사타구니 혈관의 경피적 캐뉼레이션을 이용한 완전 내시경 승모판 수리

원발성 퇴행성 승모판 역류증(MR) 치료의 황금 표준은 외과적 승모판막(MV) 복원입니다. 이 접근법의 효능은 결정적인 장기 데이터를 포함한 대규모 임상 연구에서 입증되었습니다¹. 고리 성형술 또는 Gore-Tex neochordae 삽입과 같은 MV 복원을 위한 수술 기술의 광범위한 무장으로 인해 MV의 거의 모든 병리학을 치료할 수 있습니다. 여기에는 두 MV 전단지의 탈출이 있는 Morbus Barlow와 같은 복잡한 상황이 포함되며, 안전성과 효능이 입증되었을 뿐만 아니라 최대 20년까지 우수한 결과를 제공합니다². 또한, 독일에서 시행되는 대부분의 고립영상절제술은 우측 전외측 소흉절개술^{3과 같은 최소 침습적 접근법을 통해 시행됩니다}. 또한, 병용 삼첨판막(TV) 수술은 박동하는 심장에서도 최소 침습적 접근으로 가능합니다^4,5.

사타구니 혈관 접근을 위한 외과적 절개는 전통적으로 심폐 우회술(CPB)을 시행하기 위한 일상적인 절차였습니다. 그러나 이 접근법은 수술 후 상처 치유 장애 또는 혈청종 형성의 특정 위험을 물려받습니다⁶. CPB 확립을 위한 캐뉼라의 완전 경피적 삽입을 위한 경피적 기술의 적응은 ^{7,8로 설명}되었으며, 이는 가능한 사타구니 합병증을 줄일 수 있습니다. 내시경 승모판 수술(EMS)에서 경피적 혈관 폐쇄를 위해 이미 사용된 장치에는 봉합사 기반 시스템이 포함됩니다^7,8. 최근에는 경피적 심장 판막 시술을 위해 콜라겐 플러그 기반 혈관 폐쇄 장치가 도입되었습니다. 이 대형 보어 폐쇄 장치는 최대 25 프렌치 (Fr.)의 동맥 접근 사이트를 폐쇄하는 데 사용할 수 있습니다. 이 시스템의 안전성과 효능은 이전에 실제 경피적 대동맥 판막 이식(TAVI) 환자 코호트^{9에서 입증되었습니다}. 대퇴 동맥 폐쇄를 위해 이 시스템을 사용하는 MV 또는 TV의 최소 침습 수술(MIS)에 대한 첫 번째 데이터는 수술 후 사타구니 합병증에 관한 유망한 결과를 보여주었습니다¹⁰.

본 문서에서는 새로운 혈관 폐쇄 장치를 사용한 경피적 사타구니 삽관 및 탈환 삽입을 포함하여 완전 내시경 승모판 수술의 기본 단계를 설명합니다. 완전 내시경 접근법은 매우 작은 흉부 절개(3-5cm), 갈비뼈 벌림 방지, 심장을 직접 볼 수 없는 내시경으로 심장 구조를 시각화한다는 점에서 MIS 비내시경 기법과 다릅니다.

이 수술은 심장 수술에 적합한 심각한 심장 판막 역류 또는 방실 심장 판막 협착증이 있는 환자에게 시행할 수 있습니다. 수술 전 진단에는 경흉부/경식도 심장 초음파와 노인 환자 또는 말초 동맥 질환 병력이 있는 환자의 흉부 및 장골 혈관의 컴퓨터 단층 촬영이 포함됩니다.

여기에 설명된 모든 절차 단계는 함부르크 대학 심장 및 혈관 센터의 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)의 지침에 따라 수행되었으며 서면 동의서를 얻은 후에 수행되었습니다.

1. 완전 내시경 MIS MV 수리

1. 환자가 전신 마취를 받고, 누운 자세로 누운 자세로 요오드 소독제로 문지르고, 멸균 드레이프로 덮여 있는지 확인합니다.
2. 네 번째 늑간 공간을 통해 유방 주위 가장자리를 따라 흉부 접근을 얻습니다.
3. 연조직 견인기를 사용하여 늑간 공간의 팽창을 달성합니다.

2. 사타구니 혈관의 경피적 캐뉼레이션

1. MIS에 대한 CPB를 확립하기 위해 경식도 심초음파(TEE) 지침에 따라 대퇴 동맥과 정맥에 두 개의 캐뉼러를 배치합니다.
2. 표준 천자 바늘을 사용하여 대퇴 동맥을 천자하고 TEE 안내에 따라 0.035mm 가이드와이어를 삽입합니다.
3. 와이어 위에 삽입되는 펑크 위치 확장기를 사용하여 초기 펑크의 깊이를 결정합니다. 이것은 출구 역류/역류 중지에 의한 펑크 깊이를 감지합니다.
4. 측정 도구의 가시적인 역류 중지에 의해 정의되는 스킨 레벨에서의 깊이를 정의합니다.
   참고: 선박 폐쇄 장치의 향후 릴리스의 경우 전개 깊이는 피부 높이에서 1cm를 더한 천공 깊이로 정의됩니다.
5. 와이어 위에 동맥 캐뉼러(신체 표면적에 따라 크기가 다름)를 놓고 CBP에 연결합니다.
6. 같은 방식으로(2.2단계) 동맥 내측의 대퇴 정맥을 뚫고 정맥 캐뉼라를 삽입한 후 CBP에 연결합니다.

3. MV 수리

1. 흉부 절개 부위에 3D-HD 카메라를 삽입합니다.
2. 투열 요법을 사용하여 오른쪽 부위 횡격막 신경 위의 심낭을 엽니다.
3. 유도된 심실세동 아래 대동맥을 교차 클램핑하기 위해 작은 절개를 통해 경흉부 Chitwood 대동맥 클램프를 놓습니다.
4. 전행성 Del-Nido 심정지 및 32 °C의 중등도 저체온증으로 심장을 정지시키며, 이는 심장 및 폐 기계에 의해 확립되고 유지됩니다. 심정지 효과의 효과는 심전도로 문서화됩니다.
5. 가위로 왼쪽 아트리움을 열고 다이내믹 리트랙터로 왼쪽 심방지붕을 들어 올립니다.
6. MV를 노출시키고 이 경우 후방 승모판의 탈출을 통해 병리를 검사합니다.
7. 고리 성형술 측정 도구와 천연 척삭의 길이에 대한 캘리퍼를 통해 올바른 고리 성형술 고리와 neochordae의 크기를 결정합니다.
8. 후방 승모판(PML)을 다시 현탁시킵니다. 각 유두근에 신유막을 이식하고 원주 고리 봉합사를 배치하여 고리 성형술 고리를 이식합니다.
신유두를
9. 유두근에 고정하고 후엽의 여백을 두 번 통과시켜 매듭을 짓습니다.
10. 고리 주위에 둘레 봉합사를 놓은 다음 봉합사를 통해 고리 성형술 링을 통해 봉합사를 삽입하고, 이는 봉합사를 통해 고리 위로 내려갑니다.
11. 폴리프로필렌, 비흡수성 4-0 봉합사로 왼쪽 심방을 닫고, 대동맥 교차 클램프를 제거한다.
12. 흉곽 접근로를 닫고 CBP 이유식을 수행합니다.

4. 결환 및 혈관 폐쇄

1. 캐뉼라 입구 부위에서 Z-봉합 기술을 사용하여 정맥 캐뉼라를 제거하고 캐뉼라를 빼낸 후 봉합
사를 묶습니다.
2. 대퇴 동맥을 폐쇄하려면 콜라겐 플러그 기반 폐쇄 장치를 사용하십시오.
3. Clamp 동맥 캐뉼라, 캐뉼라에 구멍을 뚫고 TEE 안내 하에 와이어를 삽입합니다.
4. 하행 대동맥에서 안전한 와이어 위치를 보장하기 위해 와이어를 제자리에 고정하여 와이어 위로 캐뉼라를 집어넣습니다.
5. 클로저 시스템 덮개를 와이어 위에 완전히 삽입하고 확장기를 제거합니다.
6. 통합 삽입 도구 위에 폐쇄 장치를 삽입하고 측정된 깊이까지 일정한 후동력 하에서 꾸준한 45° 각도로 전체 시스템을 천천히 제거합니다.
7. 칼집의 표시를 관찰하고, 배포 깊이를 조정하고, 토글 해제를 위해 레버를 돌립니다.
8. 긴장이 나타나고 표시기 필드가 노란색/녹색으로 나타날 때까지 시스템을 대퇴 동맥에서 더 멀리 후퇴시킵니다.
9. 딸깍 소리가 날 때까지 잠금 전진 도구를 전진시키십시오. 펑크는 이제 혈관 외 콜라겐 플러그를 통해 밀봉됩니다.
10. 지혈이 얻어지면 가이드 와이어를 제거하고 리드 봉합사를 절개하고 단일 봉합사로 피부를 봉합합니다.
11. 6시간 동안 압박 붕대를 감습니다.
    참고: 이것으로 수술이 끝났습니다.

EMS를 받고 우리 센터에서 이 새로운 혈관 폐쇄 장치를 사용하는 예비 환자 코호트에서 유망한 결과가 문서화되었습니다11. 이 코호트에는 35명의 환자가 포함되었으며, 가장 흔한 동반 질환은 동맥 고혈압(10/35, 28.6%)과 심방세동(9/35, 25.7%)이었다. 판막 고장 기전에는 원발성, 퇴행성 MR(30/35, 85.7%), 이차성, 기능적 MR(3/35, 8.6%) 및 심내막염(2/35, 5.7%)이 포함되었습니다. MV MIS MV에서 병행된 시술은 삼첨판 판막 복원술(6/35, 17.1%), 심방세동(AF)으로 인한 절제술(6/35, 17.1%), 좌심방 부속기 폐쇄술(8/35, 22.9%)이었다. 대퇴 동맥 캐뉼러의 경우 19 Fr. 캐뉼라가 가장 자주 사용되었으며(25/35, 71.4%), 21 Fr. 캐뉼라(9/35, 25.7)와 17 Fr. 캐뉼라가 1례로 뒤따랐습니다. 고립된 대퇴 정맥 삽관은 흔했다(22/35, 62.9%). 13명의 환자에서 경정맥을 통해 추가적인 정맥 배액이 이루어졌다(13/35, 37.1%). 이 프로토콜에서 제시된 상용 기기를 사용하면 34/35(97.1%)에서 즉각적인 지혈의 성공이 달성되었습니다. 한 환자에서는 잘못된 높이에서 토글 릴리스로 인해 콜라겐 플러그의 당김 골이 발생했습니다. 여기에서 외과적 절개를 시행하고 즉각적인 지혈을 동반한 대퇴 동맥의 직접 봉합이 수행되었습니다.

30일 추적 조사에서 사망, 뇌졸중, 심근경색, 신장 손상 사례는 발견되지 않았다. 한 사례에서는 방실 차단으로 인한 영구적인 심박 조율기 이식이 필요했습니다. 한 환자에서 상처 치유 장애가 발생했습니다. 주요 출혈, 접근 부위 합병증 또는 접근 부위 관련 수혈은 30일 추적 기간 동안 문서화되지 않았다(표 1 참조).

이러한 결과는 설명된 EMS 방법이 복잡한 병리학에서도 MV 복구에 안전하고 효과적임을 확인합니다. 폐쇄 장치는 간단하고 사용하기 쉬우며 즉각적인 지혈을 제공하므로 EMS를 더욱 단순화하고 사타구니 상처 치유 장애/혈청종 형성 및 잠재적인 입원 기간을 줄일 수 있는 잠재력이 있습니다.

그림 1: 대퇴 동맥의 콜라겐 플러그 기반 혈관 폐쇄 장치. 장치는 대퇴 동맥이 닫히기 전에 완전히 삽입됩니다. 다음 단계에는 검색, 배포 깊이 조정 및 잠금 고급 도구의 발전이 포함됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 콜라겐 플러그 기반 대형 보어 폐쇄 장치를 사용한 최소 침습 심장 판막 수술 후 30일째의 임상 결과.

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