Name: 超音波検査と神経伝導検査を使用して手根管症候群における軸索変性のスクリーニング (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-01-11T14:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 40 s
Description: 学ぶ神経伝導検査と超音波を用いた手根管症候群における軸索変性の非侵襲的スクリーニング法。臨床現場での診断精度向上と治療計画の改善に貢献します。

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ケ Xue 氏、博士龍胡、博士 Ip 翼-不潔なものは、研究デザイン、被験者募集および草案の概念と原稿の修正に専用されていた。氏頼興フィービー チャウとさんソク Yee Chiu 件名連絡、データ収集、および NCS の操作に専用されていた。博士プイ Kwok Leung は、電気生理学的診断、臨床指導および、超音波の操作に捧げられました。

すべての手順は、香港大学/病院当局香港西制度検討委員会によって承認されている (HKU/HA HKW IRB、文献番号: UW17 129)。
このプロトコルは、Tinel 徴候およびスパニエルファレンのテストで肯定的な結果、手の正中神経支配領域にしびれ、うずきや痛みなどの臨床症状を示した患者に適用されます。糖尿病、がん、関節リウマチ、その他の末梢神経障害などの合併症を持つこれらの科目は、このプロトコルの対象外です。
1. 神経伝導検査の測定
<ol><li>暖かい水で彼/彼女の手を洗う患者を求めます。電極を配置する前に、手を乾燥させます。32 ° C 以上手の皮膚温度を保つ</li>
	<li>(図 1) 正中感覚神経の伝導を測定します。<ol>
<li>遠位指節間関節以上参照電極 (E2) が接続されている近位指節間関節に記録 (E1) リング電極を配置します。</li>
		<li>手首、手根橈側手根と掌長屈筋 (12 cm E1 電極に近位) の腱の間に記録電極を配置し、理想的には、近位遠位手首のしわ。アース電極を刺激と記録サイトの間を確認します。</li>
		<li>激刺激 10 を適用人差し指上接続されている電極を介して中央値 x 神経します。</li>
		<li>遠位感覚待ち時間、感覚神経活動電位 (スナップ) 振幅および NCS システムに表示される伝導速度の平均測定値を収集します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>尺骨神経 (図 1) の伝導を測定します。<ol>
<li>E1 リング電極中途半端に配置 5 番目の数字の基節骨中 E2 リング電極 E1 リング電極の遠位にある 4 cm をする必要があります。</li>
		<li>屈筋尺側手根 (12 cm E1 リング電極に近位) の腱に近い記録電極を配置します。アース電極を刺激と記録サイトの間を確認します。</li>
		<li>激刺激 10 を適用経由で尺骨神経に x は第 5 指に電極を接続します。</li>
		<li>遠位感覚待ち時間、スナップ振幅および NCS システムで表示する尺骨神経の伝導速度の平均測定値を収集します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>(図 2) 中央運動神経の伝導を測定します。<ol>
<li>短母指外転筋 (APB) のモーター ポイントで母指球の領域の最も顕著な隆起に記録電極 E1 を配置します。</li>
		<li>母指の基節骨に参照電極 E2 を配置します。</li>
		<li>6.5 cm (カルピ橈側手根と掌長の屈筋の腱) の間に手首で E1 に近位 (3 から 4 センチメートル遠位手首折り目の遠位)、中間の手のひらで刺激して肘 (肘の空間は、上腕動脈のすぐ外側の内側面)、電気的刺激装置を使用しています。</li>
		<li>遠位のモーターの待ち時間、運動神経の複合活動電位 (CMAP) 振幅および NCS システムに表示される伝導速度の激測定値を収集します。</li>
	</ol>
</li>
	<li>(図 3) 尺骨の運動神経の伝導を測定します。<ol>
<li>E2 は、5 番目の数字の末節にアタッチされている間、外転筋小指球の腹に E1 を配置します。接地電極は刺激 ~ 記録サイトです。</li>
		<li>手首 (7 cm E1 電極、ちょうど横方向または橈側手根屈筋腱の内側に近位)、下と肘 (5 cm 遠位および近位尺骨溝) の上を刺激する (図 3)。</li>
		<li>遠位の運動遅延、CMAP 振幅および NCS システムで表示する尺骨神経の伝導速度の激の測定値を収集します。</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. 超音波を用いた測定
<ol><li>患者は回外の水平位置と指半拡張 (図 4) で休んで自分の手で、審査官に直面して台座に装着されていることを確認します。</li>
	<li>探触子、手首のサイト、および遠位 3 分の 1 の前腕 (図 4) のプローブに超音波ジェルを置きます。</li>
	<li>Carpal のトンネルの入口で 14-13 MHz リニア ・ アレイ探触子を使用して横のスキャンを実行します。リアルタイム イメージングを凍結し、継続的にキャリパー (図 5) の carpal のトンネルの入口で正中神経の神経上膜濃染像を認めた。</li>
	<li>前腕遠位 3 分の 1 のサイトに正中神経の支配領域に沿って近位をスキャンします。リアルタイム タイミング イメージングを凍結し、3 分の 1 (図 6) 遠位前腕部での正中神経の神経上膜エコーをキャリパーします。</li>
</ol>3 手根管症候群における潜在的な共存軸索変性のスクリーニング
<ol><li>主に表 1に示す NCS 基準に基づいて可能な共存の軸索変性を画面します。 注: NCS 基準表 1に関連付けられている軸索変性の基準を満たす患者は主に軸索変性の潜在的な共存のため上映されます。</li>
	<li>軸索変性をスクリーニングするための補足情報として超音波測定値を検討します。 注: 患者は、軸索変性の共存に関連付けられている超音波パラメーターの測定値のいずれかがカットオフ値以上にする必要があります考慮されます。</li>
	<li>NCS の測定値が表 1から NCS 基準を満たすために失敗したときに、アカウントに超音波測定値を取る (例えば、NCS シグナルが存在しないまたは伝導ブロック、時間的分散が発生します)。 注: 患者もいえる潜在的軸索変性に関連付けられてする必要があります超音波パラメーターの測定値のカットオフ値以上です。さらに必要な場合、確認テスト、筋などの生検、黄金の標準が適用できます。</li>
</ol>

<ol><li>Caetano, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Axonal+degeneration+in+association+with+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Arquivos+de+Neuro-Psiquiatria%22%5BJournal%5D)">Axonal degeneration in association with carpal tunnel syndrome.</a> Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 61 (1), 48-50 (2003).</li>
<li>Werner, R. A., Andary, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Electrodiagnostic+evaluation+of+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Muscle+Nerve%22%5BJournal%5D)">Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome.</a> Muscle Nerve. 44 (4), 597-607 (2011).</li>
<li>Duncan, I., Sullivan, P., Lomas, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sonography+in+the+diagnosis+of+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22AJR.+American+journal+of+roentgenology%22%5BJournal%5D)">Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome.</a> AJR. American journal of roentgenology. 173 (3), 681-684 (1999).</li>
<li>Miyamoto, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Carpal+Tunnel+Syndrome-+Diagnosis+by+Means+of+Median+Nerve+Elasticity-Improved+Diagnostic+Accuracy+of+US+with+Sonoelastography%5BTitle%5D)+AND+%22Radiology%22%5BJournal%5D)">Carpal Tunnel Syndrome- Diagnosis by Means of Median Nerve Elasticity-Improved Diagnostic Accuracy of US with Sonoelastography.</a> Radiology. 270 (2), 481-486 (2014).</li>
<li>Azami, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+diagnostic+value+of+ultrasound+compared+with+nerve+conduction+velocity+in+carpal+tunnel+syndrom%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Rheumatic+Diseases%22%5BJournal%5D)">The diagnostic value of ultrasound compared with nerve conduction velocity in carpal tunnel syndrom.</a> International Journal of Rheumatic Diseases. 17, 612-620 (2014).</li>
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<li>Zhang, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Does+the+ratio+of+the+carpal+tunnel+inlet+and+outlet+cross-sectional+areas+in+the+median+nerve+reflect+carpal+tunnel+syndrome+severity%5BTitle%5D)+AND+%22Neural+Regeneration+Research%22%5BJournal%5D)">Does the ratio of the carpal tunnel inlet and outlet cross-sectional areas in the median nerve reflect carpal tunnel syndrome severity.</a> Neural Regeneration Research. 10 (7), 1172-1176 (2015).</li>
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<li>Deng, X., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Exploratory+use+of+ultrasound+to+determine+whether+demyelination+following+carpal+tunnel+syndrome+co-exists+with+axonal+degeneration%5BTitle%5D)+AND+%22Neural+Regeneration+Research%22%5BJournal%5D)">Exploratory use of ultrasound to determine whether demyelination following carpal tunnel syndrome co-exists with axonal degeneration.</a> Neural Regeneration Research. 13 (2), 317-323 (2018).</li>
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<li>Razek, A. A. K. A., Shabana, A. A. E., El Saied, T. O., Alrefey, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diffusion+tensor+imaging+of+mild-moderate+carpal+tunnel+syndrome-+correlation+with+nerve+conduction+study+and+clinical+tests%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Rheumatology%22%5BJournal%5D)">Diffusion tensor imaging of mild-moderate carpal tunnel syndrome- correlation with nerve conduction study and clinical tests.</a> Clinical Rheumatology. 36 (10), 2319-2324 (2017).</li>
<li>Weber, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Conduction+block+and+abnormal+temporal+dispersion--diagnostic+criteria%5BTitle%5D)+AND+%22Electroencephalography+and+Clinical+Neurophysiology%22%5BJournal%5D)">Conduction block and abnormal temporal dispersion--diagnostic criteria.</a> Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 37 (5), 305-309 (1997).</li>
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<li>Wong, S. M., Griffith, J. F., Hui, A. C., Tang, A., Wong, K. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Discriminatory+sonographic+criteria+for+the+diagnosis+of+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Arthritis+%26+Rheumatology%22%5BJournal%5D)">Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome.</a> Arthritis & Rheumatology. 46 (7), 1914-1921 (2002).</li>
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<li>Wong, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Carpal+tunnel+syndrome%3A+diagnostic+usefulness+of+sonography%5BTitle%5D)+AND+%22Radiology%22%5BJournal%5D)">Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography.</a> Radiology. 232 (1), 93-99 (2004).</li>
<li>Baiee, R. H., AL-Mukhtar, N. J., Al-Rubiae, S. J., Hammoodi, Z. H., Abass, F. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Neurophysiological+Findings+in+Patients+with+Carpal+Tunnel+Syndrome+by+Nerve+Conduction+Study+in+Comparing+with+Ultrasound+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Natural+Sciences+Reserach%22%5BJournal%5D)">Neurophysiological Findings in Patients with Carpal Tunnel Syndrome by Nerve Conduction Study in Comparing with Ultrasound study.</a> Journal of Natural Sciences Reserach. 5 (16), 111-128 (2015).</li>
<li>Filius, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multidimensional+ultrasound+imaging+of+the+wrist%3A+Changes+of+shape+and+displacement+of+the+median+nerve+and+tendons+in+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Orthopaedic+Research%22%5BJournal%5D)">Multidimensional ultrasound imaging of the wrist: Changes of shape and displacement of the median nerve and tendons in carpal tunnel syndrome.</a> Journal of Orthopaedic Research. 33 (9), 1332-1340 (2015).</li>
</ol>

著者が明らかに何もありません。

NCS の年齢、性別、民族性と体重など人口統計学的および物理的な要因の影響のための測定のための普遍的な標準を設定するは困難です。14. スナップ振幅について測定スナップ振幅として (通貨の方向に向かって実行される近位体) 順行と順行 (通貨実行体から遠位の方向) の違いがあります。順行メソッドは antidromic メソッド15より小さいです。私たちの研究室で順行刺激一般的に適用されている臨床的に我々 は軸索損傷を決定するカットオフ値として 10 μ V を設定。高いスナップ振幅が順行を適用する必要があります必要です。
一方、超音波の測定、我々 は測定のため骨のマーカーとして手根トンネルと前腕遠位 3 分の 1 の入口を取った。これらの測定サイトは軸受診断病3,4,8,</...

CTS は病理学的外科的減圧の説法は、セカンダリの軸索変性疾患の進行の1として共存させることが、節性脱髄の障害です。ただし、診断と重症度のグラデーションの現在のスケール (非常に重度の軽度の等級) から CTS は明らかに適切な治療を選択するときに混乱の結果、軸索変性の任意の共存を示すことはできません。神経生検、針筋電図などの軸索変性を確認する従来の方法は、感度、精度、することができますが、両方の侵襲性2のため臨床実習で制限されています。
これらの欠点を克服するために支援診断3,4、5と CTS6,7,8の重症度のグレーディングのため超音波を導入されています。また、以前の研究には、全体的にみて満足のいく感度と特異度9で CTS に関連付けられている識別の軸索変性のカットオフ値正常に識別されます。本研究は、臨床において実践するこの効率的かつ非侵襲的プロトコルを導入することを目指しています。このプロトコルの理論的根拠は、病理学的進行状況1,10を示す NCS と超音波による神経生理学的および構造情報を組み合わせることです。それは現在深刻度グラデーション システムより良いケアの計画を把握するための臨床医を助けるより病理学の進歩を記述するより正確であると見なされます。拡散テンソル画像 (DTI) などの他の従来のニューロ イメージング技術と比較して、この証拠ベースのアプローチは、低コスト11の臨床設定でより簡単に適用されることができます。

<table><tbody><tr><td>ニコレットバイキングEDX</td><td>ニコレット</td><td>RY111820G</td><td></td></tr><tr><td>MyLabの2回</td><td>ESAOTE</td><td>101620000</td><td></td></tr></tbody></table>

超音波検査と神経伝導検査を使用して手根管症候群における軸索変性のスクリーニング

Screening of Axonal Degeneration in Carpal Tunnel Syndrome Using Ultrasonography and Nerve Conduction Studies

軸索変性、外科的減圧の指標は、疾患の進行により手根管症候群 (CTS) で共存させることが。ただし、現在の診断および重症度のグラデーション システム適切な治療処方の混乱の結果、その共存できないことを明記。また分化も従来の方法に制約があります。本研究は、CTS には、超音波検査と神経伝導検査 (NCS) を使用してに関連付けられている軸索変性を区別するために革新的な効率的、かつ迅速なスクリーニング プロトコルを導入することを目指しています。それは、正中、尺骨神経の感覚の伝導をそれぞれ取得する、手首で順行刺激する NCS を使用して開始します。一方、正中神経の運動伝導、手のひら、手首、肘、手首、肘から下で尺骨神経の刺激によって続いて刺激することによって収集されます。その後、超音波検査を実行断面積 (CSA) と境界 (P) calipered 前腕遠位 3 分の 1、手首でリニアアレイ探触子を用いたします。比 (R P、R CSA)、手首から 3 分の 1 (ΔCSA および ΔP) 前腕遠位への変更が標準的な形式に従って計算されます。CTS の潜在的な軸索変性は、以前の研究で確立された超音波測定の NCS とカットオフ値の基準に従って上映されます。その非侵襲性、低コスト、利便性と効率性の観点から潜在的な共存軸索変性の患者を選別する臨床実習で称賛超音波を適用する簡単です。それにもかかわらず、超音波像は直接軸索変性を反映できません。それはまだ必要な場合確認のため筋電図 (EMG) や生検などが従来、侵襲的な方法に依存します。

関連付けられている軸索変性を主にされている表 1で述べた、上映満たす必要があります件名 NCS の条件を次のように: (1) 正中神経の感覚伝導速度は 42 m/s 未満および/または (2) の遠位感覚待機時間は 4.6 ms 以上または遠位モーター待ち時間が以上 3.2 ms;(3) 手首のスナップの振幅は、CMAP 振幅ドロップされている 20% 未満 10 μ V です。時間分散とのそれら (の CMAP 振幅ドロップ &gt; 20%) および/または伝導ブロック (の CMAP 振幅ドロップ &gt; 50%) が除外されます。たちが以前確立参照に基づいてすべてのセットは、伝導速度、遠位の待ち時間、スナップ振幅、伝導ブロック12と13時間的分散の排除、NCS のパラメーターの条件について私たちの実験室の実用的な基準。
<p class="jove_content" fo:keep-together.within-page="...

神経伝導検査と手根管症候群に関連付けられている画面潜在的な軸索変性の超音波を用いたプロトコルをご紹介します。差別化のための基準が確立されます。従来のアプローチと比較して、このメソッドは、非侵襲的、便利で、全体的に満足のいく精度、感度、特異性と、効率的です。

Axonal degeneration, indicative of surgical decompression, may coexist in carpal tunnel syndrome (CTS) as the disease progresses. However, the current ...

神経伝導研究と超音波を用いたこの非侵襲的アプローチは、手根管症候群患者における軸索変性を特異的かつ敏感に評価するために使用される。この方法は、臨床医が直接病気の病理学的段階を評価するために使用することができ、より良い治療領域計画のために容易に適用することができる。この手順のデモンストレーションは、看護師のフィービー・チャウと、私の研究室の医師であるクウォク・プイ・リョンです。中央値の感覚神経の伝導を測定するために、まず患者に温かい水で手を洗うようにさせる。乾燥後、記録リング電極を近位咽頭関節に置き、遠位間管交接合部の上に参照リング電極を配置する。他の記録電極を手首に、屈筋手根状の腱と、手根龍根の間に置きます。記録リング電極に12cm近位、遠位手首の折り目に理想的に近位である。接地電極が刺激部位と記録部位の間であることを確認した後、人差し指の上に取り付けられた電極を介して中央神経に超最大刺激を10回適用する。尺骨官官能神経における伝導を測定するために、5桁の近位ファランクスの途中に記録リング電極を置き、参照リング電極を記録リング電極に4cm遠位に置く。他の記録電極を屈筋カルピ・ウルナリスの腱付近に置き、記録リング電極に12cm近位に置き、接地電極が刺激と記録部位の間であることを確認する。その後、5本目の指で付着した電極を介して尺骨神経に超最大刺激を10回適用する。中央値運動神経の伝導を測定するには、記録リングの電極を、眼球系眼球症の運動点で、最も顕著なテナー領域の最も顕著な点に置き、親指の近位ファランクスに参照リング電極を配置する。次に、電子刺激器を使用して、手のひらの中で刺激し、遠位手首の折り目に3〜4センチメートル遠位、手首の記録リング電極に6.5センチメートル近似して、屈筋カルピ放射状の腱と触手の長さの間に刺激を与えます。肘の前室空間の内側の側面では、ちょうど上腕動脈に横方向。尺骨運動神経の伝導を測定するために、記録リング電極をディジチミニミの外腹の上に置く。5桁の遠位ファランクスに対する基準リング電極と、接地電極と、刺激と記録部位との間に。次いで手首で刺激し、記録リング電極に7cm近位、屈筋カルピラジアル腱に横または内側にちょうど内側にする。肘の下と上、5cmの遠位および尺角溝に近い。超音波測定の場合、患者は水平なスピネーション位置に置いて、指は半伸ばして台座に座ります。トランスデューサ、手首部位、遠位1/3前腕のプローブの上に超音波ゲルを置きます。次に、13〜14メガヘルツのリニアアレイトランスデューサを使用して、手根管の入口で横断スキャンを行います。リアルタイムイメージングを凍結し、手根管の入口で中央神経の超エコー性エピニューリウムを連続的にキャリパーする。その後、中央神経の内側の領域に沿って1/3遠位前腕の部位に近位でスキャンします。リアルタイムイメージングを凍結し、1/3遠位前腕で中央神経の超エコーエピニューリウムをキャリパーする。関連軸索変性のスクリーニング後、対応するカットオフ値を超える任意の超音波パラメータ値を有する患者は、軸索変性の潜在的な共存に苦しんでいると考えられる。あるいは、超音波測定値は、潜在的な軸索変性の指標として考えることができ、被験者が神経伝導研究基準を満たしていない場合。例えば、本代表的研究では、脱髄と関連軸索変性を有する患者との間に有意な差が見られ、このプロトコルが手根管症候群に関連する軸索変性をスクリーニングする上で有効なツールとなり得る。さらに、神経伝導基準を満たしておらず、超音波測定で登録されたこのグループでは、超音波測定データは、これらの患者のすべてが、超音波測定だけに基づいて共存軸索変性に潜在的に関連していることを示唆した。神経伝導研究では、サニタイズされた化学的手順と左右の比較は、評価の信頼性を高めることができるため、両方とも重要です。断層撮影は軸索変性を確認するためのゴールドスタンダードですが、さらなる検証研究を使用して、断層撮影と評価パッケージの間の信頼性と妥当性を評価することができます。超音波の評価中に、超音波パラメータが一貫していることを確認し、適切な周波数とプローブサイズを選択します。この技術経路は、研究者が手根管症候群を診断するための超音波の革新的な使用を探求する方法であり、治療効果を予測するために使用される可能性を秘めている可能性があります。

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Research

JoVE Journal

Neuroscience

神経科学

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神経細胞培養は、単一ニューロンまたはニューロンの人口への影響を通じて新興脳刺激技術を研究するための良いモデルです。ここに提示バス電極によって直接生成または時間変化する磁場によって誘起される電界によりパターニング神経細胞培養物の刺激のための異なる方法があります。...

電気を使用してニューロンと1次元と2次元培養における磁場の外部励起

このプロトコルを記述する簡易分離し培養 6 7 日古い子犬、CGNs の損失のための効率的な伝達と機能の研究、益からプライマリ マウス脳顆粒ニューロン (CGNs) と nmda 刺激による神経毒性、モデリング法低カリウムによって誘導される細胞死、DNA...

神経細胞死とマウス プライマリ小脳顆粒ニューロンの変性をモデリング

軸索興奮性のテクニックは、病態と不可逆的な変性イベントの前に生体の変化を調べるための強力なツールを提供します。この原稿は、麻酔下ラットの尺骨神経のこれらのテクニックの使用方法を示します。...

生体内で軸索興奮性のテストでラットの尺骨神経の電気生理学的測定

ここでは、ゼブラフィッシュ幼虫からの 2 光子レーザーによる神経細胞の遺伝的標識個体をアブレーションするプロトコルを提案する.

二光子励起レーザーとゼブラフィッシュ幼虫におけるカルシウム イメージング法と行動記録を用いた評価を用いたニューロン集団のアブレーション

このプロトコルは、様々な傷害パターンの記述を含む、ラットモデルにおける顔面神経手術への再現可能なアプローチを記述する。...

軸索抑制と再生を研究するラットモデルにおける顔面神経外科

学ぶ神経伝導検査と超音波を用いた手根管症候群における軸索変性の非侵襲的スクリーニング法。臨床現場での診断精度向上と治療計画の改善に貢献します。

超音波検査と神経伝導検査を使用して手根管症候群における軸索変性のスクリーニング

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