Name: 麻酔合併症を最小限に抑え、導管機能を最適化するアイヴァー・ルイス食道切秘術 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-04-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 40 s
Description: 学ぶアイヴァー・ルイス食道切除術における新規側側ステープルライン吻合技術。大径吻合を形成し導管血流を維持することで、吻合部漏出と狭窄を減少させ、胸部外科手術の合併症を最小限に抑える方法です。

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この研究は、インディアナポリスの機関審査委員会(1109006832)のインディアナ大学パデュー大学によって承認されました。この手順は、インディアナ大学病院で2009年以来、悪性または良性疾患の遠位胸腔内食道の切除および切除を必要とするすべての患者に対して行われた。
1. 麻酔前期
<ol><li>硬膜外カテーテルを設置する。</li>
	<li>標準的な中央静脈および放射状動脈アクセスを得る。</li>
	<li>手術の胸部段階で選択的な肺換気のための二重管腔左側の気管支管を使用して麻酔および挿管。</li>
</ol>2. 初回腹腔内術期
<ol><li>電気焼灼でのジフォイドプロセスの切除を含む上の正中腹腔切除術を行う。腹腔暴露のための自己保持腹壁レトラクターを置きます。</li>
	<li>レトロペリトリウムから十二指腸全体を動員する広いコーチャー操縦を行います。この操縦は胃導管をまっすぐにするだけでなく、胃導管の十分に血管化された部分をazygosアーチの上に進めることもできます。</li>
	<li>一時的に十二指腸の下に標準的なサイズの腹腔のスポンジを置き、最終的な腹腔管の段階で除去される導管を上昇させる。</li>
	<li>標準的なエネルギー装置で消化管を焼灼し、血管を分割することによって、胃痛靭帯を分割します。胃を上方に引き込む「ハンドル」として使用される、より大きな湾曲に沿って外胃管を置くことによって、右の胃前突管の操作を避けてください。</li>
	<li>横隔膜crusの周りを電気焼灼で周回にスコアを付け、一時的に腹腔内食道の周りにペンローズドレインを置きます。</li>
	<li>縫合糸と外科用クリップの組み合わせで左胃血管と短い胃血管をリゲートします。その後、分割します。</li>
	<li>悪性腫瘍の場合、左胃動脈と静脈の両方の結紮と分裂を含む膵臓の優れた側面からセリアックリンパを支える組織を動員する。</li>
	<li>脂肪と血管の小さい胃曲線をクリアし、血管内ステープルと胃食道接合に通常3〜5センチメートル遠位.悪性腫瘍の場合、腫瘍フリー3〜5センチ遠位胃および5〜7センチの近位食道外科的マージンを達成するための手術を計画する。腫瘍の位置は食道中から胃カルディアまでさまざまであるため、十分な遠位胃および近位食道マージンを達成すると、様々な長さの導管および関連する下部または高い胸腔内食道胃組織の導管が生じる。したがって、より小さな曲線クリアリングの特定の部位は、多少可変であり、正確な腫瘍の位置に依存する。</li>
	<li>胃の残りの部分から上部胃の眼痛とカルディアを切断し、通常、より大きな胃曲線からより少ない胃曲線のクリア領域に始まる3〜5 60ミリメートル内視鏡ホッチキスを使用します。</li>
	<li>胃管管の作成<ol>
<li>右の胃血管の周りに小さい軟化した軟膏脂肪は、導管をまっすぐにするだけでなく、長くすることを可能にする。右胃血管が切開部のより小さな曲線に挿入される際の分割は、さらなる延長を提供する。</li>
		<li>3点で胃を固定し、外側に引き込み(図1)を提供する。</li>
		<li>100 mm のホチキスの初期火災で、狭い均一直径の導管(平均 7~8 cm)を作成し、前のステープル ラインのすぐ下を目指す 4.8 mm ステープルの 2 列を提供します。導管の構造の完了は、通常、より少ない胃曲線上のクリア領域に60ミリメートル内視鏡トライステープラーの2つまたは3つの追加の火災を必要とします。悪性腫瘍の場合、凍結セクション病理解析のための「遠位胃のマージン」として胃の欠陥を送ります。</li>
		<li>導管の先端を点検します。3〜5分以内に、穿刺明るい赤い出血は、通常、良好な導管灌流を表すより小さな曲線のステープルラインを通して見られる。明るい赤色の滲み出ている場合は、穿刺出血が見られるまで、別の100mmステープラーで導管先端をわずかにトリミングします。三口蓋管は、胸腔内吻合の間に導管先端を切断し、休止するように導管のトリミングには使用されない。</li>
		<li>良好な導管の空を保証するために、標準的なハイネケ・ミクリッツピロロプラスティを実行します。</li>
		<li>最初は、過度の緊張なしに首に向かって導管を快適に伸ばすことによって、導管が到達する胸部の高さを推定します。</li>
		<li>横隔膜crusを通して右胸膜を開きます。導管先端を右胸に置き、より小さな曲線のステープルラインを右向きに保ちます。</li>
		<li>いくつかの中断した筋縫合糸と皮膚ステープルで腹部を一時的に閉じます。</li>
	</ol></li>
</ol>3. 胸部相
<ol><li>患者を左横の褥瘡の位置に置く。</li>
	<li>5番目の肋間腔を通して右の経線切れ術を温かすセラトゥス筋を行う。椎体の3〜5cm以内の切開部の下の肋間筋を後で、胸骨を前に分割し、骨折や打撲傷のリスクを最小限に抑えて5番目と6番目の肋骨の追加の動きを可能にする。</li>
	<li>アチゴス静脈のアーチを切除し、下肺靭帯を分割します。悪性腫瘍の場合、前心から後部食道血管まで、周りのすべての軟組織で胸腔内食道の3分の2を動員してブロック解剖を行う。この解剖の間に分裂する前に外科用クリップで慎重にリンパ球を閉塞する。</li>
	<li>冗長性がなくなるまで導管を右胸に送り込み、右胃および右胃血管ペディクルの張力を制限し、必要な食道解剖の優れた程度を決定する。</li>
	<li>気管のカリーナのレベルでは、周囲の内隔軟組織から食道壁を優れたレベルまで解剖し、導管の先端が張力なしで到達するレベルに達し、通常はカリーナより3〜5cm優れています。しかし、再び、腹腔内に作成された腫瘍の場所および胃導管の長さの様々な場所を考えると、胃カルディア腫瘍のカリナ付近のアナストモーゼを確立し、中胸部食道を含む腫瘍の胸部入口でより高いアナストモーゼを確立する。</li>
	<li>食道胃吻合の創成<ol>
<li>胸部食道の上部 3 分の 1 の左横方向の中央側面を、小さい曲線のステープルラインの上に揃えます。</li>
		<li>アライメントを維持するために、4本の取り付け縫合糸を約2〜3cm離して配置します(図2)。</li>
		<li>食道を1cm遠位にして、下面の縫合糸の組み合点にトランセクトする。悪性腫瘍の場合、このレベルで食道のリングを「近位食道マージン」として送り、進行前に凍結切り離し病理検査を行う。</li>
		<li>小さい曲線のステープルラインを横切る導管に対応する1〜2cmの開口部を作成します。</li>
		<li>一般的なルーメン内に中断された縫合糸を配置し、より小さな曲線のステープルラインを通って中央から始まり、どちらかの側に進む隣接する導管および食道壁を組み込む(図3)。</li>
		<li>食道の管腔に4.1mmのステープル高さの45mmの内視鏡的ホッチキスの狭いアンビルを置き、導管に大きなアンビルを置きます。食道と導管の間の左右の通信の長さを最適化するために、振動鋸でホッチキスカートリッジの遠位プラスチックチップから5mmをトリミングします。</li>
		<li>より小さい曲線のステープルラインを切り抜いて再び引き出すホッチキスを発射する(図4)。食道の切り端の長さは通常、胃導管の端よりもいくらか長いので、家賃を横方向に伸ばすのではなく、より小さな曲線のステープルライン上の導管の楕円を取り除き、副次的な血液供給を維持する(図4の差し込み)。</li>
		<li>反転中断された3-0ポリグラクチン縫合糸の内側層から始まる縫合糸の2層のオープン共通ルーメンを閉じ、続いてレンバート技術を使用して中断された3-0シルクの第2層を閉じる(図5)。</li>
		<li>右の胃血管が遭遇するまで、レンバートの方法で3-0シルク縫合糸が中断された小さな曲線導管のステープルラインの上面を縫い付けます。</li>
		<li>麻酔科医に触診によって十字架のレベルに導管に胃管を置いさせる。</li>
		<li>胸部入口付近で作られた吻合の場合は、胸膜フラップを使用して後の中間体で吻合を密封します。後縦隔の中間面における吻合症については、前縦隔から心膜脂肪パットを動員し、ゆるく包んで食道胃吻合を覆う(図6および図7)。</li>
		<li>右のヘミトラックス内に2つの28フレンチチェストチューブを挿入して配置し、1本の前部ともう1つの後部を隣に置きますが、導管に隣接しません。開閉切開を閉じます。</li>
	</ol></li>
</ol>4. 再ラパロトミー:ダブルフリップ段階
<ol><li>患者を腹腔の位置に戻し、中線開腹を再開する。</li>
	<li>右胃エピプロの脂肪を検査し、慎重に胸に左横隔膜crusを介して上方に余分な脂肪をプッシュ.</li>
	<li>右の胃前極性脂肪と導管を、2-0シルク縫合糸を中断して横隔管crusに固定します(図8)。主に高齢患者または術前栄養障害を有する患者において、一定の患者に摂食精管を置く。</li>
	<li>正式に中線開腹を閉じます。</li>
	<li>翌朝、手術の夜に手術を計画しておく。</li>
	<li>麻酔誘導の直前に配置された硬膜外カテーテルで、静脈内麻薬によって補充される最初の3〜4日間の疼痛制御を提供する。</li>
	<li>麻酔完全性を評価するために術後5〜7日間のコントラスト上部消化管シリーズを得る。</li>
	<li>If no anastomotic leak is identified, remove the nasogastric tube.</li>
	<li>患者に対して、排外後2~3週間で通常の食事療法に進むように指示する。</li>
</ol>

<ol><li>Cassivi, S. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Leaks%2C+strictures%2C+and+necrosis%3A+a+review+of+anastomotic+complications+following+esophagectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Seminars+in+Thoracic+and+Cardiovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy.</a> Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).</li>
<li>Low, D. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+consensus+on+standardization+of+data+collection+for+complications+associated+with+esophagectomy%3A+Esophagectomy+complication+consensus+group+%28ECCG%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG).</a> Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).</li>
<li>Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Influence+of+major+postoperative+complications+on+health-related+quality+of+life+among+long-term+survivors+of+esophageal+cancer+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery.</a> Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).</li>
<li>Kofoed, S. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intrathoracic+anastomotic+leakage+after+gastroesophageal+cancer+resection+is+associated+with+increased+risk+of+recurrence%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Thoracic+and+Cardiovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence.</a> Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).</li>
<li>Price, T. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+comprehensive+review+of+anastomotic+technique+in+432+Esophagectomies%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies.</a> Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).</li>
<li>Kassis, E. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Predictors+of+anastomotic+leak+after+esophagectomy%3A+an+analysis+of+the+Society+of+Thoracic+Surgeons+General+Thoracic+Database%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database.</a> Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).</li>
<li>Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Esophageal+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Diseases+of+the+Esophagus%22%5BJournal%5D)">Esophageal anastomosis.</a> Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).</li>
<li>Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Terminalized+semimechanical+side-to-side+suture+technique+for+cervical+esophagogastrostomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Thoracic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy.</a> Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).</li>
<li>Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Eliminated+the+cervical+esophagogastric+anastomotic+leak+with+a+side-to-side+stapled+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Thoracic+and+Cardiovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis.</a> Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).</li>
<li>Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+prospective+randomized+controlled+trial+of+semi-mechanical+versus+hand-sewn+or+circular+stapled+esophagogastrostomy+for+prevention+of+anastomotic+stricture%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture.</a> World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).</li>
<li>Kesler, K. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outcomes+of+a+novel+intrathoracic+esophagogastric+anastomotic+technique%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Thoracic+and+Cardiovascular+Surgery%22%5BJournal%5D)">Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique.</a> The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).</li>
</ol>

著者らは開示を持っていません。

食道切り切れは、非常に広範な外科的処置を表す。不利な長期的な生活の質は、アレルギー性リークを含む術後合併症を経験している患者にリンクされています3.吻合漏れの危険因子には、主に血液供給不良の吻合の作成が含まれる。解剖学的リークは、術後の罹患率の重要な原因を表すだけでなく、一般的に厳格化をもたらす可能性があります。狭窄は、小径吻合を行うなどの技術的な問題の結果である場合もあります。生活の質に影響を与えるだけでなく、拡張が必要な場合の全体的な医療費に厳格化を追加します 5.いくつかのステップを正確に行うことは、合併症を最小限に抑えるとともに、良好な腫瘍学および上部消化管機能の結果を達成するために最も重要です。
食道吻合は、手縫い、EEA、および大部分を表す線形ホッチキス技術を含むいくつかの方法によって達成することができる。胸部外科医協会の一般的な胸部データベースからの報告は、胸腔内食道胃血管内症を患っている患者の全体の漏れ率9.3%を引用した6.無菌性漏れによる術後の死亡率は減少しているように見えるが、その後の厳格率は10~56%7の範囲で高7いままである。コラードとオーリンジャーは、横から横の子宮頸部食道吻合を作成するための線形ホッチキス技術を説明しました8,,9 .リニアホッチキスによって形成された後三角三角開口部は、低い漏れ率と厳格性に対する耐性をもたらすことが実証された。メイヨークリニックの回顧的研究は、EEAステープル吻合を受けた48人の患者で8.3%のリーク率に対して直線ステープル技術が使用された177人の患者で胸腔内吻合漏れの5.6%の事件を報告した。この差は統計的な差に達しなかったが、EEA吻合後の1年間の確率は、線形ステープル技術を有するわずか8.6%であったのに対し、EEA吻合後32%であったが、これは有意な5であった。Wangたちは、3つの食道胃麻酔方法10のいずれかに無作為化された155人の患者を含む前向きの臨床試験を行った。印象的なことに、線形ホッチキス技術を受けている患者では、それぞれ9.6%および19.1%の手縫いおよび円形ステープル症例と比較して、術後の厳密さは発達しなかったが、これは統計的に有意であった。線形ホッチキスのアナストモーゼを含む以前の研究は、麻酔部位のための胃導管の前壁を利用してきた。このアプローチは、より小さな曲線のステープル線と漏れの前に吻合との間の導管の虚血ストリップにつながる可能性があります。私たちの技術に新しい、胃導管先端への担保血液供給は、より少ない曲線のステープルラインを切断し、休ませることによって保存される。
研究には制限があります。まず、これは振り返り分析を表します。しかし、振り返りの性質にもかかわらず、このSTSアプローチは、修復が不可能な厳格化の拡張中に食道穿孔を持続した安定した患者を含む「治療の意図」として、研究間隔にわたって食道中近位胃病理の手術を受けるすべての患者に均一に利用した。胸部内左右の肛門薬の技術に共通するのは、さらに3〜4cmの近位食道を解剖する必要性であり、悪性腫瘍の場合には外科的食道マージンの長さを減少させる可能性があり、また、ある程度の食道血管脱血管化をもたらす可能性がある。血管失血管を避けるために、重要な点は、胃導管の先端が緊張せずに到達するよりも、頸部に向かってさらに優れた胸部食道を解剖しないことです。我々は、末期アカラシアの患者に対してこの技術を用いて観察されたより高い漏れ率は、既存の血液供給が悪い可能性があるSTS吻合を行うために動員後の増粘食道壁のさらなる血管失菌に関連している可能性があると推測する。アカラシア症例で頻繁に見られる食道拡張は、開いた共通の内腔を手縫いすることは非常に困難であり、これはまた要因である可能性がある。この経験に基づいて、我々は今、アカラシアはSTS胸腔内のアナストモーセを実行するための禁忌であると信じています。注意すべきは、十分な近位食道マージンを達成するために胸部入口付近に食道胃異常を作る必要がある長い以上の中枢癌に対して、45mmGIAの全長を利用しない、やや短い初期の左右のコミュニケーションを利用してきた。
食道とは異なり、胃は受動的な導管であり、排液に依存する重力である。導管の直径と長さだけでなく、導管の配向を含むいくつかの変数は、大きく、上部消化管機能に影響を与えることができます。摂取した食品は、食道胃吻合、胃の体、胃の出口の3つの場所でハングアップする可能性があります。導管機能が悪いと、これら 3 つの領域のいずれかで技術的な問題が発生する可能性があります。逆説的に空の悪い導管は、より多くの「逆流」を引き起こす可能性があり、生活の質に悪影響を及ぼすだけでなく、時には願望を引き起こす可能性があります。食道胃筋症のEEAホッチキスを利用する「低侵襲」(腹腔鏡下/細胞球鏡)アプローチは、依然として食道切開症例の少数派を表すものの、ますます普及している。しかし、記述されたオープンな技術は、正確なSTS食道胃吻合の作成が厳格な速度を下げることを可能にするだけでなく、さらに、これらの領域でハングアップする摂取食品材料の最小傾向を持つピロロプラスティを含むまっすぐな非冗長胃導管で導管の建設と向きを最適化すると信じています。定期的な術後研究で口から小腸までの測定されたコントラスト通過時間は、我々の技術で優れた導管機能をサポートするが、他の技術を用いた比較研究が必要である。私たちの観察は、STS患者の大多数で最小限の自己制限的な「ダンピング」症状をサポートしますが、特定の生活の質評価が現在進行中です。最後に、記載された経道術アプローチでは、私たちの施設で女性が受けた患者と比較して、急性および長期の術後不快感に関してほとんど違いを観察していません。
要約すると、この新しいSTS技術は、食道切り後の食道胃筋膜合併症の罹患率および時折の死亡率を有意に減少させることができると考えている。記載されたとおりの導管構造および向きは、上部消化管機能を最適化する。最後に、この技術は容易に適応され、再生可能である。

食道筋炎漏れは、食道切り1年以降の珍しくない合併症を表す。さらに、解剖学的リークは、入院、早期死亡率、時には生活の質の低下を含む不利な長期的な結果に関連している22、3、4。3,4解剖学的厳密性は長期合併症を表し、それはまた、解剖学的漏れ5の結果である可能性があります。アナストモティックな厳格さは、生活の質に悪影響を及ぼし、ケアのコストをエスカレートさせます。
早期腺癌の内視鏡的検出や、より局所的に進行したがんに対する誘導化学放射線療法の結果として、より多くの食道癌患者が長生きするほど、胃導管機能の最適化も重要となる。しかし、胃管管の「機能」は、しかし、排水のために重力に依存しています。胃導管の構造と向きは、上部消化管機能に影響を与えることができるので、悪い導管の「機能」は技術的な問題の結果である可能性があります。
2009年から胸部食道内胃吻合に関する新しい「左右:ステープル・オン・ステープル・ライン」(STS)の技術を用いています。この技術は、エンドツーエンドのステープラー(EEA)で作られたアナストモースと比較して、より大きな直径の吻合を作成し、同時に導管血液供給を維持して、吻合漏れおよび厳密さの発生率を減少させるように設計されている。この新しい解剖学的手法について説明し、さらに胃管管の構造と向きを説明して機能を最適化する。このSTS技術の結果を、私たちの機関で8年間の間にEEAホッチキスで行われたアナストモーゼスと比較しました。

<table><tbody><tr><td>100 mmリニアステープラー(ILA自動縫合糸、グリーン"カートリッジ、ステープル高さ4.8 mm)</td><td>Covidien</td><td>3973</td><td>サージカルステープラー</td></tr><tr><td>3-0 シルク (パーマ ハンド ブラック、8x18 インチ、SH 針、1/2 円 26 mm、C013)</td><td>エチコン</td><td>C013D</td><td>縫合糸</td></tr><tr><td>材料 3-0 シルク (パーマ ハンド ブラック、8x30 インチ、SH 針、1/2 円 26 mm、C017)</td><td>エチコン</td><td>C017D</td><td>縫合糸</td></tr><tr><td>材料 3-0 ビクリル (コーティング ビクリル バイオレット、8x18 インチ、SH 針、1/2 円 26 mm、 J774)</td><td>エチコン</td><td>VCP774D</td><td>縫合糸材料</td></tr><tr><td>3-0ビクリル(コーティングビクリルバイオレット、8x27インチ、SH針、1/2円26mm、J784)</td><td>エチコン</td><td>VCP784D</td><td>縫合材料</td></tr><tr><td>45mm内視鏡ステープラー(フレックス」グリーン"カートリッジ、ステープル高さ4.1mm)</td><td>Ethicon</td><td>SC45A</td><td>外科用ステープ</td></tr><tr><td>ラー60mm内視鏡用トリステープラー</td><td>Ethicon</td><td>SC60A</td><td>外科用ステープラー</td></tr><tr><td>フレックス "グリーン"カートリッジ、ステープルの高さ4.1 mm</td>、<td>Ethicon</td><td>GST45G</td><td>、外科用ホッチキス</td></tr><tr><td>、Flex 60、"ブラック」カートリッジ(60mm内視鏡トリステープラー用)</td><td>Ethicon</td><td>GST60T</td><td>外科用ステープラー</td></tr><tr><td>Foceps Debakey 7.75インチ</td><td>Jarit</td><td>320-101</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>用鉗子Debakey 12インチ</td><td>Jarit</td><td>320-103</td><td>手術用器具</td></tr><tr><td>鉗子Debakey 9.5インチ</td><td>Jarit</td><td>320-102</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>用ニードルホルダー メイヨーヘガー 10インチ</td><td>コッドマン</td><td>36-2019</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>ニードルホルダー Mayo-Hegar 7 インチ</td><td>Codman</td><td>36-2017</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>ニードルホルダー Mayo-Hegar 8 インチ</td><td>Codman</td><td>36-2018</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>ニードルホルダー Ryder 10 インチ</td><td>Codman</td><td>36-3005</td><td>手術器具</td></tr><tr><td>ニードルホルダー Ryder 9 インチ</td><td>Jarit</td><td>121-164</td><td>手術器具</td></tr></tbody></table>

麻酔合併症を最小限に抑え、導管機能を最適化するアイヴァー・ルイス食道切秘術

An Ivor Lewis Esophagectomy Designed to Minimize Anastomotic Complications and Optimize Conduit Function

我々は、導管血液供給を同時に維持しながら大口径吻合を作成するように設計された胸腔内吻合のための新しい食道胃吻合技術(「左右:ステープルラインオンステープルライン」、STS)について述べている。この技術は、食道切れ後の頻繁な罹患率および時折の死亡率の原因である、肥満性漏れおよび狭窄の発生率を最小限に抑えることを目的としている。368人の患者に対するこのSTS技術の結果を分析し、私たちの施設で8年間にわたってエンドツーエンドのステープラー(EEA)を使用して食道胃麻酔を受けた112人の患者と結果を比較しました。
STS技術は、食道の代替導管として作成された胃管のより小さな曲線ステープルラインの先端に残りの胸腔内食道を整列させることを含む。線形ホチキス止め装置は管管のステープルラインを切り抜け、食道の側面に横から横に向かって再ステープルする。開いた共通のルーメンは、縫合糸の2つの層で閉じられます。
合計12(3.8%)でした。STS食道胃吻合症を患った患者の吻合性漏れ8人の患者のうち2人(25%)他の条件の食道切除後の2.8%のリーク率(10/336)と比較して、末期アカラシアの食道切除後に解剖学的リークを持っていました。18 (5.2%)患者は、STS吻診後の吻法狭窄に対して2拡張の中央値を必要とした。補助的な空腸筋術の授乳は、病院退院後にSTS解剖学を受けている患者のわずか11.1%で必要であった。対照的に、EEAアナストモーゼを受けた患者は、それぞれ16.1%および14.3%の解剖学的漏れおよび厳密率を示した(p<0.01)。STS技術に続く術後の対照研究の時間分析は、典型的には、患者の88.4%で3分以内に小腸に実質的に完全なコントラストを空にするストレート/均一な直径導管を示した。
食道胃の漏れと狭窄の発生率は、この新しいアナストモティック技術を用いて極めて低かった。さらに、術後のコントラスト研究の時間と質的分析に基づいて、この技術は術後の胃腸管機能を最適化するように見える。しかし、さらなる比較研究が必要である。

2009年から2017年にかけて、STS胸部食道内胃吻合を受けた患者は合計368人で、そのうち12人(3.8%)が確認された。麻酔漏れがあった。これらの患者のうち5人はグレードI/II漏れを示し、介入を必要としなかった。6人の患者と1人の患者がそれぞれ内視鏡的ステントリングおよび/または外科的介入を必要とするグレードIIIおよびグレードIVリークを経験した2.食道切除術が他の条件で行われた2.8%のリーク率(10/336)と比較して、末期アカラシアの食道切除術後に25%(2/8)のリーク率が観察された。4人(1.1%)があった術後に死亡した患者は、いずれも、無断の疾患合併症を有していなかった。STS患者のうち、18人(5.0%)症候性の吸用狭窄に対して2拡張の中央値を必要とした。補助的な腸間術の授乳は、退院後のこれらの患者のわずか11.1%で必要とされた。対照的に、この同じ時間間隔で眼球鏡下エンドツーエンドメカニカルステープラー(EEA)解剖学的に受けた患者を特定した112人の患者のうち、16.1%と14.3%がそれぞれ吻合漏れと症候性狭窄(p&lt;0.01)を示した(100%)これらの患者のうち、手術後少なくとも1ヶ月間、補助的な精液間間間間間間間チューブの摂食を伴う限定的な食事療法で維持されている患者の(表1)。STSとEEAの両方のグループの人口統計と併存疾患は統計的に類似していた。しかし、STSコホートでは、より多くの心疾患に向かう傾向があった(表2)。STS吻合を受けた最初の208人の患者における術後コントラスト研究の時間分析は、典型的には、本質的に完全な直線/均一な直径導管を示した(&gt;95%)184年に3分以内に小腸に空にするコントラスト(88.4%)患者。研究対象患者の残りの11.6%は、ほぼ完全であった(&gt;95%)5分以内に小腸に空にコントラスト。研究された患者は、5分を超えるコントラスト通過時間を持っていなかった。
<img alt="外科手術図、臓器接続のための消化器手術におけるステープラーの使用。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig01.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 1"> 図1:胃管管の作成胃は3点で固定され、外側に引き込まれる。比較的均一な直径導管は、より小さい曲線上の前のステープルラインより劣る目的でステープラーで作成されます。(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig01large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="ヘルニア修復技術のための腹壁層と構造を示す外科的解剖学図。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig02.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 2"> 図2:胃管管上の食道の位置合わせ。胸腔内食道の上3分の1の左中側面は、約2〜3cm離れた4つの初期の取り付け縫合糸を有する導管の先端の小さな曲線ステープル線の上に整列する。(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig02large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="外科的吻合図;血管縫合、接合技術、医学的イラストレーション。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig03.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 3"> 図3:食道と胃管管の左右のコミュニケーションの準備1〜2センチの家賃は、より小さな曲線のステープルラインを横切って胃導管で作られています。接縫合糸は、隣接する導管と食道壁の間に配置され、中央から小さな曲線のステープルラインを通って始まり、両側に2つの縫合線が配置されます。(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig03large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="血管吻合法、手術図、ステープル固定装置による血管接続技術。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig04.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 4"> 図4:食道と胃管管の左右のコミュニケーションの作成45 mmの内視鏡的ホッチキスが発射され、より小さい曲線のステープルラインを切り抜いて休ませる。通常、ステープラーの長さの2/3のみが使用されます。導管の楕円は、食道と胃切除術のカット端の長さを均等にするために家賃を横方向に延長するのではなく、より小さな曲線のステープルライン(点線)の上に除去されます。(インセット)(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig04large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="縫合糸の配置と切開方法を示す血管吻合の手術手技図。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig05.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 5"> 図5:開放共通ルーメンの閉鎖。オープンな共通のルーメンは、逆中断された吸収可能な縫合糸で始まる縫合糸の2つの層で手で閉じられます。第1縫合層は、レンベルトシルク縫合糸の第2層によって埋め込み、縫合糸の第1層に数mm劣る胃縫合糸を配置する。(インセット)(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig05large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="乳房手術図、縫合プロセス、切開、内部組織、手術器具の図解。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig06.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 6"> 図6:より小さな曲線ステープルラインと肛門突起の胸膜の縫い目。より小さな曲線導管の主極線の優れた側面は、右の胃血管が遭遇するまで劣って割り込まれた絹の縫合線でこの時点で縫い付けることができます。胸部入口付近に確立されたアナストモーセの場合、動員された胸膜のフラップが胃導管に取り付け、小さなアナストモティック漏れを含む。(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig06large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="上部消化管吻合図、腸切片を接続する外科用縫合糸。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig07.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 7"> 図7:血管化軟組織の吻合。心筋脂肪は、後縦隔の中間面で作られたアナストモーゼスにゆるやかに包まれ、解剖学的解禁の小さな領域を含む。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig07large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<img alt="消化管の変化を示す胃バイパス図。外科的減量手順の図。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59255/59255fig08.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 8"> 図8:最終(「ダブルフリップ」)腹腔切れ。開腹切開を再開します。右の胃エピプロの脂肪と導管は、慎重に2-0シルク縫合糸でcrusに取り付けました。(許可を得て11から取得)<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59255/59255fig08large.jpg" target="_blank">この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>STS (N=368)</td>
			<td>EEA (N=112)</td>
		</tr>
<tr>
<td>アナストモティックリーク</td>
			<td>3.8%*</td>
			<td>16.1%</td>
		</tr>
<tr>
<td>アナストモティックストリクチュア</td>
			<td>5.2%*</td>
			<td>14.3%</td>
		</tr>
<tr>
<td>ポストオペJチューブの使用</td>
			<td>11.0%*</td>
			<td>100.0%</td>
		</tr>
</tbody></table>表 1.2009年から2017年にかけてインディアナ大学サイモンがんセンターで行われたアイヴァー・ルイスのアプローチを用いて、開いたSTSおよび経ラトスコピックEEA食道胃筋症を受けている患者を比較した後の麻酔漏れ/狭窄および術後摂食空腸切除術(ポストオペJチューブ使用法)の使用。(*p 値 &lt; 0.01,カイ二乗)
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>STS (n=278)</td>
			<td>EEA (n=82)</td>
			<td>P値</td>
		</tr>
<tr>
<td>診断時の年齢(年)</td>
			<td>60.3 ± 11.4 (23-84)</td>
			<td>60.6 ± 9.0 (38-80)</td>
			<td>0.80</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="4">性別</td>
		</tr>
<tr>
<td>男性</td>
			<td>228 (82.0%)</td>
			<td>69 (84.1%)</td>
			<td>0.66</td>
		</tr>
<tr>
<td>女性</td>
			<td>50 (18.0%)</td>
			<td>13 (15.9%)</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="4">鵜飼い</td>
		</tr>
<tr>
<td>心臓</td>
			<td>114 (41.0%)</td>
			<td>24 (29.3%)</td>
			<td>0.06</td>
		</tr>
<tr>
<td>糖尿 病</td>
			<td>70 (25.2%)</td>
			<td>19 (23.2%)</td>
			<td>0.71</td>
		</tr>
<tr>
<td>Copd</td>
			<td>32 (11.5%)</td>
			<td>12 (14.6%</td>
			<td>0.45</td>
		</tr>
<tr>
<td colspan="4">組織</td>
		</tr>
<tr>
<td>腺 癌</td>
			<td>237 (85.3%)</td>
			<td>74 (90.2%)</td>
			<td>0.25</td>
		</tr>
<tr>
<td>その他の診断</td>
			<td>41 (14.7%)</td>
			<td>8 (9.8%)</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>ネオアジュバント療法</td>
			<td>200 (71.9%)</td>
			<td>59 (71.9%)</td>
			<td>0.99</td>
		</tr>
</tbody></table>表2:2009年から2015年にかけてインディアナ大学サイモンがんセンターで行われたアイヴァー・ルイスのアプローチを用いて、STSとソラコスコピックEEAの解剖学を開く人口統計と併存症の比較。連続変数に対して指定された範囲を持つ平均値と標準偏差。スチューデントの t 検定によって生成された連続変数の P 値と、離散変数のカイ二乗の値。

大径吻合を生み出すとともに、導管の血液供給を維持し、吻合漏れや狭窄の発生を最小限に抑えるように設計された新しい胸腔内食道胃吻合技術について述べています。上部消化管機能を最適化するように設計された胃管路の構築および向きも記載されている。

We describe a novel esophagogastric anastomotic technique (&ldquo;side-to-side: staple line-on-staple line&rdquo;, STS) for intrathoracic anastomoses ...

食道筋膜漏れは、食道切れ後に有意な罹患率および時折死亡を引き起こすより頻繁な合併症の1つを表す。この新しい左右のステープルラインオンステープルライン技術は、より大きな直径の吻合を作成すると同時に導管血液供給を維持し、吻合漏れと狭窄の発生率を減少させます。この手順のデモンストレーションは、インディアナ大学サイモンがんセンターの胸部外科のハリスBシュマッカー教授ケネス・ケスラーです。最初の開腹手術を行うために、電気焼灼術を使用して、xiphoidプロセスを含む上部の正中線切開を行い、腹腔曝露のための切開部内に自己保持腹壁リトラクタを配置する。広いコーチャーの操縦を行い、後腹腔から十二指腸全体を動員し、一時的に十二指腸の下に標準的なサイズの腹腔外術スポンジを配置して導管を上昇させます。右の胃血管の操作を避けるために、右の胃血管の操作を避けるために、胃胃管を大きな湾曲に沿って置き、消化管靭帯を分割する標準的なエネルギー装置で観膜血管を切り離します。横隔膜の頂上を電気焼灼で周回にスコア付けし、一時的に腹腔内食道の周りにペンローズドレインを置きます。縫合糸と外科用クリップの組み合わせで左胃血管と短い胃血管をリゲートしてから、これらの血管を電気焼灼で分割します。血管内膜ステープラーを使用して、通常、胃食道機能に3〜5センチメートル遠位に位置し、より小さな胃曲線上のクリア領域に大きな胃曲線から始まる脂肪および血管のより小さな胃曲線をクリアし、3〜5〜5つの60ミリメートルの内視鏡ホッチキスを使用して、胃の残りの部分から上部胃腸管炎および心臓病を切断する。胃導管の作成のために、導管をまっすぐにし、長くすることを可能にするために、右の胃の容器の周りにより少ない観膜脂肪を取り出す。胃を固定し、外側に引き込みを提供するために、前のステープルラインのすぐ下を目指して4.8ミリメートルステープルの2列を提供する100ミリメートルのホッチキスの最初の火災で狭い均一な7〜8センチメートルの導管を作成します。その後、より少ない胃曲線上のクリア領域に60ミリメートル内視鏡トライホッチラーの2つまたは3つの追加の火災で導管の構造を完了します。すべてのステープルが配置されたら、導管の先端を検査します。3〜5分以内に、明るい赤い出血を穿刺し、良好な導管灌流を表すより小さな曲線のステープルラインを通して観察されるべきである。穿刺出血が観察されたら、標準的なハイネケ・ミクリッツ・ピロロプラスティを実行して、良好な導管を空にし、過度の緊張なしに首に向かって導管を快適に伸ばして、導管がどのくらい高くなるかを最初に推定します。次に、横隔膜の紋章を通して右胸膜を開き、導管先端を右胸に置き、より小さな曲線のステープルラインを右向きに保ちます。その後、いくつかの中断された筋縫合糸と皮膚ステープルで腹部を一時的に閉じます。処置の胸部段階を開始するには、患者を左横の褥瘡の位置に置き、5番目の肋間腔を通して右胸部を温かすセラトゥス筋を行う。椎体の3〜5センチメートル以内の切開下の肋間筋を後で分割し、胸骨は骨折または打撲傷のリスクを最小限に抑えて5番目と6番目の肋骨の追加の動きを可能にする。アチゴス静脈のアーチを切除し、下肺靭帯を分割して、右の胃管と右の胃前頭血管ペディクルの緊張を制限する冗長性がなくなるまで、右胸部への導管の送達を容易にし、必要な食道解剖の優れた程度を決定する。その後、外科用クリップでリンパ管を慎重に閉塞し、気管内頸部のレベルで周囲の内隔軟組織から食道壁を優れたレベルで解剖し、通常はカリーナよりも3〜5センチメートル優れた張力なしで導管の先端が到達するレベルに達する。食道胃吻合を作成する場合は、胸腔内食道の上部3分の1の中左側面を、より小さな曲線のステープルライン上に揃えます。4つの取り付け縫合糸を約2〜3センチメートル離れて配置して、位置合わせを維持し、食道を1センチメートル遠位の補助縫合糸の下のセットにトランセクトします。小さい曲線のステープルラインを横切って導管に対応する1〜2センチメートルの開口部を作成し、より小さな曲線のステープルラインを通って中央から始まり、いずれかの側に進行する隣接する導管と食道壁を組み込んだ共通の管腔内に中断された縫合糸を配置します。食道の切り端の長さは、典型的には胃導管の端よりもやや長いので、導管の唇は、副次的な血液供給を維持するために横方向に拡張するのではなく、より小さな曲線のステープルライン上で取り除くべきである。食道と導管の間の左右の通信の長さを最適化するには、振動鋸を使用してホッチキスカートリッジの遠位プラスチックチップから5ミリメートルをトリミングし、ホチキスを発射して小さな曲線のステープルラインを切り抜いて再ホチキスを発射します。その後、食道内腔に4.1ミリメートルのステープル高さの45ミリメートルの内視鏡ホッチキスの狭いアンビルを配置し、導管に大きなアンビルを置きます。反転中断3-0ポリグラクチン縫合糸の内側層で始まり、レンバート技術を使用して中断された3-0シルクの第2層で始まる縫合糸の2層のオープンな共通のルーメンを閉じます。右の胃血管が遭遇するまで劣った伸びるレンバート様式の中断された3-0の絹の縫合線を持つより小さいカーブ導管のステープルラインの上面をしっかり止めろ。すべての縫合糸が配置されたら、麻酔科医に触診によって堤のレベルまで経管に経管を入れさせる。胸部入口付近で作られた吻合の場合は、胸膜フラップを使用して後の中間体で吻合を密封します。その後、開閉切開を閉じます。再ラパロトミーを行うために、患者を双生細胞の位置にして、中腹開裂を再び開き、余分な右胃頭蓋脂肪を左横隔膜の紋章を胸部に慎重に押し込む。中断された2-0シルク縫合糸を使用して、右の胃エピプロ性脂肪と導管を横隔膜の紋章に固定し、必要に応じて給餌精腸切開管を配置します。次に開腹スポンジを取り出した後、正式に中腹腔切開を閉じる。2009年から2017年にかけて、ステープルラインのステープルライン胸腔内食道胃吻合を受けた患者は合計368人で、そのうち12人は吻合漏れがあった。ステープルオンステープル患者のうち、18人は症候性麻酔薬の狭窄に対して2つの拡張の中央値を必要とし、退院後のこれらの患者のわずか11.1%で補足的な空腸筋の授乳が必要であった。対照的に、同じ時間間隔で腹腔鏡下のエンドツーエンドの機械的なホッチキスを受けた人を特定した112人の患者のうち、16.1%が吻合漏れを示し、14.3%がこれらの患者すべてが補足的な空腸切血管給餌で有限食事療法で維持されているにもかかわらず、症候性狭窄を示した。ステープルラインオンステープルラインとエンドツーエンドの機械的なホッチキス吻合群の両方の人口統計学的および併存性は統計的に類似していた。しかし、ステープルオンステープルラインコホートでは、より多くの心臓病に向かう傾向がありました。この新しく、容易に適応可能で再現可能な技術は、食道切り後の血管合併症を著しく減少させ、上部消化管機能を最適化することができる。

an-ivor-lewis-esophagectomy-designed-to-minimize-anastomotic

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JoVE Journal

Cancer Research

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