Name: 急性期脳梗塞に対する血管内治療の最適化された管理 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 9 min 21 s
Description: 学ぶ急性期脳梗塞の最適化された血管内治療管理。入院から脳血流再開通までの時間を短縮するワンストップアプローチを用い、神経内科医・神経放射線科医・麻酔科医のチームワークで治療効率を向上させる方法です。

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著者の謝辞があります。

手続きのタイミング、インターベンショナル機能とこのプロトコルで記述されている臨床データは、ローカル倫理委員会 (承認番号 08/04/11、13/07/15) によって承認された、包括的な観測のデータベースから派生します。一般的な臨床ガイドラインによると治療のための患者の同意が得られました。データベースに含めることをに関する個別の同意の必要性は、倫理委員会によって放棄されました。
1. 患者管理緊急治療室 (ER) - ターゲットの時間: 10 分
メモ: 次の手順は脳卒中の神経学者によって実行されるあります。
<ol><li>
急性期脳梗塞の所見と患者、患者の到着前に期待されることを神経放射線科医にお知らせ。状態の年齢と症状発症、知られている場合。
	<ol>
<li>さらに、潜在的な今後の EVT について麻酔科医に知らせる (最初と呼ぶ)。</li>
		<li>インターベンショナル神経放射線科医を疑われる今後の急性期脳梗塞患者に知らせる神経放射線科医があります。</li>
	</ol>
</li>
	<li>到着時に、NIHSS によると機能障害の定量化を含む患者の迅速な臨床評価を実行します。したがって、意識、ビジョン、運動および感覚機能、言語、音声と同様、絶滅および不注意のレベルをテストします。</li>
	<li>一方、ER 看護師 2 つ大きな末梢静脈カテーテルを置き、即時の実験室の分析のための血液サンプルを取るしています。</li>
	<li>ER 看護師が患者に心電図、血圧、血液酸素飽和度モバイル監視システムに接続しています。</li>
	<li>
脳卒中が疑われる場合血管造影スイート (シナリオ) に患者を護衛 CT NIHSS によって血管造影スイート (シナリオ B) の隣接地にスコアや発症からの時間は入場します。
	<ol>
<li>緊急装置および静脈内血栓溶解療法の完全なセットを含むバックパックを取る。このセットで 90 mg 当社、注射器、点滴ラインやシリンジ ポンプが含まれます。</li>
	</ol>
</li>
	<li>患者の臨床状態にストロークで整合性がない場合は、それぞれの神経学的なガイドラインによると患者を治療します。</li>
</ol>2. 診断イメージング シナリオでは NIHSS を = 7 や上記より少ない 6 h の症状発症の経過よりもターゲット イメージングへの時間: 15 分
メモ: 次の手順は、神経放射線科医によって実行されるあります。
<ol><li>血管造影スイートに直接患者を護衛する神経があります。</li>
	<li>
患者を神経科医、神経放射線技術者と共に血管造影、テーブルに置きます。
	<ol>
<li>Orbitomeatal ラインが回転ウィンドウに平行になるので、headholder 内に患者の頭を位置します。目をカバーし、動きを防ぐために 2 つのストラップで頭を凝視します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>
標準的な 20 を実行 s 回転 FDCT の非強化および標準的な 2 相性 FDCTA。
	<ol>
<li>次のパラメーターを使用して血管造影システム上 FDCT を実行: 20 s 回転;200 ° 〜 500 突起; 合計角度109 kV;1.8 µGy/フレーム~2.5 mSv の実効線量。</li>
		<li>血管造影システムの FDCTA、5 mL/秒、60 mL の生理食塩水チェイサー 5 mL/秒の同じ注入速度で続いての注入速度で 60 mL の造影剤の静脈注射を実行します。</li>
		<li>右腕の肘静脈をボーラス濃度を最適化するために使用します。噴射のインジェクターを使用します。</li>
		<li>FDCTA の次の仕様を使用: 2 × 10 の回転;合計角 200 ° (フレームあたり 0.8 °);70 kV;1.2 µGy/フレーム~2.5 mSv の実効線量。 注: 最初の回転の塊見た後タイミング 5 s は、静脈相の関連付け後自動的に 2 番目のフェーズを取得中ピーク動脈相のキャプチャ デジタル減算血管造影。Raw データが自動的に転送され、自動的に市販ワークステーション上で復元します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>取得した画像を一緒のインターベンショナル神経放射線科が医、FDCT を用いた頭蓋内出血を除外して、FDCTA の初期位相を用いた LVO を検出するを確認します。担保の状態を評価して、FDCTA の後期の静脈相を使用します。</li>
	<li>頭蓋内出血の除外患者の適格性の確認後、当社の静脈内投与を開始神経がある (線量: 0.9 mg/kg を流し込んで初期食塊として総投与量の 10% 以上 60 分)。 注: 合計当社治療の開始入場から時間: 20 分。</li>
	<li>麻酔科医を呼ぶ (2 番目の呼び出し) し、来たるべき EVT を確認します。</li>
	<li>固定装置、血管造影に置き換えモバイル監視デバイスを持ってこれの手順 3 で説明されているようにすぐに EVT のスイートとスタート準備のプロトコル (手順 3 を参照してください。「準備」の EVT)。</li>
	<li>FDCT と FDCTA、急性虚血性脳卒中と一致しない、症状の維持、患者は MRI スキャンの対象となる場合 MRI スイートに患者を護衛する神経があります。さらに患者の神経学的な状態を調べるために mri 検査を実行します。</li>
</ol>3. シナリオ B で画像を診断 7 またはより下 NIHSS を = 6 h の症状発症の経過よりも対象時間: 25 分
メモ: 次の手順は、神経放射線科医によって実行されるあります。
<ol><li>CT スイートに患者を護衛する神経があります。</li>
	<li>イメージング サイトで患者の到着直後に非強化 CT スキャンを実行する神経放射線技術者があります。 注: 1 つは CT が可能な場合にのみ、またはその他の要因を支持 MRI スキャン、CT ではなく MRI を実行できます。</li>
	<li>頭蓋内出血と大規模な区画の梗塞を除外するために CT 画像をすばやく読みます。</li>
	<li>
両方を除いた患者の適格性を確認します。場合は 4.5 h 未満の場合は、発症から経過した、当社の静脈内投与を開始神経がある (線量: 0.9 mg/kg を流し込んで初期食塊として総投与量の 10% 以上 60 分)。
	<ol>
<li>患者は ct 装置のテーブルに横たわっている間敷地内初期の塊を与えます。 注: 合計当社治療の開始入場から時間: 20 分。</li>
	</ol>
</li>
	<li>CT 血管造影 (CTA) を行った神経放射線技術者し、灌流 (CTP) をスキャンします。</li>
	<li>
CTA は、CTP の終了後、患者が EVT の対象かどうかを評価します。 注: 適格基準は、: 非強化 CT. 側面の値 4 以下に欠けて混濁とアルバータ州脳卒中プログラム初期 CT を用いて大規模な区画 infarct の不在によって検出された CTA における LVO の存在のスコア (側面)12大きな梗塞の区切りを示すため。<ol>
<li>CTP を使用して、引き揚げのティッシュの量を決定します。この決定の脳血液量 (CBV); の地図上の側面を評価します。患者は、4 以上の CBV 側面を EVT の対象です。</li>
	</ol>
</li>
	<li>
患者が EVT の対象となる場合、麻酔科医を呼ぶし、来たるべき EVT を確認します。
	<ol>
<li>神経が隣接する血管造影スイート、患者は血管造影のテーブルに置かれ、モバイル監視装置は据え置き型血管造影群存在に置き換えられますにすぐに患者を転送があります。</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. 準備 - EVT のターゲット時間: 10 分
メモ: 次の手順は、神経放射線科医によって実行されるあります。
<ol><li>
神経放射線技術者と共に EVT の患者を準備します。
	<ol>
<li>EVT、すなわちカテーテル、輸液、注射器等をフラッシュに必要な材料をセットアップ神経放射線技術者します。
</li>
		<li>ひげをそると (例えば、公団チンキ フォルテ) 皮膚消毒で患者の鼠径部を消毒し、EVT の無菌条件を確保する滅菌ドレープを配置します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>
麻酔鎮静の開始がある: プロポ フォール (1 mg/kg) との組み合わせでケタミン (1 mg/kg) に静脈内誘導し、プロポ フォールの持続投与を維持 (1-2 mg/kg/h) 患者と十分な自発呼吸を確保するため協力。 注: 鎮静 EVT 中最寄りの方法であります。<ol>
<li>鎮静が持続的な動揺や患者の動きによる不適切なと思われる場合、EVT が全身麻酔下で実行できるように、患者を挿管麻酔科医があります。<ol>
<li>スフェンタニル ボーラスを誘発する (0.2 - 0.4 μ g/kg) およびプロポ フォールの食塊 (1.5 -2 mg/kg) 静脈内投与。ロクロニウム ボリ (0.6 mg/kg) を用いた筋弛緩と挿管条件を向上します。セボフルラン全身麻酔を維持 (0.5 〜 1.5 MAC) とスフェンタニルの追加の反復的なボリ (0.2 0.5 μ g/kg)、必要な場合。挿管しやすく、換気機に向かって血管造影のテーブルを揺する。</li>
		</ol>
</li>
	</ol>
</li>
</ol>5. EVT のパフォーマンス
メモ: 次の手順は、インターベンショナル神経放射線科医によって実行されるあります。
<ol><li>18 G 穿刺針を使って脚の付け根の右大腿動脈を穿刺、末梢 8F ガイディング シースを紹介します。EVT; を開始します。鼠径部の穿刺を入院患者から総目標時間は 30 分シナリオで、シナリオ B で 45 分です。</li>
	<li>
EVT を実行します。
	<ol>
<li>主な治療法としてステント レトリーバー シスト真空ロック抽出 (保存)13手法を選択します。必要な場合は、状況の個々 の要件に手順を適応します。タンデムの閉塞の場合には、頭蓋内病変の同時血栓摘除術と頸部狭窄症14の治療ケア ReWiSed 手法を使用します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>全体のプロシージャの間に患者のバイタル サインを監視密接に麻酔科医があります。特に、低血圧症を防ぐために直ちに行動を取る麻酔科医があります。</li>
	<li>3、CT. 血管造影は除外するイメージを読み取るフラット パネル検出器を実行コントロール造影成功再灌流、2 b は-脳梗塞 (mTICI) のスコアの変更された血栓溶解療法として定義を確認した後、治療の合併症など頭蓋内出血。</li>
	<li>すべての材料を削除し、脚の付け根に傷をドレスします。血管閉鎖デバイスを使用して閉じ、大腿動脈穿刺をシールします。</li>
</ol>6. EVT プロシージャおよびフォロー アップを投稿します。
メモ: 次の手順は、神経放射線科医によって実行されるあります。
<ol><li>すべてのカーテンを取り外してベッドで、患者の位置が神経放射線技術者とともに集中治療室 (ICU) や脳卒中ユニットに患者輸送の準備を作る。</li>
	<li>麻酔科医の患者を ICU または神経学的なガイドラインによると患者の治療、脳卒中ユニットに護衛があります。</li>
	<li>24 時間後または患者の臨床悪化時に、フォロー アップの非造影 CT を実行します。</li>
	<li>すべての臨床データ、スコア、イメージングと回を達成前向き、ローカル倫理委員会によって承認された包括的なデータベースに記録されます。</li>
</ol>

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</ol>

放射線医学 Goettingen の大学、研究所はシーメンス ・ ヘルスケアと研究協定です。M. n. Psychogios と m. クノースは、シーメンス ・ ヘルスケアから、旅行補助金を受け取っています。

このプロトコルは、加工時間の大幅な削減につながる、急性虚血性脳卒中患者の管理を効果的に合理化します。学際的なチームワークとコミュニケーションこのプロシージャの成功に重要です。達成プロセス時間のレビューおよび問題と潜在的な解決策の議論を含むチームの定期的会議が重要です。すべての多発、技術者、神経科医、麻酔科医と関わる看護師良好なパフォーマンスを維持するために定期的に訓練を受けなければなりません。定期的な会議や研修、迅速な再灌流の重要性の認識の高まりを維持に焦点を当てるも必要があります。デバイスから独立して、SOP の最初のバージョンの実装は、8を使用後、EVT の持続時間は短く、その高められた緊迫感も影響を与えた自体、EVT が考えられます。潜在的に、どのように重要な迅速な再灌流は、臨床転帰やる気の高められた意識すべてのスタッフは、EVT 高速必要な手順を実行に関与。ただし、意識向上の効果は測定しにくいです。
早期虚血性変化の検出に使用されるプライマリ画像診断と提案プロトコルでは脳出血の除外が、それぞれ、FDCT 従来 CT. FDCTA と CTA、それぞれ使用 LVO を識別し、評価するには担保の状態です。ただし、プロトコルは、ワンストップ ・ マネジメント ・ アプローチの対象とされていない患者は診断のための脳の MRI スキャンを受信できるように変更できます。に加えて、ワンストップ ・ マネジメント ・ アプローチの 6 h のカットオフ値は将来的に拡張できます。"拡散加重イメージング (飲酒運転) またはコンピューター断層撮影灌流 (CTP) 評価と臨床不一致で、トリアージのモーニング コールと遅く提示ストロークを受けている Neurointervention"(夜明け) トライアル19からの予備的な結果を示唆しています。にもかかわらず、彼らは症状発症20後 6 時間以上病院に入院した患者が EVT から寄与できるストロークが選択されています。現在進行中の結果"血管内治療イメージングにおける虚血性脳卒中 3 次」(打開 3) 試験では、EVT の実行を調査患者における脳卒中発症後 6-16 h がさらに洞察力を提供この問題について。
SOP は、高品質な FDCT イメージングおよび EVT を可能にする最新世代血管造影システムを搭載した包括的な脳卒中センター向けです。主な脳卒中センターなしで EVT を実行する機能がシナリオ * によるとプロトコルに従うことができます。頭蓋内出血は、従来の非造影 CT で除外されている、当社の管理が主な脳卒中センターで開始する必要があります。その後、患者移送すべき総合脳卒中センターに EVT のすぐに継続的な当社療法 (「点滴-と-船」)。
提案プロトコルには、いくつかの制限があります。まず、FDCT と出血性脳卒中の信頼性の高い除外はワンストップ管理アプローチを実装するために必要です。過去には、頭蓋内出血の不正確な検出は脳卒中診断21,22FDCT を使用して最大の難関だったこのような状況は、FDCT が血管造影システム23の最新世代で実行されるときに改善するようです。Leyheらだけでなく高感度や頭蓋内出血の検出のための特異性を報告したが、また FDCT24 の最新世代でテント地グレー ホワイトの分化の可能性を実証.しかし、FDCT infratentorial 出血クモ膜下出血または源の検出の可能性はまだ限られたビーム強化アイテムと FDCT25の軟部組織の低解像度のため。したがって、FDCT 画像評価の経験を持つ神経放射線科医は慎重に頭蓋内出血の不在のため画像を確認し、最終的に当社治療のため患者をクリアする必要があります。これらの側面を考慮した提案の 1 つの停止管理は FDCT と常に利用可能な FDCTA の解釈で経験豊富なスタッフと最新世代の血管造影システムを装備した病院に限られます。そうでなければ、確実に出血を除外するため FDCT と FDCTA の唯一の使用し、誤診のリスクを運ぶ大きな動脈閉塞症を決定します。従来の CTA と比較して FDCTA のもう一つの制限はより少ない程度に頭蓋外の血管をカバーしています。頭蓋外頸動脈と内頸動脈の分岐部をカバーして、評価することができます、大動脈弓は現時点では含まれていませんが、将来的になります。観察再灌流時に減少したドアは、この潜在的な問題が介入中の任意の大幅な遅延を発生しないことを表示します。最後に、プロトコル当院の条件に合わせて、同じように動作しない可能性があります異なる設定でも。しかし、構造的な違いにもかかわらず、他の病院で同様のワンストップ アプローチを実装できることと考えています。
高速再灌流は、脳梗塞急性期患者の予後にとって重要です。再灌流時間のすべての 30 分遅れは 1026機能の独立したレベルを達成するための可能性を減らします。EVT の利点を示した 5 つの無作為化試験の最近のメタ分析は、EVT と以前治療と治療に関連付けられていた医療だけで6と比較してより良い結果を示した。したがって、脳卒中治療学術産業円卓会議には、EVT27で今後の研究のための最優先事項として入院から再灌流までの期間を短縮するために患者管理の最適化が含まれています。また、ストロークのための理想的な時間の統計処理28Neurointerventional 外科研究会が提案しました。上記改訂版 SOP と達成穿刺を付け根に入院から中央当時の提案された理想内 < 60 分また、ワンストップ アプローチで管理される患者の再灌流を入学から期間の中央値は主の理想の内で < 90 分。しかし、この理想的なプロセス時間は、入場から再灌流までの中央時間は 106 分このサブグループに含まれる従来の CT、CTA、CTP など初期のアプローチと管理患者で満たされませんでした。
上記合理化されたプロトコルと再灌流に入場から病院の重要な減少の最初の観測は有望なさらにこのアプローチを評価するための大規模前向き試験現在計画されています。

EVT は、LVO1,2,3,4、5のため急性虚血性脳卒中患者を治療するためにケアの標準です。良い担保状態と影響を受ける脳の領域で血流の早期復旧など患者6,7臨床転帰を決定します。したがって、治療の遅延を避けるために不可欠です。発症から入院までの時間は各患者の個々 の状況によって異なります、治療脳卒中医師によって影響される可能性がほとんど。したがって、病院固有のすべての潜在的治療遅延要因を慎重に避けてください。このため、入院患者から EVT8までのプロセスを合理化する、2014 年の 2 月に当院で学際的な SOP きた。脳卒中神経科医、診断とインターベンションの多発と麻酔科詳細なワークフローを確立し、目標時間はすべてのステップを定義します。実際に達成された回は前向きローカル倫理委員会によって承認された包括的なデータベースのすべての処理 endovascularly 脳卒中患者の臨床データとイメージングのスコアに記録されました。これらのデータを定期的に分析し、学際的チーム会議で説明しました。潜在的な問題を評価したし、スタッフ全員が SOP を遵守する訓練されました。
記録されたデータの分析には、入院患者から再灌流までの時間の大幅な削減が明らかにしました。それに加え、臨床転帰に有益な効果は、8を観察されました。SOP はさらにイメージングを組み合わせることで病院の時間を短縮する洗練されたこれらの調査結果と、達成できませんでしたさらにタイムの削減緊急性とチームワークの意識を増加など対策の可能性を十分に活用したという事実に基づいて、血管造影スイート9で治療。
この洗練された SOP は、2016 年に発効しました。脳卒中が疑われる患者、未満 6 h、および重要な機能障害の症状期間が 7 またはより多くのポイントに、国家機関の健康脳卒中スケール (NIHSS) と判断された、このワンストップ管理アプローチと扱われました。7 点のこのカットオフ値は、最近の出版物は LVO10の最もよい予言者として 7 の NIHSS スコアを識別されるために選ばれています。上記の基準に従って対象の患者さん直接急性虚血徴候を表現して頭蓋内出血を除外するのには、フラット パネル検出器 CT (FDCT) が使用されている血管造影スイートに転送されます。相性 FDCT 血管造影 (FDCTA) は、LVO を識別するために実行されます。遺伝子組換え組織プラスミノーゲン活性化因子 (当社) は対象となる患者に静脈内投与し、EVT は同じ部屋で画像の評価の直後に実施します。
予備的データは、入場から11患者管理の合理化を提案して他の研究と比較して再灌流までの時間のさらに重要な減少を示します。症状発症から経過したワンストップ管理手法、すなわち以下の重度の症状 (NIHSS 7 以下) や 6 時間以上のために必要な条件を満たしていない患者管理と画像診断を含む初期のルーチンを次従来の多検出器 CT 血管造影 (CTA) や CT 灌流 (CTP)。
ここで、急性虚血性脳卒中患者の迅速な治療のために最適化された学際的なワークフローは、詳しく説明します。プロトコルは、最新世代の血管造影システムを搭載した包括的な脳卒中センターに合わせて調整されます。

<table><tbody><tr><td>Actilyse(組換え組織プラスミノーゲン活性化剤)</td><td>ベーリンガーインゲルハイム、インゲルハイムアムライン、ドイツ</td><td>n/他の</td><td>製薬会社のジェネリック製品を使用できます</td></tr><tr><td>Imeron 400(造影剤)</td><td>Bracco Imaging GmbH、Konstanz、ドイツ</td><td>n/他の</td><td>会社のジェネリック製品を使用できます</td></tr><tr><td>Siemens ArtisQ血管造影システム</td><td>Siemens Healthcare、フォルヒハイム、ドイツ</td><td>n/a</td><td>他のメーカーの血管造影システムを使用することができます;プロトコルに記載されているFDCTおよびFDCTAの仕様はArtisQ&nbspに有効です。</td></tr><tr><td>Siemens syngo X worklplace</td><td>Siemens Healthcare, Forchheim, Germany</td><td>n/a</td><td>他のメーカーのワークステーションはケ</td></tr><tr><td>タミンを使用できます (例: Ketanest)</td><td>Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany</td><td>n/a</td><td>他の製薬会社のジェネリック製品は</td></tr>、<tr><td>プロポフォールを使用できます (例: Propofol-Lipuro)</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>他の製薬会社のジェネリック製品は</td></tr>、<tr><td>スフェンタニル(例:Sufenta)</td>ヤン<td>センCilag GmbH、ノイス、ドイツ</td><td>n / 他の</td><td>製薬会社のジェネリック製品を使用することができる</td></tr>ロ<tr><td>クロニウム臭化</td><td>B. Braun Melsungen AG、メルスンゲン、ドイツ</td><td>n / 他の</td><td>製薬会社のジェネリック製品は、</td></tr><tr><td>セボフルラン(例:セボフルラン)</td><td>を使用することができますBaxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany</td><td>n/a</td><td>他の製薬会社のジェネリック製品を使用できます</td></tr><tr><td>血管閉鎖装置(例:Angio-Seal)</td><td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td><td>n/a</td><td>他の会社のジェネリック製品は</td></tr>、<tr><td>末梢8Fガイドシース</td>を使用できます <td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td><td>n/a</td><td>他の会社のジェネリック製品は、</td></tr><tr><td>皮膚消毒剤(例:Kodan Tincture Forte、着色)</td><td>Schuelke &Mayr GmbH, Norderstedt, Germany</td><td>n/a</td><td>他社のジェネリック製品</td></tr><tr><td>18 G intradyn puncture needle</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>他社のジェネリック製品を使用できます</td></tr></tbody></table>

急性期脳梗塞に対する血管内治療の最適化された管理

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

本稿では、入院から再灌流までの時間の最小化を目指す急性虚血性脳卒中患者の管理のための合理化されたプロトコルについて説明します。脳血流の急速な回復は、急性虚血性脳卒中患者の転帰に不可欠です。血管内治療 (EVT) 大血管閉塞 (LVO) による急性脳卒中患者のこれを達成するためにケアの標準となっています。できるだけ早く脳虚血領域の再灌流を達成するためにすべての病院の時間遅延を慎重に避けなければなりません。したがって、急性虚血性脳卒中患者の管理された学際的な標準操作手順 (SOP) に最適化されています。脳卒中神経科医、診断とインターベンションの多発と麻酔科医対象の患者の EVT に入院患者と診断からすべての必要なプロセスを合理化しました。すべてのステップの目標時間は確立されました。実際に達成された回は前向きすべて扱われる endovascularly 脳卒中患者の臨床データとイメージングのスコアに記録されました。これらのデータを定期的に分析し、学際的チーム会議で説明しました。潜在的な問題を評価したし、スタッフ全員が SOP を遵守する訓練されました。これは患者管理のアプローチを簡素化して臨床転帰に有益な効果を伴っていた学際的なコラボレーションの強化時間を入院患者から再灌流に大幅短縮します。

上記、図 1に示すように、急性虚血性脳卒中患者の管理の合理化は、当院でペリ手続き時間の短縮を伴っていた。穿刺を付け根に入院期間の中央値は約半分の時間で減少した SOP (2014 年 2013 と 65 分で 94 分) の最初のバージョンの実装の後の年の前に年を比較するとき。鼠径部穿刺 (2016 年; 2014 年、45 分で 65 分に入場からの中央値の時間のさらなる削減につながった 2016 年実装ワンストップ管理アプローチを含む SOP の改訂図 2)。EVT 初期アプローチの後処理 endovascularly をいた人たちに 1 つの停止方法 (シナリオ) を使用して管理を受けたそれらの患者の比較、従来 CT (シナリオ B に類似) を含むから平均時間を示す患者が直接造影スイート (20.5 分シナリオで、シナリオ b で表 154.5 分) に移管された場合穿刺脚の付け根への入場はよりわずかにより半分によって減った。また、大幅に入院から再灌流までの合計時間は短かったワンストップ ・ マネジメント ・ アプローチ (65 分シナリオで、シナリオ B、表 1で 106 分) が適用されたとき。
予想通り、SOP の影響なかった発症から入院 (77 分前に、および SOP の実装後 80 分) までの時間この期間に影響を与えることはできません治療脳卒中チームとして。病院への入場と再灌流との間の個々 のステップは SOP が発効前後されている回を達成 (図 2) との比較。(入場料とイメージングの前に 31 分、初期後、19 分と SOP 改訂後 9.5 分平均時間) をイメージングの高速供給特に EVT 造影スイートに対象となる方のプロンプトの転送にほとんどを貢献したと、(図 2) SOP の改訂版と同様に、初期の実装後に観察に治療時間削減。EVT 自体の期間だった (前に中央値 58 分と 42 分初期の SOP の実装後) は 2014 年に初期の SOP の導入の後も短かった。これは、EVT8時に使用されるデバイスから独立していた。改訂版 SOP 発効 (図 2) 後脚の付け根の穿刺から再灌流までの時間は変わりませんでした。患者の機能的予後は 2014 年に SOP の最初のバージョンの導入後有意に良好 (データは、他の場所で詳細に公開されている)8。後両方修正ランキング スケール (mRS) (前に 1.5%、SOP 後 9.1%) と残存障害のより低い角度に向かって一般的なシフトには 0 の値を持っていることによって決まる、ない残留の機能障害で患者数の増加が観察されました。ワークフロー最適化 (順序ロジスティック回帰分析: または 0.56; 95% CI 0.32 0.98;p = 0.038)8。
7 ポイント以上の NIHSS スコアは、LVO10の存在の総見積もりを提供します、にもかかわらず明らかに可能性があります他の疾患患者の症状に属します。最初 30 患者説明の 1 つの停止による管理の観測データの分析は、FDCT と FDCTA LVO による虚血性の脳卒中以外の所見の頻度の指標を提供します。頭蓋内出血は 13% で検出されました (4/30) 患者の 7% に末梢血管の閉塞 (2/30) 患者の。更に 13% (4/30) 患者の出血、血管閉塞、いずれも他の疾患を示し、トッドの麻痺15と診断されました。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig1.jpg"> 図 1: タイムライン A のシナリオとシナリオ B のこれらのタイムラインは、疑いのある急性期脳卒中患者は、病院に入院したときに、実行される手順の概要を示します。場所は、大きなボックスで示される、下部に各ステップの主な責任を持つ人を指します。小さい挿入されたボックスは、各ステップで重要なアクションを一覧表示します。プロトコルの詳細を見つけることができます。<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig1large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください</a>。
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig2.jpg"> 図 2: 代表ペリ手続き時間プロセスの最適化を実現します。(分) で発症と再灌流前に、と改訂された SOP と同様、最初の導入の後の間の個々 のステップのための回中央値が表示されます。誤差範囲は、四分位範囲を表します。<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig2large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください</a>。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>脚の付け根 (分) への扉</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">再灌流 (分) への扉</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td>1 つの停止方法 (シナリオ)</td>
			<td>(シナリオ B に似ている) の従来のアプローチ</td>
			<td>1 つの停止方法 (シナリオ)</td>
			<td>(シナリオ B に似ている) の従来のアプローチ</td>
		</tr>
<tr>
<td>n</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
		</tr>
<tr>
<td>中央値</td>
			<td>20.5</td>
			<td>54.5</td>
			<td>65</td>
			<td>106</td>
		</tr>
<tr>
<td>デュラセル</td>
			<td>17-27</td>
			<td>44-66</td>
			<td>53-96.5</td>
			<td>88.5-121.5</td>
		</tr>
<tr>
<td>p-値</td>
			<td colspan="2">&lt; 0.001</td>
			<td colspan="2">&lt; 0.001</td>
		</tr>
</tbody></table>表 1: 鼠径部の穿刺と 2016 年に再灌流する入院から期間中央値。シナリオ A は、適格患者 (7 の NIHSS スコアで決定されますと上記症状の発症 6 時間以内の病院に是認されたと重篤な症状) が血管造影スイートに転送されます直接ワンストップ管理アプローチで構成されています。イメージングおよび EVT は、同じ場所で実行されます。これらの患者はそれ以外の場合 (NIHSS、症状のドアに、血管造影スイートの可用性) について一致と比較された SOP の最初のバージョンで実装されるワークフローに従う管理されていた患者。この管理シナリオ B に類似していた、非造影 CT、CTA、CTP と画像診断を含まれています。デュラセル、四分位範囲。統計的有意性がテストされたマン-ホイットニーの U とテストと有意水準が α に設定された = 0.05。

急性虚血性脳卒中患者の結果は、脳血流の迅速な復元に依存します。このプロトコルは、ペリ手続きタイミングを最小限に抑え、入院からできるだけ短く再灌流までの時間をレンダリングによってこのような患者の管理の最適化を目指しています。

This manuscript describes a streamlined protocol for the management of patients with acute ischemic stroke, which aims at the minimization of time from ...

この手順の全体的な目標は、入院から脳血流の回復までの時間をできるだけ短くすることにより、急性虚血性脳卒中の患者の管理を最適化することです。この方法は、手続きごとのタイミングの最小化や、合理化されたワークフローと学際的なチームワークによる急性虚血性脳卒中など、脳卒中管理分野の重要な質問に答えるのに役立ちます。この技術の主な利点は、画像診断を含むワンストップ管理アプローチと、その後の治療により、最終的に博士号取得時の灌流時間が大幅に短縮されることです 私たちは、2013年に陰性静脈血栓摘出術の試験が発表された後、この方法のアイデアを最初に思いつきました。時間遅延の記入は、否定的な結果の明らかな理由の1つでした。この手順を成功させるには、神経内科医、神経放射線科医、麻酔科医の間の学際的なチームワークとコミュニケーションが非常に重要です。良好なパフォーマンスを維持するために、定期的なチームミーティングとトレーニングを開催する必要があります。まず、急性脳卒中を示唆する徴候を持つ患者が到着する前に予想されることを神経放射線科医に伝えます。年齢と症状がわかっている場合は、セットに記入してください。また、神経放射線科医に、今後の急性脳卒中患者の疑いについてインターベンショナル神経放射線科医に知らせてもらいます。さらに、今後の血管内治療(EVT)の可能性について麻酔科医に知らせてください。NIHSSによると、機能障害の定量化を含む、到着時に患者の迅速な臨床評価を実施します。したがって、意識、視覚、運動および感覚機能、言語および発話、ならびに消滅および不注意のレベルをテストします。その間、ER看護師に2つの大きな末梢静脈カテーテルを配置し、すぐに臨床検査のために血液サンプルを採取してもらいます。次に、ER看護師にECG、血圧、および血中酸素飽和度モバイルモニタリングシステムを患者に取り付けてもらいます。脳卒中が疑われる場合は、NIHSSスコアと症状の発症から入院までの時間に基づいて、シナリオAまたはシナリオbのどちらに従うかを選択します。緊急用機器と貪欲な血栓溶解のための完全なセットが入ったバックパックを入手してください。90ミリグラムのRTPA、シリンジ、IV、ライン、シリンジポンプがセットに含まれています。このビデオで示されているように、シナリオ a の血管造影スイートに患者を案内します。あるいは、テキストプロトコルで説明されているように、シナリオbの血管造影スイートに隣接するCTイメージングサイトに患者を護衛します。NIHSSが7以上で、症状が現れてから6時間未満の場合は、画像診断とシナリオaを実行します。神経科医や神経放射線技師と一緒に、患者を血管造影台に置きます。患者の頭部をヘッドホルダー内に配置し、眼窩肉線が回転面と平行になるようにします。目を覆い、動きを防ぐために2本のストラップで頭を固定します。標準的な20秒の非強化回転フラットパネル検出器コンピュータ断層撮影(FDCT)を準備します。血管造影システムで FDCT を実行し、20 秒の回転、約 500 の投影、109 キロボルト、フレームあたり 1.8 マイクログレイ、および約 2.5 ミリシベルトの有効線量で 200 度の全角を使用します。次に、60ミリリットルの造影剤を毎秒5ミリリットルの注射速度で静脈内注射し、続いて60ミリリットルの生理食塩水チェイサーを毎秒5ミリリットルの同じ注射速度で静脈内注射することにより、標準的な生体相FDCT血管造影(FDCTA)の準備をします。ボーラス濃度を最適化するために、右腕の肘前静脈を使用します。インジェクションにはパワーインジェクタを使用してください。10 秒の 2 回転、合計角度 200 度、70 キロボルト、1 フレームあたり 1.2 マイクログレイ、および約 2.5 ミリシーベルトの有効線量を使用して、FDCTA を実行します。インベンショナル神経放射線科医と一緒に取得した画像を確認して、FDCT を使用して頭蓋内出血を除外し、FDCTA の初期段階を使用して LVO を検出します。FDCTAの後期静脈期を使用して、側副状態を評価します。アモラジック脳卒中の確実な排除は非常に重要です。FDCT 画像の評価経験を持つ神経放射線科医は、画像を慎重にレビューし、最終的に患者に RTPA の投与と EVT を許可する必要があります。頭蓋内出血を除外し、患者の適格性を確認した後、神経内科医にRTPAの静脈内投与を開始してもらいます。麻酔科医に電話して、今後のEVTを確認してください。血管造影スイートに存在する固定デバイスによってモバイルモニタリングデバイスを配置し、すぐにEVTの準備を開始します。神経放射線技師と一緒に、患者にEVTの準備をさせます。神経放射線技師に、EVTに必要な材料をセットアップしてもらいます。患者の鼠径部を皮膚消毒剤で剃って消毒し、EVTの無菌状態を保証するために滅菌ドレープを配置します。ケタミンとプロポフォールを併用して鎮静を静脈内に誘導し、プロポフォールの継続的な注入を維持して、十分な自発呼吸と患者の協力を確保します。.患者の持続的な興奮や動きにより意識下鎮静が不適切と思われる場合は、全身麻酔下でEVTが実行されるように患者に挿管します。.EVTを行うには、18ゲージの穿刺針を使用して鼠径部の右大腿動脈を穿刺し、末梢の8Fガイドシースを導入します。次に、EVTを開始します。患者の入院から鼠径部穿刺までの合計目標時間は 30 分です。脳梗塞の修正血栓溶解として定義される再灌流の成功を確認します コントロール血管造影からのスコアが 2b から 3。次に、フラットパネル検出器血管造影CTを行います。頭蓋内出血などの治療の合併症を除外するために、画像を読んでください。症状の発症から再灌流までの個々のステップの代表的な中央値は、SOPの導入前と導入後に示されています。改訂版には、ビデオで示したワンストップ管理アプローチが含まれています。特に、入院から鼠径部穿刺までの時間の中央値は、SOPの最初のバージョンの実施後に短縮されました。ワンストップマネジメントアプローチを含むSOPの改訂により、この中央値はさらに短縮されました。この手順をマスターすると、適切に実行されれば、この手順は60分で完了します。この手順を試行する際、提案されたワンストップ管理アプローチは、最新世代の血管造影スイートを備えた病院に限定され、FDCTおよびFDCTAの解釈に経験豊富なスタッフが常に利用可能であることを覚えておくことが重要です。この処置は当院の環境を汚しています。しかし、構造的な違いはあっても、他の病院でも同様のアプローチを導入できると考えています。このビデオを見れば、急性脳卒中患者の医師の灌流時間を短縮するためのワンストップ管理アプローチをどのように実施するかを十分に理解できるはずです。

optimized-management-endovascular-treatment-for-acute-ischemic

Research

JoVE Journal

Neuroscience

神経科学

出典: Schregel, K., et al.急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の最適管理J. Vis.

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急性期脳梗塞に対する血管内治療の最適化された管理

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