Name: ロボットアシスト膵耳細細摘出術の技術詳細 (動画) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-09-28T14:45:00.000+00:00
Duration: 14 min 45 s
Description: 学ぶロボットアシスト膵頭十二指腸切除術の詳細な手技。患者体位設定と診断画像を用いた計画的アプローチにより、複雑な膵疾患に対する精密な外科治療を実現する方法を解説する。

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<ol><li>Tseng, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+learning+curve+in+pancreatic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">The learning curve in pancreatic surgery.</a> Surgery. 141, 456-463 (2007).</li>
<li>Cameron, J. L., He, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two+Thousand+Consecutive+Pancreaticoduodenectomies%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies.</a> Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).</li>
<li>Birkmeyer, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+hospital+volume+on+in-hospital+mortality+with+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy.</a> Surgery. 125, 250-256 (1999).</li>
<li>Cirocchi, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+systematic+review+on+robotic+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).</li>
<li>Giulianotti, P. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotics+in+general+surgery%3A+personal+experience+in+a+large+community+hospital%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+surgery%22%5BJournal%5D)">Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital.</a> Archives of surgery. 138, Chicago, Ill. : 1960 777-784 (2003).</li>
<li>Wang, S. -E., Shyr, B. -U., Chen, S. -C., Shyr, Y. -M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+between+robotic+and+open+pancreaticoduodenectomy+with+modified+Blumgart+pancreaticojejunostomy%3A+A+propensity+score-matched+study%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study.</a> Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).</li>
<li>Magge, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreatoduodenectomy+at+an+experienced+institution+is+not+associated+with+an+increased+risk+of+post-pancreatic+hemorrhage%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage.</a> HPB. 20, 448-455 (2018).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Minimally+invasive+hepatopancreatobiliary+surgery+in+North+America%3A+an+ACS-NSQIP+analysis+of+predictors+of+conversion+for+laparoscopic+and+robotic+pancreatectomy+and+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22The+official+journal+of+Hepato-Pancreato-Billiary+Association%22%5BJournal%5D)">Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy.</a> The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).</li>
<li>McMillan, M. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Propensity+Score-Matched+Analysis+of+Robotic+vs+Open+Pancreatoduodenectomy+on+Incidence+of+Pancreatic+Fistula%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula.</a> JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).</li>
<li>Nguyen, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Technical+Aspects+of+Robotic-Assisted+Pancreaticoduodenectomy+%28RAPD%29%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD).</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).</li>
<li>Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic-Assisted+Major+Pancreatic+Resection+and+Reconstruction%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction.</a> Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).</li>
<li>Knab, M. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evolution+of+a+Novel+Robotic+Training+Curriculum+in+a+Complex+General+Surgical+Oncology+Fellowship%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+in+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship.</a> Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).</li>
<li>Wu, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Recurrent+GNAS+mutations+define+an+unexpected+pathway+for+pancreatic+cyst+development%5BTitle%5D)+AND+%22Science+Translational+Medicine%22%5BJournal%5D)">Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development.</a> Science Translational Medicine. 3, 92(2011).</li>
<li>Singhi, A. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Gastroenterological+Association+guidelines+are+inaccurate+in+detecting+pancreatic+cysts+with+advanced+neoplasia%3A+a+clinicopathologic+study+of+225+patients+with+supporting+molecular+data%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointestinal+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data.</a> Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).</li>
<li>Tanaka, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Revisions+of+international+consensus+Fukuoka+guidelines+for+the+management+of+IPMN+of+the+pancreas%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreatology%22%5BJournal%5D)">Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas.</a> Pancreatology. 17, 738-753 (2017).</li>
<li>Malka, D., Castan, F., Conroy, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+Adjuvant+Therapy+for+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer.</a> New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).</li>
<li>Nassour, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Versus+Laparoscopic+Pancreaticoduodenectomy%3A+a+NSQIP+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery+Official+Journal+of+the+Society+for+Surgery+of+the+Alimentary+Tract%22%5BJournal%5D)">Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).</li>
<li>Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((National+disparities+in+minimally+invasive+surgery+for+pancreatic+tumors%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors.</a> Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).</li>
<li>Konstantinidis, I. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+total+pancreatectomy+with+splenectomy%3A+technique+and+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes.</a> Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).</li>
<li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy%3A+Identification+of+the+Learning+Curve%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Surgery%22%5BJournal%5D)">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve.</a> JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).</li>
<li>Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+the+learning+curve+for+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy.</a> American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).</li>
<li>Hmidt, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+hospital+volume%2C+surgeon+experience%2C+and+surgeon+volume+on+patient+outcomes+after+pancreaticoduodenectomy%3A+a+single-institution+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience.</a> Archives of Surgery. 145, Chicago, Ill. : 1960 634-640 (2010).</li>
<li>Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Utility+of+the+Robot+in+Pancreatic+Resections%5BTitle%5D)+AND+%22Advances+in+Surgery%22%5BJournal%5D)">The Utility of the Robot in Pancreatic Resections.</a> Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).</li>
</ol>

何も開示しない。

外科技術の進歩に伴い、腹腔鏡下手術やロボット支援手術は、消化管および肝胆道の処置でますます使用されています。従来の腹腔鏡検査は、多くの処置のための開いた外科に対する利点に関連付けられている。しかし、外科的器用さの低下、最適でない人間工学、手首の付いた器具の欠如、2-Dビジュアライゼーションなどの固有の制限は、PDなどの複雑な消化管手術への普及を制限している。
腹腔鏡検査とは対照的に、ロボットプラットフォームは、3Dビジョンの下で最小限に侵略的な操作を行うことを可能にし、器用性を高め、関節(手首付き)楽器を使用します。Si は古いシステムであり、著者が RPD の大部分を実行した基礎です。古いモデル(例えば、Si)の主な固有の利点は、8ミリメートルのカメラ(例えば、Xi)上の改善された定義を持つより大きな(12ミリメートル)ロボットカメラの使用です。ただし、この場合、新しいバージョンと古いバージョンの両方が RPD に対して同じ意味で使用されます。モデルにかかわらず、RASは最低侵襲的な外科を行うときに付着する開いているPDの原則を可能にする。オンコロジックの結果、罹患率、コスト、お...

膵臓十二指腸切除術(PD)は、挑戦的な切除と冶金再建を組み合わせた複雑な手術である。初期の段階では、従来のオープンアプローチは、高い合併症率と死亡率が25%に近づくにつれて、フレートされました。過去30年間で、外科的手法と周術期ケアの改善は、結果の対応する改善につながり、死亡率は5%未満に減少し、特に大量のセンター1、2、3.それにもかかわらず、罹患率は相当なままである。外科技術の進歩に伴い、腹腔鏡検査またはロボット支援手術を通じた最小限の侵襲的な外科的アプローチは、この罹患率を抑制する努力の中で出現した。2003年の最初の報告以来、膵臓外科医4,5によってロボット膵臓十二指腸切り目(RPD)への関心が高まっている。3次元(3D)ビジョン、手首付き計測器、改良された人間工学を含むロボットプラットフォームの固有の利点は、外科医が安全なオンコロジックを含む最小限の侵襲的な方法で開いたPD(OPD)の原理を要約することを可能にする解剖、無限聞、および細心の再建4、6、7、8、9、10.この原稿の目的は、ピッツバーグ大学医療センター(UPMC)11、12、13で行われるRPDの詳細なステップを提供することにある。
提示されたケーススタディでは、42歳の女性は、最初に急性膵炎を提示した、乳頭内乳頭性ムシナ性新生物(IPMN)の前の歴史を持つ。腹部のコンピュータ断層撮影(CT)は、混合型IPMNを有する主膵管(図1A、B)の関連拡張を伴う3.3cmの膵臓頭部病変を明らかにした。内視鏡超音波(EUS)は、固体および嚢胞性成分と主なPDダクト膨張を混合した膵臓頭部に3.1 x 2.0 cmを測定する不規則な異種嚢胞の存在を確認した(図1C)。EUS細胞学は、リスクの高い分子変異を有する非定型細胞の存在を明らかにした14,15.血清腫瘍マーカーを含む生化学的ワークアップは正常であった, CA19-9 12 U/mLと.福岡基準に基づき、この患者はPDを持つことを推奨され、ロボットアプローチ16に適した候補とみなされた。

<table><tbody><tr><td>3-0 V-Loc縫合糸</td><td>Medtronic (ミネソタ州ミネアポリス)</td><td>VLOCMo614</td><td>有刺鉄線吸収性縫合糸</td></tr><tr><td>4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent</td><td>Hobbs Medical (Stafford Springs, CT)</td><td>6542, 6552</td><td>Pancreatic Duct Stent</td></tr><tr><td>5-0 PDS (polydiosxanone)</td><td>Ethicon (Somerville, NJ)</td><td>D10063</td><td>Synthetic Absorbable Suture</td></tr><tr><td>Cad&iacute;ere 鉗子</td><td>Intuitive (カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470049</td><td>手術用ロボット器具</td></tr><tr><td>Da Vinci Si</td><td>Intuitive (カリフォルニア州サニーベール)</td><td></td><td>手術用ロボット</td></tr><tr><td>Da Vinci Xi</td><td>Intuitive (カリフォルニア州サニーベール)</td><td></td><td>手術用ロボット</td></tr><tr><td>Endo Clip 10 mm Appier</td><td>Covidien (アイルランド、ダブリン)</td><td>176619</td><td>腹腔鏡下チタンクリップ アプライヤー</td></tr><tr><td>Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler</td><td>Technology Covidien (ダブリン、アイルランド</td>)<td>EGIA45CTAVM</td><td>腹腔鏡下手術用ステープラー</td></tr><tr><td>Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology</td><td>Covidien (ダブリン、アイルランド)</td><td>EGIA60AMT</td><td>腹腔鏡下手術用ステープラー</td></tr><tr><td>Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology</td><td>Covidien (ダブリン、アイルランド)</td><td>EGIA60CTAVM</td><td>腹腔鏡下手術用ステープラー</td></tr><tr><td>EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch</td><td>Medtronic (ミネソタ州ミネアポリス)</td><td>173050G</td><td>検体抽出バッグ</td></tr><tr><td>EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch</td><td>Medtronic (ミネソタ州ミネアポリス)</td><td>173049</td><td>検体抽出バッグ</td></tr><tr><td>穴あき双極鉗子</td><td>直感的 (カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470205</td><td>手術用ロボット器具</td></tr><tr><td>GelPOINTミニアドバンスドアクセスプラットフォーム</td><td>Applied Medical(カリフォルニア州ランチョサンタマルガリータ)</td><td>CNGL3</td>腹<td>腔鏡下腹部アクセスプラットフォーム</td></tr><tr><td>大型ニードルドライバー</td><td>直感的(カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470006</td><td>外科用ロボット器具</td></tr><tr><td>大型縫合カットニードルドライバー</td><td>直感的(カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470296</td><td>外科用ロボット器具</td></tr><tr><td>LigaSureブラントチップ腹腔鏡シーラー/ディバイダー</td><td>メドトロニック(ミネソタ州ミネアポリス)</td><td>LF1844</td><td>腹腔鏡下バイオプラール装置</td></tr><tr><td>Mediflex 肝臓リトラクター</td><td>Mediflex (アイランディア、ニューヨーク州)</td><td></td><td>腹腔鏡下肝臓リトラクター</td></tr><tr><td>モノポーラ湾曲ハサミ</td><td>インテュイティブ (カリフォルニア州サニーベール</td><td>470179</td><td>手術用ロボット器具</td></tr><tr><td>永久焼灼フック</td><td>インテュイティブ (カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470183</td><td>手術用ロボット器具</td></tr><tr><td>ProGrasp鉗子</td><td>インテュイティブ(カリフォルニア州サニーベール)</td><td>470093</td><td>外科用ロボット器具</td></tr></tbody></table>

ロボットアシスト膵耳細細摘出術の技術詳細

Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy

2003年の最初の報告以来、ロボット膵臓十二指腸切診(RPD)は膵臓外科医の間で人気を集めています。3次元ビジョン、手首付き器具、改良された人間工学を含むロボットプラットフォームの固有の利点は、外科医が安全な分泌学的解剖、無血症を可能にするオープン膵管二重摘出術の原理を要約することを可能にする。と細心の復興。過去10年間にわたり、ロボットホイップルの安全性、実現可能性、学習曲線の概要を説明する上で、大きな進歩が達成されました。RPDで経験した大量の膵臓外科医によって行われた場合、最近の比較有効性研究は、入院および罹患率の低下を含むオープン技術と比較して潜在的な利点を示す。国家データはまた、腹腔鏡下の対応と比較して変換率の低下を示しています。長期的な分泌学的データは依然として必要であるが、マージン切除およびリンパ節収穫の短期的な分泌サロゲートは、オンコカルな結果に妥協がないことを示唆している。膵臓外科医がロボット工学を実践に組み込むため、RPDの安全な適用と普及のためには、熟練に基づくトレーニングと資格が必要になります。ここでは、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット膵臓十二指腸切診の詳細な手順を提供します。

代表的な場合、総手術時間は225分で、推定失血量(EBL)は50mL(表1)であった。患者は外科病棟に入院した。彼女の術後のコースは、UPMC機関のERAS経路に従った。我々は定期的にPOD#1でJPアミラーゼを評価し、#3膵臓瘻を評価し、可能な場合はPOD 3-5の早期排水除去を実践する。患者のJPアミラーゼレベルはそれぞれ403 U/Lおよび68 U/Lであった。したがって、ドレインはPOD#3で除去されました。患者はPOD#6で退院した。
検体の病理的解析は、膵臓頭部を中心とした侵襲的中等分化腺癌(0.2cm)を明らかにし、32のいずれにおいても正のリンパ節を有しない広範な高等度異形成を有する分岐管IPMN(3.7cm)で生じる。切除。リンパ、静脈、またはペリニュールの侵入の証拠はなかった。最終AJCC第8版ステージはpT1aN0M0でした。患者は、PRODIGE 24試験17に準拠してFOLFIRINOXを用いてアジュバント化学療法を受けることを推奨した。患者は治療を完了...

以下の原稿は、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット支援膵臓十二指腸切診に対する段階的なアプローチについて詳しく述べている。

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic ...

原稿は、ロボット支援膵臓十二指腸摘出術の技術を説明しています。表される患者は、膵炎の急性発症を呈したIPMNの以前の既往歴を有する42歳の女性である。CTスキャン、および内視鏡超音波を含む画像診断は、3.3センチメートルを測定する複雑な中隔異種質量を明らかにした。生化学的な作業は正常でした。彼女はロボットRAPDに推薦されました。患者は右腕を押し込み、圧力ポイントがパッド入りされたスプリットレッグテーブルの上の位置に置かれる。Siロボットに対応するために手術台を45度回転させます。Xiロボットは側面からドッキングすることができます。ロボットポートとアシスタントポートは、図と対応して配置されます。肝臓リトラクタは、左端の横のポートに配置されます。肝臓リトラクタは、胆嚢を引っ込め、切除の全体の間に肝臓を優れた持ち上げる場合に最も効果的です。切除段階は、より少ない嚢への入り口で開始される。胃エピプロックペディクルの下の大きな大腸を通るより小さな嚢へのアクセスが行われる。アシスタントは穏やかな尾の逆引きを提供します。解剖は、ピロラスに向かって大きな曲率に沿って運ばれます。結腸は十二指腸から完全に動員される。胃エピプロックペディクルは保存され、この時点ではトランセクトされません。十二指腸の高知化が行われる。十二指腸の横繊維を把握し、トランセクトします。ベッドサイドアシスタントは、十二指腸の穏やかな内側カウンターリトラクションを提供します。第3及び第4の部分を含む十二指腸の動員は、トライツの靱帯に運ばれる。A3を有する十二指腸の動的前および頭蓋の引き込みは、優れた暴露の鍵である。広範なコチエル化は、下の静脈の完全な視覚化、左腎静脈の挿入、および大オルタを可能にする。Treitzの靭帯の完全な解放は、近位のケイジュヌムの暴露を可能にする。その後、海通はトライトス欠損の靭帯を通して右上の疝痛の上象限に抽出される。次に、この海水は、トレイツの靱帯に約10センチメートル遠位で測定される。腸間膜の容器は容器の密封装置と取っている。直線的な血管ステープラーを利用して、この半腸は、トランスエクセタリングされる。十二指腸の線形化は、近位性の腸間膜の血管の連続的な結紮で、非シメートプロセスまで行われる。パースフラクシダは開いていて、異常な左肝動脈に入らないので注意が払われる。胃の切除点は、約5センチメートル近く、ピロラスに取られる。右の胃血管は、容器シーラー装置を利用して結紮される。胃は、その後、厚い線形ホッチキスの負荷を利用してトランセクトされます.右の胃動脈は、適切な肝動脈からの離陸に近い腹腔鏡下のチタニウムの管10ミリメートルクリップと結び付けられている。次に、鈍先端容器シール装置を利用して結紮される。A3は遠位胃ステープルラインをつかみ、検体を横に引き込み、一般的な肝動脈とポルタヘパティスを緊張下に置く。解剖は膵臓の上の境界を通って、そしてポルタヘパティスに続きます。一般的な肝動脈リンパ節が同定され、切除される。それは永久的な病理学的分析のために送られる10ミリメートル腹腔鏡検体の検索袋と取り出される。これは、胃十二指腸動脈の完全な視覚化を可能にする。胃十二指腸動脈は、一般的な肝動脈からの離陸時に同定される。ロボットフック焼灼器は、胃十二指腸動脈を完全に周回解剖するために利用される。GDAの周りに容器のループが渡される。GDAは血管のホッチキスでトランセクトされる。近位切り株は腹腔鏡下のチタニウムの管10ミリメートルクリップによって補強される。門脈は頭蓋方向に2〜3センチメートル解剖される。共通の胆管と門脈の間の平面は、後で同定され、発達する。共通の胆管は、ビリアステントのレベルを上回る60ミリメートル湾曲した先端の血管線形ホッチキスでトランセクトされる。門脈の横縁は、ロボットフックのケーテリを利用してさらに解剖される。優れた膵十二指腸動脈は、しばしば遭遇し、助手の鈍先端血管密封装置を利用して結紮される。門脈の下層郭解剖に対する優れた部分は、膵臓の上縁まで続く。この解剖は、優れたトンネルの露出を可能にする。A3は遠位胃ステープルラインを横に引き込み、頭蓋を引き込んで、胃エピプロティック静脈を内部SMVに入る時にストレッチに置きます。膵臓下縁付近の脂肪組織は、電気焼灼を利用して開かれる。SMV が視覚化されるようになりました。助手は下トンネルを作るために穏やかな解剖を提供する。右の胃エピプロの静脈はSMVの挿入にたどる。解剖され、容器ループが配置され、助手の鈍先端容器密封装置を利用して結紮される。A3は現在、遠位胃ステープルラインの標本を横に引き込み、膵臓の首をストレッチに置く。膵臓のパンキマは電気焼灼で単極湾曲したはさみを利用してトランセックされる。主ダクトを識別するために注意が払われる。助手は、パンキマルのトランセクション中にSMVから膵臓の前リフトを提供します。主膵管は電気焼灼無しのはさみを利用して経管される。4〜5フランスの膵管ステントは、その識別を確実にするためにメインダクトに配置されます。残りの膵臓のパレンチマは、電気焼灼を利用して経摘出される。この部分の切除は、オペレータ精度がない場合に顕著な出血が起こり得る、遅い、細心の注意を払った解剖を必要とする。この段階の間に切り離された解剖を頭部にする鍵はA3であり、これは標本の優れたおよび横的な引き込みをもたらす。A3は切除中に動的であり、その配置を頻繁に評価する必要があります。このプロセスは、3 つの異なる層で構成されます。第1層は、SMV門脈と膵頭部との間の糸状繊維と、無分水法で構成される。A1は主にその解剖のために利用されるホックのケートリーに置き換えられる。第2層は、最初の一元性静脈、ベルチャーの静脈、および無分枝から構成される。A1およびアシスタント鈍先端容器シール装置は、主に解剖および結紮に利用される。第3層は、SMAレトロペリトニトネールマージンである。SMVとポータルの静脈はアシスタントによってA2とすぐに回転する。助手の容器の密封装置はこの結紮のために利用される。膵臓経腸術は、修飾されたBlumgart技術で、2層のエンドツーサイド、粘膜へのダクトで行われる。A3は、頭蓋の引き込みおよび曝露を提供するために、以前に配置された縫合糸をつかむためにしばしば利用される。2つのオールシルクトランス膵臓横マットレス縫合糸は、膵臓のパレンチマを半腸に固定するために配置されます。3つの縫合糸が配置され、上に1つがここに示され、1つは下に1つ、1つがまたがっています。3つの縫合糸はすべて結ばれて、針は縫合糸に保たれている。偶発的な管結紮を避けるために、主膵管にまたがる中央縫合糸を結ぶときに注意が払われる。膵管ステントは、典型的には、ダクトの愛知を尋問するために利用される。A1は、腸切り出しを行うために利用される単極性のはさみに切り替えられる。これは、針のドライバに置き換えられます。中断された5-0 PDS縫合は、膵管に対する半腸粘膜を近似するために利用される。最低6つの縫合糸は常に置くことができる。ダクトサイズが大きい場合は、より多くの縫合糸を配置できます。膵管ステントは、前部5-0 PDS縫合線の配置に先立って、腸管を通してフィットします。吻合が完了すると、以前に後部層を配置するために使用されていたのと同じ3-0シルク縫合糸が膵臓経月経の前層に再利用される。肝経期切診は、膵臓経腸切診に約10センチメートル遠位で行われる。吻膜は、中断または実行のいずれかの方法で、単一の層で実行されます。単極湾曲したはさみを伴うA1は共通の胆管のステープルラインをトランセクトするために使用される。胆汁をつかむ鉗子は共通胆管に近いのに、このケイジュヌムを利用する。A1は、単極湾曲したハサミで再武装し、腸切り出しを行うために利用される。吻合は直径が1センチメートル未満の管のために中断された方法で5-0 PDS縫合を使用して行われる。大きなダクトの場合、2つのランニング4-0有刺鉄線は、単一層連続的な方法で利用されます。中断された吻合のために、後縫合糸は最初に置かれ、結ばれる。1センチメートル未満のダクトの場合、私たちはしばしば吻合の愛留を保つために4〜5フランスの胆道ステントを採用します。次に、さらに5-0 PDS縫合糸を配置して、前吻合を完了する。すべての縫合糸が配置されると、縫合糸が結ばれ、吻合が完了します。胃二腸筋切除術は、手縫い、抗疝状のエンドツーサイド等方性吻合です。2本の3-0シルクマーキングステッチは、ヘパチコ性経腸切術に約40〜60センチメートル遠位の母体に配置されます。これは、近位と遠位をマークし、母体の胎児性および感情的な手足を示す。A1とA2は、棒をつかむ鉗子に置き換えられます。腹腔鏡の助手は、外科医が新十二指腸を見つけることができる大腸およびメソコロン・セファルドを反映する。遠位のケイジュナームは減らされ、インフラコリックコンパートメントに戻されます。2つのマーキングステッチが同定され、空腸は胃まで抗疝痛、イソペリスタル性の方法で持ち込まれる。A1とA2は大きい二重機能の針の運転者と置き換えられる。2つのオールシルク縫合糸を持つ中断された外層が配置されます。最も頭蓋縫合はA3によって保持され、引き込み縫合糸として利用される。A1は単極湾曲したはさみで置き換えられる。これは胃ステープルラインをトランセクトするために利用される。はさみは、腸切膜に腸切り出しを配置するためにも利用される。吻合は、2つの、3-0の有刺鉄線を使用して、運河を走る方法で行われます。2-0シルク縫合糸で中断された外層は、胃二腸切開術を完了するために配置されます。吻合の完了後、19フランスの円形チャネルドレインは、膵臓経腸切診およびヘパチコ性経月切術の前に置かれる。偽の形態の靭帯のフラップはGDSの切り株をカバーするために利用される。計器が取り外され、ロボットがドッキング解除されます。筋膜および切開は層で閉じている。総手術時間は225分で、推定失血は25mLであり、術後合併症はなかった。最終的な病理は、分岐管IPMNに起因する侵襲的適度に分化腺癌を明らかにした。原稿は、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット支援膵十二指腸切除術の詳細なステップを提供します。

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Research

JoVE Journal

Medicine

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