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방법 논문

대동맥 밸브 밸브 스페어링 대동맥에 다시 주입의 표준화 된 기술 루트 교체

13.6K 조회수

DOI:

10.3791/56790

2017년 12월 11일

이 논문에서

요약

밸브를 살려주는 대동맥 루트 교체는 환자 자신의 대동맥 밸브를 보존 하기의 이점이 있다. 날짜 보고 된 기술의 복잡성 심장 외과의 제한 된 수의 그들의 사용을 제한합니다. 이 프로토콜을 단계별 설명 심장 외과의 큰 숫자에 의해 표준화 된 기술을 재현할 수.

초록

대동맥 루트 대체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 복잡 한 절차를 살려주는 밸브 그들의 연습으로 그들을 통합에서 심장 외과 의사의 수를 방지 합니다. 이 프로토콜의 목적은 대동맥 밸브의 재 이식에 의해는 대동맥 밸브 살려주는 루트 교체 (VSRR) 절차의 단순 하 고 사용 하기 쉬운 기술을 설명 하는 것입니다. 환자 들의 적절 한 선택과 기술의 한계는 설명 합니다.

54 연속 환자에서 보통 나타나는 대동맥 밸브 단순 하 고 표준화 된 기술에 의해 사전 모양의 sinuses와 상용 폴 리 에스테 르 족에 다시 심은 아니었다. 근 위 봉합 라인의 첫 번째 행, 족 크기의 선택과는 족 부 비 동 부분의 고정된 높이를 환자의 commissures의 높이의 조정의 배치와 참조 기법에서 약간 수정 했다는 다른 심장 외과 의사에 의해 사용 하기 위해 그것의 타당성을 증가의 목표. 조기 사망률 및 병 적으로 5 년 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유와 재발 온건한 역류에서 자유는 모든 환자에서 수집 했다.

30 일 사망률, 출혈, 다시 sternotomy 위해 다시 sternotomy mediastinitis, 그리고 뇌졸중의 발생률 했다 매우 낮은, 54의 각 (1) 1.8%. 아무 환자 영구 페이스 메이커 이식이 필요합니다. 5 년, 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 재발 온건한 역류에서 97.5%, 95.2%, 91.6%, 각각 이었다.

중간 밸브 스페어링 대동맥 대동맥 밸브의 재 이식의 우리의 표준화 기술 결과 루트 교체 매우 좋은 이며 숙련 된 외과 의사에 의해 보고 된 더 복잡 한 기술을 비교. 표준화 된 재 이식 기술의 현재 프로토콜에 따라, 심장 외과의 더 많은 수 유사한 좋은 결과 함께이 절차를 수행할 수 있습니다.

서론

지난 20 년 동안 정상 또는 정상 근처 대동맥 커습과 대동맥 루트 동맥의 수술 치료는 네이티브 대동맥 밸브1,2,의 보존을 목표로 수술 절차의 시리즈 덕분에 진화 했다 3,,45. 밸브를 살려주는 대동맥 루트 대체는 기본적으로 합성 이식1,3,,46 내부 대동맥 밸브의 재 이식 하거나 리 모델링 기술에 의해 수행 대동맥 루트2의 생리 적 해부학을 복원합니다. 대동맥 루트 교체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 많은 심장 외과 중 기계적 또는 생물학적 밸브 대체 대동맥 밸브를 교체합니다. 흉부 외과 학회 데이터베이스에 따르면 2004 년과 2010 사이 미국에서 대동맥 루트 대체 수술 환자의 14%만 밸브 살려주는 절차7을 받았다.

원래 다시 주입 기술에서 대동맥 밸브 관 수평으로 주름을 잡은 합성 이식8내부 봉합 이다. 비록이 기술은 대동맥 고리 안정화, Valsalva의 sinuses를 제거 합니다. Valsalva의 sinuses을 재현 하기 위해이 기술을 그것의 발명자9다른 작가 의해 몇 가지 수정을 마쳤습니다. 이 기술은 라마 외., 지원는 commissures 대동맥 벽의 잔해 관 폴 리 에틸렌 terephthalate 이식4에서 경도 구멍으로 봉합은 의해 제안 되었습니다.

리 모델링 기술 대동맥 루트의 더 해 부 개조를 달성 되지만 지원 되지 않는 및 미래의 팽창에 노출 대동맥 고리. 다양 한 수술 기법 설계 되었습니다, 개장 하는 대동맥 루트에서 대동맥 고리 모양의 기지에 맞게 하위 commissural 대동맥 annuloplasty10, 원주 봉합 annuloplasty11및 내부 또는 외부 annuloplasty를 포함 하 여 부분적 또는 완전 한 합성 하 여12반지.

우수한 결과 숙련 된 저자에 의해 보고에 불구 하 고이 절차의 복잡성과 정기 수정 다른 심장 외과 의사에 의해 그들의 재현성을 방해 하 고 따라서 유지 혜택을 적당 한 환자 수를 방지 그들의 자신의 대동맥 밸브입니다. 다시 이식 기술의 재현성을 높이기, 우리 uncrimped, 사전 모양 공동 부분에 사용한 상용 합성 이식 하 고 이식 기법을 단순화. 이 프로토콜의 목적은 인접 봉합 선의는 이식 내부 commissures의 배치와는 이식의 선택의 첫 번째 행의 관리에 특히 중점을이 표준화 되 고 재현 가능한 기술을 자세히 설명 하는 크기입니다. 초기 결과 및 중간 결과 선물 된다. 환자에 대 한 적절 한 선택 및이 절차의 제한 사항 설명 되어 있습니다.

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프로토콜

프로토콜 인간의 연구 윤리 위원회의 기관 지침을 따릅니다.

1입니다. 환자의 사전 선택

  1. Valsalva 수술 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 사용 하 여 60 m m를 초과 하지 않는의 sinuses의 팽창으로 환자를 식별 합니다.
  2. 다음으로, 이러한 환자 중 그들의 수술 심장 초음파에서 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 커습과 하위 그룹을 선택 합니다.
  3. 대동맥 루트 교체 절차를 살려주는 밸브의 가능성의 직원을 게 알립니다.
  4. Intra-operatively 대동맥 밸브의 검사 후 최종 결정. 커습 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다.

2입니다. 수술을 위한 준비

참고: 수술 준비 기관 지침 및 성인 심장 수술 환자에 대 한 권장 사항을 따릅니다.

  1. 외과 한 벌을 준비 하 고 수술 환자 앞에서 설명한13.

3입니다. 수술

  1. 앞에서 설명한13 (그림 1A) 메디아 sternotomy 통해 심장에 접근.
  2. 대동맥 루트 교체에 대 한 준비.
    1. Carpentier 해 부 집게와 중국 관에 오름차순 대동맥을 잡아. #11-블레이드 칼으로 수평 열기를 확인 합니다.
    2. 완료는 aortotomy 원주 고 가로 Metzenbaum가 위.
    3. 데 대동맥 transected, 후 첨 점 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다. 관상 동맥 티아를 확인 하십시오.
    4. 해 부 무료 주변 조직에서 외부 측면의 비-관상 부 비 동 왼쪽된 아 트리 움의 지붕 아래로.
    5. (그림 1B) 첨의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 바로 관상 ostium을 분리 합니다.
    6. 주변 조직에서 비-관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissure 무료.
    7. 무료 오른쪽 심 실 유출 지역에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
    8. 왼쪽된 아 트리 움의 지붕으로 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면 무료.
    9. 첨단의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 관상 공동 떠나는 5 mm의 대동맥 벽 삭제하시오
    10. 주변 조직에서 오른쪽과 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면을 구분 합니다. 알아서 하지 폐 동맥을 손상 된다.
    11. 첨 (그림 1B)의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 왼쪽된 관상 ostium을 분리 합니다. 그것의 첫번째 10 m m 이상의 왼쪽된 주요 관상동맥을 동원.
    12. 무료로 왼쪽된 아 트리 움의 지붕에서 왼쪽된 관상 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
    13. 각 commissure 위에 매트리스 4/0 폴 리 프로필 렌 숙박 봉합을 넣어.
  3. 지의 근 위 주입을 시작 합니다.
    1. 12 매트리스 비-pledgeted 2/0 꼰된 폴리에스터 봉합 하 여 근 위 문 합의 첫 번째 행을 수행 합니다. 원주는 첨 점 그리고 비 관상 및 오른쪽 관상 동맥 공동 (그림 2A) 사이 commissure 제외 commissural 삼각형의 기지에서 삽입 아래 1-2 m m 가로 평면에서이 봉합을 넣어.
    2. 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지에서 첫 번째 매트리스 봉합 사를 넣어. 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 두 번째 및 세 번째 봉합 비 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 넣어.
    3. 장소는 앞 방향으로 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지를 피하 여 타협 하지 따라서 사이 commissure의 세 번째 옆 봉합 합니다 막 심장입니다.
    4. 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동, 따라서 건너뛰는 막 심장 (그림 2B) 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 2 mm의 첫 번째 치료를 시작 합니다.
    5. 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 다음 봉합을 넣어.
    6. 장소는 앞 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 봉합.
    7. 다음, 4 등거리 매트리스 봉합 왼쪽된 관상 공동의 고정을 위한 좌 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 전달 합니다.
    8. 지의 크기를 선택 하려면 왼쪽된 심 실-대동맥 밸브 접합을 편안 하 게 통과 하는 상용 생물 학적 밸브 조절기의 크기를 4 ~ 6 밀리미터를 추가 합니다.
    9. Commissural 숙박 봉합 및 commissural 삼각형의 기초에서 매트리스 봉합 사이 commissural 높이 결정 합니다. 환자는의 족의 사전 모양의 sinuses의 commissural 높이 조정, 패스는 4/0 폴 리 프로필 렌 commissural 유지 봉합 주변 중국 관의 접합 철물의 내부-외부.
    10. 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 높이 종종 다른 2 보다 약간 적은 다는 것을 유의 하십시오. 원주에 손질 족 측정된 commissural 높이 commissures의 족의 sinuses의 높이 적응 하 고는 족을 통해 매트리스 봉합의 첫 번째 행을 전달할 수 아래 2 m m의 낮은 목.
    11. 이제는 족으로 매트리스 봉합 안에서 밖으로 전달 합니다. 따라서 (그림 3A) 내부 밸브 배치 족 아래로 슬라이드. 매트리스 봉합 부드럽게 고 그들을 잘라.
    12. 3 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합, 각 부 비 동에 대 한 하나를 실행 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 시작 합니다.
    13. 처음 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 왼쪽 및 오른쪽 관상 사이 commissure 및 다음 회까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 왼쪽된 관상 공동의 최저점에서 시작 e commissure 왼쪽 및 관상 공동 사이. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
    14. 두 번째 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 commissure 관상 왼쪽과 오른쪽 사이 최대 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 오른쪽 관상 동맥 공동의 최저점에서 계속 하 고 오른쪽 및 관상 공동 사이 commissure 다음 최대. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
    15. 최하의 비-관상 부 비 동 비 관상 및 왼쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해에 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 사 3 5/0을 배치 합니다.
    16. 대동맥 벽의 나머지 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입을 동시에 고정 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 마칩니다. 각 commissure에 타이는 두 봉합-끝 함께 (그림 3B).
    17. 식 염 수와는 지를 작성 하 여 대동맥 역류의 부재를 확인 하 고 오른쪽 폐 정 맥 및 승 모 판 통해 좌 심 실에 배치 환기에 흡입을 적용.
  4. 관상 동맥 티아 족 (그림 4)에 다시 연결 합니다.
    1. 왼쪽된 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 왼쪽된 부 비 동에 단추 구멍을 만듭니다.
    2. 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합으로는 왼쪽된 관상 ostium에서 외부에 그리고 안쪽으로 족에 단추 구멍의 최저점에서 문 합을 시작 합니다.
    3. 두 번째 스티치 2 m m는 족의 안에서부터 밖으로 첫 번째의 오른쪽에 배치와 외부에는 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이까지 왼쪽된 관상 ostium. 가벼운 긴장에서 봉합 끝을 넣어.
    4. 문 합에서 외부는 족에 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 관상 ostium의 안쪽으로 왼쪽된 능선에 실행 봉합을 계속 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
    5. 바로 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 오른쪽 구멍에 단추 구멍을 만듭니다.
    6. 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합, 안쪽으로 그리고에서 외부에서 족으로 바로 관상 ostium의 최저점에서 시작 하 여 오른쪽 관상 ostium는의 족을 연결 합니다.
    7. 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 봉합 사를 계속 하 고 가벼운 긴장에서 끝.
    8. 다른 쪽 끝을 맞게 문 합의 왼쪽된 능선을 실행 하 여는 문 합을 완료 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
  5. 원심 문 합 (그림 4)을 수행 합니다.
    1. 안으로 밖으로 하 고는 원심으로 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합에 의해에 외부에서 대동맥을 오름차순에서의 지의 선단부의 최저점에서 문 합을 시작 합니다. 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 먼저 봉합을 실행 합니다.
    2. 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 능선에는 봉합 사를 실행 하 여 원심 문 합을 완료 합니다. 함께 끝을 묶어.
    3. 기울기 Trendelenburg 위치에 운영 테이블. 펌프 흐름 전체 흐름의 50%로 줄이고 천천히 왼쪽된 심 실 환기의 부드러운 포부 아래 대동맥 교차 클램프를 제거 하자.
    4. 이력서는 심장-폐의 전체 흐름을 우회. 과도 한 수술 출혈을 위한 수술 필드를 확인 합니다.
    5. 37 ° C에 환자 rewarm 고 심장-폐 우회에서 환자를 분리. 혈압 안정, 헤 파 린 protamine 1:1 비율 (3 mg/kg의 덤플링 300 U/kg에 해당) IV 주입에 의해 무력화.
    6. Hemostasis에 대 한 확인 하 고 필요에 따라 가슴 배수를 넣어. Sternal 와이어와 흉 골 및 2 개의 층13에 흡수 되기 쉬운 봉합 부드러운 조직 reapproximating 표준 패션에 가슴을 닫습니다.

4. 수술 환자 치료

  1. 집중 치료 단위에 전송에 따라 대동맥 루트13에 심장 수술에 대 한 표준 수술 치료와 환자를 제공 합니다.

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결과

통계 분석:

연속 변수 평균 ± 표준 편차 및 범주 변수 백분율로 표시 됩니다. 카 플 란-마이어 곡선 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 상용 소프트웨어 패키지를 사용 하 여 재발 온건한 병 리에 대 한 계산 됩니다.

환자 인구:

VSRR 현재 프로토콜에 따라 대동맥 루트 동맥 ≤60 m m, 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 (표 1) 54 연속 환자에서 수행 되었다. 환자의 대다수는 안정 된 임상 상태 (표 1)에 성인 남성을 했다. 30-2 환자 20-2 VSRR 다...

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토론

밸브를 살려주는 정상 또는 정상 근처 대동맥 cusps와 대동맥 루트 동맥 제시 환자에서 대동맥 루트 대체 대동맥 및 대동맥 밸브의 복합 이식 교체에 더 많은 생리 적 그리고 그러므로 매력적인 대안 이다 기계 또는 조직 밸브. 이 프로토콜에서 설명 하는 밸브 살려주는 대동맥의 단순화 된 기술 대동맥 밸브의 재 주입 하 여 대체 루트. 이전에 보고 된 기법3,8의 대부분과 달리이 프로토콜에서 첫 번째 행의 매트리스 봉합 배포 됩니다 비대칭 막 심장 상해를 피하기 위하여. 또한, 프로토콜에서 이러한 매트리스 봉합은 pledgets 이상 강화 하지. 이러한 봉합에 대 한 pledgets를 생략 하는 근거는 초기 단계에서 직접 소요에 의해 뿐만 아니라 나중에 무대에서 그들 주위 잠재적인 육아 종 형성에 의해 밸브의 정상 움직임 방해의 위험을 줄이기 위해 의도 기반 15.이 간단한 기술은 두...

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공개 사항

저자는 공개 없다.

감사의 글

이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32117)에 의해 지원 되었다

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung MachineStockertSIII
EOPA 24Fr. 동맥 캐뉼라Medtronic77624
심방 캐벌 정맥 캐뉼라 34/48Fr.메드트로닉93448
LV 벤트 카테터 17Fr.EdwardsE061
전등급 9Fr. 심정지 캐뉼라EdwardsAR012V
역행 14Fr. 심정지 캐뉼라 에드워즈NPC014 
관상 동맥 골 캐뉼라 90°Medtronic30155
관상동맥 골 캐뉼라 45°Medtronic30255
NameCompany카탈로그 번호Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mmMaquetHEWROOT0028
Cardioroot 30 mmMaquetHEWROOT0030
Cardioroot 32mm마케트HEWROOT0032
NameCompany카탈로그 번호Comments
ElectrocauteryCovidienForce FX
NameCompany카탈로그 번호코멘트
봉합사:
Polypropylene 4/0Ethicon8871H
폴리프로필렌 5/0Ethicon8870H
폴리프로필렌 6/0EthiconEH7400H
꼰 폴리에틸렌 2/0 합자 폴리부틸레이트 코팅 EthiconX305H
NameCompany카탈로그 번호Comments
Micro knife Sharpoint 타이코 헬스케어 PTY 78-6900
NameCompany카탈로그 번호코멘트
>Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & 도메 
프로포폴Fresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA 제약V03AB14
NameCompany카탈로그 번호 댓글
도구:
Cooley 혈관 대동맥 클램프Delacroix-ChevalierDC40810-16
해부 집게 CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
가위 MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
바늘 홀더 RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
해부 겸자 DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
마이크로 바늘 홀더 JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
마이크로 가위 JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
폐 견인Delacroix-ChevalierB803990
Allis 클램프Delacroix-ChevalierDC45907-25 
오' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18 블레이드 나이프Delacroix-ChevalierB130180
Leriche 지혈 클램프Delacroix-ChevalierB86555
NameCompany카탈로그 번호Comments
데이터 분석
Kaplan Meier 곡선GraphPadPrism 7
M03AC09기

참고문헌

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