カラー染料を使用して単一絨毛膜性の胎盤における血管吻合の正確かつ簡単に評価

本実験の目的は、血管吻合部へのカラー染料注入を用いて、一絨毛膜胎盤の血管構造を解析することである。採取後、まず胎盤の洗浄とトリミングを行い、次に臍帯血管にカテーテルを挿入する。

次に、血管吻合の数、形態、およびサイズを実証するために、カテーテルを通じて次色の染料を注入します。最終的に、単絨毛膜胎盤に見られるさまざまな血管吻合パターンをDY血管内で特定することができます。この手法により、双胎間輸血症候群（TTTS）に関する知見を得ることが可能です。

また、双胎間輸血症候群（TAPS）、双胎間貧血、多血症配列、あるいは選択的子宮内発育制限などの、その他の単絨毛膜双胎胎盤に関する重要な情報を提供することも可能です。一般的に、この手法に不慣れな方は、臍帯血管へのカテーテル挿入に専門的な技術と一定の習熟期間を要するため、苦労されるかと思います。ここでは、当センターの胎児治療専門の同僚と共に、この手順を実演します。

胎盤の母体面および胎児面を観察し、欠損や破綻がないかを確認します。分界膜の一部を病理検査に提出することがあります。絨毛膜下血腫のタイプを確認するため、胎盤をプラスチック容器に入れ、最終検査まで最大1週間冷蔵保存することが可能です。その後、染色剤を注入し、胎盤を温水で洗浄します。次に、末梢の膜を切り揃えます。

相互に絡み合った分界面を取り除き、羊膜を剥がします。次に、臍帯の挿入部位から約5cmのところで、それぞれの臍帯を切断します。

臍帯および胎盤血管から血凝塊をそっと絞り出し、その後、臍静脈を特定します。カニュレーションとその後のD注入はこの手順の中で最も困難な工程です。正確な注入には、注意と忍耐が必要です。

乱暴な取り扱いは、特にカテーテル挿入時に、血管外への染料の漏出を招く可能性があります。染料の拡散を促進するため、1人が注入を行い、もう1人が染料を血管内へ優しくマッサージするように押し込むことを推奨します。ピンセットを使用して偽腔の形成を避けながら、適切なサイズのカテーテルで臍静脈にカニュレーションを行います。その後、動脈の内腔を広げます。

同様に、偽腔への挿入を避けてください。次に、より細いカテーテルを用いて一方の臍動脈にカニュレーションを行います。もう一方の臍帯についても、これら両方のカニュレーションの手順を繰り返します。

臍帯血管を優しく前後にマッサージして、カテーテルの挿入を容易にします。次に、色素注入時の逆流を防ぐため、両方の臍帯にテープを巻き付けます。開始前に、対照的な色の色素を満たした20 milliliterシリンジを2本用意します。

次に、1本の臍帯の臍静脈カテーテルに1本のシリンジを、臍動脈カテーテルに別の1本のシリンジを装着します。その後、低圧で染料を臍静脈にゆっくりと注入し、同時に助手にも静脈内へ染料をゆっくりと押し込んでもらいます。染料をすべての胎盤血管に行き渡らせるため、双子それぞれの吻合部が接続している血管赤道付近の細い血管に特に注意して操作してください。

次に、低圧で注入し、すべての色素が動脈空間全体に転送されるよう補助しながら、臍動脈に2番目の色素を満たします。その後、さらに2本の20 milliliterシリンジに異なる色の色素を満たし、前述と同様の手法を用いて、それぞれのシリンジの内容物を臍静脈と臍動脈に接続して注入します。2本目の臍帯については、血管赤道を注意深く観察し、吻合の数と種類を記録します。

デジタル写真で直径および胎盤分担を測定するため、胎盤の上にメジャーを置きます。次に、高解像度デジタルカメラを使用して、造影剤を注入した胎盤を撮影します。双胎における胎盤の血管構造は、単絨毛膜双胎妊娠のタイプによって異なります。ここに示す合併症のない正常な単絨毛膜双胎妊娠の単絨毛膜胎盤では、緑色の動脈と桃色の静脈から確認できる複数の動静脈（AV）吻合（白星で表示）と、青色の動脈と黄色の静脈で表され緑色の星で示される複数の静動脈（VA）吻合、さらに青色と緑色の染料の混在により識別され青い星で示される1つの大きな動脈間（AA）吻合が存在しています。

連続的な羊水還元術を受けた双胎間輸血症候群（TTTS）妊娠の一絨毛膜胎盤において、白星で示される動静脈（AV）吻合および緑星で示される静脈動脈（VA）吻合のみが存在し、動脈動脈（AA）吻合は認められません。ここに示されているのは、選択的レーザー法を用いた血管吻合の内視鏡下レーザー凝固術後のTTTS胎盤であり、白星で示される小さな残留吻合が不注意に開存したままとなっています。選択的レーザー法では、まず血管吻合を特定し、その後ひとつずつ凝固させます。この図は、ソロモン法を用いた内視鏡下レーザー凝固術後の別のTTTS胎盤を示しており、個々の吻合の特定と凝固の後、胎盤縁からもう一方の縁まで血管赤道帯全体を凝固させています。双胎間貧血・多血症候群（TAPS）。

胎盤は、ごく少数の微小な動静脈吻合が存在することを特徴としています。ここに示す例では、白い星印で示された微小な吻合のみが確認できます。TAPS受容側の胎盤シェアは、胎盤の左側に見られるようにしばしば充血していますが、右側に見られる供与側の胎盤シェアは蒼白です。

ここでは、片方の胎児に選択的子宮内胎児発育不全（sIUGR）が認められる双胎妊娠の一絨毛膜胎盤を示しています。発育不全の胎児は辺縁臍帯挿入であり、胎盤の占有面積が非常に小さくなっていました。白い星印で示されている大きな動脈-動脈（AA）吻合と、緑の星印で示されている大きな動脈-静脈（AV）吻合が明確に確認できます。出生体重に差がある一絨毛膜双胎の胎盤では、AA吻合がしばしば認められます。一絨毛膜一羊膜胎盤は、本図に見られるように、両方の臍帯挿入位置の距離が短いという特徴的な血管構造を有しています。

緑、青、白の星印でそれぞれ示されている、複数のAV VAおよび2つのAA吻合と、両方の腱索挿入部位の間の短い距離に注意してください。この処置を行う際は、AV吻合が非常に小さく、視認が困難な場合があることを忘れないことが重要です。TTTSに対するレーザー手術後の小さな残存AV吻合の有無を評価するためには、造影の手順を細心の注意を払って行う必要があります。

この手法により、胎児手術分野の研究者が、TTTSを伴う一絨毛膜双胎妊娠に対するレーザー凝固術を探索し、改善するための道が開かれました。