기본의 치료에 대 한 Transcanalicular 다이오드 레이저를 이용한 Dacryocystorhinostomy 인수 비누 덕트 방해

요약

이 프로토콜의 목표 transcanalicular 레이저를 이용한 dacryocystorhinostomy 기본 인수 비누 덕트 방해의 치료에 최소한 침략 적 접근 방법으로 제시 하는입니다.

초록

Infrasaccal 기본 인수 비누 덕트 방해 (PANDO)의 치료에 오늘날의 황금 표준 외부 dacryocystorhinostomy (DCR), recanalizing 치료의 실패 후 수행할 수 있는 상대적으로 침략 적 절차입니다. 그러나, 다이오드 레이저 기술 분야에서 진행, 새로운 접근은 등장 했습니다. 레이저를 이용한 transcanalicular DCR 후속 bicanalicular 실리콘 삽 관 법으로 가능한 최소한 침략 적 절차로 큰 약속을 보여주는 새로운 옵션입니다. 코 구멍에서 영구 내 시경 영상 제어, 다이오드 레이저 섬유 눈물 주머니에 삽입 하 고 레이저 에너지 눈물 주머니와 코 구멍 사이 뼈 ostium 만드는 적용 됩니다. 아니 피부 절 개 할 필요가 있기 때문이 방법의 장점은 살려주는 피부 뿐 아니라 중간 종을 구조와 생리 적 종을 canalicular 펌프 메커니즘의 구성. 수술 뿐만 아니라 reconvalescence의 기간은 일반적으로 외부 DCR과 보다 짧은입니다. 합병증 등 실리콘 튜브 탈출, 가벼운 붓기 및, 드물게, canalicular 감염 및 열 상해. 1 기능 성공률, 증상 및 ostium patency의 완전 한 해상도로 정의 높은, 아직 외부 DCR의 뒤에 범위. 그러나, 레이저를 이용한 DCR의 실패 후 2 차 외부 DCR은 어려움 없이 수행할 수 있습니다. 따라서, 레이저를 이용한 transcanalicular DCR recanalization 절차 및 외부 DCR 전에 실패 후 두 번째 단계 절차로 간주 되어야 하는 유효한 옵션입니다.

서론

Infrasaccal 기본 인수 비누 덕트 방해 (PANDO) 되풀이 또는 만성 dacryocystitis 뿐만 아니라 만성 epiphora와 blepharitis에 이르는 중 년과 더 오래 된 환자에서 흔한 질환 이다. 가장 일반적으로, 환자 결과 부족 한 눈물 배수에 하나 또는 둘 모두 비누 덕트의 infrasaccal 방해 개발.

PANDO의 치료에서 외부 dacryocystorhinostomy (DCR) 아직도 여겨진다 금 표준 때에 백 년 동안에 초연¹도 불구 하 고이 절차는 역사적으로 거슬러. 피부 절 개 및 눈물 골목의 비 강 벽의 준비, 후 드릴 뼈 ostium 따라서 방해 덕트를 우회 하는 비 강에 지도 만드는 데 사용 됩니다. 85% 이상의 성공률 기능이 방법^2,3에 대 한 보고 되었습니다. 그러나 이러한 결과 생리 canalicular 펌프 장치^4,5 를 포함 하 여 눈 꺼 풀의 중간 구조 위험에 박 았 하 고 환자를 떠날 수는 상대적으로 침략 적 절차를 수행 하는 비용,와 서는 비록 현대 nasojugal 피부 절 개선 결과 흉터, 반갑지. 이러한 위험 덜 침략 적 기법을 수행 하거나 비 접근 방식을 선택 하 여 잠재적으로 피할 수 있습니다.

수술을 회피 하기 위해 많은 작업은 최소 침 습 눈물 배수 recanalization의 분야에서 수행 되었습니다. 두 가지 방법 특히 잠재적인 첫 단계 절차로 설립 되었습니다: microdrill dacryoplasty 및 레이저를 이용한 dacryoplasty. 이 절차는 눈물 배수 시스템의 transcanalicular 내 시경에 기초 하 고 비누 덕트의 짧은 세그먼트 막 stenoses에 대 한 치료를 수행할 수 있습니다. 만 최소한 침략 적 특징이 빠른 reconvalescence, 이러한 기법을 recanalizing의 일반적인 결점은 장기 결과^6,7, 와 관련 하 여 상대적으로 낮은 기능 성공률 ^{8 , 9}.

이 첫 번째 단계 절차와 확실 한 치료로 외부 DCR 사이 공 허를 채우기 위해 노력, 새로운 방법은 최근 개발 되었습니다. 어떤의 가장 유망한 절대 infrasaccal PANDO의 치료에 대 한 DCR 레이저 기반 이다. 마찬가지로 모든 상기 접근, 환자는 권장이 절차에 대 한 전신 마 취하에 넣어야. 다이오드 레이저 섬유 중 canaliculus 통해 삽입 되 고 눈물 sac에 고급. 앙상한 ostium 만든 비의 중간 앞쪽 여백^10,11의 높이에서 비 강에 연결 될 때까지 다음, 레이저 에너지 측면 비 강 벽에 적용 됩니다. 지속적인 시각적 컨트롤 유지 되는 동안, 비 내 시경을 사용 하 여. 새로 형성된 된 문 합 눈물 배수 장치에 대 한 바이패스 역할을 합니다. 성공적인 관개 후 bicanalicular 실리콘 삽 관 법은 초기 새로 형성된 된 ostium의 흉터를 방지 하기 위해 수행 됩니다. 수술 후 치료 decongestant, 스테로이드를 이루어져 있고 팽창, 염증과 감염, 각각 방지 하기 위해 항생제 안 약.

수술 뿐만 아니라 reconvalescence의 기간은 일반적으로 외부 DCR (레이저를 이용한 DCR 외부 DCR에 35-75 분 대에서 10-25 분)와 함께 보다 더 짧은. 합병증 요금은 상대적으로 낮은 가장 일반적인 눈 꺼 풀과 실리콘 튜브 탈출의 개별 붓기를 되 고. Canalicular 감염 및 열 상해는 희귀 이벤트¹⁰. 1 기능 성공 74-88%의 되었습니다 보고^{10,11,12,13,,1415,16, 17,18}, 따라서 외부 수술 방법의 단점을 고통 없이 외부 DCR의 뒤에 밀접 하 게 배열. 그러나, 장기 결과를 제공 아직 남아 있다. 또한, 레이저를 이용한 DCR의 실패 후에 보조 외부 DCR 여전히 어려움 없이 수행할 수 있습니다. 따라서, DCR 레이저를 이용한 최적의 외부 DCR 전에 recanalization 수술의 실패 후 수행 해야 하는 실행 가능한 두 번째 단계 절차로는 자격을 준다.

프로토콜

이 절차에 대 한 동의 필수 이며 안 과학의 부, 쾰른 대학, 쾰른, 독일에서 수술을 받은 모든 환자에 대 한 얻은 되었습니다. 국가 법률 및 그것의 현재 버전에서 헬싱키 선언의 실행 된 모든 시험 및 외과 개입.

참고: 달리 명시 되지 않는 한 것입니다만 항상 참조 절차 수행 측면. 소독된 장비를 사용 하 여.

1. 환자 준비

1. 수행 철저 한 안과 검사 (눈 꺼 풀, 위와 더 낮은 푼 크 툼, 및 눈물 배수 장치에 특별 한 관심) 관개를 포함 하 여 및 판도 대 한 테스트 프로브 ¹⁰ .
   1. 관개를 위해 표준화, 상단에 Bangerter 프로브 삽입 하 고, 그 후, 낮은 푼 크 툼. 먼저 세로로 삽입 후 생리는 canaliculus 형성에 따라 수평 위치로 사원 쪽으로 기울기. 프로브 위치에 있을 때, 신중 하 게 눈물 덕트 방해에 대 한 테스트 하려면 식 염 수 주사.
      참고: infrasaccal 판도에서 Bangerter 정 도달할 것 이다 쉽게 탄력 저항 없이 측면 비 강 벽 (" 하드 중지 "). 관개 하 귀 착될 것 이다 반대 푼 크 툼 통해 contralateral 역류 성 식도 염 환자에 도달 하는 어떤 액체 없이 ' s 인 두 ¹⁰.
2. 급성 감염, 종양 눈물 배수 시스템 뿐만 아니라 외상, 선 천 성 또는 presaccal 방해의 규칙.
   1. 배제 급성 감염, 봐 고통 스러운 붉 어에 대 한 눈물 배수의 붓기 또는 purulent 방전. 종양을 배제, 나태 한 팽창, 궤 또는 염색 찾습니다. 눈물 주머니로 Bangerter 프로브 전진 하려고 할 때 Presaccal 방해 탄력 저항에 결과 (" 소프트 중지 "). 선 천 성 및 외상 성 장애 환자 병력 ^{10 , , 19 20} 취하여 배제할 수.
3. Intranasal rhinological 병 리, 예 심한 심장 편차를 배제. 이 환자가 복용 하 여 행해져야 한다 ' 비 강 ²¹의 rhinological 검사와 함께에서 s 역사.
4. 넣어 일반 마 취, 환자 예: propofol, remifentanil, 및 유도 대 한 atracurium의 정 맥 주입 및 유지 보수, 표준 체중에 맞게 주입을 사용 하 여 desfluran 플러스 정 remifentanil의 흡입 ¹⁰. 삽 관 법 수행 되어야 합니다, 하지만 후 두 마스크의 사용도 가능 하다.
   참고: 마 취약으로 복용량 클리닉 사이 달라질 수 있습니다. 아니 특정 마 취 프로토콜은 레이저를 이용한 DCR 필요.

2. 레이저를 이용한 DCR

신중 하 게는 콧구멍을 통해 발전 하 여

1. 삽입 비음으로 비디오 기반 내 시경 구멍. 측면 비 강 벽 쪽으로 내 시경을 약간 기울임으로써 비 중간의 앞쪽 여백 시각화.
2. 는 레이저 장비 및 레이저 설정을 올바른 값을 설정합니다. 보호 안경에 넣어.
   1. 연결 레이저 광섬유 (직경 400 µ m) 다이오드 레이저 (파장 810 nm)에. 6-8 W, 200 ms 펄스 기간, 100 ms 박람회 일시 중지는 다이오드 레이저 설정을 설정.
   2. 공작 및 무딘 정을 통해 손 조각에 레이저 광섬유를 맞습니다. 2-3 m m의 섬유는 정 맥의 끝에 내 밀어 보자.
   3. 수행 탄 나무 주걱에 그것을 보유 하 고 적용 하 여 레이저 섬유 팁 팁 충분히 검게 될 때까지 몇 초 동안 에너지 레이저.
      참고:이 눈물 골목의 조직에 원치 않는 에너지 분포를 제한 합니다.
3. 측면 비 강 벽에 레이저 섬유를 올바르게 배치.
   1. 사용은 눈물 같은데요 낮은 푼 크 툼 ( 그림 2a)을 조사. 처음에 수직 방향에 프로브를 삽입 하 고 추가 눈물 골목 쪽으로 발전 하기 전에 수평 방향으로 가져. 이것은 다음 단계에서 원활 하 게 삽입할 수 레이저 섬유에 대 한 수.
   2. 낮은 canaliculus ( 그림 2b , 2c)으로 레이저 광섬유를 삽입합니다. 수직으로 삽입 하 여 시작 다음 낮은 canaliculus의 생리 적 형성에 따라 수평 위치로 그것을 성전으로 기울이기.
   3. 신중 하 게 사전 레이저 섬유 눈물 sac에 측면 비 강 벽, 즉 중간 눈물 saccal 벽 접촉 될 때까지. 앞쪽 비 중간 마진을 가리키도록 antero 열 등 한 방향에서 팁을 목표로,.
   4. 올바른 라고 중간 비 ( 그림 2d)의 앞쪽 여백의 높이에 광속 조 준의 transluminescence를 모니터링 하 여 위치를 확인 합니다.
4. 만들기 충분 한 비누 비 강 벽에 펄스 레이저 에너지의 응용 프로그램에 의해 무시.
5. 적용 레이저 에너지 (위의 매개 변수 집합을 사용 하 여), 지속적인 접촉을 유지 하는 압력, 비 중간의 앞쪽 여백에 대 한 목표 없이 벽에
   . 레이저 직접 앞, 비누 바이패스 ( 그림 2d , 2e) 생성 조직 증발 합니다.
   참고: 총 에너지 필요 0.9-사이 범위 1.8 kJ 환자 사이 변화 하는 경향이 있다.
   1. 는 섬유 팁은 적극적으로 누르지는 벽에 확인. 조심 하도록 하지 금속 정으로 다시 팁 슬립이 금속가 열으로 인해 열 상해를 발생할 것입니다. 또한 옆으로 움직임 끝에서 깰 수 피하기
   2. 측면 비 강 벽을 관통 시 조금 철수 레이저 섬유 확대 하 고는 ostium 신중 하 게 원형 방식으로 여백을 기화 하 여. ( 그림 2f) 가능한 큰 우회 만들려고.
   3. 는 ostium 5 m m의 총 직경에 대 한 목표.
   4. 에너지 적용을 중지 하 고 신중 하 게 장비를 제거 하 여 핸드 피스와는 정 맥 레이저 섬유 제거.
6. 는 ostium의 patency 1.1.1에 설명 된 대로 Bangerter 프로브를 사용 하 여 염 분 관개에 의해 확인. 특허 ostium 만들어진 경우 성공적인 관개 볼 수 있어야 라고.
7. Bangerter 프로브를 제거.
8. 는 실리콘 튜브 ( 그림 2 g)를 배치합니다.
   1. 낮은 푼 크 툼를 통해 monocanalicular 실리콘 튜브를 삽입 하 고 최고의 금속 팁 뼈 ostium 전달 하 고 비 강에 돌출 될 때까지 신중 하 게 그것을 사전.
   2. 비 강 내부에서 제보를 코와 위치 ( 그림 2 h)에 실리콘 튜브를 당겨 사용 Blakesley 집게.
   3. 가 위를 사용 하 여 실리콘 튜브를 단축. 끝 코에서 고정 되지 않는 합니다.
   4. 위 canaliculus 뿐만 (다음 단계 2.7.3 통해 2.7.1)를 통해 실리콘 삽 관 법 수행 ( 그림 2 h).
9. 비 강 내 시경 제거.

3. 수술 후 관리 및 후속

1. 수술 후 항생제 ey 치료 시작e (예: ofloxacin), decongestant 안 약 (예: xylometazolin) 고 스테로이드 안 약 (예: prednisolone 아세테이트). 1 주일 동안 스테로이드 후 항생제를 중지할 수 있습니다 및 decongestant 눈 방울 해야 천천히 떨어져 투약 1 개월의 과정 동안.
2. 후속 6 주 및 수술 후 3 개월. 증상, 실리콘 튜브 탈출, 감염, 및 분 비의 해상도 찾습니다.
3. 단순히 T-모양의 끝은 puncta의 높이 잡아와 신중 하 게 그들을 철수 하 여 수술 후 3 개월에 실리콘 튜브를 제거.

결과

최적의 결과:

위에서 설명한 절차는 약 10-25 분 소요 하 고 일반적으로 잘 용납입니다. 검사 다음 날, 눈 꺼 풀의 약간 붓기의 경우 약 60%에 있을 수 있습니다. 이 작은 붓기 항상 최대 3 일 이내에 완전히 해결 합니다. 환자는 통증, 실리콘 탈출 또는 상해 또는 감염의 징후에 대해 불평 하지 않습니다. 그러나, 때문에 bicanalicular 실리콘 삽 관 법 절차 동안에 수행 되 고, epiphora 튜브 제거 될 때까지 지속 할지도 모른다. 항생제, 스테로이드, decongestant 눈의 국 소 응용 프로그램 postoperatively 필수적 이며 환자 필요에 따라 밀접 하 게 최적의 결과 대 한 지침. 수술 후 3 개월, 실리콘 튜브는 쉽게 제거할 수 있습니다. 최적의 경우 증상의 완전 하 고 영구적인 해결책을 관찰할 수 있습니다. 표 1은 이전 ...

토론

Transcanalicular 레이저를 이용한 DCR 위에서 설명한 대로 절대 infrasaccal 비누 덕트 방해 피부 절 개에 대 한 필요 없이 효과적으로 치료 하는 매우 빠르고, 최소 침 습 방법 따라서 피부 뿐만 아니라는 중간을 살려주는 canthal 힘 줄 고 생리 canalicular 펌프 메커니즘입니다. 절차는 기본 획득된 비누 덕트 방해 환자에 대 한 적합, idiopathic 협 이외의 pathologies이이 절차에 대 한 자격이 없습니다. 이것은 때문, 부분적으로, 그것을^19,20,,2223눈물 sac의 전체 검사 또는 비정형 결과의 생 검에 대 한 허용 하지 않는 사실.

기능 성공의 관점에서 그것은 1 년 후속

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
C1.multi	LUT	05.0082h.1	내시경 카메라
HL 250	LUT	95.2048n	내시경 광원
MD-19E	ACL GmbH	1119	내시경 스크린
FOX (레이저)	A.R.C. 레이저 GmBH, Nü rnberg, 독일	n/a	다이오드 레이저
레이저 섬유	A.R.C. 레이저 GmBH, Nü rnberg, 독일	LL13001s	레이저 섬유
레이저 핸드피스	A.R.C. 레이저 GmBH, Nü rnberg, Germany	n/a	핸드피스
와이드 칼라렛 모노카	Fa. FCL, 파리, 프랑스	S1.1630	monocanalicular silicon tube
흡입 엘리베이터ium	Storz	474015	비강내
사용 집게 (Grü nwald)	Storz	426620	비강내 사용
집게 (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	실리콘 튜브를 잡으려면
Lacrimal 캐뉼라	Storz	81071	무딘 캐뉼라
Bangerter 프로브 캐뉼라	Storz	81055	Bangerter 프로브 캐뉼라
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