인간 뇌에서 혈종 제거를 위한 최소 침습 내시경 시술

초록

출처: Pan, J. et. al., 최소 침습 내시경 뇌내 출혈 대피. J. Vis. 경험. (2021년)

이 비디오는 뇌 구조를 보존하기 위해 내비게이션 유도 칼집과 식염수 세척을 통한 내시경 흡인을 사용하여 최소 침습 내시경 혈종 제거를 보여줍니다.

프로토콜

인간 참가자가 참여하는 모든 절차는 인간 복지에 대한 기관, 국가 및 국제 지침에 따라 수행되었으며 지역 기관 검토 위원회의 검토를 받았습니다.

1. 포지셔닝 및 계획

1. 표준 기술을 사용하여 환자에게 전신 마취를 시
행합니다.
2. 피부를 멸균 상태로 준비하고 수술 부위를 드레이프하여 전체 절차 동안 멸균 상태를 유지합니다.
3. 수술 전 체적 영상을 사용하여 혈종의 장축을 따라 두개골 외부 표면까지 선을 그려 칼집 끝이 혈종의 원위 끝에서 1-2cm 떨어진 곳에 위치하도록 하여 대피 궤적을 계획합니다.
   참고: 궤적을 계획할 때 명심해야 할 중요한 사항은 뇌 조직(특히 웅변적인 구조)의 파괴를 최소화하고 맥관 구조를 피하는 것입니다 비침습적 영상에서 볼 수 있습니다. 궤적 계획은 정위 내비게이션 소프트웨어에서 수행되며 기관에 따라 다릅니다. 뇌내출혈(ICH) 대피에 일반적으로 사용되는 내비게이션 시스템의 비교는 의학 문헌에서 확인할 수 있습니다.
4. 혈종의 위치에 따라 환자를 올바른 해부학적 위치에 배치합니다.
   참고: 대부분의 경우(80%)는 바로 누운 자세로 시행되며, 소수는 엎드린 자세(15%) 또는 머리를 돌린 채 앙와위로 시행합니다(5%).

2. 오프닝

1. 자연스러운 피부 주름 안에 피부를 따라 2cm 직선으로 수평으로 절개합니다.
2. 직경 1-1.2cm의 두개골 절제술로 5mm 절단 버가 있는 고속 드릴을 사용하여 두개골을 엽니다. 두개골 절제술을 혈종의 장축에 맞추려고 시도하되 정중선 구조와 웅변적인 뇌 영역은 피하십시오.
   참고: 천공기는 특히 결함이 이마에 있는 경우 필요 이상으로 큽니다.
3. 궤적이 두개골에 완벽하게 수직이 아닌 경우 두개골 절제술 내에서 칼집과 내시경의 최적 이동성을 보장하기 위해 계획된 궤적을 따라 뼈에 실린더를 뚫지만 경막과의 교차점은 수직이 아닙니다.
4. 뼈 왁스, 트롬빈의 젤 폼, 양극성 소작을 사용하여 지혈을 달성하십시오.
5. 초음파를 사용하여 밑에 있는 혈종을 시각화하여 크기와 위치를 확인합니다.
   참고: 경막절개술 전에 젖은 필드에서 버홀 변환기를 사용하여 초음파 품질이 가장 높습니다.
6. 경막을 십자형 방식으로 열고 경막엽을 뼈 가장자리에서 밀리미터 이내로 소작합니다.
   참고: 큰 정맥이나 동맥을 피하십시오.
7. 소작하기 전에 #11 칼날로 연막을 1cm 절개합니다. 뇌 생검을 받는 경우 지금이 이상적인 시기입니다. 종양 겸자 또는 Penfield 1 기구의 컵 끝을 사용하십시오. 생검을 받을 때까지 소작을 피하십시오.
8. 양극성 소작으로 연막 절개 부위와 밑에 있는 피질을 소작합니다.

3. 1단계: 대피

1. : 외피 내에 내비게이션 탐침을 배치하여 계획된 궤적을 따라 유도관을 삽입합니다. 탐침은 팁의 위치에 대한 실시간 피드백을 제공합니다.
   참고: 1cm 두개골 절제술의 크기가 작기 때문에 "경고랑" 접근법이 불가능한 경우가 많습니다. 따라서 연막을 절개하여 두개골 절제술 바로 아래의 비혈관 공간에 들어갑니다.
2. 혈전이 특히 섬유질이고 저항이 발생하면 표피를 약간 조정하여 목표 지점에 도달합니다.
3. 혈종의 원위 끝에서 1-2cm 떨어진 목표 지점에 도달하면 유도기와 탐색 프로브를 제거합니다.
   참고: 일부 작업자는 연속 탐색을 위해 칼집 유도기보다 내시경에 등록된 정위 탐색을 선호합니다.
4. 피부 높이에 표시하여 칼집의 위치를 기록하십시오.
   참고: 혈종 내부의 압력이 높으면 이 단계에서 액체가 칼집 밖으로 흘러나올 수 있습니다.
5. 화이트 밸런스, 밝기, 필터 및 광도를 포함하여 원하는 설정을 활성화하여 내시경을 준비합니다.
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6. 깨 높이의 2L 식염수 백에서 관개 튜브를 왼쪽 작업 포트에 부착하고 내시경에서 유속을 약 25%로 설정합니다. 내시경의 오른쪽 포트를 끝까지 열어 관개 유체가 빠져나갈 수 있도록 합니다.
7. 내시경을 칼집에 삽입합니다. 내시경의 작업 채널 내부에 지팡이를 삽입하고 주로 사용하는 손으로 지팡이를 잡습니다.
   알림: 절차의 이 단계에서는 내시경과 지팡이를 칼집 끝에서 약 0.5-2cm 떨어진 칼집 끝 안에 유지하십시오.
8. 검지를 사용하여 내시경과 지팡이 손잡이 사이의 거리를 완충하여 칼집 내 장치 끝의 위치를 지속적으로 인식합니다.
9. 흡인 시스템의 흡입 강도를 100%로 설정하고 관개 유량을 낮음(~25%)으로 설정합니다.
10. 지팡이를 칼집의 원위 1cm 이내에 유지하면서 칼집 끝에 나타나는 액체 혈종을 흡인합니다.
    참고: 혈종이 흡인되면 질량 효과 감소로 인해 구멍이 안쪽으로 붕괴됩니다. 지속적인 관개는 대피의 2단계 동안 공동 구조를 유지합니다.
11. 흡입만으로는 흡인되지 않는 고체 혈전이 발견되면 지팡이 내부의 바이던트를 활성화하여 혈전을 소화하십시오.
12. 혈전 조각이 너무 크거나 섬유질로 흡입할 수 없어 지팡이 끝에 달라붙은 경우 지팡이에서 혈전이 빠지지 않도록 주의하면서 전체 내시경과 지팡이를 혈전과 함께 빼냅니다.
    참고: 이것은 급성 허혈성 뇌졸중에 대한 혈전 제거술 중 혈관 내 혈전을 제거하는 관행을 참조하는 ADAPT(직접 흡인 첫 번째 통과 기술) 기술이라고 합니다.
13. 섬유성 캡슐로 혈전 조각이 특히 크고 앞의 두 가지 기술이 작동하지 않으면 내시경의 작업 채널을 추가 흡입으로 사용하십시오.
    1. 이를 달성하려면 밸브가 닫혀 있지만 활성화할 준비가 된 상태에서 두 번째 내시경 포트(일반적으로 세척 유출 경로)에 기존의 수술용 흡입을 부착합니다. 지팡이를 사용하여 큰 혈전 조각을 칼집 끝으로 끌어당깁니다. 세척 유입 포트를 닫고 유출 포트를 열어 최대 수술 흡입을 활성화합니다. 혈전은 이제 지팡이, 내시경 및 칼집 끝에 붙어 있습니다. 지팡이, 내시경, 칼집 및 응고를 함께 제거합니다.
       참고: 이것을 이중 ADAPT 기술이라고 합니다.
14. 혈전에 섬유성 캡슐이 있고 뇌 조직에서 분리하기 어려운 경우 칼집 끝을 무딘 해부기로 사용하십시오.
    참고: 이것을 칼집 해부 기술이라고 합니다.
15. 흡인 후, 해당 깊이에 잔류 혈전이 남지 않을 때까지 칼집을 옆으로 부드럽게 회전시켜 동일한 깊이에서 공동을 탐색합니다.
16. 칼집을 1cm 빼내고 칼집이 공동의 근위 벽에 도달할 때까지 1단계의 흡인 단계를 반복합니다.

4. 2단계: 대피

1. : 지팡이의 흡입력을 25%로 줄이고 관개를 100%로 늘려 공동의 가시성을 향상시킵니다. 잔여 혈종을 탐색하고 출혈 동맥을 식별합니다.
   참고: 이 단계에서는 주위 뇌 조직에 대한 흡입력을 최소화하는 것이 중요합니다.
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2. 여 혈종을 흡인하는 것은 흡인력이 낮은 표적 방식으로 흡인하며, 추가 출혈을 유발하거나 공벽에 외상을 일으킬 수 있는 주변 뇌 물질을 손상시키지 않도록 주의하십시오.
   참고: 혈액 제제는 처음에는 최적의 시각화를 방해할 수 있지만 환자가 지속적으로 세척하면 구멍이 깨끗해집니다. 구멍이 깨끗하지 않으면 출혈 혈관을 식별하고 소작하십시오.
3. 출혈 혈관을 모니터링하고 다음 단계에 따라 적절하게 해결하십시오.
   1. 작은 출혈 혈관을 시각화하기 어려운 경우 칼집으로 출혈 부위 바로 위에 마우스를 올려놓고 끝에서 스코프를 뒤로 당겨 혈관 쪽으로 일관된 관개 흐름을 유도합니다. 혈관이 더 잘 시각화되면 혈관을 소작합니다.
      참고: 이것을 칼집 호버 기술이라고 합니다.
   2. 지혈이 이루어질 때까지 구멍을 관개
   합니다.
   3. 순수한 관개가 작동하지 않으면 칼집 끝을 사용하여 압력을 가합니다.
   4. 앞의 두 가지 방법이 효과가 없으면 양극성 소작술을 활용하십시오.
   측면
   5. 이나 구멍의 틈새에 남아 있는 혈종을 흡인합니다.
      참고: 출혈 혈관이 해결되면 이 단계가 더 쉬워져 명확한 시각화가 가능합니다.
4. 구멍에서 눈에 보이는 모든 혈종과 출혈 혈관이 제거되었는지 확인하십시오.
   참고: 수술 중 출혈로 인해 신선한 혈전의 얇은 층이 있는 경우 이 얇은 신선한 혈액 코팅을 흡인하려고 시도할 때 더 많은 출혈을 일으키지 않도록 주의하십시오. 부드럽게 흡인하거나 신선한 혈액을 그대로 두십시오. 혈전을 와동 벽에서 구별하는 것은 절차의 주요 과제입니다.

5. 평가 및 폐쇄

1. 내시경을 칼집 끝에 두고 내시경과 칼집을 천천히 빼내고 나가면 관벽을 검사하여 추가 출혈을 모니터링합니다.
   참고: 일부 시술자는 이 시점에서 관개 액에 트롬빈을 직접 추가하거나 내시경을 통해 트롬빈과 혼합된 젤라틴을 주입하여 트롬빈을 공동에 주입하는 것을 옹호했습니다. 이것은 합리적인 옵션이지만 트롬빈과 혼합된 젤라틴을 주입하면 초음파 영상이 불가능해집니다.
2. 버홀 초음파를 사용하여 잔여 혈종 또는 활동성 출혈을 평가합니다.
   참고: 초음파는 의심스러운 부위에 대한 의심을 해소하고 직접 시각화에서 놓쳤을 수 있는 잔류 혈종의 넓은 영역을 감지하는 데 유용합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	캐뉼라 외경: 2.8mm. 캐뉼라 길이: 27cm. 흡인 튜브 길이: 9.5피트; 식품의약국(FDA)은 2014년 뇌실내 출혈(IVH) 대피에 사용하기 위해 Apollo 시스템을 승인했지만 현재 그 적응증에는 ICH가 포함되며 Artemis 시스템은 2017년에 동일한 IVH 및 ICH 대피에 대해 승인되었습니다.
아르테미스 장치 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	캐뉼라 외경: 2.1mm. 캐뉼라 길이: 26cm. 흡인 튜브 길이: 9.5피트
아르테미스 장치 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	캐뉼라 외경: 1.5mm. 캐뉼라 길이: 27cm. 흡인 튜브 길이: 9.5피트
MAX 캐니스터	Penumbra Inc.	APCAN2
펌프 MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-프렌치 시스	Aesculap USA	FH604SU	외경: 6.33mm
Storz Lotta 3포트 내시경	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	외경: 6.1mm. 관개/흡입용 포트 2개(1.6mm). 1개의 작업 채널(2.9mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Medtronic AxiEM 시스템의 장점은 고정이나 현장 라인 탐색이 필요하지 않다는 것입니다.
5mm 절단 버가 있는 고속 드릴	Medtronic	9BA60
뼈 왁스	Ethicon	W31
트롬빈이 포함된 지혈 젤 폼	J&J Healthcare	2994
양극성 소작	최첨단	401102
Aloka 버홀 초음파 변환기	Aloka	UST-52114P
11 날	음유시인 Parker	372611
Penfield 1 악기	Sklar Corp	47-2255
AxiEM 탐침	Medtronic	9735428