데이터 보고 및 기록

보고 및 기록은 데이터 문서화에서 매우 중요합니다. 환자 데이터를 기록할 때는 사실을 시기적절하고 철저하며 정확하게 문서화하는 것이 필수적입니다. 문제를 평가하거나 해석하는 동안 결과를 기록하지 않으면 정보가 손실되고 환자 문서를 신뢰할 수 없게 됩니다. 정보가 구체적이지 않은 경우 독자는 일반적인 인상을 남깁니다. 녹음은 추적 가능하고 안전하며 영구적인 의사 소통 방법으로 개인의 건강 정보 데이터를 문서화하는 것입니다.

보고는 구두 또는 서면 형식으로 의료 데이터를 교환하는 것을 말합니다. 보고 및 기록에는 정확한 타이밍과 적절한 문서화가 포함됩니다. 필요한 정보를 적절하게 기록하고 보고하지 않으면 치명적일 수 있습니다. 시간은 보고와 기록에 중요한 역할을 합니다. 모든 중요하고 사실적인 데이터는 총체적인 치료를 가능하게 하기 위해 잉크로 작성된 문서 또는 컴퓨터에 데이터로 영구적으로 기록되거나 저장됩니다. 주관적인 데이터는 인용문으로 표시해야 합니다.

객관적 및 주관적 데이터를 요약하고 명확하게 작성해야 합니다. 이 데이터는 환자의 포괄적이고 간결하며 쉽게 검색할 수 있는 데이터에 대한 고유한 감각을 제공합니다. 데이터는 올바른 문법으로 읽기 쉽게 작성되어야 하며, 가장 중요한 것은 표준 의학 약어만 사용해야 한다는 것입니다. 빠른 데이터 검색을 위해 명확하게 표시된 제목 아래에 데이터를 표시해야 합니다.

적절한, 좋음, 보통, 나쁨, 작은, 크게와 같이 개별 해석의 대상이 되는 불특정 용어의 사용은 피해야 합니다. 환자의 평균 수분 섭취량에 대한 간호사의 평가는 다른 간호사와 다를 수 있습니다. 객관적인 데이터를 기록하고 보고할 때 특정 용어를 사용하는 것이 중요합니다.

데이터를 입력할 때 일반화하거나 판단을 작성하지 마십시오. 따옴표는 환자의 축어적 진술에 사용할 수 있습니다. 간호사의 책임은 평가 데이터가 환자 기준선과 상당한 차이를 나타낼 때마다 학제 간 팀에 경고하여 잠재적으로 심각한 문제를 나타내는 것입니다.