로봇 보조 신장 이식

요약

이 논문은 살아있는 기증자의 로봇 보조 신장 이식에 대한 기술적 세부 사항을 제공합니다.

초록

이 논문은 살아있는 기증자의 로봇 보조 신장 이식 (RAKT)에 대해 설명합니다. 로봇은 환자의 갈라진 다리 사이에 도킹되어 앙와위 트렌델렌부르크 위치에 배치됩니다. 신장 동종 이식편은 살아있는 기증자가 제공합니다. 혈관 문합 전에 요관에 double-J 스텐트를 삽입하여 신장 동종 이식편을 준비하고 얼음으로 포장 된 거즈로 싸서 문합 온도를 낮 춥니 다. 로봇 카메라용 12mm 또는 8mm 포트와 로봇 암용 8mm 포트 3개가 배치됩니다. 장골 혈관과 방광을 해부하기 전에 요근 위의 양쪽 복막 플랩을 들어 올려 신장 동종 이식편을 위한 복막 주머니가 만들어집니다. 6cm Pfannenstiel 절개를 통해 신장을 복막 주머니에 삽입하고 오른쪽 장골 혈관 측면에 삽입합니다.

불독 클램프로 외부 장골 정맥을 클램핑 한 후 독 절개술을 시행하고 이식편 신장 정맥을 6/0 폴리 테트라 플루오로 에틸렌 봉합사로 끝에서 측면 연속 방식으로 외부 장골 정맥에 문합합니다. 이식편 신장 정맥을 클램핑 한 후, 장골 정맥이 손상됩니다. 그 다음에는 외부 장골 동맥의 클램핑, 동맥 절개술, 6/0 폴리 테트라 플루오로 에틸렌 봉합사를 사용한 동맥 문합, 이식편 신장 동맥의 클램핑 및 외부 장골 동맥의 클램핑이 이어집니다. 그런 다음 재관류가 수행되고 Lich-Gregoir 기술을 사용하여 요관 방광 절제술이 수행됩니다. 복막은 폴리머 잠금 클립으로 몇 위치에서 닫히고 폐쇄 흡입 배수구는 작업 포트 중 하나를 통해 배치됩니다. 기복막을 수축시킨 후 모든 절개가 닫힙니다.

서론

신장 이식은 복막 투석 또는 혈액 투석에 비해 생존 연장과 삶의 질 향상에 기여합니다¹. 개방형 접근법이 신장 이식의 표준 절차이지만 로봇 보조 기술이 최근에 채택되었습니다 ^2,3,4. 특히, 로봇 보조 신장 이식(RAKT)은 개방 신장 이식에 비해 수술 후 통증 최소화, 미용 개선, 상처 감염 감소, 입원 기간 단축^등 몇 가지 장점이 있습니다5. 또한 최소 침습적 접근 및 로봇 기술을 통해 외과의는 병적 비만 환자에서 신장 이식을 안전하게 수행 할 수 있습니다 6,7,8,9. 그러나, 그 복잡성 때문에, RAKT는 작동 시간, 기능적 결과, 및 안전성에서 충분한 재현성을 달성하기 위해 학습 곡선을 필요로 한다¹⁰.

여러 혈관을 가진 동종 이식편은 일반적으로 혈관 재건이 필요하며, 이로 인해 추위와 따뜻한 허혈 시간이 연장됩니다. RAKT의 기술적 과제에도 불구하고 유럽의 다기관 연구에 따르면 여러 혈관이 있는 동종 이식편을 사용하는 RAKT는 기술적으로 실현 가능하며 유리한 기능적 결과를 가져옵니다¹¹. 혈관 문합 중에 신장 동종 이식편을 골반 내측에 배치하는 것이 더 일반적이지만, 이전 보고서 4,5,6,7,8,9에 따르면 동종 이식편은 이 프로토콜에서 장골 혈관 측면의 복막 주머니에 배치되었습니다. 문합 중에 동종 이식편을 내측으로 넣고 복막 주머니로 뒤집는 것이 안전 할 수 있지만,이 기술은 경험이없는 외과의에게는 익숙하지 않을 수 있습니다. 또한, 복막 주머니의 동종 이식편과 신장 혈관을 적절한 위치에 놓고 혈관 문합을 수행하는 것이 더 편리합니다. 이 문서에서는 뒤집기 없이 RAKT에 대한 단계별 절차를 설명합니다.

프로토콜

본 연구는 서울아산병원 기관심의위원회(IRB 번호 : 2021-0101)의 승인을 받았다.

1. 이식 전 준비

1. 환자 선택
   1. 신장 이식이 필요한 말기 신장 질환 환자를 포함합니다.
      참고: 수혜자가 18세 미만인 경우 RAKT가 고려되지 않을 수 있습니다.
   2. 치료되지 않은 악성 종양 또는 활동성 감염이있는 사람은 제외하십시오.
   3. 수혜자가 심장 및 폐 기능과 관련하여 수술에 적합하고 최소 침습적 접근에 적합한지 확인합니다.
   4. 환자가 주요 복부 수술 또는 심한 복강 내 유착의 병력이있는 경우 RAKT를 고려하지 마십시오. 또한 RAKT를 고려하지 말고 컴퓨터 단층 촬영에서 장골 동맥에 심한 석회화가있는 경우 개방 신장 이식을 권장합니다.
2. 환자 준비
   1. 표준 수술 전 준비를 시작하십시오. 장 준비를 위해 완하제 좌약을 투여하십시오. 환자가 수술 당일 자정부터 구두로 아무것도 섭취하지 않도록하십시오. 피부 절개 직전에 예방 적 1 세대 세 팔로 스포린을 투여하십시오.
   2. 유지 면역억제제 (예를 들어, 칼시뉴린 억제제, 메틸프레드니솔론, 미코페놀레이트 모페틸)를 이식 2일째 (통상적인 경우) 또는 7일째 (ABO 비양립성 또는 인간 백혈구 항원 비양립성의 경우)로부터 각각의 센터의 프로토콜에 따라 제공한다.
   3. RAKT 동안 투여될 유도 면역억제제(즉, 항흉선세포 글로불린 또는 바실릭시맙)를 준비한다.
3. 설비
   1. 로봇 시스템의 가용성을 보장합니다.
   2. 표준 복강경 장비 및 로봇 기기의 가용성을 보장합니다 ( 재료 표 참조).
   3. 동맥 및 정맥 문합을 위한 6/0 또는 7/0 폴리테트라플루오로에틸렌(ePTFE) 봉합사의 가용성을 보장합니다.
   4. 신생 방광 절제술을위한 6/0 폴리 디 옥사 논 봉합사 및 3/0 폴리 글락틴 흡착성 봉합사의 가용성을 보장합니다.
   5. double-J 스텐트의 가용성을 확인하십시오.

2. 수술 준비

1. 마취
   1. 미국 마취 학회의 신체 건강 분류에 따라 수술 위험을 평가하십시오.
   2. 전신 마취를 유도하고 로쿠로늄 브로마이드를 근육 이완제로 사용하십시오.
   3. 중심 정맥 라인과 동맥 라인을 삽입하십시오.
   4. 폴리 카테터를 삽입하고 방광을 생리 식염수로 채 웁니다. 요관 방광 절제술이 시행 될 때까지 폴리 카테터를 고정하십시오.
   5. 이식 중 1 시간 간격으로 동맥혈 가스 분석을 수행하십시오.
   6. 수술 종료 시 수감마덱스(2mg/kg, 정맥주사)로 마취를 역전시킨다.
2. 조작 분야
   참고: 수술실의 개략적인 배치 맵은 그림 1에 나와 있습니다.
   1. 작업자가 로봇 콘솔에서 절차를 수행하도록 합니다.
   2. 첫 번째 보조자를 환자의 왼쪽에 서게하십시오.
      참고: 첫 번째 조수는 관개 및 흡입을 수행하고, 봉합사 및 불독 클램프를 공급하고, 수축을 돕습니다.
   3. 두 번째 조수가 환자의 엉덩이 오른쪽에 서서 로봇 도구를 교환하고 첫 번째 조수를 돕게하십시오.
   4. 스크럽 간호사가 환자의 왼쪽 다리 왼쪽에 서게하십시오.
   5. 다리를 벌리고 트렌델렌부르크 위치(20°-30°)를 하여 환자를 왼쪽 측면 욕창 위치에 놓습니다. 로봇을 다리 사이에 도킹합니다.
3. 신장 동종 이식편의 제조 (그림 2)
   1. 감기 허혈이 살아있는 기증자로부터 신장을 회복 한 직후에 시작되는지 확인하십시오. 회음부 지방 조직을 제거하고 뒷 테이블에 신장 동종 이식편의 hilum 주위에 림프관의 세심한 결찰을 수행하십시오.
   2. 신장 동종 이식편의 무게와 크기를 측정하십시오.
   3. 좌우 문합, 주 신장 동맥으로의 극 동맥의 종단 간 문합, 하복부 동맥으로의 극 동맥 문합과 같은 여러 신장 동맥이있는 경우 동맥 재건을 고려하십시오.
   4. 수혜자의 생식선 정맥 또는 사망 한 기증자의 장골 정맥으로 정맥 확장을 고려하십시오.
   5. 가이드 와이어를 사용하여 4.8-프렌치, 12cm 더블-J 스텐트를 요관에 삽입합니다.
   6. 신장 동종 이식편을 얼음으로 포장 된 거즈에 싸십시오.

3. 로봇 및 젤 포트의 위치 지정(그림 3)

1. 약 10mmHg에서 기복막을 설정하고 유지합니다.
   알림: 투관침 위치는 오른쪽 신장 이식을 위한 것입니다.
2. 배꼽 바로 위에 12mm 또는 8mm 로봇 카메라 포트를 도입합니다.
   알림: 카메라 포트는 대상 해부학의 가장 가까운 경계에서 약 10-15cm 떨어진 곳에 배치해야 합니다.
3. Arm II용 8mm 로봇 포트를 카메라 포트에서 8-9cm 떨어진 오른쪽 측면에 놓습니다.
4. 배꼽과 전방 장골 척추 사이의 선을 따라 Arm III용 또 다른 8mm 로봇 포트를 배꼽에서 약 8-9cm 떨어진 곳에 놓습니다.
5. Arm IV용 다른 8mm 로봇 포트를 Arm III용 포트의 측면으로 약 8-9cm에 놓습니다.
   알림: 포트와 뼈 돌출부 사이에 2cm의 거리를 두십시오.
6. 젤 포트(6cm Pfannenstiel 절개)를 오른쪽 치골상부 영역(표적 해부학)에 놓습니다. 첫 번째 및 두 번째 보조자를 위해 젤 포트에 2 개 또는 3 개의 포트를 만드십시오.

4. 복강 내 해부 및 신장 동종 이식편 삽입 (비디오 1)

1. 오른쪽 paracolic 홈통을 따라 복막을 절개하여 단극 곡선 가위 (Arm II), 창공 양극성 겸자 (Arm III) 및 Prograsp 겸자 (Arm IV)로 신장 동종 이식편 용 주머니를 만듭니다 ( 재료 표 참조).
2. 전체 길이를 따라 오른쪽 외부 장골 혈관을 해부하십시오. 각 용기를 용기 고리로 둘러 쌉니다.
3. 방광의 오른쪽 모서리에있는 요관 방광 절제술을위한 방광을 해부하고 신장 동종 이식편을위한 복막 절개와 분리하십시오.
4. 젤 포트의 캡을 연 후 슬러시 얼음을 삽입한 다음 얼음으로 포장된 거즈에 싸인 신장 동종 이식편을 6cm Pfannenstiel 절개 부위에 삽입합니다.
5. 오른쪽의 장골 혈관 측면의 복막 주머니에 동종 이식편을 놓습니다.

5. 혈관 문합 및 재관류 (비디오 1)

1. 동종 이식편을 슬러시 얼음이나 차가운 일반 식염수로 가능한 한 차갑게 유지하십시오.
2. Prograsp 겸자 (Arm IV)에 의해 조작되는 불독 클램프로 문합 부위의 원위부와 근위부의 오른쪽 외부 장골 정맥을 클램핑합니다.
3. Potts 가위로 정맥 절개술을 신정맥의 직경을 고려하여 선형 또는 비스듬한 방식으로 만드십시오.
4. 6/0 ePTFE 봉합사를 사용하여 끝에서 측면 연속 방식으로 오른쪽 외부 장골 정맥에 동종 이식편 신장 정맥을 문합합니다. 정맥의 꼬리 끝에 매듭을 만들고 후벽을 지속적으로 강내 봉합하십시오. 그 후, 전벽을 연속적으로 봉합하십시오.
   알림: 문합은 Arm II의 큰 바늘 드라이버와 오른 손잡이 외과 의사의 경우 Arm III의 블랙 다이아몬드 마이크로 포셉 또는 메릴랜드 포셉으로 수행됩니다.
5. 젤 포트를 통해 실라스틱 튜브를 사용하여 문합을 매듭짓기 직전에 헤파린화된 일반 식염수(5IU/mL)로 루멘을 플러시합니다.
6. 불독 클램프로 동종 이식편 신장 정맥을 고정하십시오.
7. 오른쪽 외부 장골 정맥을 씹으십시오.
8. 불독 클램프로 문합 부위의 근위 및 원위 오른쪽 외부 장골 동맥을 고정하십시오.
9. Potts 가위로 동맥 절개술을하십시오. Potts 가위와 동맥 펀치없이 둥근 구멍을 만드십시오.
10. 정맥 문합과 동일한 방법을 사용하여 6/0 ePTFE 봉합사를 사용하여 끝에서 측면 연속 방식으로 오른쪽 외부 장골 동맥에 동종 이식편 신장 동맥을 문합합니다.
11. 젤 포트를 통해 실라스틱 튜브를 사용하여 문합을 매듭짓기 직전에 헤파린화된 생리식염수로 내강을 플러시합니다.
12. 불독 클램프로 동종 이식편 신장 동맥을 고정하십시오.
13. 오른쪽 외부 장골 동맥을 씹으십시오.
14. 문합 부위에 명백한 출혈이없는 경우 동종 이식편 신장 정맥과 동맥을 고정하십시오.
15. 얼음으로 포장된 거즈를 제거합니다.
16. 젤 포트를 통해 관개 튜브가있는 동종 이식편에 따뜻한 생리 식염수를 바르십시오.

6. 요관 방광 절제술 및 복막 덮개 (비디오 1)

1. Lich-Gregoir 기술¹¹에 따라 요관 방광 절제술을 시행하십시오.
2. double-J 스텐트의 말단부를 방광에 넣습니다.
3. 뒤쪽 모서리에서 시작하여 6/0 폴리 디 옥사 논 봉합사를 사용하여 연속 봉합을 수행하고 앞쪽 모서리에 매듭을 만듭니다. 그런 다음 앞쪽 모서리에서 뒤쪽 모서리까지 연속 봉합을 수행하십시오.
4. 전방 모서리에서 후방 모서리까지 4/0 폴리글락틴 멀티필라멘트 흡수성 봉합사를 사용하여 중단된 방식으로 배뇨근 역류 방지 터널을 닫습니다.
5. 폴리머 잠금 클립을 사용하여 간헐적으로 오른쪽 paracolic 홈통을 따라 절개된 복막으로 신장 동종 이식편을 덮습니다.

7. 상처 봉합

1. 오른쪽 측면에 있는 Arm II용 8mm 로봇 포트를 통해 폐쇄 흡입 배수구를 삽입하고 신장 동종 이식편 주위에 배수구를 놓습니다.
2. 젤 포트를 열어 기복막을 수축시킵니다.
3. 젤 포트와 카메라 포트 절개 부위를 층별(복막, 근육, 피하층 및 피부)로 닫습니다. 8mm 로봇 포트 절개는 피하 층과 피부 수준에서만 닫습니다.

결과

우리는 우리 센터에 RAKT가 있는 수혜자를 위한 일상적인 임상 경로를 설정했습니다. 신장 도플러 초음파는 이식 후 1일 및 테크네튬-99m 디에틸렌트리아민 펜타-아세트산 이식 후 2일 신장 스캔을 수행한다. 정맥 혈전색전증 예방을 위해 RAKT 후 처음 24시간 동안 간헐적 공압 압축 장치가 적용됩니다. 폴리 카테터는 수술 후 4 일째에 제거됩니다. 다섯 번째 날에는 강화되지 않은 컴퓨터 단층 촬영에서 복강 내 합병증이 없음을 확인한 후 폐쇄 흡입 배수구를 제거합니다. 환자는 중대한 부작용이 없는 한 수술 후 6일째에 퇴원합니다.

저희 센터에서는 2020년 8월부터 2021년 4월까지 21명의 수혜자를 대상으로 RAKT를 실시했습니다(표 1). 병적으로 비만인 한 명의 환자를 제외한 모든 환자는 로봇 지원하에 RAKT를 받았습니다. 시각화의 어려움으로 인해 Pfannenstiel 절개는 혈관 문합 및 요관 방광 절제술을 완료하기 위해 길이가 최대 ...

토론

복강경 및 로봇 보조 기술이 살아있는 기증자 신장 절제술에 널리 적용되었지만 신장 이식은 여전히 주로 기존의 개방 기술을 사용하여 수행됩니다. 그러나 최근에는 신장 이식을위한 최소 침습적 접근법이 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 전통적인 개복 수술과 비교하여 최소 침습 신장 이식은 수술 부위 감염, 절개 탈장 및 상처 열개의 위험이 낮을뿐만 아니라 입원 기간이 짧습니다 12,13,14,15,16.

복강경 접근법의 조기 학습 곡선에서, 더 긴 냉온 허혈 시간 및 문합 시간은 수술 후 크레아티닌 수준, 이식 기능 및 이식 생존에 대한 부정적인 예측 인자로 간주되어야한다

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
12mm 형광 내시경, 30°C;	직관적 인 외과	370893	로봇 기기
8mm 둔기 폐쇄기	직관적 인 외과	420008	로봇 기기
8mm 기기 캐뉼라	직관적 인 외과	420002	로봇
기기 외상성 로봇 혈관 클립	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
바드 인레이 옵티마 요관 스텐트 음	유 바드 의료	78414	4.7 Fr./14 cm
블랙 다이아몬드 마이크로 집게	직관적인 수술	420033	로봇 기구
코팅 VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X 또는 Xi	직관적인 외과
창공 양극성 겸자	직관적인 수술	470205	로봇 기구
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	표준 복강경 장비
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE TEX 봉합사 CV-7	W.L. 고어 앤 어소시에이츠 Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
핫 가위 (단극 곡선 가위)	직관적 인 외과	420179	로봇 기기
복강경 외상 파지 집게 집게			표준 복강경 장비
복강경 관개 흡입 세트			표준 복강경 장비
대형 클립 애플리어	직관적 인 외과 용	420230	로봇 기기
대형 바늘 드라이버	직관적 인 수술	420006	로봇 기기
메릴랜드 바이폴라 집게	직관적 인 외과	420172	로봇 기기
중형 대형 클립 애플 리어	직관적 인 수술	420327	로봇 식 기구
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	헤파린 플러싱
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	직관적인 외과	420001	로봇 기구
ProGrasp 집게	직관적인 외과	420093	로봇 집게
작은 클립 어플리어	직관적인 외과	420003	로봇 기구
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN 외과	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN 외과	011001pbx
XCEL 블레이드리스 투관침	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	표준 복강경 장비