대뇌 동정맥 기형의 개복 수술 절제

초록

출처: Rennert, RC, et al. 뇌동정맥 기형의 포괄적인 혈관내 및 개복 수술 관리. J. Vis. 경험. (2017).

이 비디오는 인간 뇌에서 대뇌 동정맥 기형(AVM)의 개복 수술 절제술을 보여줍니다. 이 절차에는 뼈 피판 만들기, 지주막하 공간 접근, 공급 동맥 식별 및 폐색 및 배액 정맥, AVM을 조심스럽게 제거하는 작업이 포함됩니다. 수술 중 혈관 조영술은 완전한 절제를 확인한 후 수술 부위를 폐쇄하고 회복 기간 동안 환자를 모니터링합니다.

프로토콜

인간 참가자가 참여하는 모든 절차는 인간 복지에 대한 기관, 국가 및 국제 지침에 따라 수행되었으며 지역 기관 검토 위원회의 검토를 받았습니다.

1. AVM 절제

1. 마취의 도움을 받아 정보에 입각한 동의를 얻고, 환자를 전신 마취 하에 두고, AVM의 위치와 원하는 개두술에 따라 환자의 위치를 지정합니다. 혈액 동의 및 제품을 사용할 수 있습니다.

2. 신경 모니터링 팀과 함께 기본 신경 모니터링을 설정하고 사례 전반에 걸쳐 지속적인 모니터링

을 수행합니다.

3. 신경 항법 시스템 사양에 따라 표면 매칭, 마커 또는 포인터 등록을 사용하여 수술 전 영상을 수술 중 신경 내비게이션 시스템과 동기화합니다.

4. 칼집이 아직 제자리에 있지 않은 경우 사타구니에 접근하십시오.

5. 고출력 드릴 시스템을 사용하여 두개골 내의 특정 AVM 위치에 맞는 개두술을 수행하여 넓은 뼈 노출을 보장합니다.

1. #15 칼날을 사용하여 피부와 갈레아를 절개합니다. 피부 가장자리에 Raney 클립을 배치하거나 응고 설정(Bovie Medical Products, Clearwater, FL)을 사용하여 Bovie 전기 소작술을 사용하여 지혈을 얻습니다. 계획된 절개가 밑에 있는 근육과 관련된 경우 전기 소작으로 근막/근육을 절개합니다. 골막 엘리베이터로 뼈에서 절개된 연조직 피판을 들어 올려 두개골을 노출시킵니다. 또는 나중에 봉합을 돕기 위해 이때 두개주위 이식편을 별도로 채취할 수 있습니다. 후크는 연조직 후퇴에 사용됩니다. 관개하고 지혈을 얻으십시오.
2. 고출력 드릴 시스템을 사용하여 직경 3mm의 성냥개비 드릴 비트로 원하는 개두술의 주변에 하나 이상의 버 구멍을 만듭니다. 추가 버 구멍을 사용하면 뼈 절단이 짧아지고 개두술을 수행하기 전에 경막을 다초점으로 벗겨낼 수 있습니다.
3. 뼈 엘리베이터 또는 발판 부착물로 뼈의 내부 표면을 긁어 두개골 내부에서 국소적으로 경막을 벗겨내고 경막 보호를 위해 발판 부착물이 있는 테이퍼 드릴 비트로 버 구멍을 연결하여 개두술을 완료합니다. 가능하면 배액을 위해 뇌척수액(CSF) 수조에 조기에 접근할 수 있도록 개두술을 계획하십시오.
4. 또는 CSF 배액을 위해 외부 심실 배액관을 Frazier's 또는 Kocher's 지점의 측심실에 배치합니다(작은 버 구멍을 만들고 #11 블레이드를 사용하여 경막을 날카롭게 연 후). 대략 L3-L4 또는 L4-L5 간격에서 대구경 Tuohy 바늘로 천자 후 요추 척막낭에 배치된 요추 배액관도 CSF 배액에 사용될 수 있습니다.

6. 뼈 피판을 제거하고 양극 전기 소작술을 통해 지혈을 얻은 후 경막 압정 봉합사를 배치하여 C1 드릴 비트로 개두술 주변의 뼈에 작은 구멍을 뚫고 4-0 봉합사를 사용하여 경막을 이 부위의 뼈에 고정합니다. 그런 다음 #11 또는 #15 칼날을 사용하여 경막을 날카롭게 엽니다. 밑에 있는 피질이나 피질 혈관을 손상시키지 않도록 각별히 주의하십시오. 작은 경막 절개술이 만들어지면 Metzenbaum 가위를 사용하여 남은 노출된 경막을 십자형 또는 C자형 방식으로 열고 Gerald 겸자를 사용하여 경막 가장자리를 높이고 가위 끝을 시각화하는 동시에 밑에 있는 피질 구조를 보존합니다

.

7. 10배 접안렌즈와 함께 약 1.5배에서 17.0배의 가변 배율 용량을 가진 수술 현미경을 사용하여 AVM을 절제합니다. 외소경과 같은 다른 형태의 외과적 확대도 사용할 수 있습니다.

1. 먼저 지주막하 공간 내에서 해부(양극성 겸자, 곡선 해부 및 현미 가위를 사용한 둔기 및 날카로운 기술의 조합 사용)하여 AVM 해부학적 구조를 정의하고 가장자리를 노출시키고 자유로운 배액 정맥을 노출하고 모든 공급 동맥을 식별하고 해부하여 근위 제어를 얻습니다.
2. 동맥 공급 장치 이전에 정맥 배액이 폐색되면 AVM이 충혈되고 파열 위험이 증가하므로 AVM 박리 초기에 배액 정맥을 식별하고 보존하는 데 세심한 주의를 기울여야 합니다.
3. 이 해부학을 정의한 후, 양극성 겸자의 끝 사이에 혈관을 부드럽게 잡고 최대 30와트의 전력을 사용하거나 작은 동맥류 클립을 배치하여 양극성 전기 소작술을 사용하여 근위부에서 원위 방식으로 AVM에 들어갈 때 동맥 공급 동맥을 응고시킵니다.
4. 양극성 겸자(해부 및 전기 소작용)와 가변 동작 흡입 팁을 사용하여 AVM 결핵 바로 주변의 뇌 실질 내에서 원주 방향으로 해부합니다. 뇌 견인기는 심부 해부를 위한 시각화를 용이하게 하는 데 사용될 수 있습니다.
5. AVM 해부가 완료된 후 양극성 전기 소작술을 사용하여 응고하거나 배액 정맥을 잘라냅니다. 절제 공동에서 AVM을 제거합니다. 향후 출혈 위험을 제거하려면 전체 병변을 제거하는 것이 중요합니다.
6. 출혈 후 외과적 절제를 시도하는 경우 뇌가 감압되고 영양 혈관과 배액 정맥이 확인될 때까지 AVM 결핵에서 멀리 떨어진 혈종을 제거합니다. 이러한 랜드마크가 확인된 후 AVM nidal 절제술을 계속합니다.

8. AVM 제거 후 동맥초를 사용하여 수술 중 혈관 조영술을 수행합니다. 완전한 니달 절제를 보장하기 위해 수술 중 단일 또는 이중 평면 혈관 조영술 또는 C-암 형광투시를 사용하십시오.

9. 양극성 전기 소작을 사용하고 절제 공동에 흡수성 지혈제를 부드럽게 감아 세심한 지혈을 얻습니다. 4-0 봉합사를 사용하고 필요한 경우 두개주위 또는 합성 경막 이식편을 사용하여 경막을 닫거나 다시 근사화합니다. 도금 시스템을 사용하여 뼈 플랩을 교체 및 고정하고 깊은 층에는 중단된 흡수성 봉합사를, 피부에는 스테이플 또는 실행 봉합사를 사용하여 갈레아와 피부를 봉합합니다. 사타구니 칼집을 제거하고 사타구니를 고정합니다.

10. 가능한 경우 발관하고 면밀한 신경학적 모니터링 및 회복을 위해 환자를 ICU로 이송합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Midas Rex 고출력 드릴 시스템	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	개두술에 사용
냥개비 드릴 비트	Medtronic, 미니애폴리스, MN	10MH30-MN	두술용 버 구멍을 만드는 데 사용
테이퍼 드릴 비트	메드트로닉, 미니애폴리스, 미네소타	F1/8TA15	개두술
11 및 15 블레이드 수술용 메스	Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	혈관 조영술을 위한 사타구니 절개 및 외부 심실 배액 배치 또는 AVM 절제를 위한 경막 개방에 사용
Metzenbaum 해부 가위	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	경막 개방에 사용
엘리베이터	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	내부 두개골에서 경막을 분리하는 데 사용
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	경막 개방 및 조작에 사용
미세 수술 기구	Accurate Surgical &; Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	AVM 미세 수술 절제,
양극성 겸자	정확한 수술 및 과학 기기 공사, Westbury, NY	ASSI에 사용됩니다. BPNS20423FP	AVM 미세 수술 절제술에 사용 전기
수술 발생기	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	전기 수술 절단/응고에 사용
동맥류 클립	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	응고에 순응하지 않는 동맥 AVM 피더의 폐색에 사용
Brain Retractors	Medicon, Tuttlingen, Germany	22.00.06	심부 AVM 해부/절제를 위한 뇌 후퇴용
변 동작 흡입 팁	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	AVM 해부/절제를 통한 흡입용
섬유 흡수성 지혈제	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	수술강 내 지혈용
4-0 봉합사	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	경막 폐쇄용
2-0 흡수성 봉합사	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	심부 조직 봉합용
3-0 나일론 봉합사	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	피부 봉합용
Surgical Staples	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	피부 봉합용
도금 시스템	Biomet, 바르샤바, IN	15-7378-12	뼈 플랩 고정용
현미경	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	AVM 미세 수술 절제술에 사용
BrainLab 신경 항법 이미징 시스템	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Brainlab 곡선	AVM 미세 수술 절제술에 사용

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