의학 내 화 진전 환자에 대 한 집중 된 초음파 MRI 기반 Thalamotomy

요약

고 강도 MRI 유도 초음파 집중은 정확 하 게 뇌 조직을 ablate에 신흥 비 침범 성 기술 이다. 그것은 안전 하 고 치료 의학 내 화 진전에 효과적인 것으로 표시 되었습니다. 이 문서에서는 thalamotomy 환자 선택에서 치료 후 후속 장비 설치에 대 한 프로토콜을 설명합니다.

초록

진전 (동부 표준시) 성인에서 떨림의 가장 일반적인 유형입니다. 외 수명 감소 귀착되 지 않는다, 그러나 동부 표준시와 관련 된 장애 삶의 질, 분위기, 기능 활동, 그리고 사회 화에 큰 영향을 가질 수 있습니다. 충분 하지 첫 줄 약물 치료 외에 고통 받는 환자와 같은 깊은 두뇌 자극, 고주파, 그리고 MRI 유도 집중 초음파 (MRgFUS) 대체 전략에 대 한 받을 수 있습니다. 고 강도 MRgFUS 환자 되는 비 침범 성와 관련 된 짧은 회복 시간, 환자는 치료 후 하루 집에 대 한 동부 표준시, 그것의 매력을 치료 하는 새로운 양식 적임 이다. MRgFUS 센터는 제한, 그것은 임상 처리 대신 MRgFUS 고려에 대 한 중요 한 될 것입니다, 특히 누구 열 수술에 대 한 환자의 경우는 금기. 이 문서는 환자의 선택, 장비 설치, 쥡니다, 및 치료 후 후속 단계 뿐만 아니라 MRgFUS 절차를 수행할 때 알고 있어야 하는 중요 한 단계를 설명 합니다.

서론

진전 (동부)은 개인의 연령이 나 이전¹40 년 중 최대 4%의 보급으로 가장 일반적인 운동 장애 이다. 그것은 약 4 ~ 7 Hz의 주파수에서 자세와 의도 떨림에 의해 특징입니다. 그것은 일반적으로 위 사지로 머리와 음성에 영향을 하지만 또한 다리에서 볼 수 있습니다. 동부 표준시 수 있습니다 심각 하 게 쇠 약하게 할 일상 생활의 간단한 활동을 관리할 수 있는 능력에 영향을 미치는. 15-환자의 25% 되 외, 결과로 성급 하 게 은퇴 하 고 환자의 60% 작업 또는 제어할 수 없는 동요²인 프로 모션에 대 한 적용 되지 않습니다. 프로 프라 놀 롤 또는 primidone³, 같은 첫 번째 라인 의료 치료의 효과도 불구 하 고 환자의 상당한 비율 용인할 수 없다 또는 의료 치료에 저항력이 있다. 누가 남아 증상 크게 장애 후 적어도 두 약물, 또는 누가 개발 참을 부작용 환자 약물 치료-내 화물 이라고 여겨진다.

동부 표준시의 의학 다루기 힘든 경우 외과 개입 받을 수 있습니다. 시상의 ventralis intermedius (Vim) 핵의 대상으로, 깊은 뇌 자극 (DBS)⁴ 전극 또는 고주파 키 cerebello-모터 릴레이 구조 진동^5,6을 완화 도울 수 있다. 그러나, 둘 다 잠재적인 합병증 감염 및 출혈을 포함 한 오픈 신경외과 절차는. DBS 추가 주요 흘리는 통해 intracranial 전극과 배터리의 만성 주입을 포함 한다. 또한, 환자 마 취약을 요구 하 고 DBS의 경우는 일반적인 마 취 뿐만 아니라 병원 유지 하나 몇 일에서 배열.

미스터 기반 집중 초음파 (MRgFUS) 다양 한 신경학 적 및 정신 질환을 치료 하는 새로운 비 침 투 적인 기법입니다. 헬멧을 맞춘 그대로 두개골을 통해 독립 변환기에서 1000 초음파 빔 장치에 의하여 이루어져 있다. 고 강도 MRgFUS coagulative 괴 사로 이어지는 대상에서 열을 생성할 수 있습니다. 다 중심된 무작위로 가짜 제어 thalamotomy 진전에 대 한의 재판은 12 개월⁷에 튼튼한 떨림 점수 47% 향상을 설명 했다. 이 결과 치료 양식 적임으로 MRgFUS의 규제 승인 및 전 율 관리를 위한 임상의 armamentarium에 후속 MRgFUS 추가를 주도하 고 있다. 이 프로토콜 환자 후속의 중요 한 요소 뿐만 아니라 환자의 선택, 준비, 및 쥡니다의 단계를 자세히 설명합니다.

프로토콜

모든 인간의 실험 Sunnybrook 건강 과학 센터에서 기관 연구 윤리 위원회에 의해 승인 되었다.

1. 환자 식별

1. 환자 동의 관리 하거나 의사 결정자를 대체 합니다. 환자에 게 출혈 및 신경학 상 적자 등 절차에 관련 된 잠재적인 부작용을 설명 한다.
2. 대 한 MRgFUS thalamotomy 후보 환자 평가. 운동 장애에 전문성을 갖춘 의사 평가 수행 해야 합니다.
   참고: 그것은 차동 진단 dystonic 떨림, 파 킨 슨 병, psychogenic 떨림 등을 배제 하는 것이 중요입니다. 또한,는 신경과 치료의 적절 한 실험을 시도 하 고 환자 치료-내 화 간주 여부를 평가 해야 한다.
3. MRI를 용납 못하는 등 금기에 대 한 확인 하십시오.
4. 환자의 의료 피트 니스는 빡빡한 함께 평가 합니다.
   참고: 활성 심장 질환, 장애 신장 기능 및 출혈에 대 한 성향 MRgFUS에 대 한 모든 금기는.
5. 완전 한 혈액 세포 수, 전해질, 크, 심사 과정의 일환으로 응고 패널 등 혈액을 얻을.
6. 전체 신경 시험 (표 1)을 수행 하 고 떨림 (CRST)에 대 한 임상 평가 척도 사용 하 여 문서 떨림 및 장애. 또한 시간이 지남에 따라 표준 품질의 생활 규모 기준에서이 정보를 관리 하는 것이 유용 합니다.

2. 영상 설치

1. 치료 intracranial 석 회화 및 두개골 두께 대 한 평가의 날 전에 CT 검사를 가져옵니다.
   참고: CT 스캔 적어도 512 512 해상도, 두개골-베이스 맨에서 전체 해골을 덮고 제로 간격 1 m m 두께에 있어야 한다.
2. 이전 intracranial 출혈 또는 뇌 종양 같은 금기를 배제 하는 치료의 하루 전에 미스터 스캔을 가져옵니다.
3. 상용 헬멧 변환기를 사용 하 여 1024 독립 요소, 각각 중앙 주파수 650 kHz⁸3 테슬라 미스터 스캐너 통합 되어. MRI thermometry 대상 온도의 실시간 피드백을 제공 하기 위해 제공 됩니다.

3. 환자 준비

1. 치료 당일 진전에 대 한 그들의 약물을 받아들 고를 하지 않는 것 입 수술 전날 밤 자정에 시작 하 여 환자를 조언 한다.
2. 일반적으로 같은 날 수술을 통해 병원으로 환자를 확인 합니다.
3. 전체 팀은 출석 확인: 신경 외과 의사, 운동 장애 신경과 의사, 물리학자, 이미징 기술자와 빡빡한.
   참고:는 빡빡한 불편, 불안, 현기증/구 토, 의식 환자 항상 유지 하면서 경우 절차를 통해 환자를 지원 하기 위해 사용할 수 있어야.
4. 경우 약물 긴급 관리 될 필요가 긴급 기도 유지와 주변 정 맥 라인 근처 흡입 장비를 배치 합니다.
5. 심 박수, 심전도, 혈압, 산소 포화의 비-침략 적 모니터를 연결 합니다.
6. 필요한 경우, 환자 자신의 방광을 비우기에 대 한 폴 리 카 테 터를 삽입 합니다.
7. 더 낮은 사지에 깊은 정 맥 혈전 증을 방지 하는 환자에 졸업된 압축 스타킹을 넣어.
8. 조심 스럽게 완전히 머리를 면도 하 고 두 피 병 변 확인 합니다.
9. 신경 외과의 도움으로 정위 적 프레임 놓고 4 핀 사이트에서 로컬 마 취 (예:, lidocaine 또는 bupivicaine)를 적용 합니다.
10. 환자의 머리에 고무 다이어 프 램을 놓습니다.
    참고: 변환기 및 두 피 사이 공간이 degassed 물으로 가득 때문에 고무 격 막 새에서 물을 방지 하기 위해 환자의 머리 encircles. 시원한 물에 유통, 두 피에서 어떤 과잉 열을 멀리 운반 합니다.
11. 환자는 어떤 철 구성 절차 방에 들어가기 전에 확인 하십시오.
12. 환자 거짓말 평면, 초음파 헬멧에 headfirst 있다.
13. 저체온증을 방지 하기 위해 지구 온난화 담요로 환자를 커버.
    참고: 치료 실에서 온도 약 15 ° c.

4. 대상 선정 시상의 Vim 핵의

1. 예비 3D 지역화 미스터 스캔을 수행 하 고 t 2가 중 시퀀스와 적어도 축 화살 비행기 즉시 쥡니다 등록 환자 치료 전 CT/MRI 검사를 하기 전에.
2. 치료 전 MRI와 CT와 새로운 검사 퓨즈
3. 변환기는 이러한 특정 영역을 피할 수 있도록 두 피, 뇌, sinuses, 및 공기 볼륨에서 석 회화에 어떤 병 변 없음 통과 영역으로 컨투어.
4. 전방 commissure (AC) 및 후부 commissure (PC)를 통해 축 t 2가 중된 이미지 절단에서 대상을 선택 합니다.
   참고: 다른 접근을 식별 하 고 대상 시상의 Vim 핵 있습니다. 감안할 때 그는 Vim도 3T 이미지에 표시 되지 않으면, 그것의 위치는 알려진된 해부학 랜드마크 (즉, 간접 대상)를 기준으로 추론 됩니다.
   1. AC-PC 라인의 수준에서 intercommissural 거리, PC 앞쪽의 25%에서 시작 합니다. 이것은 일반적으로 약 6 m m 이다.
      참고: 인간의 평균 AC PC 거리 24-28 m m 이며 수 범위에서 20-30 m m. 분기 거리를 나누어, 하나 ¼ PC 앞쪽 앞쪽 후부 거리의 거리는 시점을 정의 하 여 시작 합니다.
   2. 옆으로, 중간에 포인트 14 mm 옆과 AC-PC 비행기의 수준에서 심 실의 측면 가장자리를 포인트 11.5 m m 측면 사이 중간을 선택 합니다.
   3. 실제 길이와 너비 특정 환자의 세 번째 심 실 지역 해부학의 작은 조정을 합니다.
      참고: 세 번째 심 실 폭 특히 노인 환자에서에서 광범위 하 게 달라질 수 있습니다. 그것은 제안 된 대상의 치러야 결정할 때 내부 캡슐 섬유의 중요 한입니다. 개별적인된 접근, 환자의 특정 해부학, 고려 사항으로 복용이 중요 합니다.

5입니다.초음파 전달

1. 그래서 그들은 언제 든 지 에너지 납품을 중단 수 있습니다 환자에 대 한 정지 버튼을 제공 합니다.
2. 대상 지역 약 45 ° c에 온도 올려서 테스트 쥡니다 낮은 에너지에서 수행
3. 난방 볼륨 대상 및 모든 3 개 차원에서 올바른 정렬 검사
4. 약 50 ° c.에 더 온도 높이
5. 각 쥡니다 후 환자의 떨림에 대 한 모터 파워와 센 세이 션 테스트와 함께 가벼운 터치의 검사 시험을 수행 합니다.
   참고:이 시점에서 환자가 발생할 수 있습니다 일시적인 어 지 러 움, 따 끔 거 림 또는 마비.
6. 조정 대상 (즉, 환자는 parasthesias를 보고 하는 경우 앞쪽 이동) 영구 병 변 주위를 만들기 위해 에너지를 증가 하기 전에 환자의 응답에 따라 55-60 ^oc.
7. 쥡니다를 반복 하는 떨림은 만족 스러운 수준으로 감소 합니다.
   참고: 12 월 29 일 sonications 각 10-25 s 기간은 일반적으로 0, 1, 또는 깨어 있는 환자에서 2 ° C의 단위로 관리 됩니다.

6입니다. 후 처리

1. 치료 후 즉시 t 2가 중 MRI 병 변 크기 및 부 종 등 관련된 방사선 발견에 대 한 평가를 수행 합니다.
2. 일단 만족, 스캐너에서 환자 고 프레임을 제거.
3. 출혈에 대 한 핀 사이트를 확인 하십시오. 압력의 몇 분은 일반적으로이 중지 됩니다.
4. 다른 신경학 상 시험 (표 1)을 수행 합니다.
   참고:이 검사는 감각 이상, 약점, 음성 또는 시각적 적자 등 어떤 신경학 상 적자를 배제 하는 것이 중요.
5. 밤새 관찰에 대 한 수술 후 장치에 환자를 인정 한다.
6. 병 변의 존재를 확인 하 고 어떤 부작용 배제를 하루에 한 후 치료에 mri 검사를 수행 합니다.
7. 경우 부정적인 이벤트는 신경 외과 의사에 의해 평가 요청 (예를 들어, 이미징, intracranial 출혈에 영향 질량 또는 의식의 수준을 감소) 감지.
8. 그들은 잘 하는 경우에 아침에 환자를 방전.

7입니다. 후속

1. 일정의 첫 번째 후속 환자 방문 치료 후 약 1 주일.
2. 환자의 떨림 증상, 부작용, 약물 변경, 및 신경학 상 시험 검토.
3. 문서화 하 고 떨림 장애에 따라 CRST 및 삶의 질 측정을 수행 합니다.
4. 핀 사이트 감염, 등 모터 적자, 감각 장애, 음성 문제가 어떤 부작용을 문서화 합니다.
5. 필요한 경우, 의사에 의해 불리 한 이벤트에 대 한 평가 요청 합니다. 환자는 출혈 등 intracranial 병을 배제 하기 위해 새로운 신경학 상의 적자 경우 CT 검사를 요청 합니다.

결과

치료 끝에 떨림에 장기 감소 평균 12 개월에서 3 개월 및 40% 50%입니다. 치료 성공 후 Vim (그림 1)에서 병 변의 방사선학 연구 결과 통해 쥡니다와 손으로 그린 나선형 등 임상 측정에 성능 테스트 (그림 2) 즉시 평가할 수 있습니다. 또한, 자가 미스터 thermography 대상 온도를 실시간으로 피드백을 제공합니다. 온도 55-60 ° c.에 도달 하면 영구 병 변으로 예상 된다

방사선학과 임상 환자 부작용에 대 한 부과 한다. MRI는 어떤 부 종, 출혈, 그리고 병 변의 말 배치를 계시 해야 한다. 부 종 병 변으로 일반적으로 여겨진다, 그러나 그것은 일반적으로 무 증상 환자에 대 한 하 고 어떤 임상 내정간섭을 보증 하지 않습니다. ...

토론

높은 강도에서 MRgFUS noninvasively intracranial 병 변이 만들 수 있습니다. 연속파 모드 650 kHz에서 현재 고 강도 MRgFUS 깊은 두뇌 구조, Vim 시상 등의 열 제거를 위해 최적화 되었습니다. MRgFUS 사용 DBS, 감마 칼 radiosurgery, 등 고주파 치료-내 화 외에 대 한 기존 기술을 통해 몇 가지 이점이 있다. DBS는 하드웨어 고장, 파손, 배터리 소모 등의 잠재적인 장치 관련 합병증과 연관 될 수 있는 오픈 수술입니다. RF 제거 또한 오픈 절차 이며, 뇌 전극의 트랜스 대뇌 피 질의 통로와 관련 된. 감마 나이프는 비-침략 적 대안, 감마 나이프 thalamotomy의 효과 변수 고 지연, 자주 눈에 띄는¹⁰될 주에 달을 요구. MRI thermography 및 FUS 커플링 모니터 병 변 위치, 온도, 그리고 실시간으로, 크기에 외과를 병 변의 방치로 인해 부작용의 위험을 줄일 수 있습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
InSightec ExAblate Neuro 시스템	InSightec		ExAblate Neuro는 각각 650kHz의 중심 주파수를 가진 1,024개의 독립 요소가 있는 헬멧 변환기로 구성되며 3 Tesla MR 스캐너와 통합됩니다.
3 Tesla MRI 스캐너
MRI 호환 Cosman-Roberts-Wells (CRW) 정위 프레임
1 : 100,000 에피네프린
헤어 쉐이버 / 클리퍼
보온 담요
압축 스타킹

이 포함 된 1 % 리도카인 20mL