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방법 논문

기술 및 최소한의 액세스 대동맥 밸브 교체에 대 한 바로 앞쪽 미니 Thoracotomy의 환자 선택 기준

19.7K 조회수

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DOI:

10.3791/57323

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2018년 3월 26일

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1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna, 4Department of Radiology, Canton Hospital Lucerne, 5Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie

이 논문에서

요약

이 프로토콜의 목표는 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 중앙 대동맥 cannulation 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의 기술을 자세히 설명 하는입니다. 이 기술은 수 있습니다 잠재적으로 환자의 편안 함을 강화 그리고, 수술 사망률을 줄임으로써, 홍보 및 글로벌 비용의 길이 낮추는.

초록

대동맥 밸브 협 착 증, 선진국에서 가장 널리 퍼진 판 막 병 심장 질환 되고있다 그리고 이러한 인구의 노화 때문 이다. 병 리의 발생률 증가 나이 65 년 후 성장. 메디아 sternotomy 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 환자 치료의 황금 표준 되었습니다. 그러나, 환자 위험 프로필 악화로 다른 치료 전략 설립된 외과 치료에 의해 얻은 우수한 결과 유지 하기 위해에서 도입 되었습니다. 이러한 방법 중 하나는 간 대동맥 밸브 주입으로 표시 됩니다. 고 위험 환자 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 치료의 결과 간 대동맥 밸브 교체와 개선, 비록이 조건으로 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 남아 있습니다. 수술 대동맥 밸브 교체 후보 환자에서 수술 외상을 줄이기 위해 최소한 침략 적 접근은 지난 10 년 동안 관심을 얻고 있다. 1993 년에 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 thoracotomy의 도입 이후 바로 앞쪽 미니 thoracotomy와 위 hemi-sternotomy 되 고 수행 하는 최소한의 액세스 대동맥 심장 외과 중 주된 incisional 접근 밸브 교체입니다. 절 개 위치, 옆에 동맥 cannulation 사이트 대동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 액세스 기술의 두 번째 주요 랜드마크를 나타냅니다. 두 개의 가장 자주 사용 되 동맥 cannulation 사이트 중앙 대동맥 및 주변 대 퇴 접근을 포함 됩니다. 이 환자에 있는 수술 외상을 감소 시키는 목적으로 우리는 중앙 대동맥 cannulation 사이트 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 접근 하셨습니다. 이 프로토콜은 최소로 침략 적인 관상동맥 밸브 보충을 위해 자세히 설명 하 고 심장 컴퓨터 단층 촬영 측정을 포함 한 환자 선택 기준에 대 한 권장 사항을 제공 합니다. 징후와이 기술을 그것의 대안의 한계는 설명 합니다.

서론

심장 밸브 병 변 hemodynamically 관련 임상 받는 특정 관심으로 진단, 대동맥 밸브 협 착 증 미국 및 선진국1,2에서 가장 일반적인 판 막 병 병 리입니다. 심장 혈관 건강 학문에 있는 환자의 2% 솔직 대동맥 협 착 증, 성장 하는 시대와 유행에 명확한 증가 했다: 65-75 세 환자의 1.3%, 그 세 75-85 년에 2.4% 및 85 년1보다 더 오래 된 환자에서 4%. 징후 환자 심한 대동맥 제시 밸브 협 착 증, 대동맥 밸브 교체는 클래스 나 판 막 병 심장 질환3환자 관리에 대 한 미국 심장 협회의 권고 지침에.

메디아 전체 sternotomy (FS)으로 대동맥 치료 금 표준 설립 되었습니다 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 밸브 협 착 증 병 적 상태와 사망률4면에서 우수한 결과 함께. 이러한 결과 더 오래 된 환자와 더 높은 위험 프로필을 가진 환자 치료 표시의 확장을 격려 했다. 일반 인구에서 기존의 수술 대동맥 밸브 교체에 의해 달성 같은 좋은 결과 유지 하기 위해 이러한 환자의 하위 집합에서 다양 한 치료 전략 구현 되었습니다. 이러한 대체 치료 modalities 중 간 대동맥 밸브 주입 (많이) Cribier와 동료52002 년에 도입 되었다. 죽어가는 환자에서 처음 수행, 많이 빠르게 나왔다 기존의 수술 대동맥 밸브 교체6,7, 적합 하지 않은 심한 대동맥 협 착 증 환자에 대 한 선택의 치료로 또는 보다 적게 침략 적으로 높은 환자에 대 한 수술에 대 한 접근 위험8,9.

선택 된 환자의 하위 집합에서 많이의 향상 된 결과에 불구 하 고 증상 대동맥 밸브 협 착 증을 가진 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 지금도. 이러한 환자에서 FS 대동맥 밸브 교체 심장 외과 의사에 의해 가장 자주 사용된 접근 이다. 그럼에도 불구 하 고, 다양 한 '최소 침 습' 기술은 줄이는 수술 외상10의 근거와 함께 개발 되었습니다. 이러한 모든 최소한의 액세스 기법 수술 후 통증을 감소 하 고 병원 체재를 단축 하 고 잠재적으로 글로벌 비용10을 저장 하 여 환자의 회복을 가속 하 여 환자의 편안을 개선 목적 있다. 최소 침 습 incisional 접근 중 위 hemi-sternotomy (UHS)와 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy (RAMT) 주된 기술 문학11에서 보고 되었다. 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 미니 thoracotomy Benetti 그 외 여러분 에 의해 처음 알려졌다 12, 그리고 위 hemi-sternotomy 처음 여러 저자11설명 했다. Incisional 대안 뿐만 아니라 두 개의 동맥 관류 전략은 현재 사용: i) 주변 대 퇴 동맥 cannulation ii) 중앙 대동맥 cannulation 보다 더 자주 고용.

다음과 같은 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충 환자의 결과에 보고 된 개선에도 불구 하 고 제한 된 요원 분야 및 주변 동맥 관류 전략13 의 단점에 대 한 우려에 많은 심장 외과의 리드 그들의 환자를 관상동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 접근 방식의 잠재적인 이점 혜택 못하게. 이 프로토콜의 목표 늑 골 절제술/골절, 고 동맥 관류에 대 한 중앙 대동맥 cannulation 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의이 기술을 자세히 설명 하는 것입니다. 이 프로토콜에 따라, 심장 외과의 많은 수는 특정 환자 그룹에서 관상동맥 밸브 보충을 위한 바로 앞쪽 미니 thoracotomy을 수행할 수 있습니다. 환자의 선택과 기술의 한계는 설명 합니다. 초기 결과 전체 sternotomy로 환자 격리 된 대동맥 밸브 교체의 코 호트의 그들에 비교 됩니다.

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프로토콜

프로토콜 인간의 연구 윤리 위원회의 우리의 기관 지침을 따릅니다.

1. 환자 선택 (표 1)

  1. 격리 된 대동맥 밸브 교체14필요로 하는 환자를 식별 합니다.
  2. 이 환자 중 선택 주요 가슴 기형 (Kypho-척추), 오른쪽 hemi-흉부의 수술 또는 방사선의 이전 역사 없이 하위 그룹 비상 운영 및 활성 심장 내 막 염에 대 한 작업에 대 한 필요 합니다.
  3. 오름차순 대동맥 동맥 ≥4.5 cm 환자 제외 가슴 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 검사를 수행 합니다.
  4. 최종 결정 가슴 CT (그림 1 및 2 및 표 1)에서 제공 하는 측정. 대동맥 cannulation 사이트와 대동맥 고리 가까이 거리에 따라 두 번째 또는 세 번째 있는 공간 사이 선택 합니다.

2입니다. 수술을 위한 준비

  1. 앞에서 설명한14으로 제도적 지침과 성인 심장 수술 환자에 대 한 권장 사항을 다음 수술을 위해 환자를 준비 합니다.
  2. 뒤로 anteriorly draping 전에 왼쪽된 가슴에 외부 제 세 동기 패드를 놓습니다.

3입니다. 수술

  1. 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 심장에 대 한 액세스
    1. Incise 피부 종횡 8cm 이상 18 블레이드 나이프와 오른쪽 sternal 가장자리의 오른쪽에 1 cm를 시작 선택한 있는 공간.
    2. 흘리는 electrocautery를 사용 하 여 있는 근육의 표면 층을 잘라. 오른쪽 폐를 상해를 방지 하려면 Metzenbaum가 위 오른쪽 늑을 먼저 입력 합니다. 다음 electrocautery와 있는 근육의 개방을 확대.
    3. 근 막과 Metzenbaum가 위를 사용 하 여 주위 연 조직에서 그것을 해방 하 여 바로 내부 흉부 작은 꽃 자루를 유지 합니다.
    4. 부드러운 조직 견인 오른쪽 늑 막에 삽입 하 고 상처에 그것을 해결. 알아서 하지 오른쪽 내부 흉부 작은 꽃 자루를 손상 된다.
    5. 부드러운 조직 견인을 통해 최소한의 액세스 견인을 놓고 부드럽게 하 고 점차적으로 그것을 열.
    6. Carpentier 집게와 cranially overlying 지방을 electrocautery와 그것을 잘라. 알아서 하지 오른쪽 인할지 신경 손상.
    7. Electrocautery와 오른쪽 아 트리 움 이상의 심 낭을 열고 심 낭을 확산 하기 위해 개통의 양쪽에 2/0 polyglactin 숙박 봉합을 놓습니다.
    8. 오름차순 대동맥와 오른쪽 아 트리 움 caudally cranially 심 낭을 열고 계속. 심 낭을 확산 하 여 양쪽 모두 2/0 polyglactin 숙박 봉합을 놓습니다.
    9. 오름차순 대동맥과 대동맥 cannulation 지갑-문자열의 배치를 위해 준비 하는 대동맥 루트의 기초 원심 pericardial 반사 라인을 확인 합니다.
    10. 왼쪽된 심 실 환기의 배치에 대 한 바로 우수한 폐 정 맥의 해부학을 확인 합니다.
    11. 오름차순 대동맥의 원심 부분 노출, 땅콩 거 즈를 사용 하 여 오름차순 대동맥을 부드럽게 밀어 Allis 클램프에 장착.
    12. 4/0 폴 리 프로필 렌 봉합 사를 사용 하 여 오름차순 대동맥 대동맥 cannulation 원심 pericardial 반사 라인 바로 아래에 대 한 첫 번째 지갑 문자열 배치. 4/0 폴 리 프로필 렌 봉합 사를 사용 하 여 첫 번째 주위 두 번째 지갑 문자열을 추가 하 여 대동맥 cannulation에 대 한 준비를 완료 합니다.
    13. 헤 파 린/kg의 300 I.U. 주고 (농도 5000 U/mL) IV 라인을 통해.
  2. 환자는 심폐 바이패스를 연결
    1. 먼저 오른쪽 대 퇴 정 맥을 펑크 고는 guidewire 바늘을 통해 정 맥 합니다. 11-블레이드 나이프를 사용 하 여 열 피부 확대. 연속 dilators와 펑크 사이트 같은데요을 transesophageal echocardiographic 컨트롤 (그림 3)에서 guidewire를 통해 시경 대 퇴 정 맥 캐 뉼 러를 소개 합니다.
    2. 부드럽게 땅콩 거 즈를 사용 하 여 오름차순 대동맥 아래로 밀어 Allis 클램프에 장착 하 고 펑크 지갑-문자열 중간 오름차순 대동맥. guidewire 통해 대동맥을 cannulate.
    3. 심폐 바이패스를 시작 하 고 30 ° c (그림 4) 환자를 진정. 정 맥 반환을 개선 하기 위해, perfusionnist-50 mmHG의 보조 부정적인 압력을 적용 하자.
    4. 부드럽게 왼쪽으로 뛰어난 베 나 정 맥을 눌러 고 4/0 폴 리 프로필 렌의 monofilament 봉합으로 오른쪽 위쪽 폐 정 맥에 지갑 문자열을 놓습니다. 지갑-문자열 왼쪽된 심장을 언로 드을 통해 왼쪽된 심 실 환기를 삽입 합니다.
  3. 밸브 절제 및 교체에 대 한 준비
    1. 크로스 클램프 개폐식 딱딱한 샤프트는 유연한 클램프를 사용 하 여 대동맥 정 바로 아래 오름차순 대동맥
    2. 거꾸로 L aortotomy 병렬 및 비 관상 Valsalva 부 비 동에 확장 하는 중국 관 접합의 수준에서 수행 합니다. Allis 클램프로는 aortotomy의 열 등 한 능선을 철회.
    3. 대동맥 역류의 경우 관상 동맥의 ostia에 직접 antegrade 결정성 cardioplegia을 제공 합니다.
    4. Aortotomy를 통해 비-관상 부 비 동 대동맥 고리 위에 1 ㎝를 확장 합니다. 왼쪽 및 오른쪽 관상 티아를 확인 하십시오.
    5. aortotomy의 열 등 한 능선에 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합을 놓고 대동맥 밸브의 노출을 향상 시키기 위해 우 심 실 앞쪽 측면에 피상적으로 수정 합니다.
    6. aortotomy의 뛰어난 능선에 또 다른 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합을 놓고 심 낭 대동맥 밸브의 노출을 향상 시키기에 피상적으로 수정 합니다.
    7. 차례 차례로, 비-관상, 오른쪽과 왼쪽 관상 첨 엔 집게로 잡아 하 고 엔도 위 그들을 삭제할. 승 모 판에 aortotomy 통해 확인 하십시오.
    8. 상업적으로 사용 가능한 밸브 sizers를 사용 하 여 삽입할 밸브의 레이블된 크기를 결정. Aorto 심 실 접합을 통해 편안 하 게 전달 하는 조절기를 선택 하십시오.
    9. 장소는 처음 꼰 폴리에스터 2/0 pledget 엔도 바늘 홀더를 사용 하 여 왼쪽 및 오른쪽 관상 sinuses, 사이 commissure에 U-봉합. 봉합은 심 실에서 최대 통과 심 실 쪽에는 pledget가 되도록.
    10. Pledget U 봉합으로 꼰된 폴리에스터 2/0의 배치 완료 오른쪽 관상 부 비 동을 시계 방향으로 계속.
    11. 장소 시계 방향으로 꼰 폴리에스터 2/0 pledget U-봉합에는 비-관상 부 비 동.
    12. 왼쪽된 관상 부 비 동, 오른쪽과 왼쪽 관상 sinuses 사이 commissure에 시작에 시계 반대 방향으로 꼰된 폴리에스터 2/0 pledget U 봉합을 배치 하 여 환대 봉합을 완료 합니다.
    13. 라이더 바늘 홀더를 사용 하 여 밸브 족의 바느질 고리에 꼰된 폴리에스터 2/0 봉합을 전달 합니다.
    14. 밸브 족 아래로 고 밸브 홀더를 제거 하십시오. 넥타이 봉합 하 고 대동맥 고리 사이 어떤 간격에 대 한 확인 합니다. 왼쪽 및 오른쪽 관상 동맥의 ostia 방해 되지 않습니다 확인 합니다.
    15. 묶인된 봉합 Metzenbaum가 위를 사용 하 여 잘라. aortotomy의 열 등 하 고 우량한 능선에 5/0 노출 봉합을 제거 합니다.
    16. 2 5/0 폴 리 프로필 렌 hemi 봉합을 실행 합니다 aortotomy를 닫습니다. aortotomy의 최하 점에 첫 번째는 비 관상 동에 놓고 그것을 넥타이. 그럼 거꾸로 L-aortotomy의 각도에와 서. 약간의 긴장에서 봉합의 끝을 넣어.
    17. 두 번째 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 hemi-봉합 왼쪽된 끝에서 시작 하 고 첫 번째 hemi-봉합의 끝에 맞게 오른쪽을 향해 오는 여는 aortotomy의 폐쇄를 계속 합니다. 함께 두 끝을 연결 하 고 그들을 잘라.
    18. 우 심 실에 대동맥을 unclamping 하기 전에 심 실 서 성 와이어를 놓습니다.
    19. 운영 테이블 Trendelenburg 위치에 기울기를 하자. 전체 흐름의 50%를 펌프 흐름을 줄일 수 있습니다. 왼쪽된 심 실 환기의 부드러운 포부 아래 천천히 대동맥 크로스-클램프14를 제거 합니다.
    20. 이력서는 심장-폐의 전체 흐름을 우회. Aortotomy 폐쇄의 hemostasis 확인 하십시오. 왼쪽된 심 실 환기를 제거 하 고 그것의 지갑 문자열을 묶어. Hemostasis 확인 합니다.
    21. 37 ° c 환자 rewarm 심장-폐에서 환자를 별도 우회 하 여. 안정적인 혈압에 도달 하면 중화 protamine 생긴 4 1:1 비율 (3 mg/kg의 덤플링 300 U/kg에 해당)에 의해 덤플링을14.
    22. 첫 번째 지갑-문자열 아래로 매 서 대동맥 정 맥의 제거를 위한 준비. 길잡이 부드럽게 대동맥 정 맥을 제거 하 고 매는 지갑-문자열 마무리 하자.
    23. 더블-보안 숫자의 8 4/0의 폴 리 프로필 렌 봉합 대동맥 cannulation 사이트. 봉합을 잘라.
    24. 대 퇴 정 맥 정 맥을 제거 하 고 20 분에 대 한 수동 압축 하 여는 hemostasis 보안.
    25. 하나 pericardial 장소와 한 오른쪽 흉 막 가슴 튜브. 3 개의 느슨하게 묶인 꼰 2/0 polyglactin 봉합 심장 적응.
    26. 두 개의 꼰 0 polyglactin 봉합 갈비뼈를 적응. 표준 방식에서 층에 상처를 닫습니다.

4. 수술 환자 치료

  1. 집중 치료 단위에 전송 다음 심장 수술 작업14에 대 한 표준 수술 치료와 환자를 제공 합니다.

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결과

통계 분석 (± SD 수단으로 제시) 연속 변수 표 2, 표 3 및 표 4 비패라메트릭 맨 휘트니 테스트를 사용 하 여 수행 됩니다. 범주 변수 표 2, 표 3 및 표 4, 백분율로 표시 됩니다 그리고 카이 사각 시험에 의해 비교 됩니다. 통계 분석 p설정 통계적 의미 임계값을 갖는 상용 소프트웨어를 사용 하 여 수행 됩니다 < 0.05.

표 2 환자 특성을 묘사 한다. 관상동맥 밸브 보충의 선택 기준 (표 1)을 성취 하는 196 환자가 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 설명된 프로토콜에 따라 이루...

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토론

이 프로토콜에서 우리 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 절연된 대동맥 밸브 교체에 대 한 기술을 자세히 설명 하 고이 절차에 대 한 환자 선택 기준 강조. 다른 치료 적 개입에 대해서 적절 한 환자 선택 절차의 성공적인 성취는 열쇠입니다. 이 기술에 대 한 환자의 배려에 대 한 최적의 CT 측정 정확 하 게이 프로토콜에서 설명 하는 경험에 기반 하 고 박사 Glauber 그리고이 필드10에서 동료의 광범위 한 작업을 고려. 이러한 최적의 CT 측정 몇 가지 중요 한 기준, 즉, 고리 크기, 관상 동맥의 ostia의 거리에서에서 추가 대동맥 고리가 기술 경우에 적합 한 환자를 찾아 Glauber 외. 의 권고에: (1)는 오름차순 대동맥은 우 (이상 1/2 sternal 오른쪽 테두리에 오른쪽에 있는)는 주요 폐 동맥, (2) 오름차순 대동맥과 흉 골 사이 거리를 초과 하지 않습니다 10 cm, 및 (3) 사이의 각도의 수준에는 중간 및 오름차순 대동맥...

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공개 사항

저자는 공개 없다.

감사의 글

이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32119)에 의해 지원 되었다

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung MachineStockertSIII
EOPA 24Fr. 동맥 캐뉼라Medtronic77624
FemFlex 동맥 캐뉼라EdwardsFEMII20A
Quickdraw 25Fr. 대퇴 정맥 캐뉼라EdwardsQD25
바이오메디쿠스 25Fr. 넥스젠 정맥 캐뉼라메드트로96670-125
LV 벤트 카테터 17Fr.EdwardsE061
Antegrade 9Fr. 심정지 캐뉼라EdwardsAR012V
관상동맥 ostial 캐뉼라 90°Medtronic30155
관상동맥 골 캐뉼라 45°Medtronic30255
연조직 견인기
STAR 연조직 무외상 견인EstechEC400220
연조직 견인EdwardsTRM
ElectrocauteryCovidienForce FXTM
봉합사:
폴리프로필렌 4/0Ethicon8871H
폴리프로필렌 5/0Ethicon8870H
꼰 폴리에틸렌 2/0 합자 폴리부틸레이트 코팅 EthiconX305H
꼰 polyesther2/0 with pledgets V5EthiconMEH7715N
꼰 polyglactin 2/0 봉합사EthiconV114H
꼰 polyglactin 0 봉합EthiconW9996
Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
로쿠로늄MSD 머크 샤프 & 도메 
프로포폴Fresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA 제약V03AB14
Custodiol 심정지 용액Dr. F. Kö hler Chemie GmbHB05CX10
Instruments:
Window access retractor SIEstech400-400
SI retractor blade 40W50LEstech400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350FehlingFE-MRA-3
Ceramo HCR 밸브 집게 3.0x15/350FehlingFE-MRA-0
Ceramo HCR 바늘 홀더 2x10/340FehlingFE-MRB-2
Ceramo TC HCR 바늘 홀더 곡선 3x10/340FehlingFE-MRG-9
Ceramo HCR 밸브 가위 350FehlingFE-MRA-7
Ceramo HCR 곡선 가위 350FehlingFE-MRA-6
Cygnet 유연한 아치형 대동맥 클램프VitalitecV10143
Intrack 삽입 세트 더블 트랙VitalitecN10122
해부 펜치 CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
가위 MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
바늘 홀더 RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
해부 겸자 DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
폐 견인Delacroix-ChevalierB803990
Allis 클램프Delacroix-ChevalierDC45907-25 
오' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18 블레이드 나이프Delacroix-ChevalierB130180
11 블레이드 나이프Premiere9311-2PK
Leriche 지혈 클램프Delacroix-ChevalierB86555
Data analysis
Mann-Whitney 및 Chi-square GraphPad프리즘 7
닉 기 기 사 M03AC09션 기 테스트

참고문헌

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