배측 전두엽 피질에 대한 MRI 유도 반복 경두개 자기 자극

초록

출처: Dunlop, K., et al. 치료 저항성 주요 우울 장애 치료제로서의 MRI 유도 dmPFC-rTMS. J. Vis. 경험. (2015년)

이 비디오는 우울증을 치료하기 위해 배내측 전두엽 피질(dmPFC)을 표적으로 하는 MRI 유도 반복 경두개 자기 자극(rTMS) 절차를 보여줍니다.

프로토콜

인간 참가자가 참여하는 모든 절차는 인간 복지에 대한 기관, 국가 및 국제 지침에 따라 수행되었으며 지역 기관 검토 위원회의 검토를 받았습니다.

1. 반복적 경두개 자기 자극(rTMS) 치료 및 적응 적정

1. : 4-6주 동안 매일 총 20-30회 세션을 사용하여 신경 탐색 배내측 전두엽 피질(dmPFC) -rTMS 과정을 수행합니다. 치료의 경우 각 치료 세션에서 dmPFC 자극을 위해 120° 각진 유체 냉각 코일과 아래 나열된 매개변수를 사용하십시오( 재료 표 참조).
2. 환자를 치료 의자에 앉히고 환자를 방해받지 않고 볼 수 있도록 카메라를 조정합니다.
3. 위에서 설명한 대로 환자의 머리 주위에 마커 클립이 부착된 헤드밴드를 배치합니다(내측 표적 부위 위에 rTMS 코일 배치를 막지 않도록 측면으로 배치). 카메라인 신경 내비게이션 시스템을 사용하여 마커 클립을 감지하고 전처리 및 신경 내비게이션을 허용합니다.
4. 전처리된 해부학적 스캔을 신경 탐색 프로그램에 로드하고 카메라를 켭니다.
5. 신경 내비게이션 펜을 사용하여 환자의 각 두피 목표 지점을 강조 표시합니다. 신경 항법 펜으로 만든 움직임은 빨간색 선 형태로 텔레비전 화면에 투사됩니다.
6. 신경 항법 시스템을 사용하여 자기공명영상(MRI) 안내 하에 dmPFC 표적 위에 코일을 놓습니다. 검증을 위해 이 지점은 나시온에서 이니온 사이의 거리의 25% 가까이에 있어야 합니다. 핸들이 자극할 반구에서 반대쪽을 향하도록 코일을 측면으로 향하게 합니다. 왼쪽 반구를 자극한 다음 코일의 방향을 180° 변경하여 오른쪽 반구를 자극하고 꼭짓점을 dmPFC 두피 부위의 동일한 위치에 유지합니다.
7. dmPFC의 두피 부위가 치료 기간 동안 코일 자체와 밀접하게 접촉되어 있는지 확인하십시오. 치료하는 동안 환자와 시술자가 귀마개 또는 기타 청력 보호구를 착용했는지 확인하십시오.
8. 10Hz 자극의 경우 세션당 반구당 총 5개의 트레인(10 펄스)에 대해 60초 켜기, 3,000초 끄기의 듀티 사이클을 사용합니다. 코일을 측면으로 향하게 하여 왼쪽 반구와 오른쪽 반구의 이 프로토콜을 수행합니다.
   참고: 10Hz rTMS에 대해 설명된 프로토콜은 국제 안전 지침을 벗어납니다.
간
9. 헐적 세타 버스트 자극(TBS)의 경우 세션당 반구당 총 600펄스에 대해 2초 켜기, 8초 꺼짐의 듀티 사이클을 사용합니다. 앞서 설명한 대로 코일을 측면으로 향하게 하여 왼쪽 반구와 오른쪽 반구의 이 프로토콜을 수행합니다.
10. rTMS 자극 강도를 최대 자극기 강도의 20% 초기 값에서 상향 조정하여 환자가 초기 세션 동안 rTMS와 관련된 통증 및 두피 불편함에 익숙해질 수 있도록 합니다. 허용 가능한 한 각 자극 열차에서 자극 강도를 2-5%씩 증가시킵니다.
    1. 내약성을 평가하기 위해 각 자극 연속이 전달된 후 환자에게 0에서 10(0 = 통증 없음, 10 = 정서적 고통 없는 내약성 한계)의 언어 아날로그 척도(VAS)에서 통증을 평가하도록 합니다.
11. 환자가 각 반구에서 휴식 운동 역치의 120%의 목표 강도로 시작할 때까지 이전 세션의 중간 정도의 내약성(VAS 5-6)과 관련된 수준을 사용하여 각 세션에서 더 높은 자극 강도로 시작합니다. 이 적정 과정 동안 치료 전반에 걸쳐 9 미만의 구두 아날로그 척도를 유지하십시오. 적정은 일반적으로 2-5일 안에 완료됩니다.
12. 치료 중 다른 부작용에 대해 환자를 모니터링하십시오.
    참고: 가장 흔한 치료 중단 부작용은 환자의 ~1%에서 첫 번째 또는 두 번째 치료 세션 동안 발생하는 실신 에피소드입니다. 환자는 현기증, 기절 또는 방향 감각 상실을 느꼈다고 말할 수 있으며 일시적으로(~10초) 의식을 잃을 수 있습니다. 그러나 규칙적이고 반복적인 경련 운동이나 몇 초 이상 지속되는 에피소드 후 혼란은 없어야 합니다. 실신 에피소드가 발생한 경우 가능하면 의자의 머리 받침대를 내리고 환자가 회복될 때까지 가만히 있으도록 격려하십시오. 환자가 회복되고 몇 분 후에 계속할 의향이 있는 경우 세션이 진행될 수 있습니다.
13. 치료 중 전신 강직-간대 발작에 대해 환자를 모니터링합니다.
    >참고: 이러한 사건은 드물며 현재까지 >200명의 개별 환자에 걸쳐 ~8,000회의 dmPFC-rTMS 세션에서 발작을 관찰하지 못했습니다. 처음에는 약 3Hz로 10-40초 동안 지속되고 무반응을 동반하여 점차 덜 빠르게 되는 규칙적이고 리드미컬하며 격렬한 경련 운동은 실신보다는 발작을 암시합니다. 그러나 훈련되지 않은 관찰자에게는 이 둘을 구별하기 어려울 수 있습니다.
    1. 필요한 경우 후속 평가에서 신경과 전문의가 에피소드를 검토할 수 있도록 모든 치료 중에 비디오 모니터링을 사용하십시오. 이러한 에피소드가 발생하면 부상을 입을 가능성이 있는 물체를 치우고, 가능하면 환자를 바닥에 눕히거나, 그렇지 않은 경우 치료 의자를 수평 위치로 내리고, 가능한 경우 환자를 왼쪽에 눕히고, 깨끗한 기도를 확보하는 등 표준 발작 응급처치 단계를 적용하십시오. 발작이 끝나고 환자가 완전한 주의력을 회복할 때까지 누군가가 환자와 함께 있는지 확인합니다.
    2. ~60초 후에도 발작이 저절로 종료되지 않으면 응급 서비스에 전화하십시오.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
3T GE Signa HDx 스캐너	GE	n/a
Visor 2.0 Neuronavigation System	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 자극기 MagVenture		n/a
Cool-DB80 코일	매그벤처	해당 없음