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방법 논문

복강경 검사와 초기 단계에서 자궁 내막암에 대한 센티넬 림프절 매핑 및 생검

14.4K 조회수

⸱

DOI:

10.3791/63044

⸱

2021년 8월 19일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 수술을 가능한 한 쉽고 최소침습적으로 만들기 위해 센티넬 림프절의 식별 및 절제에 대해 설명합니다.

초록

센티넬 림프절(SLN) 매핑 및 생검은 암에서 림프절 상태를 시각화하고 평가하기 위한 유망한 기술입니다. 이 접근법은 권위있는 국제 지침에 의해 저위험 자궁내막암 (EC) 환자를 위해 추천되었습니다, 그러나 중국과 전 세계적으로 광범위하게 수행되지 않았습니다. 이 작업은 임상 응용 프로그램을 촉진하기 위해 상세한 SLN 매핑 및 생검 절차를 설명하는 것을 목표로합니다. SLN 매핑 및 수술 후 병리학 적 초스테이는 복강경 검사에서 SL을 추적하고 울트라 스테이징을 위해 완전히 절제하기 위해 indocyanine 녹색 (ICG) 염료를 사용하여 저위험 EC를 가진 환자에서 수행되었습니다. 결론적으로, 이 프로토콜은 임상 사례 도중 얻은 경험에 근거를 둔 EC 환자에 있는 ICG 주입의 세부 사항 및 SLN 매핑 및 생검을 기술합니다.

서론

자궁내막암(EC)은 부인과 종양학에서 가장 흔한 질병 중 하나이며, 그 발생률은1,2상승하고있다. 수술은 초기 단계 EC3,4에대한 첫 번째 라인 치료입니다. 림프절 전이의 평가는 EC에서 외과 준비의 필수적인 부분입니다. 부인과 종양학 그룹 (GOG) 연구 33 림프절 전이 가난한 예후와 연관되어 있음을 보여 주었다5.

림프절 전이를 평가하기 위한 새롭고 필수적인 기술로, 센티넬 림프절(SLN) 매핑 및 생검은 최근 몇 년 동안 등장하여자궁암6,7,8,9,10에대한 국가 종합 암 네트워크(NCCN) 지침에 따라 명백한 자궁 근한 EC를 가진 환자를 위해 고용될 것을 권장하고있다. SLN 매핑은 또한유방암(11),폐암12, 갑상선암(13)및 흑색종(14)과 같은 종양에서도 광범위하게 적용되고 있다. 병리학적 울트라스테이는 대장암과 부인과암15,16,17에서 좋은 성과를 거두었으며, 권위있는 유럽지침(18)에의해 권장된다. EC 준비에 대한 SLN 매핑의 원칙은 국제 지침10,19에서제공되었지만, 다른 현재 의 작품에서 수술의 상세한 조작은 없습니다.

이 작품은 초기 단계 EC로 임상적으로 진단된 28세 여성의 ICG를 사용한 상세한 SLN 매핑 및 생검프로토콜을 제시하여 환자의 진단을 개선하고 홍보합니다.

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프로토콜

여기에 설명된 환자와 관련된 모든 수술 절차는 중국 상하이에 있는 푸단 대학의 산부인과 병원의 윤리위원회에 의해 승인되었습니다. 환자에게서 통보된 동의가 취득되었습니다.

1. EC 환자에서 ICG를 가진 SLN 매핑을 위한 표시

  1. 환자가 저위험 인자 (1 급 또는 2 자궁 내막증 암종, 수술 전 자궁 내막 병변 ≤2cm 및 근막 침공 <50%)을 가진 자궁에 국한된 1 차적인 EC로 임상적으로 진단되는지 확인하십시오.
  2. 환자가 개발자(ICG)에 알레르기가 없는지 확인합니다.
  3. 환자가 질병 전에 어떤 이유로든 소회 림프절 해부를 경험하지 않았는지 확인하십시오.
  4. 환자가 SLN 외과 적 절차를 이해하고 외과 적 동의 양식에 서명했습니다.
  5. 환자가 어떤 이유로든 외과 준비를 위한 체계적인 림프절 절제술하지만 SLN 매핑을 수행 할 수 있는지 확인하십시오.
  6. 환자가 중간 고위험 EC에 있는 경우에 SLN 매핑 단에 임상 시험에 등록되어 있는지 확인하십시오.

2. 환자 준비

  1. 수술 전 장 준비
    1. 여러 골반과 복부 수술을 받은 환자에게 창자 준비및 관장용 완하제를 제공합니다.
      참고: 대장 수술 병력이 없는 환자에게는 장 내 준비가 필요하지 않습니다.
  2. 수술 전 다이어트 준비
    1. 수술 전 8시간 동안 고체 식품을 피하고, 시술 전 6시간 동안 반액체 식단을 방지하고, 시술 전에 2시간 동안 마시는 것을 중단하십시오.
  3. 마취
    1. 정맥 내 제 (예를 들어, propofol)를 사용하여 무의식을 일으키고 흡입 또는 정맥 경로로 신경 근육 차단제를 추가하여 마취의 필요한 깊이를 달성하십시오. 마취 유지 보수를 위해 투여의 조합을 사용하여 환자가 수술 전반에 걸쳐 안정적인 활력 징후로 의식이 없고 완전히 완화되도록하십시오.
      참고: 마취제의 사용은 각 센터의 마취학과의 규칙을 따르는 것입니다.
  4. 위치
    1. 환자가 마취되면 환자가 Trendelenburg 위치로 리소토미 위치에 있게하십시오.
  5. 수술 부위에서 피부를 준비합니다. 방부제 준비(예를 들어, 포비단-요오드)를 조직된 방식으로 피부 노출 부위의 가장자리로 방부처리하여, 평평한 심변 공정의 상부 경계, 중간 축삭선의 측면 테두리 및 상부 허벅지의 하부경계(그림 1)를수행한다.

3. 형광염 제제

  1. 인도시아닌 그린(ICG) 준비
    1. 1.25 mg /mL의 최종 농도를 위해 20 mL의 멸균 물에 ICG 25 mg을 녹여 부드럽게 흔들어줍니다.

4. ICG 주입

  1. 2mL 주사기(바늘 크기 0.6mm x 32mm TW LB)를 사용하여 3시 및 9시에 준비된 ICG의 0.5mL를 피상(2-3mm)과 깊은(1-2cm)의 자궁경부(그림2)에서주입한다.
    참고: 경우에 따라 6시와 12시의 자궁 근경부 위치도 선택할 수 있습니다. ICG는 네슬러의 낭종에 주입 할 때 피해야한다.

5. 수술 중 SLN 식별

  1. 개발 전 준비
    1. 복벽을 높이기 위해 두 개의 수건 집게로 배꼽 주위의 피부를 파악합니다. 배꼽의 피부와 근막과 회중을 통해 약 10mm 너비의 절개를 합니다.
    2. 움빌리쿠스를 통해 10mm 트로카를 삽입하여 약 13-14 mmHg의 복막 압력으로 폐렴구농어를 생성합니다. 트로카를 통해 복강경(광원 및 카메라)을 삽입합니다.
    3. 하복부에 ~ 5mm 너비의 세 개의 다른 작은 절개를 만들고 복벽을 통해 5mm 트로카를 구멍에 삽입합니다. 다른 3개의 5mm 트로카(그림1)를 통해 조작을 위한 계측기 삽입.
    4. 복강경 검사에서 나팔관을 식별합니다. 움트리아에 가까운 튜브를 잡고 높이고 2-0/T 실크 봉합사로 튜브 주위에 합자를 묶습니다.
      참고: 이 단계는 자궁 내막 종양 세포가 자궁 구멍에서 나팔관을 따라 복강에 들어가는 것을 방지하기 위하여 이용됩니다.
    5. 자궁의 중요한 취급 또는 조작 전에 정상 식염수의 100 mL로 간각 세척을 취하십시오. 세포학을 위한 세척 액을 수집합니다.
    6. 내시경 형광 이미징 시스템의 형광 모드를 엽니 다(단계 5.2 참조). 일방적인 골반 인대와 자궁을 들어 올려 측면 복막을 드러내고 형광 림프관을 찾습니다.
      참고: 형광 림프관이 확인되지 않은 경우 ICG를 반복적으로 주입할 수 있습니다.
  2. SLN 매핑
    1. 내시경 형광 이미징 시스템 준비 (PINPOINT).
    2. 형광 모드를 근적외선 레이저(육신광, 805 nm)로 조정하여 최상의 시야를 제공합니다.
      참고: 내시경 형광 이미징 시스템에는 HD(고화질) 백색광, SPY 형광, 핀포인트 형광 및 SPY CSF 모드와 같은 여러 모드가 있으며, 필요한 경우 외과 의사는 다른 모드로 전환할 수 있습니다.
  3. 형광 복강경 검사에서 SL을 식별합니다.
    1. 초음파 메스와 이빨이 없는 집게를 각 손으로 잡습니다(외과 의사가 수행).
      참고 : 도우미는 외과 의사와 협력하기 위해 이빨이없는 집게를 잡습니다.
    2. 복막을 들어 올리고 열고 복막 지방과 결합 조직을 분리하여 초록색 형광 림프선의 표시에 따라 요관, 내부 장강 혈관 및 난독 신경을 포함한 필요한 구조를 밝히고 부상으로부터 보호합니다.
      참고: 활성화가 있는 초음파 메스는 조직을 절단하는 데 사용되며, 불활성화 된 메스는 무딘 해부에 사용할 수 있습니다.
    3. ICG 주입 후 약 5-10 분 동안 회대로 덮여 있는 SL을 관찰한다.
      참고: 전형적으로, SLNs는 자궁 경부의 양면에서 적어도 일반적인 iliac 혈관의 높이에 형광 림프관과 함께 존재합니다. 때때로, SLNs는 복부 대오르타 옆에 나타납니다. PINPOINT 장비에는 백색광, 형광, 흑백 모드 등 여러 모드가 있습니다. 여러 모드 사이를 전환하면 SLAN의 위치를 결정하는 데 도움이 됩니다.

6. 수술 중 SLN 생검

  1. 각 헤미골반의 파라메트리움에서 배수를 따라 첫 번째 매핑된 림프절인 SLN을 찾아 여러 모드를 사용하여 확인합니다. 완전한 절제술을 위해 SL을 완전히 노출합니다(그림3).
  2. 이빨이 없는 집게로 SLN을 파악하고 상승시키고 백색광에서 림프절 주변을 따라 림프절의 완전한 절제술을 수행합니다.
    참고: 종양 세포에 오염을 일으킬 수 있는 림프절 손상을 피하십시오.
  3. 제거된 SLN을 obturator fossa에 넣거나 작고 간단한 가방에 넣습니다. 자궁이 완전히 제거되고 질을 통해 꺼낸 후에, 양측 SLNs는 단편화를 피하기 위하여 5 mm 트로카 개구부를 통해 보다는 질을 통해 완전히 꺼낸다.
  4. 제거된 림프절을 병리학 적 울트라 스테이징을 위해 병리학 부서에 보냅니다.
  5. 수술 중에 확대또는 의심스러운 림프절을 동시에 절제하고 병리학 검사를 위해 보냅니다.
  6. 표준화된 수술 중 데이터 수집 양식에 SLNs 위치를 기록합니다.
  7. SLN 매핑이 한쪽 또는 양쪽에서 실패하면 NCCN 지침에 따라 측면별 림프절제술을 수행합니다.
    참고: 대골반에 형광 노드가 없는 경우 예기치 않은 위치에서 매핑할 수 있기 때문에 파라 대동맥 영역까지 림프선을 따라 매핑된 노드를 계속 찾습니다. 양쪽에 실패한 SLN 매핑은 골반 과 파라 대동맥 영역의 양쪽에 형광 복강경 시스템 하에서 형광 녹색 림프관의 유무에 관계없이 형광 녹색 노드가 보이지 않는다는 것을 의미합니다.
  8. 총 자군 절제술과 양측 의 살프 절제술을 수행하십시오.
    참고: 이것은 불임 보존과 정상 나타나는 난소암에 대한 강한 욕망을 가지고 있고 유방/ 난소암 또는 린치 증후군의 명백한 가족력이 없었던 초기 단계 자궁내막증 암을 가진 28 세 환자이었기 때문에 난소 보존을 고려할 수 있었습니다.
  9. 골반의 잠재적 잔류 유체에 대한 배수 튜브인 Indwell.
  10. 복강경을 제거하고 복부에서 가스를 방출합니다. 2-0/T 실크 봉합사에 의해 단일 스티치와 배꼽과 하복부의 절개를 닫습니다.

7. 수술 후 SLN 울트라 스테이징20

  1. 최대 직경과 마이크로 단면 50 μm을 따라 SLN을 잘라 세 헤마톡시린-에오신(H&E) 슬라이드와 항 사이토케라틴 항체(AE1/AE3)를 사용하여 1개의 면역조직화학(IHC) 슬라이드를 얻습니다.
    참고: 울트라스테이닝은 총 SLN의 얇은 직렬 단면을 수반합니다. 사이토케라틴 IHC는 필수적이지 않습니다. 울트라 스테이징을 위한 표준 프로토콜은 없습니다.
  2. 림프절 전이는 암에 대한 미국 합동위원회(AJCC)의 분류에 따라 매크로메타스타스(>2mm), 미세메타스타제(0.2-2.0mm), 또는 고립된 종양 세포(ITC)로 기술되었다.
  3. 종양 크기, 조직학적 유형 및 등급, 심근 침입, 림프관 공간 참여, 자궁 경부 기질 적 개입, 림프절당 의 수 및 상태 및 심혈 세척의 세포학에 대한 세부 사항과 수술 후 병리학을보고합니다.

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결과

본 경우 환자는 2 년 동안 불규칙한 질 출혈을 가진 28 세 여성이었고, 그녀는 4 개월 전에 자궁 내막의 이상으로 진단되었습니다. 질 초음파 검사는 외음질량이 있는 이질성 자궁내막 두께를 드러냈습니다. Abdominopelvic 자기 공명 화상 진찰 (MRI)는 지역 병원에서 높은 T2WI 신호에서 자궁 구멍 내의 명확한 경계와 51mm x 56mm x 88mm 질량을 시연했다. 그런 다음, 그녀는 히스테리검사에 의해 평가되었고 자궁내막 병변이 해부되었습니다. 병리학적 결과는 1학년 자궁내막암을 보였다. 이 환자는 강한 불임 요구 사항으로 추가 치료를 위해 병원에 왔습니다. 종합평가(병원에서 내메트리움의 불규칙한 신호를 보인 또 다른 MRI 검사, 도 4)및 통보된 동의서에 서명한 후 불임 보존 치료를 경험했다. 그러나, 병원에 있는 두 번째 히스테리검사는 피상적인 근막 침략, 불임 보존의 금기증을 밝혔습니다. 궁극적으로, 환자가 그녀의 상태를 통보 한 후, 그녀는 총 자...

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토론

SLN 매핑 및 생검은 거의 20 년 동안 진료소에서 적용된 보다 선택적이고 맞춤화된 림프절 해부 접근법입니다. EC 분야에서 SLN 매핑 및 생검은 초기 단계 EC의 높은 진단 효율성으로 인해 여러 지침에 의해 점점 더 권장되고 있으며, 각각 84%-100%의 감도와 97%-100%의 음수 예측 가치로 89%-95%와 52%-82%의 전반적인 및 양자 간 검출률을 달성했습니다. 본 연구는 SLN 매핑을 수행하고 IcG 주입에서 SLN 생검에 이르기까지 SLN 프로토콜을 자세히 설명한 전형적인 EC 환자를 보고합니다.

SLN 매핑은 다양한 염료로 가능합니다. 유방 및 자궁 내막암의 림프절 스테이징에 대한 이전 연구는 파란색 염료 (일반적으로 메틸렌 블루 또는 이소술판 블루 (ISB), 방사성 콜로이드 또는 둘 다23,24,<...

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공개 사항

저자는 공개 할 것이 없습니다.

감사의 글

이 작품은 중국 국립 자연과학 재단(81772777), 상하이 과학기술위원회 의료지도 프로젝트(18411963700), SHDC 임상 연구 계획(No.)의 보조금으로 부분적으로 지원되었습니다. SHDC2020CR4079); 상하이 푸장 인재 프로젝트 (17PJ1401400). 우리는 FUdan 대학의 산부인과 병원에서 병리학 이미지에 대한 병리학 부서에서 MR 이미지와 차오 왕에 대한 방사선 학과에서 Fenghua Ma에 의해 주어진 적시 도움에 감사드립니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
2-mL 주사기Becton, Dickinson and Company, USA301940
응고 겸자Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. 수술 기구 공장D0A010
형광 현미경OlympusIX73
고조파 메스Soering GmbHSONOCA190
Hematoxylin-eosin 염색Beyotime Biotechnologies Corporation, CNC0107
면역조직화학 사이토케라틴 염색MXB Biotechnologies Corporation, CNKit-0020
인도시아닌 그린(ICG)단동 의료 혁신 제약 회사.3599-32-4
공급자:PararaffinSangon biotech Co., Ltd.
Pinpoint Endoscopic 형광 이미징 시스템Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FLNA
프로포폴 주입Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., GermanyH20030124
Silk Braided Non-absorbable sutureShanghai EthiconSA854G
Silk threadBeijing AKIN AIEN International Medical Technology Co., Ltd. (테크놀로지 주식회사)
흡입 관개 관상해 SMAFYX980D
이가 없는 겸자상해 의료 기기 (그룹) Co., 주식 회사 외과 기구 공장J41010
투관침ETHICON Co,. Ltd, 미국B10LT, B5LT
A601889VCPP71D

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