うつ病に対する従来の反復経頭蓋磁気刺激:段階的なプロトコル

治療抵抗性うつ病に対するRTMSの治療的利用の従来方法を、正確かつ患者中心のプロトコルを通じて安全性、快適さ、再現性を高めています。最近の進展には、加速されたRTMSプロトコル、ニューロナビゲーションに基づくターゲティング、個人レベルの機能的脳接続性を用いた個別化ターゲティングがあり、これらは治療成果の向上に寄与すると考えられています。うつ病治療にRTMSを使うという刺激的な進展が進んでいますが、従来のプロトコルを確立するのも一部の環境では難しい場合があります。

まず、患者にライクラキャップをかぶせて頭皮の興味のある部分をマークします。キャップが患者の眉や耳の上部と合っているかを確認し、今後のセッションで一貫した基準点を確保しましょう。刺激的な音による不快感を最小限に抑えるために、患者に耳栓を渡してください。

経頭蓋磁気刺激手術を始める前に、ご自身で耳栓を着用してください。すべての準備手順と安全対策を患者の臨床カルテに記録してください。運動ホットスポットを特定するには、メジャーを用いて左半球の手の一次運動野の刺激ホットスポットを特定し、鼻梁の上部である鼻骨から頭蓋骨の後方にある突出した隆起である凹凸まで伸びる矢状図の中央線をマークします。

次に、耳のすぐ前にある耳管にメジャーの一端を当て、反対側の耳管まで伸ばして気管間の線を印をつけます。矢状中線と気管間線の交点を頭頂点と特定します。この点を基準とし、運動皮質のホットスポットを特定するための追加測定を行います。

次に、気管間線に沿って左に5センチ、さらに矢状面の前方に5センチの線を伸ばして三角形を描きます。どちらも頭蓋頂点から始まります。これら2本の線の自由端を斜めにつなげて三角形を作ります。

手動モーターホットスポットの位置を探すための起点は、三角形の最左頂点から測られたこの斜め線に沿って2.5センチメートルの位置にあります。次に、基準点から0.5センチメートルの前方、後方、側方、内側の4つの追加ポイントをマークします。ホットスポット検出時に詳細な探索を可能にするために、モーターホットスポット検出手順中に経頭蓋磁気刺激コイルの前縁が設置される指定位置として、これら5点を用いてください。

モーターホットスポットの捜索を開始する前に、患者に腕と手を椅子の肘掛けや膝の上に置き、両方が見えてリラックスしていることを確認してください。8字形の経頭蓋磁気刺激コイルのハンドルを矢状面正中線に対して45度の角度で患者の頭部に置き、ハンドルは後方かつ左側に向けます。コイルを前述の位置に保ちながら経頭蓋磁気刺激パルスをかけます。

患者が手技に慣れるよう、最初のパルスは最大出力の約20%から30%の強度で照射しつつ、感覚体験を評価します。反対側の手の筋肉の収縮を確認してください。マークされた基準点の初期強度で運動反応が見られない場合は、右手の目に見える収縮として定義される運動反応が得られるまで、5%ずつ刺激強度を増強します。

運動反応が検出されたら、残りのマークされたポイントをテストし、最も強い収縮を引き起こす場所を特定します。必要に応じて、約1センチ間隔の新しい位置に追加の基準点をマークし、探索をさらに細かくします。運動ホットスポットを、最大かつ最も安定した筋肉収縮を生み出すポイントを特定しましょう。

最適な刺激部位を見つけたら、コイルの前縁に沿って凹線を描き、その中間点をマークして正確なホットスポット位置を示します。次に、特定されたモーターのホットスポットを定期的に確認してください。セッションや治療サイクル中に調整が必要な場合は、患者のキャップに新しいホットスポットをマークし、調整の理由を臨床カルテに記録してください。

安静時運動閾値を決定するには、患者に短期間の調整期間を与えた後に評価を開始します。経頭蓋磁気刺激パルスを装置最大出力のパーセンテージで照射し、対側の手の筋肉収縮が10回中少なくとも5回のパルスで起こることを確認しましょう。10回中少なくとも5回で目に見える収縮が得られない場合は、この反応基準を満たすまで2%ずつ刺激強度を増強します。

基準に達したら、強度を1%下げて、少なくとも10パルス中5回で運動反応を引き起こす最小レベルを特定します。患者の臨床チャートに安静時運動閾値を記録し、今後の治療セッションで活用してください。安静時運動閾値の再評価が必要な場合は、新しい安静運動閾値と再評価の理由を記録してください。

運動ホットスポットを特定し、安静運動閾値を決定した後、治療部位の特定に進みます。この手技は、臨床で一般的に用いられる頭皮測定に基づく非神経ナビゲート的アプローチに焦点を当てています。5センチルール法を用いて、モーターホットスポットを特定した後に引いた凹線の中点から前方に斜矢状線を伸ばします。

左背外側前頭前野の刺激点を5〜6センチメートル、最も一般的にはこの線に沿って5.5センチメートルの位置にマークしてください。次にコイルを処理部位に配置します。あるいは、Beam-F3法を用いて、頭皮の10-20脳波系のF3位置を左背外側前頭野の代替ランドマークとして特定する方法もあります。

患者の具体的な頭部寸法を、頭のサイズに応じてF3をマークする指示が提供される無料のソフトウェアに入力してください。鼻筋の上部から頭蓋骨の後ろの隆起までの距離を巻尺で測ります。次に、片方の耳管からもう片方の耳管までの耳間距離を測定します。

第三に、眉の高さでテープをエオンにかけることで頭囲を測ります。3つの測定値をソフトウェアに入力すると、2つの出力距離が生成されます。最初の出力である点Xは頭部周囲の正中線の左側の距離を示し、2つ目は頂点からX点と交差する線沿いの距離を示します。これら2つの距離を使って、患者の頭皮のY点を左背外側前頭前野治療部位としてマークします。

最後に、定期的に治療部位を確認しましょう。修正が必要な場合は、患者のキャップに更新された治療部位をマークし、プロトコルによる調整やその他の要因にかかわらず、臨床カルテに調整の理由を記録してください。治療部位が確定したら、TMSプロトコルを開始します。

この実世界エビデンスに基づく研究には合計35名の治療患者が含まれました。治療開始6週間後、平均MADRSの総スコアはベースラインと比較して有意に低下しました。MADRSの平均減少は9.13ポイントで、治療期間後に統計的に有意な抗うつ効果を示しました。

治療後、患者の56.7%が部分的奏効を達成しました。46.7%が反応基準を満たし、43.3%が寛解に達しました。治療の一貫性、信頼性、快適さを向上させ、臨床現場における効果的なうつ病治療を支援する標準化されたRTMSプロトコルを提供しました。

従来のRTMSは、刺激パラメータの最適化、皮質ターゲティング戦略の洗練、うつ病に対するRTMSの長期的効果評価に焦点を当てた研究の道を切り開いてきました。