교근 신경을 기증 신경으로 사용하는 것은 안면 마비에서 교차 안면 신경 이식 및 자유 근육 이식의 기준 표준 2단계 절차에 대한 1단계 대안을 나타냅니다. 그라실리스 근육 이식으로 이 기술을 안전하게 수행하기 위한 자세한 설명을 제공하고 적응증 및 제한 사항에 대해 논의합니다.
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이 논문에서
요약
초록
편측성 안면 마비는 심각한 기능적, 미적, 심리적 문제와 관련된 흔한 질병입니다. 특발성 안면 마비(벨 마비)가 가장 흔한 진단이지만, 환자는 신체적 외상, 감염성 질환, 종양 또는 의인성 안면 마비의 병력도 나타날 수 있습니다. 부상 후 1년 이내의 조기 복구는 직접 신경 복구, 교차 안면 신경 이식 또는 국소 신경 이식을 통해 달성할 수 있습니다. 근육 위축으로 인해 오래 지속되는 안면 마비의 경우 복잡한 재건 방법을 적용해야 합니다. 한 번의 수술 대신, 마비의 다양한 구성 요소를 완화하기 위해 다양한 수술 방법을 고려해야 합니다.
대칭적인 휴식 톤으로 자발적이고 역동적인 미소를 재구성하는 것은 안면 마비와 관련된 기능적 결함과 사회적 장애를 극복하는 데 중요한 요소입니다. 수많은 수술 기법이 설명되었지만, 초기 교차 안면 신경 이식 후 자유 기능적 근육 이식을 하는 2단계 접근법이 가장 자주 적용됩니다. 그러나 일부 환자에서는 운동 신경을 교근 기증 신경으로 사용하는 1단계 재건술이 2단계 복원보다 우수합니다. 그라실리스 근육은 지속적인 해부학, 간단한 해부 및 최소한의 기증자 부위 이환율을 나타내기 때문에 재건에 가장 일반적으로 사용됩니다.
여기에서는 수술 전 정밀 검사, 수술 후 관리를 시연하고 단계별 프로토콜에서 무료 기능적 그라실리스 근육 이식에 의한 미소의 단일 단계 미세 수술 재건의 수술 절차를 정확하게 설명합니다. 또한 일반적인 함정을 설명하고 독자가 절차를 진정으로 이해할 수 있도록 유용한 팁을 제공합니다. 또한 이 기술의 적응증과 한계에 대해 논의하고 대표적인 결과를 시연합니다.
서론
안면 신경은 안구 보호, 관절, 구강 자제에 관련된 크게 얼굴의 미적 외관 영향을 미친다. 이 신경의 손상 따라서 상당한 이환율과 사회적 철수와 연관되어있다. 치료에 상당한 발전에도 불구하고, 마비 된 얼굴과 관련된 문제의 다수는 추가 절차의 폭 넓은 스펙트럼의 대상이 될 수 있습니다. 모든 수술 기법에 공통적 인 정확한 해부학 적 기술에 대한 필요성이있다.
안면 신경 해부학
안면 신경은 얼굴 근육의 자발적인 모터 컨트롤과 눈물, 턱밑의 부교감 제어를위한 내장 모터 구성 요소 및 설하 땀샘 아가미 모터 구성 요소로 구성되어 있습니다. 또한, 외이도의 신경 분포 및 혀의 앞쪽 3 분의 2에 맛 두 가지 감각 구성 요소가 있습니다. 안면 신경의 과정은 수 b두개 내, intratemporal 및 extratemporal : 전자는 세 부분으로 세분화. 두개 부분으로, 이마 근육과 periauricular 지역에 분포 뉴런의 상단 그룹은 양측 대뇌 피질의 입력을 받는다. 나머지 얼굴 근육에 분포 뉴런 독점적으로 반대쪽 대뇌 피질의 입력을받을 수 있습니다. 결과적으로, 전두근 기능 동측 핵상 병변 유지된다. intratemporal 세그먼트는 상기 세 개의 세그먼트로 분할 될 수있다. 미로 세그먼트에서 큰 petrosal 신경은 부교감 신경 섬유 1 눈물샘을 공급하는 나뭇잎 트렁크.
유양 돌기 부분에 얇은 stapedius 신경이 상대 근육에 실행됩니다. 부교감 가지 턱밑, 설하을에 분포하고 혀의 앞쪽 삼분의이 미각 섬유 (chorda 고실)와 함께 제공되는 반면, 언어 분비를 전방. 안면 신경의 줄기는 뼈 운하를 종료stylomastoid 난원 공을 통해. 그러나 이것은 arborisation은 이하선에 들어가기 전에 시작되지 않습니다, extratemporal 세그먼트의 시작입니다. 신경 먼저 intraparotid 신경총을 형성하고 궁극적으로 시간, 광대뼈, 구강, 하악 자궁 분기 2를 야기 3-4 모터 부문으로 나뉩니다.
안면 마비의 감별 진단
안면 마비의 원인이 분류에 광범위하고 어렵 기 때문에, 영향을받는 부문이 먼저 고려되어야한다.
두개 안면 마비는 열공 경색 또는 두개 내 공동의 종양에 의해 발생할 수 있습니다. 세균과 바이러스 감염, 진주와 벨 마비는 intratemporal 신경 손상에 대한 이유가 될 수 있습니다. 종양 악성 종양과 관련된 수술 치료는 extratemporal 안면 마비에 대한 지배적 인 원인이됩니다. 벨 마비는 가장 일반적인 진단을 나타내고 있지만안면 마비 환자에서, 대부분의 환자는 후유증없이 완전히 회복 및 수술 3 필요하지 않습니다. 안면 마비의 두 번째 가장 흔한 원인은 외상이다. 여기에, 측두골에 골절이 주된 외상기구 (4)이다.
안면 마비의 치료 유형
많은 외과 옵션 안면 마비 치료에 존재하며 이들은 reinnervation, 정적 및 동적 재구성 재건로 분류 될 수있다. 일반적으로 2 년이 reinnervation 후 기능이 절차 5 reinnervating으로 만족스러운 회복 할 수있는 부상까지의 시간으로 간주됩니다. 나중에, 얼굴 근육의 탈 신경 위축은 더 재건에 대한 유용성을 배제한다. Reinnervation 1 차 신경 수리, interpositional 신경 이식, 간 안면 신경 이식이나 뇌신경 전달하여 얻을 수 있습니다. 정적 재건 기술은 수정 지시가기능 장애, (각막의 보호, 코의 공기 흐름의 개선, 그리고 침의 예방) 및 휴식 대칭을 개선하기 위해. 일반적인 절차는 아래 눈꺼풀 겉 말림에 대한 눈썹 처짐, 또는 canthoplasty에 대한 browlift된다. 정적 재건은 중요한 동반 질환을 가진 노인 환자 또는 외상이나 암 절제술에 보조 거대한 얼굴 결함 바람직하다.
동적 재건 수술 기법은 지역 근육 전송 및 턱 모터 분기 또는 교차 안면 신경 이식에 coaptation 중 하나를 무료로 microneurovascular 근육 전송으로 세분화 할 수있다. 다른 치료 옵션이 안정적으로 사회적 장애를 개선하기 위해 매우 중요하다 자연 미소를 달성하지 않기 때문에 후자는 안면 마비의 미소의 재건을위한 기준 표준을 나타냅니다. 턱 모터 분기에 Coaptation는 표시가 내선을 가지고 있지만, 양측 마비 환자에 대한 선택의 치료 방법입니다심각한 질환을 가진 환자 나 노인 환자는 일반적으로 단일 스테이지 절차 6에 따라 선호으로 끝났다.
박근 플랩
지역 해부학
박근 근육 내전근의 긴 근육을 대표하는 내측 허벅지 다소 피상적 인 근육이다. 그것은 낮은 치골과 치골의 하부 하악에서 유래. 말단 실행, 근육은 좁은되고뿐만 아니라 허벅지의 내전뿐만 아니라 무릎의 굴곡을 허용하는 경골의 무릎 관절 원위부 삽입합니다. 박근 근육이 지배적와 약간의 혈관 척추 경 7에서 동맥 공급 MATHES 및 Nahai는 후 유형 II 순환 패턴을 가지고있다. 지배적 인 동맥 내측 곡절 동맥에 종료 일반적으로 측면 코스 폐문에 근육을 종료합니다. 드물게, 지배적 인 동맥 깊은 대퇴 동맥에 직접 종료하지 않습니다. 감의 정맥 공급cilis 근육은 일반적으로 지배적 인 동맥을 따라 그 과정 깊은 내전근 longus 근육에, 두 venae의 comitantes을 통해 달성된다. 근육의 신경 분포는 폐문에 1-2cm 우량 근육을 입력 밀폐 신경의 전방 지점을 통해 달성된다.
임상 사용
박근 근육 재건 미세 귀중한 기증자 근육과 기능을 무료로 근육 전송을위한 많은 외과 의사에 대한 선택의 근육이되고있다. 이는 거기에 작은 공여부 이환이며 플랩 근육 소풍 각각 혈관 척추 경 치수에 관해서 최적 비율을 나타낸다는 사실에게 지불된다. 긴 단일 분포하는 운동 신경은 기능 플랩 수확 (8)을 완화.
우리는 여기에 음향의 절제 다음 처음에 왼쪽 주변 안면 마비의 전체 그림으로 제시 49 세 여성의 경우를 보여이년 이전 신경종 (전정 신경초종). 환자는 대부분의 웃는 특히 안면 비대칭에 의해 고통했다. 다른 기존의 동반 질환은 설명하지 않습니다.
임상 시험시에, 환자는 이마 근육 마비 완전한 휴지 그러나 양호한 이마 대칭을 나타내었다. 뚜껑 폐쇄 5mm 벨의 현상의 토 안이와 왼쪽에 충분했다. 각막에 염증을 눈꺼풀 겉 말림의 징후가 발견했다. 나머지 부분에서, 환자는 오른쪽에 11cm 및 휴식 왼쪽에 11.5 cm의 tragus-modiolus 거리와 입의 모서리의 중간 비대칭을 보였다. 미소되면, tragus-modiolus 거리가 오른쪽에 9cm로 축소하고, 12cm 왼쪽에 긴. 광범위한 상담 후, 환자는 도너로서 신경 턱을 이용하여 자유 기능성 박근 전송과 미소 단일 스테이지 동적 재구성달라고. 환자는 다양한 테에 대한 정보를했다뚜껑 폐쇄 재건의 chniques 그러나이 단계에서 수술 적 치료를 거부했다. 치료의 과정은 복잡했다. reinnervation의 징후는 처음 수술 후 삼개월 발견되었다. 넉 달 수술 후, 환자는 이전 수정 안면 성형 절개 라인을 따라 하찮은 상처로 제시했다. 휴식 대칭과 미소 고의적는 팔자 주름의 만족스러운 정의와 우수했다. 환자는 또한 완전히 자연스러운 미소를 보였다. 입의 모서리의 여행의 사전 및 9 개월 수술 범위는 비디오 그래피에 의해 기록되었다.
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프로토콜
주 : 비디오에 도시 환자는 비디오 자료의 공보에 동의했다. 서면 동의를 얻었다. 이 프로토콜은 프라이 부르크 대학의 인간 연구 윤리위원회의 지침을 따른다. 외과 의사가 다른 환경을 가질 수 있지만, 다음과 같은 프로토콜은 저자의 선호 기술에 초점을 맞출 것이다.
1. 수술 전 정밀 검사
- 정확한 치료 계획에 대한 구조화 된 역사와 철저한 검사로 구성되어 표준화 된 수술 전 작업 업을 수행. 이에 따라, 질병의 원인을 요청하고 기능적인 제한을 부탁드립니다. 이것이 치료의 계획에 영향을 미치는으로 마비 발병 이후의 경과 시간을 결정하는 가장 중요합니다.
- 구강 자제, 침을 흘리고 및 음성을 포함하여 기능의 역사를 가져 가라. S는 / 그는 인해 미적, 심리적 문제로 사회 생활을 제한하는 방법을 환자에게 문의하십시오.
- 다음으로, 일반 MEDICA을리터의 역사는 수술 계획에 영향을 미칠 수있는 동반 질환을 배제합니다.
- 눈썹 아래에서 환자를 검사합니다. 눈썹 처짐, 피부 늘어짐, 토안 및 눈꺼풀 겉 말림의 정도를 평가합니다.
- midface 처짐과 팔자 주름의 비대칭 성이 있는지 확인하고 구강 접합면의 여행을 정량화. 미소에 따라 치아 노출의 대칭과 미소의 모양을합니다.
- 기증자 신경과 가용성을 설정하고받는 선박으로 가용성을 결정하는 데 도움이 얼굴과 피상적 인 시간적 동맥 펄스를 만져하는 뇌신경 V를 검사합니다. 일반적으로 물어 뜯는에 따라, 기능 masseteric 신경을 나타 내기 위해 masseteric 근육을 만져. 확실하지 않으면 masseteric 신경의 적자를 배제하기 위해 EMG (근전도)를 수행합니다.
- 마지막으로 열리고 닫히는 입으로 미소에, 나머지 환자의 얼굴과 의료 기록에 대한 표준화 된 사진이나 비디오 촬영의 시리즈를 가지고. 측면 VIE 포함단독 정면도 움직임 전량을 캡처 할 수 w.
- 환자에게 치료 선택을 통신하고이 성공적인 결과에 키를 나타내는 가깝게 결정 과정에서 환자를 포함한다.
참고 : 여기, 우리에 대한 후보하거나 두 단계의 절차를 원치 않는 얼굴 근육의 비가 역적 위축으로 제시 환자에서 미소의 동적 재구성에 초점을 맞출 것이다. - 이러한 플랩 손실, 혈종, 감염, 통증, 흉터, 구강 접합면의 만족스럽지 못한 수술 후 여행과 절차의 위험을 설명하고 환자로부터 동의를 획득. 이 환자에게 무엇을 기대하는 방법 흉터 모양을 아이디어를 줄 것이다으로 이전 환자의 수술 후 사진을 보여줍니다.
- 위해서는 근육 이완없이 전신 마취하에 작업을 수행하면 masseteric 신경을 식별하는 신경 자극 장치를 사용할 수 있도록차 박근 근육 폐색 지점입니다. 수술 전후, 정맥 예방 적 항생제 2 세대 세 팔로 스포린 (세푸의 예를 들면, 1.5 g)을 관리 할 수 있습니다.
- 환자 부정사를 놓습니다. 보호 패딩을 사용하여 압력 점을 방지합니다. 수술 중에 헤드의 이동 어긋남을 방지하기 위해 치간 봉합사 (0-0)와 하악골 호흡 관 수정.
- 동측 허벅지에서 박근 근육을 사용합니다. 플랩 수확을 위해 선택과 머리와 목의 피부와 점막 소독 Octenidine 하이드로 클로라이드 (500 ml)에 사용 된 다리에 포비돈 요오드 용액 (250 ml)에 적용합니다.
2. 얼굴 준비
참고 : 두 팀 접근 방식으로 절차를 수행합니다. 여기에, 수술 단계를 차례로 설명한다.
- 건강한 측으로 환자의 머리를 돌리지 후속 완화하기 원하는 운영 테이블의 높이를 조정준비 단계. 함께 의료 쌍안 루페와, LED (발광 다이오드) 헤드 라이트 램프 안면 해부 매우 유용하다.
- 조심스럽게 청각 운하에 지방 거즈를 연결합니다. 이것은 유입과 응고에서 혈액을 방지 할 수 있습니다.
참고 : hairclips의 응용 프로그램을 통해 듣고, 베어링 두피의 면도 할 필요가 없습니다. - 얼굴 절개 라인을 표시합니다. 귀 위쪽 극에 약 2cm 두개골 두피에서 시작합니다. 그런 과정 아래쪽 전방 tragus에 preauricular 지역. 적절한 노광 및 조작 과정에서의 접합면을 따라 경구 봉합사의 제어 배치를위한 대략 1.5 cm의 절개 라인의 확장을 수행 턱밑.
- (1 : 200,000, 40 ml의 최대 희석) 절개가 이루어지기 전에, 생리 식염수에 희석 피하 suprarenin 적용. 이 해부하는 동안 과도한 출혈을 방지 할 수 있습니다. 잠시 후 보이 혈관 수축 기다립니다.
- SMAS (표면 건막 근육 시스템)의 수준에서 해부를 시작합니다. 턱 근육의 전방 경계에서 얼굴 동맥과 정맥을 식별하기 위해 해부 서브 SMAS를 계속합니다. 양극성 소작을 사용하여 괜찮은 지혈로 수술 분야에서 시각적 제약을 방지합니다.
- 우량, 관골과 성전의 몸에 절개를 확장 할 수 있습니다.
- 측두골의 광대뼈 프로세스의 후방 루트를 통해 피상적으로 전달하는 시간 선박을 찾은하여 얇은 근막에 의해 덮여.
참고 : 얼굴 혈관 해부의 실패의 경우, 이러한 혈관 근육 플랩에 구조 혈관 공급의 역할을 할 수 있습니다. - 턱 근육에 전방 얼굴 선박을 식별합니다. 맥동에 의한 동맥 혈관 벽의 두께의 측면을 확인합니다. 그것은 첫째 하악의 몸에 코스 전방 평행 위쪽 다음 곡선. 경구 접합면에서, 그것은 V를 수득 분할아랫 입술에 ascular 공급.
- 동맥 달리하여 일반적인 푸른 빛을 띤 측면을 보여, 얇은 혈관 벽을 구성, 정맥을 찾습니다. 선박 식별하기 어려운 경우가 하악을 건너 턱을 찾습니다.
- 다만 교련과 윗입술에 선박 위에 전방 절개를 계속합니다. 이 박근 근육의 척추 경에 쉽게 미세 혈관 문합을 위해 턱 근육으로 혈관을 재배치 수 있도록 필요한만큼 긴 노출을 얻을 수 있습니다. 선박의 준비를위한 수술 가위를 피하기 위해보십시오. 대신 비 외상성 무딘 악기를 사용합니다.
- 얼굴 동맥과 해당 정맥의 기단부에 미세 혈관 클립을 적용하고 원위부 클립. 플랩의 후속 재관류 술을 완화하기 위해 후방 혈관을 반영합니다.
참고 : 다음 단계는 만족스러운 수술 결과에 필수적이다. - 봉합의 위치 시작구강 접합면에 가까운 modiolus에서 근육의 안전한 정착을위한. 위축 구강 주위 근육의 힘찬 재료에 넣어 봉합. 이중 무장 3-0 폴리 프로필렌 봉합사를 사용합니다.
- 견인으로는 아랫 입술을 상승 있도록 아랫 입술에 두 번째 봉합사를 놓습니다.
참고 :이 봉합 수술 후 처음 일 이내에 플랩에서 견인을 완화하기 위해 잠금 해제 시간 풀 아웃 봉합 역할을 할 것이고, 플랩 삽입 후 강화를 통해 연결됩니다. 풀 아웃 봉합은 근육의 물린을지지 않습니다 단계 4.16에 설명 된대로 그것은 시간 영역에서 리드 인 수술 후 7 일째에 제거됩니다. - 안면 동맥의 과정을 따라 윗입술에 세 번째와 네 번째 봉합을 놓습니다.
- 조심스럽게 동일하게 모든 봉합을 잡아 당겨 네 봉합의 위치를 확인합니다. 피부의 외번의 부재 또는 반전과 함께 조화 자연 찾고 팔자 주름의 존재를 나타냅니다기분 좋은 결과. 입술 반전 경우 봉합 가능성이 가장 가능성이 외반의 경우에는, 너무 피상적 너무 깊이 배치됩니다. 올바른 레이어 위치를 선택하여 올바른.
참고 : 일반적으로, 두 개 이상의 시도가 최적의 위치에 필요합니다. 이 단계가 절차의 미적 결과를 위해 가장 중요하다. 미소에, 윗입술이 윗입술 봉합의 중요성을 나타내는 뇌 운동의 놀라운 정도를 보여주고 있음을 고려한다. - 일단 만족 봉합사의 위치에, 고정 용 플랩 사용될 봉합사와 혼동하지 위해 기술 촉진을위한 매우 꼬리 봉합사 커버. 주의 깊게 남아있는 봉합사를 잠금 및 장소에 바늘을 둡니다.
- masseteric 운동 신경을 찾습니다. 따라서, tragus에 포인트 3cm의 전방을 정의하고 1cm 열등 광대뼈 아치 (9).
- 여기에서, 신경 외피에 의해 코팅 및 여보 쇼와 함께 나타납니다 신경을 찾을 시작측면을 기원합니다. masseteric 근육의 후연에서, 신경 구강 접합면에 "포인트"및 광대뼈 아치와 50 °의 각도를 형성한다. 턱이 퉁명스럽게 미세 가위를 사용하여 섬유에 평행 신경을 스트레칭하지 않도록 노력 해부하다.
- 쉽게 접근 할 수 있도록, 광대뼈 아치에서 턱 근육의 출처를 해부하다.
- 다음에, 근육의 저면에 하방으로 해부. 이것은 다른 구조와 신경을 혼동하지하는 것이 매우 유용 등의 신경 자극을 적용합니다. 가변 전압과 주파수를 제어 할 수 자극기 소스에 부착 단극 전기 탐침을 사용한다.
- 확인되면, 근육에 신경을 추적하고 섬유 연결을 제거합니다.
주 : 신경 근육 물론 1cm 후 수많은 가지로 분할하기 시작합니다. - 가능한 말초로 신경을 제거하고 미세 수술 coaptation에 대한 피상적 인 수준에서 거짓말을 뒤집습니다.
참고 :이 시점에서 얼굴 근육 이식 완벽하게 준비가되어 있습니다.
3. 플랩 수확
참고 : 박근 플랩 얼굴 절개와 동시에 수확이다.
- 해부하기 전에 얼굴 소생에 대한 박근 플랩 수확 가장 허벅지의 근위 1/3에 달성되도록 유의하십시오. 해부하는 동안이 지역에 초점을 맞 춥니 다.
- 박근의 전방 국경에서 길이 약 10cm의 상부 내측 허벅지의 피부 절개로 시작합니다. 랜드 마크로서, 내측 허벅지 내전근 longus 근육의 힘줄 기원을 촉진하다. 깊은 갈 극성 electrodissection을 적용합니다.
참고 : 복재 정맥이 먼저 발생하여 중간 수축에 의해 보존됩니다. - 내전의 밴드를 노출하고 내전근 longus과 박근 근육을 식별합니다. 박근 근육 내전근 longus 근육 후방에 위치해 있습니다.
- 박근 근육이 발견되면, 신경의 위치를혈관 척추 경 먼저 있도록하는 준비하는 동안 보존합니다. 따라서, 내전근 longus과 내전근 매그너스 사이의 얇은 밴드로 확산되고 여기에 신경 혈관 척추 경을 식별합니다. 그 후, 박근의 깊은 표면에 폐문에 척추 경을 추적 할 수 있습니다.
- 이 폐문의 영역이기 때문에 신경 혈관 척추 경을 찾으려면, 말단에 근육의 기시부에서 약 8-10cm의 거리를 정의합니다. 또한,도 폐문에서 유래 근육의 피부 천공기를 식별합니다.
- 박근과 내전근 longus 근육의 신경 혈관 척추 경을 해부하다.
- 옆 내전 매그너스 근육을 잡고 내전근 longus 근육 아래에 옆으로 척추 경을 추적.
참고 : 혈관 내전근 longus와의 연결 및 브레비스 응고 또는 결찰 및 분할된다. - 내전근 longus에 지점에 척추 경 근위을 해부하고 일의 매우 기단부에 혈관 루프를 적용전자 혈관 척추 경.
- 폐문에 1-2cm 우량 근육을 입력 밀폐 신경의 전방 지점입니다 박근에 운동 신경을 확인합니다. 최대 길이를 제공하기 위해 밀폐 난원에 신경을 쉽게 추적에 대한 내전근 longus 근육을 집어 넣으십시오.
- 세그먼트를 정의하는 수확합니다. 근육 이식의 길이가 개별적으로 각 환자에 적응해야합니다. tragus 플러스 2cm에 구강 접합면에서의 거리가 플랩의 각면에 10 1과 CM이 플랩 정착을 위해 필요하다 근육 이식의 길이를 줄 것이다.
- 플랩의 원위 단부가 접합면 및 경구 tragus 가까운 기단부에 배치되는 바와 같이, 중간 또는 제거 된 근육 세그먼트의 말단에서 약간 척추 경을 놓는다.
- 길이를 초과하는 최소 2 cm의 거리 원주 근육을 절개 수술 가위를 사용이 필요합니다.
- 마크 필요한 근육의세그먼트의 중간에있는 혈관 폐문 포함 egment. 이 혈관을 해칠 수 있으므로 완전히 신경에서 혈관 척추 경을 해부하지 않습니다.
- 근육 부피를 감소시키기 위하여, 근육 둘레의 약 30 %의 수확. 이상적으로 척추 경에 포함되어 있지 않습니다 전방 및 후방 근육 세그먼트를 구분합니다. 분리 된 세그먼트의 무결성을 확인하기 위해 신경 자극을 적용합니다. 강한 수축 볼 수 있어야합니다.
- 조심스럽게에서 혈관을 분할, 또는 기원 근처, 마이크로 결찰 클립을 사용하여 근육 세그먼트를 제거합니다.
- 바이폴라 소작을 이용한 지혈 및 멸균 생리 식염수 (250 ㎖)을 사용하여 수술 부위를 충분히 관개.
- 수술 후 혈종이나 장액 형성을 방지하기 위해 자상 절개를 통해 르동 - 드레인을 배치합니다.
- 중단 된 흡수성 피하 봉합 (2-0) 및 피내 폴리 프로필렌 봉합사 (2-0)와 상처를 닫습니다.
- 용 생체근육 플랩의 제조, 혈관 혈전 형성을 방지하기 위해 (4-5 ㎖, 10 단위 / ml)로 분리 운영 테이블에 박근 세그먼트를 배치하고 철저하게 희석 된 헤파린 용액과 동맥을 헹군다.
- 신경 자극의 응용 프로그램에 의해 무결성을위한 운동 신경을 확인합니다. 근육의 강한 수축 명백한합니다. 조직의 건조를 방지하기 위해 멸균 식염수로 자주 격리 근육 플랩 린스.
- 팔자 주름에 근육의 말단부를 삽입합니다. 파열을 방지하기 위해, 비 흡수성 매트리스 봉합 또는 선단 (3-0 폴리 프로필렌)를 따라 교대로 연속 봉합을 배치합니다. 이 봉합 anchor- 봉합 안정성을 제공 할 것입니다.
참고 :이 봉합도 시간 끝에 배치 할 수있다, 그러나 근육의 구두 끝에만큼 중요하지 않습니다.
4. 플랩 삽입
- 양해 각서 (MOU)에 배치 된 앵커 봉합 봉합그들이 근 말단으로 연속 배치 된 봉합을 겹치도록 연동 방식을 통해 근육 토륨.
- 봉합 안내는 조심스럽게 두 외과 의사에 의해 얼굴 공동으로 플랩을 삽입합니다. 하나를 스트레칭하고 다른 외과 의사가 플랩을 삽입하는 반면에 고정 봉합을 정렬합니다. 이후 바늘을 제거하고 보조 방출을 방지하기 위해 단단히 봉합 넥타이.
- 운영 현미경의 간호 직원의 이동이있다. 마이크로 가위를 사용하여 재 시술에 대한 적절한 위치에 얼굴 동맥과 정맥의 고정 끝을 가져와.
- 박근 근육의 척추 경을 조정합니다. 통상적으로, 운영 현미경 안면 정맥 두 정맥 문합을 크게.
- 선박이 대비를 증가시키고 과도한 조직을 다시 잡아 종료 아래 펜로즈 배수의 조각을 놓습니다.
- 동맥 혈관 수리를 시작하고주의 깊게 선박이 끝을 함께 가지고.
참고 : 스트레스없는 조정혈전 형성을 방지하기 위해 필수적이다. - 혈관의 루멘을 플러시 (생리 식염수에 10 단위 / ㎖ 5 ㎖)로 희석 된 헤파린 용액을 사용한다. 이 표시 될 것 내피 손상으로 혈관 내막의 품질의 아이디어를 줄 것이다. 필요한 경우, 손상된 내피 세포를 제거하기 위해 용기 끝을 다시 트림. 꼼꼼하게 과도한 외막을 제거합니다.
- 사용 제 동맥의 전방 측을 조정 한 다음 용기 후방 측에 문합을 완료하기 위해 180 ° 회전을 종료하는 9-0 나일론 봉합사 중단. 혈관 내강의 반복 검사를 통해서 하나의 봉합 앞면과 뒷면을 관통하지해야합니다.
- 더 요구 될 수있는 정맥 문합를 계속합니다. 정맥 혈관벽은 동맥 달리 세정 직후 접힐 훨씬 얇고. 사용은 정맥 문합을 위해 9-0 나일론 봉합사를 중단.
- 동맥과 정맥 전하의 클램프 맥동의 릴리스에 따라 볼 수 있어야합니다. 주문 t에서오 문합에 말초 정맥의 일부를 말살하기 위해 미세 수술 핀셋 두 쌍을 사용, 정맥의 적절한 리필 확인합니다. 그런 다음 가양 역 행성 리필을 제외하기 위해 충전 속도를 관찰하기 위해 근위 핀셋을 엽니 다.
- 배수 정맥에 대한 플랩의 모니터링을위한 이식 도플러 프로브를 적용합니다. 따라서, 정맥 주위에 느슨하게 맞게 프로브 실리콘 커프 트림. 그 후, 나일론 봉합사 (9-0) 11 커프를 고정합니다. 이 혈전 형성을 촉진 수 있으므로 혈관의 수축을 피하십시오.
- 상처에서 도플러 케이블을 납 및 컨트롤 박스에 연결합니다. 부드러운 정맥 잡음이 청취해야한다. 동맥 맥박 경우, 멀리 동맥에서 커프의 위치를 변경하려고합니다.
- 신경 수리에 관심을 돌립니다. 긴장 무료 coaptation에 필요한 최소 박근의 운동 신경의 길이를 조정합니다. 이 단계에서, 그 시간에 fixati 근육을 확장점에 근육이 완전히 확장되면 필요한 신경되는 척추 경 길이 테스트합니다. 과다한 길이는 불필요 reinnervation에 시간을 연장합니다.
- epineural 방식으로 중단 9-0 나일론 봉합사와 coaptation 높은 전력 배율을 사용합니다. 연속 coaptation 사이트에 추가 안정성을 제공합니다 피브린 접착제를 적용합니다.
- coaptation 사이트에 어느 정도의 보호를 제공하기 위해 나중에 흡수성 봉합사를 사용하여 턱 (3-0)의 근육 근막을 닫습니다. 이 신경을 압축 할 수 있으므로 끈이 너무 꽉 봉합하지 마십시오.
- 신경 혈관 수리에 따라, 시간의 밴드와 매트리스 봉합과 preauricular 밴드 (4-0 폴리 프로필렌)에 근육 원점을 고정합니다. 구강 접합면의 측면 이동을 생산하는 근육 플랩 충분한 장력을 제공합니다. reinnervation가 발생하면이 구강 접합면의 최대 이동을 보장합니다. 필요한 경우, 근육 EV 배포enly 벌킹을 방지합니다.
- 상처의 시간적 단부에 인출 봉합을 유용하고 제 수술 후 일주일 동안 오프 근육 긴장을 유지하기 위해 받침대 위에 충분한 장력 묶는다.
- 어떤 출혈 선박 확인하고 양극성 소작과 세심한 지혈을 수행합니다.
- 수술 현장의 철저한 세척 후에, 플랩 관류 구속 수도 혈종이 형성되지 않도록 스터브 절개를 통해 실리콘 드레인 (잭슨 프랫) 위치. 또한, 펜로즈 배수를 사용합니다.
- 뺨 플랩의 위치를 변경하고 머리 베어링 영역과 연속 5-0 나일론 봉합사 스테이플 봉합으로 상처를 닫습니다.
- 상처 봉합이 완료되기 전에, 척추 경 (12)의 안정화를위한 지혈하고 상처 공동 내로 피브린 접착제를 적용한다.
- 접착 붕대와 도플러 코드를 수정하고 상처에 항생제 연고를 적용합니다. 헤드 붕대는 preau를 덮도록 적용될 수있다ricular 절개 영역입니다. 혈관 척추 경보다 전방에 위치함에 따라,이 플랩 관류을 손상하지 않습니다.
5. 수술 후 치료 및 후속
- 수술 후 약 4-6 시간 동안 회복실에서 환자를 떠나 다음 성형 수술 병동에 전송할 수 있습니다. 붓기 최소화하기 위해 약간 높은 위치에서 환자의 신체를 유지합니다. 동원은 수술 후 첫날에 시작할 수 있습니다.
- 부드러운 음식을 제공하고 사흘 동안 말을 금지합니다. 이 팔자 주름에 앵커 봉합의 풀림을 방지 할 수 있습니다. 수술 후 하루 두 출력이 30 ㎖ / 24 시간 미만 후 내측 허벅지 르동 배수의 얼굴 드레인을 제거합니다.
- 방법 도플러 컨트롤 박스를 처리하는 시간별 도플러 신호를 제어하기 위해 간호사를 브리핑. 혈류 장애 발생시 즉시 재수술이 필요하다.
- 일반적으로 방전이 오일 후에 달성 될 수있는 바와 같이, 얼굴의 스티치를 제거함께 후 7 일 당겨 봉합. 삼주 수술 후 상처에서 당겨 도플러 프로브를 제거합니다.
참고 : 근육은 일반적으로 수술 후 3 개월 이상 계약을 시작한다. 환자들은 곧 입과 미소의 모서리의 활성 운동 뒤에 자신의 뺨에 "재미 느낌"을보고한다. - 환자의 철저한 검사와 수술 후 추시 3 개월과 6 개월을 수행합니다. 뺨 볼륨의 구강 교련 여행, 대칭의 대칭을 평가하고 synkinesis를 식별합니다. 자연 미소의 존재를 문서화하십시오.
- 의료 기록에 대한 단계 1.7 비디오 그래피에 설명 된대로 마지막으로, 표준화 된 일련의 사진을.
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결과
근육 이식편 대 reinnervation masseteric 신경의 사용은 환자 (5) (표 1)에서 평가 하였다. 그 중, 청신경 절제술은 안면 마비의 주요 원인이었다. 세 후보 단일 단계 과정보다는 "금 표준"두 단계 접근법을 바람직. 두 환자에서 절차는 상호 안면 신경 이식 (CFNG)에 의해 부족 자극 후 복구 프로 시저 역임했다.
단일 단계 수리 후 박근 플랩의 Reinnervation 3 개월 이내에 감지했다. 구강 교련 여행은 모든 환자 (그림 1) 그러나 자연 미소는 하나의 환자에서 달성 될 수 있으며, 때때로 두 환자에서 만족 스러웠다. 플랩의 보조 얇아 세 환자에서 필요했다.
대표 결과는 비디오 내에서 표시됩니다.
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토론
장기간 안면마비 환자에서 역동적인 미소를 되찾기 위해 다양한 수술 기법이 설명되었음에도 불구하고 초기 교차 안면 신경 이식과 연속적인 자유 세미근 이식을 통한 2단계 복구가 "기준 기준"으로 간주됩니다.
2단계 절차이지만 이 기술은 안면 마비와 관련된 사회적 장애를 극복하는 데 중요한 요소로 간주되는 미소의 자발성을 허용합니다13. 양측성 안면 마비 및 뫼비우스 증후군의 경우 일곱 번째 신경이 없는 근육 이식 개념을 적용할 수 있습니다. 여기에서 삼차신경(다섯 번째 신경)의 가지인 교근 신경은 자유 근육 피판에 힘을 실어주기 위해 점점 더 권장되고 있습니다. 노인 환자나 이환율이 높은 환자는 단일 단계 시술을 선호하는 경향이 있기 때문에 지난 몇 년 동안 교근 접합의 적응증이 크게 확대되었습니다14.
마서테르 신경 이식에는 분명히 몇 가지 장점이 있습니다. 일부 환자에게 필요한 피판의 2차...
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공개 사항
저자는 공개할 것이 없습니다.
감사의 글
아이젠하르트 박사는 독일 연구 재단(DFG) # EI 866/1-1 및 #EI 866/2-1의 지원을 받고 있습니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 나일론 봉합사, 9-0 | Serag Weissner | Z0039490 | ° |
| 폴리프로필렌 봉합사 | Ethicon-Multiple | 실 크기 | |
| Suprarenin 1mg/ml | Sanofi | - | ° |
| Cook-Swartz 도플러 프로브 | 쿡 의료 | G03014 | ° |
| DP-M350 혈류 모니터 | 쿡 메디컬 | - | ° |
| 외과 현미경 OPMI Vario | Carl Zeiss | - | ° |
| Microsurgical 계기 실험실 세트 | S & 티 | 767 | ° |
| Biemer 용기 클립 | Diener | 64,562 | ° |
| Cefuroxim 1500mg | Fresenius | J01DC02 | ° |
| 에 대해 | 겸자 | Diener | 64,568 |
| Braunoderm | Braun Melsungen | 3881105 | ° |
| Octenisept | Schuelke & 메이어 | 5702764 | ° |
| ISIS 신경 모니터링 시스템 | Inomed | - | ° |
| Tissucol | Baxter | 1.33052E+12 | 피브린 접착제 |
| Jackson-Pratt 상처 배액 | Medline | SU130-1060 | |
| Myacyne 연고 | Schur Pharma | - |
참고문헌
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