7.6: 자료 보고 및 기록

보고 및 기록은 자료 문서화에서 중요합니다. 환자 자료를 기록할 때 시기적절하고 철저하며 정확한 사실 기록이 필수적입니다. 평가 중 발견한 내용이나 문제의 해석을 기록하지 않을 경우 정보 손실이 발생하고 환자 기록이 신뢰할 수 없게 됩니다. 정보가 구체적이지 않을 경우 독자는 일반적인 느낌만 받게 됩니다. 기록은 개인의 건강 정보를 추적 가능하고 안전하며 영구적인 방법으로 기록하는 것입니다.

보고는 구두 또는 서면 형태로 의료 자료를 교환하는 것을 의미합니다. 보고 및 기록에는 올바른 타이밍과 적절한 문서화가 필요합니다. 필요한 정보를 적절하게 기록하고 보고하지 않을 경우 치명적일 수 있습니다. 시간은 보고 및 기록에 중요한 역할을 합니다. 모든 중요한 사실 자료는 잉크로 기록된 문서 형식으로나 컴퓨터 자료로 영구적으로 기록되어 전체적인 치료에 활용됩니다. 주관적인 자료는 따옴표로 표시되어야 합니다.

객관적 및 주관적 자료를 요약하고 명확하게 작성해야 합니다. 자료는 환자의 포괄적이고 간결하며 쉽게 검색 가능한 자료의 독특한 느낌을 전달해야 합니다. 자료는 가독성 좋게 정확한 문법으로 작성되어야 하며, 가장 중요한 것은 표준 의료 약어만 사용해야 합니다. 자료는 명확히 표시된 제목 아래에 제시되어 빠른 자료 검색이 가능하도록 해야 합니다.

평균, 좋음, 보통, 정상, 나쁨, 적음, 많음과 같이 개인의 해석에 따라 다르게 이해될 수 있는 비구체적인 용어의 사용은 피해야 합니다. 한 간호사의 환자 평균 액체 섭취량의 평가는 다른 간호사와 다를 수 있습니다. 객관적인 자료를 기록하고 보고할 때 구체적인 용어를 사용하는 것이 중요합니다.

자료를 입력할 때 일반화하거나 판단을 내리지 마세요. 따옴표는 환자의 말 그대로의 진술에 사용될 수 있습니다. 간호사는 환자의 기준과 큰 차이가 나타나는 평가 자료를 발견할 경우 근접학적 팀에게 알릴 책임이 있습니다.

기록 및 보고는 데이터 문서화에서 매우 중요합니다.

기록은 의사 소통을 위해 추적 가능하고 안전하며 영구적인 개인의 건강 정보 데이터를 문서화하는 것입니다.

반면, 보고는 구두 또는 서면 형식으로 의료 데이터를 교환하는 것을 의미합니다.

정확한 타이밍과 적절한 문서화는 보고 및 기록의 두 가지 중요한 구성 요소입니다.

모든 중요하고 사실적인 데이터는 지울 수 없는 문서 또는 전자 시스템에 데이터로 영구적으로 기록되거나 저장됩니다. 이를 통해 여러 제공자가 환자의 의료 팀 구성원이 기록한 데이터에 액세스할 수 있으므로 전체적인 치료가 가능합니다.

주관적인 데이터는 인용문으로 작성해야 합니다; 예를 들어, 환자는 "가슴이 쥐어짜는 참을 수 없는 통증"을 보고했습니다.

바늘 대신 봉합사와 같은 객관적인 데이터를 기록하고 보고하기 위해 특정 용어를 사용해야 합니다.

데이터를 입력할 때 일반화하거나 분석하지 말고 환자가 보고한 내용을 정확하게 기록하십시오.

마지막으로, 간호사의 책임은 평가 데이터가 환자 기준선과 크게 다를 때마다 잠재적으로 심각한 문제를 나타낼 때마다 학제 간 팀에 경고