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방법 논문

대동맥 밸브 밸브 스페어링 대동맥에 다시 주입의 표준화 된 기술 루트 교체

13.6K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/56790

⸱

2017년 12월 11일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitie Salpetriere University Hospital, Assistance Publique, Hopitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna

이 논문에서

요약

밸브를 살려주는 대동맥 루트 교체는 환자 자신의 대동맥 밸브를 보존 하기의 이점이 있다. 날짜 보고 된 기술의 복잡성 심장 외과의 제한 된 수의 그들의 사용을 제한합니다. 이 프로토콜을 단계별 설명 심장 외과의 큰 숫자에 의해 표준화 된 기술을 재현할 수.

초록

대동맥 루트 대체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 복잡 한 절차를 살려주는 밸브 그들의 연습으로 그들을 통합에서 심장 외과 의사의 수를 방지 합니다. 이 프로토콜의 목적은 대동맥 밸브의 재 이식에 의해는 대동맥 밸브 살려주는 루트 교체 (VSRR) 절차의 단순 하 고 사용 하기 쉬운 기술을 설명 하는 것입니다. 환자 들의 적절 한 선택과 기술의 한계는 설명 합니다.

54 연속 환자에서 보통 나타나는 대동맥 밸브 단순 하 고 표준화 된 기술에 의해 사전 모양의 sinuses와 상용 폴 리 에스테 르 족에 다시 심은 아니었다. 근 위 봉합 라인의 첫 번째 행, 족 크기의 선택과는 족 부 비 동 부분의 고정된 높이를 환자의 commissures의 높이의 조정의 배치와 참조 기법에서 약간 수정 했다는 다른 심장 외과 의사에 의해 사용 하기 위해 그것의 타당성을 증가의 목표. 조기 사망률 및 병 적으로 5 년 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유와 재발 온건한 역류에서 자유는 모든 환자에서 수집 했다.

30 일 사망률, 출혈, 다시 sternotomy 위해 다시 sternotomy mediastinitis, 그리고 뇌졸중의 발생률 했다 매우 낮은, 54의 각 (1) 1.8%. 아무 환자 영구 페이스 메이커 이식이 필요합니다. 5 년, 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 재발 온건한 역류에서 97.5%, 95.2%, 91.6%, 각각 이었다.

중간 밸브 스페어링 대동맥 대동맥 밸브의 재 이식의 우리의 표준화 기술 결과 루트 교체 매우 좋은 이며 숙련 된 외과 의사에 의해 보고 된 더 복잡 한 기술을 비교. 표준화 된 재 이식 기술의 현재 프로토콜에 따라, 심장 외과의 더 많은 수 유사한 좋은 결과 함께이 절차를 수행할 수 있습니다.

서론

지난 20 년 동안 정상 또는 정상 근처 대동맥 커습과 대동맥 루트 동맥의 수술 치료는 네이티브 대동맥 밸브1,2,의 보존을 목표로 수술 절차의 시리즈 덕분에 진화 했다 3,,45. 밸브를 살려주는 대동맥 루트 대체는 기본적으로 합성 이식1,3,,46 내부 대동맥 밸브의 재 이식 하거나 리 모델링 기술에 의해 수행 대동맥 루트2의 생리 적 해부학을 복원합니다. 대동맥 루트 교체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 많은 심장 외과 중 기계적 또는 생물학적 밸브 대체 대동맥 밸브를 교체합니다. 흉부 외과 학회 데이터베이스에 따르면 2004 년과 2010 사이 미국에서 대동맥 루트 대체 수술 환자의 14%만 밸브 살려주는 절차7을 받았다.

원래 다시 주입 기술에서 대동맥 밸브 관 수평으로 주름을 잡은 합성 이식8내부 봉합 이다. 비록이 기술은 대동맥 고리 안정화, Valsalva의 sinuses를 제거 합니다. Valsalva의 sinuses을 재현 하기 위해이 기술을 그것의 발명자9다른 작가 의해 몇 가지 수정을 마쳤습니다. 이 기술은 라마 외., 지원는 commissures 대동맥 벽의 잔해 관 폴 리 에틸렌 terephthalate 이식4에서 경도 구멍으로 봉합은 의해 제안 되었습니다.

리 모델링 기술 대동맥 루트의 더 해 부 개조를 달성 되지만 지원 되지 않는 및 미래의 팽창에 노출 대동맥 고리. 다양 한 수술 기법 설계 되었습니다, 개장 하는 대동맥 루트에서 대동맥 고리 모양의 기지에 맞게 하위 commissural 대동맥 annuloplasty10, 원주 봉합 annuloplasty11및 내부 또는 외부 annuloplasty를 포함 하 여 부분적 또는 완전 한 합성 하 여12반지.

우수한 결과 숙련 된 저자에 의해 보고에 불구 하 고이 절차의 복잡성과 정기 수정 다른 심장 외과 의사에 의해 그들의 재현성을 방해 하 고 따라서 유지 혜택을 적당 한 환자 수를 방지 그들의 자신의 대동맥 밸브입니다. 다시 이식 기술의 재현성을 높이기, 우리 uncrimped, 사전 모양 공동 부분에 사용한 상용 합성 이식 하 고 이식 기법을 단순화. 이 프로토콜의 목적은 인접 봉합 선의는 이식 내부 commissures의 배치와는 이식의 선택의 첫 번째 행의 관리에 특히 중점을이 표준화 되 고 재현 가능한 기술을 자세히 설명 하는 크기입니다. 초기 결과 및 중간 결과 선물 된다. 환자에 대 한 적절 한 선택 및이 절차의 제한 사항 설명 되어 있습니다.

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프로토콜

프로토콜 인간의 연구 윤리 위원회의 기관 지침을 따릅니다.

1입니다. 환자의 사전 선택

  1. Valsalva 수술 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 사용 하 여 60 m m를 초과 하지 않는의 sinuses의 팽창으로 환자를 식별 합니다.
  2. 다음으로, 이러한 환자 중 그들의 수술 심장 초음파에서 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 커습과 하위 그룹을 선택 합니다.
  3. 대동맥 루트 교체 절차를 살려주는 밸브의 가능성의 직원을 게 알립니다.
  4. Intra-operatively 대동맥 밸브의 검사 후 최종 결정. 커습 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다.

2입니다. 수술을 위한 준비

참고: 수술 준비 기관 지침 및 성인 심장 수술 환자에 대 한 권장 사항을 따릅니다.

  1. 외과 한 벌을 준비 하 고 수술 환자 앞에서 설명한13.

3입니다. 수술

  1. 앞에서 설명한13 (그림 1A) 메디아 sternotomy 통해 심장에 접근.
  2. 대동맥 루트 교체에 대 한 준비.
    1. Carpentier 해 부 집게와 중국 관에 오름차순 대동맥을 잡아. #11-블레이드 칼으로 수평 열기를 확인 합니다.
    2. 완료는 aortotomy 원주 고 가로 Metzenbaum가 위.
    3. 데 대동맥 transected, 후 첨 점 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다. 관상 동맥 티아를 확인 하십시오.
    4. 해 부 무료 주변 조직에서 외부 측면의 비-관상 부 비 동 왼쪽된 아 트리 움의 지붕 아래로.
    5. (그림 1B) 첨의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 바로 관상 ostium을 분리 합니다.
    6. 주변 조직에서 비-관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissure 무료.
    7. 무료 오른쪽 심 실 유출 지역에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
    8. 왼쪽된 아 트리 움의 지붕으로 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면 무료.
    9. 첨단의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 관상 공동 떠나는 5 mm의 대동맥 벽 삭제하시오
    10. 주변 조직에서 오른쪽과 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면을 구분 합니다. 알아서 하지 폐 동맥을 손상 된다.
    11. 첨 (그림 1B)의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 왼쪽된 관상 ostium을 분리 합니다. 그것의 첫번째 10 m m 이상의 왼쪽된 주요 관상동맥을 동원.
    12. 무료로 왼쪽된 아 트리 움의 지붕에서 왼쪽된 관상 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
    13. 각 commissure 위에 매트리스 4/0 폴 리 프로필 렌 숙박 봉합을 넣어.
  3. 지의 근 위 주입을 시작 합니다.
    1. 12 매트리스 비-pledgeted 2/0 꼰된 폴리에스터 봉합 하 여 근 위 문 합의 첫 번째 행을 수행 합니다. 원주는 첨 점 그리고 비 관상 및 오른쪽 관상 동맥 공동 (그림 2A) 사이 commissure 제외 commissural 삼각형의 기지에서 삽입 아래 1-2 m m 가로 평면에서이 봉합을 넣어.
    2. 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지에서 첫 번째 매트리스 봉합 사를 넣어. 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 두 번째 및 세 번째 봉합 비 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 넣어.
    3. 장소는 앞 방향으로 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지를 피하 여 타협 하지 따라서 사이 commissure의 세 번째 옆 봉합 합니다 막 심장입니다.
    4. 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동, 따라서 건너뛰는 막 심장 (그림 2B) 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 2 mm의 첫 번째 치료를 시작 합니다.
    5. 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 다음 봉합을 넣어.
    6. 장소는 앞 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 봉합.
    7. 다음, 4 등거리 매트리스 봉합 왼쪽된 관상 공동의 고정을 위한 좌 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 전달 합니다.
    8. 지의 크기를 선택 하려면 왼쪽된 심 실-대동맥 밸브 접합을 편안 하 게 통과 하는 상용 생물 학적 밸브 조절기의 크기를 4 ~ 6 밀리미터를 추가 합니다.
    9. Commissural 숙박 봉합 및 commissural 삼각형의 기초에서 매트리스 봉합 사이 commissural 높이 결정 합니다. 환자는의 족의 사전 모양의 sinuses의 commissural 높이 조정, 패스는 4/0 폴 리 프로필 렌 commissural 유지 봉합 주변 중국 관의 접합 철물의 내부-외부.
    10. 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 높이 종종 다른 2 보다 약간 적은 다는 것을 유의 하십시오. 원주에 손질 족 측정된 commissural 높이 commissures의 족의 sinuses의 높이 적응 하 고는 족을 통해 매트리스 봉합의 첫 번째 행을 전달할 수 아래 2 m m의 낮은 목.
    11. 이제는 족으로 매트리스 봉합 안에서 밖으로 전달 합니다. 따라서 (그림 3A) 내부 밸브 배치 족 아래로 슬라이드. 매트리스 봉합 부드럽게 고 그들을 잘라.
    12. 3 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합, 각 부 비 동에 대 한 하나를 실행 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 시작 합니다.
    13. 처음 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 왼쪽 및 오른쪽 관상 사이 commissure 및 다음 회까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 왼쪽된 관상 공동의 최저점에서 시작 e commissure 왼쪽 및 관상 공동 사이. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
    14. 두 번째 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 commissure 관상 왼쪽과 오른쪽 사이 최대 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 오른쪽 관상 동맥 공동의 최저점에서 계속 하 고 오른쪽 및 관상 공동 사이 commissure 다음 최대. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
    15. 최하의 비-관상 부 비 동 비 관상 및 왼쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해에 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 사 3 5/0을 배치 합니다.
    16. 대동맥 벽의 나머지 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입을 동시에 고정 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 마칩니다. 각 commissure에 타이는 두 봉합-끝 함께 (그림 3B).
    17. 식 염 수와는 지를 작성 하 여 대동맥 역류의 부재를 확인 하 고 오른쪽 폐 정 맥 및 승 모 판 통해 좌 심 실에 배치 환기에 흡입을 적용.
  4. 관상 동맥 티아 족 (그림 4)에 다시 연결 합니다.
    1. 왼쪽된 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 왼쪽된 부 비 동에 단추 구멍을 만듭니다.
    2. 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합으로는 왼쪽된 관상 ostium에서 외부에 그리고 안쪽으로 족에 단추 구멍의 최저점에서 문 합을 시작 합니다.
    3. 두 번째 스티치 2 m m는 족의 안에서부터 밖으로 첫 번째의 오른쪽에 배치와 외부에는 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이까지 왼쪽된 관상 ostium. 가벼운 긴장에서 봉합 끝을 넣어.
    4. 문 합에서 외부는 족에 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 관상 ostium의 안쪽으로 왼쪽된 능선에 실행 봉합을 계속 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
    5. 바로 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 오른쪽 구멍에 단추 구멍을 만듭니다.
    6. 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합, 안쪽으로 그리고에서 외부에서 족으로 바로 관상 ostium의 최저점에서 시작 하 여 오른쪽 관상 ostium는의 족을 연결 합니다.
    7. 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 봉합 사를 계속 하 고 가벼운 긴장에서 끝.
    8. 다른 쪽 끝을 맞게 문 합의 왼쪽된 능선을 실행 하 여는 문 합을 완료 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
  5. 원심 문 합 (그림 4)을 수행 합니다.
    1. 안으로 밖으로 하 고는 원심으로 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합에 의해에 외부에서 대동맥을 오름차순에서의 지의 선단부의 최저점에서 문 합을 시작 합니다. 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 먼저 봉합을 실행 합니다.
    2. 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 능선에는 봉합 사를 실행 하 여 원심 문 합을 완료 합니다. 함께 끝을 묶어.
    3. 기울기 Trendelenburg 위치에 운영 테이블. 펌프 흐름 전체 흐름의 50%로 줄이고 천천히 왼쪽된 심 실 환기의 부드러운 포부 아래 대동맥 교차 클램프를 제거 하자.
    4. 이력서는 심장-폐의 전체 흐름을 우회. 과도 한 수술 출혈을 위한 수술 필드를 확인 합니다.
    5. 37 ° C에 환자 rewarm 고 심장-폐 우회에서 환자를 분리. 혈압 안정, 헤 파 린 protamine 1:1 비율 (3 mg/kg의 덤플링 300 U/kg에 해당) IV 주입에 의해 무력화.
    6. Hemostasis에 대 한 확인 하 고 필요에 따라 가슴 배수를 넣어. Sternal 와이어와 흉 골 및 2 개의 층13에 흡수 되기 쉬운 봉합 부드러운 조직 reapproximating 표준 패션에 가슴을 닫습니다.

4. 수술 환자 치료

  1. 집중 치료 단위에 전송에 따라 대동맥 루트13에 심장 수술에 대 한 표준 수술 치료와 환자를 제공 합니다.

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결과

통계 분석:

연속 변수 평균 ± 표준 편차 및 범주 변수 백분율로 표시 됩니다. 카 플 란-마이어 곡선 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 상용 소프트웨어 패키지를 사용 하 여 재발 온건한 병 리에 대 한 계산 됩니다.

환자 인구:

VSRR 현재 프로토콜에 따라 대동맥 루트 동맥 ≤60 m m, 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 (표 1) 54 연속 환자에서 수행 되었다. 환자의 대다수는 안정 된 임상 상태 (표 1)에 성인 남성을 했다. 30-2 환자 20-2 VSRR 다...

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토론

밸브를 살려주는 정상 또는 정상 근처 대동맥 cusps와 대동맥 루트 동맥 제시 환자에서 대동맥 루트 대체 대동맥 및 대동맥 밸브의 복합 이식 교체에 더 많은 생리 적 그리고 그러므로 매력적인 대안 이다 기계 또는 조직 밸브. 이 프로토콜에서 설명 하는 밸브 살려주는 대동맥의 단순화 된 기술 대동맥 밸브의 재 주입 하 여 대체 루트. 이전에 보고 된 기법3,8의 대부분과 달리이 프로토콜에서 첫 번째 행의 매트리스 봉합 배포 됩니다 비대칭 막 심장 상해를 피하기 위하여. 또한, 프로토콜에서 이러한 매트리스 봉합은 pledgets 이상 강화 하지. 이러한 봉합에 대 한 pledgets를 생략 하는 근거는 초기 단계에서 직접 소요에 의해 뿐만 아니라 나중에 무대에서 그들 주위 잠재적인 육아 종 형성에 의해 밸브의 정상 움직임 방해의 위험을 줄이기 위해 의도 기반 15.이 간단한 기술은 두...

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공개 사항

저자는 공개 없다.

감사의 글

이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32117)에 의해 지원 되었다

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung MachineStockertSIII
EOPA 24Fr. 동맥 캐뉼라Medtronic77624
심방 캐벌 정맥 캐뉼라 34/48Fr.메드트로닉93448
LV 벤트 카테터 17Fr.EdwardsE061
전등급 9Fr. 심정지 캐뉼라EdwardsAR012V
역행 14Fr. 심정지 캐뉼라 에드워즈NPC014 
관상 동맥 골 캐뉼라 90°Medtronic30155
관상동맥 골 캐뉼라 45°Medtronic30255
NameCompany카탈로그 번호Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mmMaquetHEWROOT0028
Cardioroot 30 mmMaquetHEWROOT0030
Cardioroot 32mm마케트HEWROOT0032
NameCompany카탈로그 번호Comments
ElectrocauteryCovidienForce FX
NameCompany카탈로그 번호코멘트
봉합사:
Polypropylene 4/0Ethicon8871H
폴리프로필렌 5/0Ethicon8870H
폴리프로필렌 6/0EthiconEH7400H
꼰 폴리에틸렌 2/0 합자 폴리부틸레이트 코팅 EthiconX305H
NameCompany카탈로그 번호Comments
Micro knife Sharpoint 타이코 헬스케어 PTY 78-6900
NameCompany카탈로그 번호코멘트
>Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & 도메 
프로포폴Fresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA 제약V03AB14
NameCompany카탈로그 번호 댓글
도구:
Cooley 혈관 대동맥 클램프Delacroix-ChevalierDC40810-16
해부 집게 CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
가위 MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
바늘 홀더 RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
해부 겸자 DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
마이크로 바늘 홀더 JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
마이크로 가위 JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
폐 견인Delacroix-ChevalierB803990
Allis 클램프Delacroix-ChevalierDC45907-25 
오' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18 블레이드 나이프Delacroix-ChevalierB130180
Leriche 지혈 클램프Delacroix-ChevalierB86555
NameCompany카탈로그 번호Comments
데이터 분석
Kaplan Meier 곡선GraphPadPrism 7
M03AC09기

참고문헌

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