스텐트 리트리버 보조 진공 잠금 추출 기술을 이용한 급성 허혈성 뇌졸중의 혈관내 치료

초록

출처: Schregel, K., et al. 급성 허혈성 뇌졸중에 대한 혈관내 치료의 최적화된 관리. J. Vis. 경험. (2018).

이 비디오는 스텐트 리트리버 보조 진공 잠금 추출 기술을 사용하여 급성 허혈성 뇌졸중의 혈관내 치료를 보여줍니다. 유도 칼집은 혈전에 도달하기 위해 대퇴 동맥을 통해 도입됩니다. 스텐트 리트리버가 있는 카테터가 혈전을 고정하고 추출합니다. 성공적인 재관류를 확인하기 위해 혈관 영상을 수행합니다.

프로토콜

인간 참가자가 참여하는 모든 절차는 인간 복지에 대한 기관, 국가 및 국제 지침에 따라 수행되었으며 지역 기관 검토 위원회의 검토를 받았습니다.

1. 응급실(ER)의 환자 관리 - 목표 시간: 10분

참고: 다음 단계는 뇌졸중 신경과 전문의가 수행해야 합니다.

1. 환자가 도착하기 전에 급성 뇌졸중을 암시하는 징후가 있는 환자가 예상된다는 사실을 신경방사선 전문의에게 알리십시오. 알려진 경우 연령 및 증상 발병을 명시합니다.
   1. 또한 마취과 의사에게 다가오는 혈관내 치료 또는 EVT(첫 번째 호출)에 대해 알리십시오.
   2. 신경방사선 전문의가 다가오는 급성 뇌졸중 환자가 의심되는 것에 대해 중재적 신경방사선 전문의에게 알리도록 합니다.
2. National Institutes of Health Stroke Scale 또는 NIHSS에 따른 기능 장애의 정량화를 포함하여 도착 시 환자에 대한 신속한 임상 평가를 수행합니다. 따라서 의식, 시각, 운동 및 감각 기능, 언어 및 언어, 소멸 및 부주의 수준을 테스트합니다.
3. 한편, 응급실 간호사에게 두 개의 큰 말초 정맥 카테터를 배치하고 즉각적인 실험실 분석을 위해 혈액 샘플을 채취하도록 합니다.
4. 응급실 간호사가 심전도(ECG), 혈압 및 혈중 산소 포화도 모바일 모니터링 시스템을 환자에게 부착하도록 합니다.
5. 뇌졸중이 의심되는 경우 NIHSS 점수와 증상 발현부터 입원까지의 시간에 따라 환자를 혈관 조영실(시나리오 A) 또는 혈관 조영실에 인접한 컴퓨터 단층 촬영 또는 CT 영상 부위(시나리오 B)로 안내합니다.
   1. 응급 장비와 정맥 혈전용해술을 위한 완전한 세트가 들어 있는 배낭을 가져가십시오. 이 세트에는 90mg 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rtPA), 주사기, i.v. 라인 및 주사기 펌프가 포함되어 있습니다.
6. 환자의 임상 상태가 뇌졸중과 일치하지 않는 경우 해당 신경학적 지침에 따라 환자를 치료하십시오.

2. 시나리오 A의 진단 영상 = NIHSS 7 이상 및 증상 발현 후 경과한 지 6시간 미만 - 영상 촬영까지의 목표 시간: 15분

참고: 다음 단계는 신경방사선 전문의가 수행해야 합니다.

1. 신경과 전문의가 환자를 혈관 조영실로 직접 안내하도록 하십시오.
2. 신경과 전문의 및 신경방사선 기술자와 함께 환자를 혈관 조영 테이블에 배치합니다.
   1. 안와 선이 회전 창과 평행하도록 환자의 머리를 헤드홀더 내에 배치합니다. 눈을 가리고 두 개의 스트랩으로 머리를 고정하여 움직이지 않도록 합니다.
3. 표준 20초 비강화 회전 평판 검출기 CT(FDCT) 및 표준 이상 FDCT 혈관 조영술(FDCTA)을 수행합니다.
   1. 다음 매개변수를 사용하여 혈관 조영 시스템에서 FDCT를 수행합니다: 20초 회전, ~500 돌출이 있는 200° 총 각도, 109kV, 1.8μGy/프레임, 유효 선량 ~2.5mSv.
   2. 혈관조영술 시스템의 FDCT 혈관조영술(FDCTA)의 경우 조영제 60mL를 5mL/s의 주입 속도로 정맥 주사한 후 동일한 주입 속도 5mL/s로 식염수 체이서 60mL
   를 주사합니다.
   3. 볼루스 농도를 최적화하기 위해 오른팔의 전주정맥을 사용하십시오. 주입을 위해 파워 인젝터를 사용하십시오.
   4. FDCTA의 다음 사양을 사용하십시오: 2 x 10초 회전, 200° 전각(프레임당 0.8°), 70kV; 1.2μGy/프레임; 유효 선량 ~2.5mSv.
      참고: 첫 번째 회전은 최대 동맥 단계를 캡처하기 위해 볼루스 관찰 디지털 감산 혈관 조영술 후에 시간이 정해지고, 두 번째 단계는 5초 후에 자동으로 획득됩니다. 정맥 단계와 관련이 있습니다. 원시 데이터는 상용 워크스테이션에서 자동으로 전송되고 자동으로 재구성됩니다.
4. FDCT를 사용하여 두개내 출혈을 배제하고 FDCTA의 초기 단계를 사용하여 대혈관 폐색(LVO)을 감지하기 위해 중재적 신경방사선 전문의와 함께 획득한 이미지를 검토합니다. FDCTA의 후기 정맥 단계를 사용하여 측부 상태를 평가합니다.
두
5. 개내 출혈을 배제하고 환자의 적격성을 확인한 후 신경과 전문의에게 rtPA의 정맥 투여를 시작하도록 합니다(용량: 초기 볼루스로 총 용량의 10%로 60분에 걸쳐 0.9mg/kg 주입).
   참고: 입원부터 rtPA 치료 시작까지의 총 목표 시간: 20분.
6. 마취과 의사에게 전화하고(두 번째 전화) 예정된 EVT를 확인하십시오.
7. 모바일 모니터링 장치를 혈관 조영 스위트에 있는 고정 장치로 교체하고 즉시 EVT 준비를 시작합니다(4단계, "EVT 준비" 참조).
8. FDCT 및 FDCTA가 급성 허혈성 뇌졸중과 일치하지 않고 증상이 지속되고 환자가 자기공명영상(MRI) 스캔을 받을 자격이 있는 경우 신경과 전문의가 환자를 MRI실로 안내하도록 합니다. 환자의 신경학적 상태를 추가로 조사하기 위해 MRI를 수행합니다.

3. 시나리오 B의 진단 영상 = 증상 발현 이후 7시간 미만 및/또는 6시간 이상 경과한 NIHSS - 목표 시간: 25분

참고: 다음 단계는 신경방사선 전문의가 수행해야 합니다.

1. 신경과 전문의가 환자를 CT실로 안내하도록 하십시오.
2. 환자가 영상 부위에 도착한 직후 신경방사선 기술자에게 비증강 CT 스캔을 수행하도록 하십시오.
   참고: CT가 불가능하거나 다른 요인이 MRI 스캔을 선호하는 경우에만 CT 대신 MRI를 수행하기로 결정할 수 있습니다.
두
3. 개내 출혈과 큰 경계 경색을 배제하기 위해 CT 이미지를 빠르게 읽으십시오.
4. 둘 다 제외한 후 환자의 적격성을 확인합니다. 증상 발현 후 4.5시간 미만이 경과한 경우, 신경과 전문의에게 rtPA의 정맥 투여를 시작하도록 합니다(용량: 60분에 걸쳐 0.9mg/kg을 초기 볼루스로 총 용량의 10%로 주입).
   환자가
   1. CT 테이블에 누워 있는 동안 현장에서 초기 볼루스를 제공합니다.
      참고: 입원부터 rtPA 치료 시작까지의 총 목표 시간: 20분.
5. 신경방사선 기술자에게 CT 혈관 조영술(CTA) 및 관류(CTP) 스캔을 수행하도록 합니다.
6. CTA 및 CTP를 완료한 후 환자가 EVT에 적합한지 평가합니다.
   참고: 적격성 기준은 다음과 같습니다: 혼탁이 없는 것으로 감지된 CTA에서 LVO의 존재 및 비증강 CT에서 Alberta Stroke Program Early CT 점수(ASPECTS) 12를 사용하여 결정된 큰 경계 경색의 부재. ASPECTS 값이 4 이하이면 큰 경색 경계를 나타냅니다.
   1. CTP를 사용하여 여전히 회수 가능한 조직의 양을 결정합니다. 이 결정을 위해 대뇌 혈액량(CBV) 지도에서 ASPECTS를 평가합니다. 환자는 CBV-ASPECTS가 4 이상인 EVT에 적합합니다.
7. 환자가 EVT에 적합하면 마취과 의사에게 전화하여 다가오는 EVT를 확인하십시오.
   1. 신경과 전문의가 환자를 인접한 혈관 조영실로 즉시 이송하도록 하여 환자가 혈관 조영 테이블에 배치되고 모바일 모니터링 장치가 혈관 조영실에 있는 고정 장치로 대체됩니다.

4. EVT 준비 - 목표 시간: 10분

참고: 다음 단계는 신경방사선 전문의가 수행해야 합니다.

1. 신경방사선 기술자와 함께 EVT를 위해 환자를 준비하십시오.
   1. 신경방사선 기술자에게 EVT에 필요한 재료(예: 카테터, 세척 주입, 주사기 등)를 설정하도록 합니다.
   2. 피부 소독제(예: Kodan tincture forte)로 환자의 사타구니를 면도 및 소독하고 EVT를 위한 무균 상태를 보장하기 위해 멸균 드레이프를 놓습니다.
2. 마취과 의사에게 의식 진정을 시작하도록 합니다: 케타민(1mg/kg)과 프로포폴(1mg/kg)을 정맥 주사하고 프로포폴(1-2mg/kg/h)의 지속적인 주입을 유지하여 충분한 자발 호흡과 환자의 협조를 보장합니다.
   참고: 의식 진정은 EVT 동안 선호되는 방법입니다.
   1. 환자의 지속적인 동요나 움직임으로 인해 의식 진정이 부적절하다고 생각되면 마취과 의사에게 환자에게 삽관을 주어 전신 마취 하에 EVT를 수행하도록 하십시오.
      1. 수펜타닐 볼루스(0.2 - 0.4 μg/kg) 및 프로포폴 볼루스(1.5 -2 mg/kg)로 정맥 주사합니다. 로쿠로늄 볼루스(0.6mg/kg)를 사용하여 근육 이완으로 삽관 상태를 개선합니다. 필요한 경우 세보플루란(0.5-1.5 MAC)과 수펜타닐(0.2-0.5 μg/kg)의 추가 반복 볼리로 전신 마취를 유지합니다. 삽관을 용이하게 하려면 혈관 조영 테이블을 인공호흡기 쪽으로 흔들십시오.

5. EVT의 성능

참고: 다음 단계는 중재적 신경방사선 전문의가 수행해야 합니다.

1. 18-G 천자 바늘을 사용하여 사타구니의 오른쪽 대퇴 동맥을 천공하고 말초 8F 유도 덮개를 삽입합니다. 그런 다음 EVT를 시작합니다. 환자 입원부터 사타구니 천자까지의 총 목표 시간은 시나리오 A에서 30분, 시나리오 B에서 45분입니다.
2. EVT를 수행합니다.
   1
   1. 차 치료 접근법으로 스텐트 리트리버 보조 진공 잠금 추출(SAVE) 기술을 선택하십시오. 필요한 경우 상황의 개별 요구 사항에 맞게 절차를 조정하십시오. 직렬 폐색의 경우 ReWiSed CARe 기술을 사용하여 두개내 병변의 혈전 제거술과 자궁경부 협착증의 동시 치료를 수행합니다.
3. 마취과 의사가 전체 시술 동안 환자의 활력 징후를 면밀히 모니터링하도록 하십시오. 특히 마취과 의사에게 저혈압을 예방하기 위해 즉각적인 조치를 취하도록 하십시오.
4. 대조 혈관 조영술에서 2b – 3의 수정된 뇌경색 혈전용해술(mTICI) 점수로 정의되는 성공적인 재관류를 확인한 후 평면 패널 검출기 혈관 조영 CT를 수행합니다. 두개내 출혈과 같은 치료 합병증을 배제하기 위해 이미지를 읽으십시오.
5. 모든 재료를 제거하고 사타구니의 상처를 드레싱하십시오. 혈관 폐쇄 장치를 사용하여 대퇴 동맥의 천자를 봉합하고 밀봉합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Actilyse (재조합 조직 플라스미노겐 활성제)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany	n/a	다른 제약 회사의 제네릭 제품을 사용할 수 있습니다
Imeron 400 (조영제)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany	n/a	다른 회사의 일반 제품을 사용할 수 있습니다
Siemens ArtisQ 혈관 조영 시스템	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	n/a	다른 제조업체의 혈관 조영 시스템을 사용할 수 있습니다. 프로토콜에 설명된 FDCT 및 FDCTA의 사양은 ArtisQ
Siemens syngo X 작업장	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	/a	다른 제조업체의 워크스테이션을 사용할
케타민(예: 케타네스트)	Pfizer Pharma PFE GmbH, 베를린, 독일	n/a	다른 제약 회사의 제네릭 제품 사용 가능
포폴(예: Propofol-Lipuro)B	. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	다른 제약 회사의 제네릭 제품 사용 가능
펜타닐(예: Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany	n/a	다른 제약회사의 제네릭 제품을 사용할 수 있습니다
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	다른 제약회사의 제네릭 제품을 사용할 수 있습니다
Sevoflurane(예: Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany	n/a	다른 제약회사의 제네릭 제품을 사용할
수 있습니다.혈관 폐쇄 장치(예: Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany	n/a	다른 회사의 일반 제품 사용 가능
Peripheral 8F 유도 칼집	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany	n/a	다른 회사의 일반 제품 사용 가능
피부 방부제(예: kodan tincture forte, colored)	Schuelke &; Mayr GmbH, Norderstedt, Germany	n/a	다른 회사의 제네릭 제품 사용 가능
18G 인트라딘 천자 바늘	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	다른 회사의 제네릭 제품 사용 가능

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