランスデューサーが使用されます。波の周波数によって、侵入深さが決まります。10〜15メガヘルツの高周波波を備えたリニアアレイトランスデューサは、深度が低くなりますが、分解能が高くなります。対照的に、2〜5メガヘルツの低周波波を備えた曲線型フェーズドアレイ探触子は、より深い浸透を可能にしますが、分解能は低くなります。したがって、線形アレイトランスデューサーは皮膚病変の検査に使用されますが、曲線トランスデューサーは肝臓などの臓器の検査に好まれます。フェーズドアレイ探触子は設置面積が小さいため、心エコー検査によく使用されます。

教育において、超音波は、心血管系、肺、腹部、甲状腺の検査などの難しいスキルの学習を容易にすることができます。超音波は聴診の視覚的な手がかりを提供し、心臓弁の閉鎖と収縮期と拡張期のタイミングをリアルタイムで視覚化できます。

また、腹部大動脈、甲状腺、肝臓端などの特定の身体部分の触診は、しばしば不確実性に直面します。超音波は、手の位置の確認と所見の検証を可能にするため、触診の精度を高めます。パーカッションでは、横隔膜のエクスカーションと肝臓のスパンの測定値をさらに比較して超音波測定と確認することができ、学習者がパーカッション技術を磨くのに役立ちます。

このビデオシリーズのパート1では、POCUSを使用して、健康な被験者の甲状腺、肺、心臓、肝臓、脾臓の検査の学習を容易にする方法を示します。

まず、検査する予定の体の臓器に基づいて適切なプローブを選択します。甲状腺などの表在性構造の場合は線形プローブを選択し、胆嚢などのより深い構造の場合は曲線プローブを選択します。心臓イメージングの場合は、フェーズドアレイプローブを使用する必要があります。

次に、検査する体の部位に応じて適切な検査プリセットを選択します。たとえば、心臓の検査用に心臓プリセットを選択します。ゲルをプローブに塗布して、プローブから体に超音波ビームが透過できるようにします。その後、プローブを目的の臓器の上に置きます。

滑りを避けるために、片方の親指と反対側の人差し指と中指でプローブをしっかりと持ち、小指と下手のひらを体の表面に置いて安定させます。

心臓検査の場合、インジケーターは通常画面の右側にありますが、一部のポイントオブケア超音波施術者は左側にあります。他のすべてのアプリケーションでは、インジケーターは画面の左側にあります。プローブのインジケーターは、心臓超音波検査中を除き、通常、患者の右側または頭に向けられます。

これで、画像は深度とゲインのオプションを使用して画面上で最適化する必要があります。これを行うには、まず、対象の構造が画面の中央にくるように奥行きを調整します。その後、ターゲット構造が無響構造を洗い流さずにはっきりと見えるほど明るくなるまでゲインを調整します。

甲状腺の触診については、以前のJoVEビデオ「甲状腺検査」で説明しました。

学習者は通常、甲状腺を触診している間、その微妙な性質のために自信がありません。超音波検査は、甲状腺の位置をライブで視覚化することを可能にし、学習者の自信を高め、触診スキルを磨くのに役立ちます。

甲状腺は表面的な構造であるため、その検査には線形プローブを使用してください。次に、超音波画面に表示される表面的なプリセットオプションを選択します。患者を座位にして、首の部分へのアクセスを改善するために、頭を少し上にゆっくりと傾けます。ゲル潤滑プローブを横向きの位置にして、患者の首にそっとスライドさせます。画像が画面に表示されたら、深度、ゲイン、およびその他のオプションを使用してビューを最適化します。

甲状腺の峡部が画面に表示されるはずです。次に、プローブを患者の首の左右にそっと動かし、甲状腺、頸動脈、胸鎖乳突筋の左右の葉を特定します。皮膚マーキングペンを使用して、患者の首の峡部のレベルをマークします。

次に、インジケーターが患者の頭に向けられるようにプローブを90度回転させます。プローブのこの向きは、甲状腺の峡部の矢状図を提供します。プローブを首に置いた状態で、患者に飲み込んで峡部の上向きの動きを観察するように依頼します。超音波プローブを取り外し、患者の首を清掃します。

最後に、皮膚のマーキングと周囲の構造の視覚化を通じて得られた知識に導かれて甲状腺を触診します。

肺のパーカッションは、以前にJoVEビデオ「Respiratory Exam II:パーカッションと聴診」で実演されています。

ほとんどの場合、学習者はダイアフラムをパーカッションする際に十分な自信を感じません。超音波は、横隔膜の動きをリアルタイムで視覚化することを可能にし、学習者の自信を高め、パーカッションスキルを向上させるのに役立ちます。

超音波検査を開始するには、まず曲線プローブを選択し、それにゲルを塗布します。次に、画面に表示される腹部のプリセットをクリックします。次に、患者を腕を交差させ、手のひらを肩に伸ばして座位に置きます。インジケーターを患者の頭に向けてプローブを向け、後胸部にスライドさせます。肺やその他の腹部臓器の画像が画面に表示されたら、深度とゲイン機能の助けを借りてビューを最適化し、横隔膜を特定します。

次に、患者に息を吸い込んで息を止めるように依頼します。次に、横隔膜を特定し、患者の体にそのレベルをマークします。その後、患者に息を吐いて息を止めてもらい、横隔膜の動きに注意し、そのレベルをマークします。最後に、パーカッションを使用して、吸入と呼気による横隔膜の逸脱を特定します。

心臓の聴診については、以前のJoVEビデオ「心臓検査II:聴診」および「心臓検査III:異常な心音」で説明されています。

心臓検査の早期学習者は、心音を心臓の解剖学的構造に関連付けるのが難しいことが多く、心音の起源の理解や患者の心臓病の診断に影響を与える可能性があります。POCUSは、心臓弁の動きと関連する音との間に直接的な相関関係を持たせるため、心臓の正確な検査に役立ちます。

まず、フェーズドアレイプローブを手に取り、潤滑剤ゲルを塗布します。次に、プリセット選択タブで利用可能な心臓プリセットを選択します。身体検査を学習する目的で、画面の右側に超音波スクリーンインジケーターを用意してください。プローブインジケーターを患者の右肩に向けて、プローブを左上胸骨境界に置き、胸骨傍の長軸ビューが見えるまで下方向にスライドさせます。取得した超音波画像を、該当するダイヤルを使用して最適化します。その後、超音波画像の短いビデオクリップを録画します。

超音波画像では、僧帽弁の動きに注目し、僧帽弁と三尖弁の閉鎖によって引き起こされる最初の心音S1と相関させます。次に、大動脈弁の動きに注目し、これを大動脈弁と肺弁の閉鎖によって生成される第2の心音S2と関連付けます。弁の動きを観察しながら、大動脈弁逆流や僧帽弁逆流の雑音のタイミングも見直します。次に、心臓の胸骨傍長軸図に戻り、弁の動きを観察しながら心臓を聴診します。

次に、最大インパルスのポイントを触診し、インジケーターを患者の左側に向けてプローブをこのスポットに置きます。プローブのこのような向きは、心臓の頂端4チャンバービューを提供します。取得した超音波画像を最適化し、アピカル4チャンバービューの短いビデオクリップをキャプチャします。ビデオクリップで、僧帽弁と三尖弁の開閉を観察し、それを最初の心音であるS1と関連付けます。各心周期の拡張期と収縮期の間に心室を観察し、僧帽弁の開閉とタイミングを合わせます。また、3番目、S3、および4番目、S4、心音を拡張期初期および後期と相関させます。 

肝臓のパーカッションと触診については、以前のJoVEビデオ「腹部検査II:パーカッション」と「腹部検査III:触診」で説明しました。

初心者は、触診で自信を持って肝臓の端を見つけ、パーカッション法を使用して肝臓のサイズを概算するのに苦労することがよくあります。POCUSは、肝臓を視覚化する非侵襲的な方法を提供するため、学習者が肝臓の適切な検査を行うのを支援することができます。

肝臓の検査には、曲線プローブを使用し、ゲルを塗布します。次に、超音波画面で利用可能な腹部プリセットを選択します。次に、患者を仰臥位に置きます。プローブインジケーターを患者の頭に向けて、プローブを矢状面の鎖骨中央線に配置します。肝臓の画像が画面に表示されます。深度関数とゲイン関数を使用して、取得した画像を最適化します。

次に、患者に息を吸い込み、吐き出し、呼吸で肝臓の動きを観察するように依頼します。次に、画像をフリーズして取得し、それを使用して肝臓の垂直方向のスパンを測定します。次に、プローブを鎖骨中央線で最初に頭蓋方向にスライドさせ、次に尾側にスライドさせて、患者の皮膚の肝臓の上端と下端を特定してマークします。

最後に、鎖骨中部の肝臓スパンをパーカッションし、パーカッションと超音波スキャンによって得られた測定値を比較します。超音波検査中に特定された肝臓の下端の参照マークを使用して、肝臓の端の触診をガイドします。

脾臓のパーカッションと触診については、以前のJoVEビデオ「Abdominal Exam II:Percussion」と「Abdominal Exam III:Palpation」で説明しました。

通常、通常のサイズの脾臓を触診することはできません。しかし、検査中、POCUSを使用すると、学習者は脾臓の正常な位置を理解し、脾臓が手に向かって動くのをインスピレーションで観察することができます。

脾臓の検査には、曲線プローブを選択し、それにゲルを塗布します。次に、超音波画面に表示される腹部プリセットを選択します。プローブインジケーターを患者の頭に向けて、プローブを左中央腋窩線の冠状面に置きます。脾臓の超音波画像が画面にはっきりと表示されるまで、深度関数とゲイン関数を使用して取得した画像を最適化します。

次に、患者に息を吸い、吐き出すように依頼し、呼吸を伴う脾臓の動きに注意してください。次に、触診を使用して、カステル点とも呼ばれる前腋窩線の最も低い肋間腔を特定します。マーク・カステルの肌のポイント。患者が息を吸い込んで保持するときは、超音波プローブを尾側にスライドさせて、脾臓がまだ吸気で見える最も低い肋間腔を見つけます。この点を肌に印を付けます。これら 2 つのマークされた線の比較は、カステルのポイントでのパーカッションが脾腫をどのように識別できるかを理解するのに役立ちます。