Name: フリー機能性筋肉転送により不可逆顔面神経麻痺が笑うの単段ダイナミック蘇生 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-03-01T15:00:00.000+00:00
Duration: 19 min 53 s
Description: 学ぶ 単段ダイナミック蘇生法による不可逆顔面神経麻痺の治療。大腿薄筋を用いた遊離機能性筋肉転送と咬筋神経吻合により、自発的笑顔と顔面対称性を回復させる手術手技を解説します。

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Dr. Eisenhardtは、ドイツ研究財団（DFG）#EI 866/1-1および #EI 866/2-1から資金提供を受けています。

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著者らは開示するものは何もない。

長期にわたる顔面神経麻痺の患者にダイナミックな笑顔を取り戻すためにさまざまな手術手技が報告されていますが、最初の交差顔面神経移植と連続した遊離薄筋移植による 2 段階の修復が「基準基準」と見なされています。
2段階の手順ですが、この技術は顔面神経麻痺に関連する社会的ハンディキャップを克服するための重要な要素と見なされている笑顔の自発性を可能にします13。両側性顔面神経麻痺およびメビウス症候群の場合、第7神経がない場合の筋肉移植の概念を適用することができます。ここでは、三叉神経(第5神経)の枝としての咬筋神経が、遊離筋弁に力を与えることがますます推奨されています。高齢患者または重大な罹患率を持つ患者は単段階の処置を好む傾向があるため、咬筋接合の適応はここ数年で大幅に拡大されました14。 
マスセルテリック神経移植には明らかにいくつかの利点があります。一部の患者で必要となる皮弁の二次薄化とは別に、咬筋神経の使用は、対側の健康な顔面神経を温存し、皮弁に伝達されるより大きな軸索負荷を可能にす...

顔面神経は、眼の保護、関節、経口失禁に関与しており、非常に顔の美的外観に影響を与えている。この神経の障害は、そのための重要な罹患率と社会的引きこもりと関連している。治療における著しい進歩にもかかわらず、麻痺した顔に関連する問題の多数は追加の手順を広範囲に標的化することができる。すべての外科的技術に共通することは、正確な解剖学的知識の必要性である。 顔面神経解剖学顔面神経は、顔の筋肉組織の自主的なモータ制御のための鰓モーター部品および内臓モーター涙腺の副交感神経制御のためのコンポーネント、顎下腺、舌下腺から構成されています。また、外耳道の神経支配のためと舌の前3分の2で味のための2つの感覚のコンポーネントがあります。顔面神経のコースは、bにすることができます頭蓋内、intratemporal、およびextratemporal：eは3セグメントに分割。頭蓋内のセグメントでは、前頭筋とperiauricular地域を支配するニューロンの上位グループは、二国間の皮質入力を受け付ける。残りの顔の筋肉を支配するニューロンは、排他的に対側皮質の入力を受け取る。結果として、前頭機能は同側性核上性病巣内に維持される。 intratemporalセグメントはさらに3つのセグメントに分割することができる。迷路のような分野では、より大きな錐体神経が副交感神経繊維1と涙腺を供給するためにトランクを残します。 乳様突起セグメントでは、薄い鐙骨神経は、コレス筋肉に実行されます。副交感神経枝は顎、舌下を支配し、舌の前3分の2味覚繊維（鼓索）が供給されているのに対し、舌腺を前方。顔面神経の主茎は骨の運河を抜け茎乳突孔を通して。しかし、これはarborisationは耳下腺に入る前に起動しない、extratemporalセグメントの始まりである。神経は最初intraparotid叢を形成し、最終的に時間的、頬骨、頬側、下顎頸部枝2を生じさせる3~4モータ部門に分けられる。 顔面神経麻痺の鑑別診断顔面神経麻痺の病因は分類する広範かつ困難であるため、影響を受けている部門が最初に考慮されるべきである。 頭蓋顔面神経麻痺は頭蓋腔のラクナ梗塞や腫瘍によって引き起こされる場合があります。細菌やウイルス感染、真珠腫とベル麻痺はintratemporal神経損傷の理由であることができます。新生物の悪性腫瘍と関連する外科的治療がextratemporal顔面神経麻痺のための主要な原因となっている。ベル麻痺は、最も一般的な診断を表していますが顔面神経麻痺の患者では、ほとんどの患者は後遺症なしで完全に回復し、手術3は必要ありません。顔面神経麻痺の第二の最も一般的な原因は、外傷です。ここでは、側頭骨に骨折が優勢な外傷機構4である。 顔面神経麻痺の治療の種類多数の外科的選択肢は、顔面神経麻痺の治療のために存在し、それらが神経再生、静的および動的な再構成の再構成に分類することができる。一般的に、二年後には、神経再生機能は手順5 reinnervatingで良好取り戻し可能な損傷からの時間であると考えられる。その後、顔の筋肉の除神経萎縮はさらに復興のためにその有用性を排除する。再神経支配は、一次神経修復、中間物挿入神経移植片、クロス顔面神経移植または脳神経伝達することにより得ることができる。静的再構成技術は、修正するために指示されている安静時の対称性を改善するための機能的な障害者、（角膜の保護、鼻の気流の改善、及びよだれの防止）と。典型的な手順は、下蓋外反のための眉下垂、またはcanthoplastyのためbrowliftされている。静的再建は重要な併存疾患を持つ高齢の患者や外傷または癌切除に続発する大規模な顔の欠陥が好ましい。 動的再構成の外科技術は、地域の筋肉の転送と咬筋モーター枝やクロス顔面神経移植への接合のいずれかとの自由なmicroneurovascular筋肉の転送に分割することができます。他の治療法の選択肢は確実に社会的なハンディキャップを向上させるために非常に重要である自発的な笑顔を達成しないように、後者は、顔面神経麻痺で笑顔の復興のための基準の標準を表します。咬筋モーターブランチへの接合は、兆候がEXTを持っているが、二国間の麻痺の患者のための選択の治療法です。重要な併存疾患を持つ高齢の患者または患者は通常、単一の段階の手順6を好むように、終わった。 薄筋フラップ地域解剖薄筋は、転筋の最長筋を表す、大腿内側のむしろ表面的な筋肉です。これは、下恥骨と恥骨の下枝に由来する。遠位に実行すると、筋肉が狭くなり、だけでなく、太ももの内転だけでなく、膝の屈曲を可能にする脛骨上の膝関節の遠位に挿入されます。薄筋が支配的といくつかのマイナーな血管茎7からの動脈供給とMathesのとNahai後にII型循環パターンを有している。支配的な動脈は内側回旋動脈で終了する通常横方向にコースへの門で筋肉を出て、。まれに、支配的な動脈は深い大腿動脈に直接終端していない。 GRAの静脈供給cilis筋は通常、主要な動脈に従うことが、そのコースの深い長内転筋に、2大静脈のcomitantesを通じて達成される。筋肉の神経支配は、門に1〜2センチメートル上方筋肉に入る閉鎖神経の前枝を介して達成される。 臨床用途薄筋は、マイクロサージャリのための貴重なドナーの筋肉で、機能的な自由な筋肉の転送のための多くの外科医のための選択の筋肉となっています。これは、そこに小さなドナー部位の罹患率であり、フラップがそれぞれ筋肉と血管茎の寸法の遠足に関して最適な割合を示しているという事実に負っている。長い一神経支配運動神経は機能的なフラップの収穫8を軽減。 ここでは音響の切除後の最初に左末梢性顔面神経麻痺の全体像を提示49歳の女性の場合を実証2年前に神経腫（前庭神経鞘腫）。患者はほとんど笑顔特に顔面非対称、に悩まされました。その他の既存の併存疾患が記載されていなかった。 臨床検査の際に、患者は、前頭筋の完全な麻痺、安静時が良好額対称性を示した。蓋の閉鎖は5ミリメートルとベル現象の兎眼と左には不十分であった。角膜の炎症や外反の徴候は存在しなかった。安静時、患者は右に11センチメートルと安静時の左の11.5センチメートルの耳珠-蝸牛軸距離と口角の適度な非対称性を示した。笑顔の際、耳珠-蝸牛軸の距離は、右の9センチメートルにスケールダウン12 cmの左側に細長い。豊富なカウンセリングの後、患者がドナー神経などの咬筋を使用して遊離官能薄転送と笑顔のシングル段の動的再構成のために望んだ。患者はまた、様々なTEについて知らされました蓋閉鎖再建のchniquesは、しかし、この段階で外科的治療の減少となりました。治療のコースは、合併症のないだった。神経再生の徴候は最初の手術後3ヶ月に気づいた。四ヶ月手術後、患者はかつての修正されたフェイスリフトの切開線に沿って目立たない瘢痕化を提示。安静時対称性と笑顔意図的にほうれい線しわの満足な定義に優れていた。患者はまた、完全に自発的な笑みを示した。口角の遠足の前および9ヶ月の術後の範囲は、ビデオ撮影によって文書化された。

<table><tbody><tr><td>ナイロン縫合糸、9-0</td><td>Serag Weissner</td><td>Z0039490</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>ポリプロピレン縫合糸&nbsp;</td><td>エチコン</td><td>-</td><td>複数のスレッドサイズ</td></tr><tr><td>スープラレンニン 1mg/ml</td><td>サノフィ</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>クック-スワーツドップラープローブ</td><td>クックメディカル</td><td>G03014</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>DP-M350血流モニター</td><td>クックメディカル</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>手術顕微鏡 OPMI Vario</td><td>Carl Zeiss</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>顕微手術器具ラボセット</td><td>S&T</td><td>767</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>ビーマーベッセルクリップ</td><td>ディー</td><td>ナー64,562</td><td>&deg;</td></tr>ビーマー血管クリップセ<tr><td>フロキシム1500mg</td><td>フレゼニウス</td><td>J01DC02</td><td>&degのための</td></tr><tr><td>鉗子</td><td>Diener</td><td>64,568</td><td></td>を適用する</tr>。<tr><td>Braunoderm</td><td>Braun Melsungen</td><td>3881105</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Octenisept</td><td>Schuelke &マイヤー</td><td>5702764</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>ISIS神経モニタリングシステム</td><td>Inomed</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Tissucol</td><td>Baxter</td><td>1.33052E+12</td><td>フィブリン接着剤</td></tr><tr><td>Jackson-Pratt 創傷ドレナージ</td><td>Medline</td><td>SU130-1060</td><td></td></tr><tr><td>Myacyne 軟膏</td><td>Schur Pharma</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table>

フリー機能性筋肉転送により不可逆顔面神経麻痺が笑うの単段ダイナミック蘇生

Single-stage Dynamic Reanimation of the Smile in Irreversible Facial Paralysis by Free Functional Muscle Transfer

片側性顔面神経麻痺は、機能的、審美的、心理的な重大な問題に関連する一般的な病気です。特発性顔面神経麻痺(ベル麻痺)が最も一般的な診断ですが、患者は身体的外傷、感染症、腫瘍、または医原性顔面神経麻痺の病歴を呈することもあります。損傷から1年以内の早期修復は、直接神経修復、クロスフェイス神経移植、または局所神経移植によって達成できます。筋萎縮が原因で、長時間続く顔面神経麻痺では複雑な再建法を適用する必要があります。1つの手順ではなく、麻痺のさまざまな要素を軽減するために、さまざまな外科的アプローチを検討する必要があります。
対称的な安静時のトーンを持つ自発的なダイナミックな笑顔の再構築は、顔面神経麻痺に関連する機能障害と社会的ハンディキャップを克服するための重要な要素です。多くの外科的技術が説明されていますが、最初の顔面神経移植とそれに続く自由な機能的筋肉移植の 2 段階のアプローチが最も頻繁に適用されます。ただし、一部の患者では、運動神経を咬筋にドナー神経として使用した 1 段階の再建が、2 段階の修復よりも優れています。グラシリス筋は、一定の解剖学的構造、単純な解剖、および最小限のドナー部位の罹患率を示すため、再建に最も一般的に使用されます。
ここでは、術前の精密検査、術後の管理を実演し、自由機能的グラシリス筋移植による笑顔の単一段階の顕微手術再建の外科的手順を段階的に説明しています。さらに、一般的な落とし穴を説明し、読者が手順を真に理解できるようにするための役立つヒントを提供します。さらに、この手法の適応症と限界について説明し、代表的な結果を示します。

<html>筋肉移植片の再神経支配のための咬筋神経の使用は、5人の患者（ 表1）において評価した。その中でも、聴神経腫の切除は顔面神経麻痺の主な原因だった。 3候補は、単一段階手順ではなく、「ゴールドスタンダード」二段階アプローチが好ましい。 2人の患者では、手順がクロス顔面神経移植片（CFNG）で不十分な刺激後レスキュー手順を務めた。 シングルステージ修理後の薄フラップの再神経支配は、3ヶ月以内に検出可能であった。オーラル交連の遠足は、すべての患者（ 図1）が自発的な笑顔が1つだけの患者で達成することができたと時折2人の患者では良好であった。フラップの二次間伐は、3人の患者に必要であった。 代表的な結果をビデオ内に示されている。 <img alt="&lt;/ HTML">「図1」SRC = &quot;/ファイル/ ftp_u...

咬筋神経をドナー神経として使用することは、顔面神経麻痺における交差神経移植と自由筋移動の基準標準である二段階の手順に代わる一段階の代替手段を表しています。グラシリス筋移植でこの技術を安全に実行するための詳細な説明を提供し、適応症と制限について説明します。

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic ...

遊離機能的筋肉移植による、不可逆的な顔面神経麻痺における微笑の単回手術による動的再建は、ゴールドスタンダードである二段階修復に代わる選択肢となります。本ビデオでは、皮弁の挙上と顔面の準備、移植筋肉の血行再建、神経縫合、および口輪筋への最終的な挿入を含め、本手技を安全に実施するための詳細な手順を説明します。安静時の十分な対称性を維持しつつ、自然な微笑を再建することが、顔面神経麻痺患者における再建の主目的です。この目標は通常、顔面神経の交叉移植を行い、続いて遊離機能的筋肉移植を行うという2段階の手順によって達成されます。しかし、この手順にはいくつかの制限があり、本稿で提示する、耳介神経による筋肉の再神経支配という単回の手順によってそれらを克服しています。本ビデオファイルでは、左末梢性顔面神経麻痺の完全な症状を呈した49歳女性の症例について実演します。聴神経腫瘍の切除後。患者は、特に安静時の微笑時に、顔面の非対称性に最も悩まされていた。患者の耳珠から口角（MEU）までの距離は、右側が11 cm、左側が11.5 cmであった。笑顔になると、耳珠のMEU距離は右側で9 cmに短縮し、左側では12 cmに延長しました。手術は全身麻酔下で実施されます。患者を配置します。保護パッドを使用して圧迫点を防止します。この手順は2名体制で実施するのが最適です。外科的手順は以下に記載される通りです。まず患者の頭部を健側へ向け、次にヘアクリップを用いて固定し、以降の準備手順をスムーズに行えるよう手術台の高さを適宜調整します。剃毛は不要です。フェイスリフトの切開線に実質的に対応する顔面切開線をマークします。下顎下への延長から開始し、耳の上極にある頭皮で上方に向かって停止させます。ファティゴーを外耳道に慎重に詰めます。これにより、切開前に血液が流入して凝固することを防ぎます。生理食塩水で希釈したsupra reinを皮下に投与することで、解剖中の過剰な出血を抑制します。その後まもなく、血管収縮が観察されます。解剖は、蚊の筋肉の前縁にあるSMAのレベルから開始します。その後、SMAに沿って解剖を続けます。顔面動脈および静脈を特定するために、側頭骨の下顎突起後根を浅層に通り、薄い筋膜に覆われている側頭血管を確認します。咬筋の縁より前方にある顔面血管を特定します。顔面静脈は、一般的に咬筋の前縁に平行に走り、鼻に向かって上方に走行しています。顔面動脈は下顎骨体に平行に前方へ走行し、その後、口角に向かって上方へ湾曲して分枝します。手術の過程で、剥離した顔面静脈と顔面動脈をAAL端で切断します。血管の直上の部位を、口角および上唇に向かって前方へさらに剥離します。蚊の筋肉に向けて血管を移動させ、潰瘍筋肉の茎への微小血管吻合を容易にするために、十分な露出が必要です。まず、口 commissure で筋肉を確実に固定するための縫合糸の配置を開始します。両端に針がついたポリプロピレン縫合糸を使用してください。2番目の縫合糸は、牽引することで下唇を挙上できるように下唇に配置します。この縫合糸は、術後数日間のフラップへの牽引を軽減するための、固定されていないプルアウト縫合糸として機能します。3番目と4番目の縫合糸は、指示された顔面動脈の走行に沿って上唇に配置します。ここが対側に対応する鼻レベルの折り目と、筋肉の牽引ベクトルです。すべての縫合糸を均等に牽引し、4か所の縫合位置を慎重に確認します。調和のとれた自然な外観の鼻レベルの折り目が形成され、かつ皮膚の反転や陥没が見られないことが、許容可能な結果である指標となります。縫合カバーの位置に満足したら、手技を容易にするための側頭部の牽引縫合を行います。残りの縫合糸を慎重に固定し、針はそのままにしておきます。ここで、移植片に神経支配を行う外側眼筋神経を特定します。神経刺激装置の使用は非常に有用です。顔面の剥離と同時に、uluseの採取を行います。grassy筋は、内転筋長頭のすぐ内側かつ下方に位置しています。上部について。まず、外側広筋の前縁に沿って、大腿上部内側に約10 cmの皮膚切開を加えます。外側広筋に達したら、神経血管茎を損傷させないよう細心の注意を払って剥離します。神経血管柄を特定するため、筋肉の起始部から遠位に約8～10 cmの距離を定義します。ここが門（hilum）の領域にあたります。あるいは、同じく門から起始する筋肉の皮膚穿通枝を特定します。長内転筋と内転筋の間で神経血管柄を剥離します。筋肉の塊を脇に寄せ、長内転筋の下を外側に向かって茎（pedicle）を追います。GREsへの運動神経（運動神経の前枝）を同定します。これにより、神経刺激計を適用することができます。長内転筋および短内転筋への血管接続を凝固または結紮し、切断します。ここに示されている長内転筋への分枝よりも近位で血管茎を剥離し、血管茎の最近位端に血管ループをかけます。採取するセグメントを決定します。青色で示されているのは、血管柄が筋肉に入る門の高さです。口角から耳珠までの距離に2 cmを加えたものが、移植する筋肉の長さになります。必要とされる長さより少なくとも2 cm長く、筋肉を周囲に沿って剥離します。ここにあるのは、長内転筋、および内転筋、血管茎、そして内転筋に至る神経です。筋肉のボリュームを減らすために、筋肉の円周の約30%を採取します。通常、前後の筋肉セグメントを分離し、血管茎に含めないようにします。神経刺激を適用することで、分離されたセグメントの整合性を確認することができます。バイポーラ電気凝固器を用いて、筋肉セグメントの近位端と遠位端を分離します。GREへの運動神経を、可能な限り近位側で切断します。その後、マイクロ結紮クリップを用いて血管の端または起始部付近を慎重に結紮し、筋肉セグメントを切除して筋肉皮弁の外生体（ex vivo）調製を行います。切除したセグメントを別の手術台に置き、血管内血栓の形成を防ぐため、動脈内を十分に洗浄します。神経刺激装置を用いて運動神経の整合性を確認します。筋肉に強い収縮が見られれば、正常であることが示されます。ここにあるのが、腕尺筋への運動神経と、2本の静脈と1本の中心動脈からなる血管柄です。断裂を防ぐため、筋肉の遠位端を鼻レベルの切開線に挿入し、吸収性のないマットレス縫合、または代替的に遠位端に沿って連続縫合を行います。これらの縫合糸によってアンカー縫合糸の安定性が確保されます。口腔内に配置したアンカー縫合糸を、筋肉を通してインターロッキング法で縫合し、遠位側に配置した筋肉の連続縫合糸と重なるようにします。最遠位の縫合糸はフラップ縫合ガイドに固定しないでください。フラップを慎重に顔面腔内に挿入します。その後、針を取り除き、二次的な漏出を防ぐために縫合糸をしっかりと結紮します。手術用顕微鏡を移動させ、クランプされた顔面動脈および顔面静脈の末端を再血行再建のために頬脂肪体付近に移動させ、GREs筋肉の茎（ペディクル）を調整します。通常、2つの静脈のうち太い方を顔面静脈に吻合します。手術用顕微鏡下で、希釈したヘパリン溶液を用いて血管腔内をフラッシュします。これにより、内膜の品質を確認することができます。動脈を用いて血管修復を開始し、血管端を慎重に接合させます。血栓形成を防ぐため、ストレスのない調整が不可欠です。まず、結紮ナイロン縫合糸を用いて動脈の前側を調整し、その後、血管を180度回転させて後側の吻合を完了させます。血管腔を繰り返し確認し、1本の縫合糸で前側と後側の両方を貫通させないように注意してください。次に、より困難な操作となる静脈吻合に進みます。静脈壁は非常に薄く、動脈とは異なり、洗浄後すぐに虚脱する傾向があります。静脈吻合には、ナイロン糸を用いた結節縫合を使用してください。同様に、まず前面を調整し、その後、血管を180度回転させて背面側の吻合を完了させます。クランプを外すと、移植した筋肉の全域に良好な血流が確認されるはずです。フラップのモニタリングには、植込み型ドップラープローブの使用が推奨されます。シリコンカフに取り付けられたドップラープローブを、流出静脈に密着させて配置してください。カフの余剰部分を取り除きます。ナイロン縫合糸を用いて、カフを慎重に固定します。ドップラープローブをコントロールボックスに接続し、プローブが正しく配置されているかを確認します。次に神経修復を行います。緊張のない吻合を行うため、運動神経の長さを図潰（G ulus）に合わせ、必要最小限の長さに調整します。結紮性のナイロン縫合糸を用いて、高倍率での拡大下で接合を行います。神経縫合の手法で行ってください。続いてフィブリン糊を塗布することで、触診側にさらなる安定性を持たせます。神経筋の修復後、筋肉の起始部はマットレス縫合を用いて側頭筋膜および前耳介領域のクリアファシアに固定します。口角の側方への動きを出すために、筋肉弁に十分な緊張を与えることが極めて重要です。創側の側頭端でプルアウト縫合糸を転換し、筋肉の緊張を維持するためにボルスター上で十分な張力を持って結紮します。術後1週間は、皮弁の血流を妨げる可能性のある術後血腫の形成を防ぐため、ドレーンを挿入します。頬皮弁を固定し、有毛部にはステープラーで縫合し、その他の部分はナイロン糸による連続縫合で創を閉鎖します。ドップラーコードを固定し、創部に抗生剤軟膏を塗布します。術後4ヶ月目に頭部包帯を適用することがあります。患者は、非常に優れた対称性と自然な笑顔を示しました。また、鼻レベルの溝の定義も満足いく状態で示されました。術前の状態との比較です。術後、患者は完全に自然な笑顔を見せました。顔面神経麻痺患者における笑顔の動的な再建は、顔面形成外科において最も困難な領域の一つです。高齢で多くの併存疾患を持つ患者においては、本手法のような信頼性の高い結果が得られる単回の手術を通常推奨します。顔面神経交叉移植術を伴う二段階手術に対する大きな利点は、耳介神経がより優れた負荷を提供し、顔面神経交叉移植術よりも強力な口角の外方への牽引を可能にする点にあります。一方で、患者に説明しておくべき制限事項として、すべての患者で自然な笑顔が得られるわけではなく、概ね3分の2の患者で達成されるという点があります。自然な笑顔を実現できる場合がある一方で、患者の3分の1では随意的な笑顔しか得られないことがあります。SSの制限について患者と話し合う必要があり、より確実に結果を予測し、自然な笑顔を実現できる患者を選別できるようになるためには、今後の研究が必要です。特に本術式においてはその傾向があります。

single-stage-dynamic-reanimation-smile-irreversible-facial-paralysis

Research

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Medicine

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学ぶ 単段ダイナミック蘇生法による不可逆顔面神経麻痺の治療。大腿薄筋を用いた遊離機能性筋肉転送と咬筋神経吻合により、自発的笑顔と顔面対称性を回復させる手術手技を解説します。

フリー機能性筋肉転送により不可逆顔面神経麻痺が笑うの単段ダイナミック蘇生

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