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방법 논문

Nasojejunal 튜브 배치를 위한 최소 침습적이고 시각화된 방법

1.9K 조회수

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DOI:

10.3791/66551

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2024년 6월 28일

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Emergency Medicine, People's Hospital of Anji County, 3Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Critical Care Medicine, People's Hospital of Anji County, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 7Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Xinhua Hospital of Zhejiang Province

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

본 연구는 중환자실 환자의 비관삽입을 개선하여 효율성을 높이고 환자의 불편함을 줄이기 위한 병상 시각화 방법을 소개합니다.

초록

영양실조는 중환자에서 흔히 발생하는 문제이며, 종종 질병, 부상 또는 수술로 인해 발생합니다. 장기간의 단식은 장 문제를 일으키며, 특히 제주널 영양을 통한 조기 경장 영양의 중요성을 강조합니다. 경장 영양 섭취가 중요하지만, 현재 기술로는 문제가 생깁니다. Nasojejunal(NJ) 튜브가 일반적으로 사용되며 삽입 방법은 외과적 또는 비수술적 방식으로 분류됩니다. 내시경 유도를 포함한 비수술적 방법은 성공률이 다양하며, 내시경 보조 배치가 가장 성공적이지만 전문적인 전문 지식과 물류가 필요합니다.

이 연구는 중환자실(ICU)에서 성공률을 높이고 환자의 불편함을 줄이기 위해 NJ 튜브 배치를 위한 병상 시각화 방법을 소개합니다. 19명의 ICU 환자를 대상으로 한 이 연구에서 이 방법은 94.74%의 초기 성공률을 달성했으며 평균 삽입 시간은 11.2분± 6.4분이었습니다. 이 시각화된 방법은 효율성을 입증하고 추가 이미징의 필요성을 줄여주며, 소형 내시경의 도입은 침대 옆에서 성공적인 삽관을 가능하게 하고 환자의 불편함을 최소화할 수 있는 가능성을 보여줍니다. 가이드와이어 렌즈와 카테터에 대한 조정이 필요하지만 향후 개선의 기회가 있습니다.

서론

영양실조는 중환자에서 흔한 합병증으로 자주 나타나며, 주로 질병, 부상 또는 외과적 개입의 결과로 음식을 정상적으로 섭취하거나 소화할 수 없게 됩니다 1,2,3,4. 입원 환자의 30-60%가 영양실조를 계속 경험하고 있다5. 결과적으로, 조기 경장 영양 지원을 제공하는 것이 중요한 것으로 간주된다6. 조기 제주날 영양 섭취는 위장 기능의 무결성을 유지하고 장 점막 장벽을 보호하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 면역력 향상과 합병증 감소에 기여합니다 7,8. 영양 보충 지원의 필요성을 주장하는 의견이 일치하고 있으며, 영양 보충 지원이 환자의 예후를 향상시킬 수 있다는 증거가 있다 9,10. 이러한 상황에서는 장 영양(EN)으로 알려진 위 또는 소장에 삽입된 튜브를 통해 영양을 투여할 수 있습니다. 경장 접근 장치 및 배치 기술의 효과에 대한 연구가 더욱 중요해지고 있습니다.

침대 옆에서 비위관을 무턱대고 삽입하는 것은 일반적으로 성공적입니다. 방사선 사진에서 NG 튜브 팁이 위11 내에 올바르게 위치했음을 확인하면 튜브 공급이 시작될 수 있습니다. 그러나 중증 질환 중에는 위 배출이 지연되어 EN 분만 중 위 잔류 용적(GRV)이 증가할 수 있습니다12. GRV가 높으면 흡인의 위험이 있으므로 의료 제공자는 EN 투여를 중단해야 합니다12. 이에 대한 해결책으로, 비뇨병(NJ) 튜브는 중환자에게 영양을 공급하기 위해 일반적으로 사용되는 방법입니다. 현재 NJ 튜브를 배치하는 방법에는 주로 외과적 또는 비수술적 방법으로 분류되는 수많은 방법이 있습니다. 블라인드 삽입, 전자기 추적을 통한 X선 형광 투시법(예: Cortrak, ENvue), 초음파 유도 배치 및 내시경 유도를 포함하여 비대칭(NJ) 튜브를 배치하는 몇 가지 비수술적 방법이 있습니다 13,14,15,16.

블라인드 병상 NJ 튜브 배치는 광범위하게 연구되었지만 이 절차의 성공률은 환자의 경우 17%에서 83%까지 매우 다양합니다17,18. 가이드 튜브 배치가 없으면 NJ 튜브가 유문을 성공적으로 통과한 시점을 알기가 어려워집니다. 또한 카테터가 실수로 기도로 들어갈 위험이 있으며, 특히 의식이 없는 중증 환자의 경우 더욱 그렇습니다. 비수술적 방법 중에서는 내시경 보조 튜브 삽입이 가장 성공적이었으며 성공률은 73.3%에서 97.6%에 이릅니다14,19,20. 일반적으로 NJ 튜브의 내시경 배치는 일반적으로 내시경실에서 위장병 전문의의 전문 지식을 필요로 합니다. 또한 소화기 내시경의 직경이 상대적으로 크면 환자에게 상당한 불편함을 유발할 수 있으며 종종 전신 마취를 사용해야 합니다.

또한 환자를 위장관 내시경실로 이송하는 것은 특히 중환자실(ICU)의 중환자에게 상당한 물류 문제를 야기합니다. 이러한 환자들은 종종 쇼크와 심각한 호흡 부전을 포함한 불안정한 활력 징후를 보입니다. 중환자는 고위험군에 속하며 이송 중 부작용을 경험할 가능성이 높다21. 직접 내시경 시각화를 사용하여 NJ 튜브를 배치하는 다양한 방법이 논의되었습니다. 이러한 방법은 소규모 연구에서 80%에서 90%에 이르는 성공률을 보고했다 22,23,24. 그러나 이러한 절차는 종종 시간이 많이 걸리고 기술적으로 까다로우며 가파른 학습 곡선이 필요합니다.

따라서 우리 기관에서는 소형 시각화 장치를 사용하여 침대 옆에 있는 환자에게 NJ 튜브를 삽입합니다. 이렇게 하면 튜브의 끝이 유문을 가로지르고 우발적으로 기도로 유입되는 것을 방지할 수 있으며, 이 모든 것이 지속적인 시각적 모니터링 하에 이루어집니다. 이 방법의 목표는 의료 전문가, 특히 중환자실에 있는 전문가에게 중환자에서 NJ 튜브 삽입의 성공률을 높여 궁극적으로 환자의 불편함을 최소화하는 새로운 접근 방식을 제공하는 것입니다.

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프로토콜

이 연구는 안지현 인민병원 임상연구윤리위원회의 승인을 받았다. 모든 절차는 기관에서 승인한 프로토콜과 환자의 정보에 입각한 동의에 따라 수행되었습니다.

1. 환자 선택 및 준비

  1. 다음 포함 및 제외 기준에 따라 환자를 선택합니다.
    1. 포함 기준을 급성 위장 기능 장애 환자로 설정합니다. 기계적 환기를 받고 있거나 의식이 손상되었거나 혼수 상태에 있는 사람; 삼키거나 씹는 데 어려움을 겪는 사람들; 위 수유를 견딜 수 없거나 위저류를 경험하는 개인; 췌장염, 과진대사 상태 또는 영양실조 환자; 외상성 뇌 손상을 입은 사람, 종양으로 화학 요법을 받는 사람 등과 같이 역류에 취약한 개인; 염증성 장 질환, 위식도 누공 또는 단장 증후군 환자; 구강, 인두 또는 식도 수술을 받은 환자를 포함한 다른 질환이 있는 개인; 18세 이상의 연령.
    2. 제외 기준을 상부 위장관 출혈로 설정하십시오. 유문 부종 또는 폐색; 마비 또는 기계적 장 폐색; 장 천공, 괴사 또는 흡수 장애; 위장 수술의 병력; 심한 스트레스 상태 또는 충격; 식도 협착 또는 심장 협착증 또는 폐색; 및 심각한 식도 위 하부 정맥류, 코 폐색, 급성 또는 만성 부비동염 등과 같은 기타 상태.
  2. 수술 전 평가
    1. 시술 전에 환자의 영양 상태, 의식, 전반적인 상태, 삼킴 기능, 구강 및 코 상태, 위장 기능 및 협력 수준을 평가합니다.
      1. 이 프로토콜을 따르기 위해서는 중환자실 환자를 위해 특별히 개발된 영양 위험 평가 도구인 NUTRIC(Nutrition Risk in the Critically Ill) 채점 시스템을 1차 영양 위험 평가 도구로 사용한다25. NUTRIC 점수에는 연령, 급성 생리학 및 만성 건강 평가(APACHE) II26, 순차적 장기 부전 평가(SOFA) 점수26, 동반 질환 수, 입원부터 중환자실 입원까지의 일수, 인터루킨-6 수치(사용 가능한 경우)가 포함됩니다. 총 NUTRIC 점수의 범위는 0에서 10까지이며 점수가 높을수록 영양학적 위험이 더 크다는 것을 나타냅니다. 0-4점은 영양 위험이 낮다는 것을 의미하고 5-9점은 영양 위험이 높음을 나타냅니다.
        참고: NUTRIC 채점 시스템과 APACHE II 및 SOFA 점수에 대한 자세한 내용은 보충 표 S1을 참조하십시오.
    2. 참여하기 전에 연구 참가자로서 개인의 목적, 위험, 혜택 및 권리를 환자에게 설명합니다. 잠재적 참가자 또는 그 가족으로부터 정보에 입각한 동의를 얻고 서면으로 문서화합니다. 시술 중 환자가 기꺼이 협조할 수 있는지 확인합니다.
    3. NUTRIC Nutrition Scoring Table25 (중환자 환자를 위해 특별히 고안됨)를 활용하여 환자의 영양 상태를 평가합니다.
    4. 6-8시간 동안 수술 전 금식을 시행하고 위장 감압 옵션을 제공합니다.
  3. 물품 준비
    1. 휴대용 시각화 NJ 튜브 배치 본체의 기능을 검사하고(그림 1), 일회용 시각화 NJ 튜브 포장의 무결성 및 만료 날짜를 확인하고, 의사의 지시에 따라 메토클로프라미드 염산염 주사제, 2% 리도카인 젤 및 멸균 액체 파라핀 오일을 준비하고, 멸균 수건, 주사기, 식염수, 장갑 및 접착 테이프를 구합니다.
      참고: 항목 준비에 대한 자세한 내용은 보충 파일 1을 참조하십시오.

2. NJ 튜브 배치 절차

  1. 튜브 삽입 절차 전에 환자의 이름, 병원 번호 및 절차 이름을 다시 확인하여 정확성을 확인하십시오.
  2. 전원 공급 장치(220V, 60Hz)를 시각화된 NJ 튜브 배치 본체에 연결하고 START 버튼을 눌러 켭니다.
  3. 시각화 NJ 튜브의 포장을 열고 튜브를 멸균 처리 벤드에 담그십시오. 튜브 내강을 2 x 20mL의 멸균 식염수로 헹굽니다.
  4. 가이드 와이어 내시경을 NJ 튜브의 캐비티에 삽입하고 풍선과 물주머니를 연결하고 적절한 시각화를 위해 시각적 렌즈를 조정합니다. 적절한 윤활을 보장하기 위해 NJ 튜브 외부에 멸균 액체 파라핀을 바르십시오.
  5. 환자가 의식이 있는 경우 면봉에 2% 리도카인 젤을 적당량 도포한 후 환자의 코 점막에 도포하여 표면 마취를 실시합니다.
  6. 침대를 30-45° 각도로 들어 올린 상태에서 환자를 누운 자세로 배치합니다(그림 2A).
  7. 육안으로 관찰하면서 환자의 콧구멍을 통해 튜브를 삽입하고 한 번에 약 1-2cm씩 튜브를 천천히 전진시킵니다(그림 2A). 튜브의 끝이 구인두에 닿았을 때 환자가 의식이 있으면 자발적으로 삼키도록 지시합니다. 의식이 있는 혼수상태 환자의 경우 머리와 턱을 아래로 기울여 경추를 곧게 펴고 식도로 쉽게 들어갈 수 있습니다. 기관으로의 잘못된 배치를 방지하기 위해 육안으로 지속적으로 관찰합니다.
    참고: 환자의 비강 개통에 주의하십시오. 비중격 이탈과 같은 문제로 인해 어려움이 발생하는 경우 반대쪽 콧구멍을 시도하는 것이 좋습니다.
  8. 식도 점막의 잠재적인 손상을 방지하기 위해 튜브를 식도 쪽으로 천천히 전진시키는 동안 저항을 주의하십시오. 식도에 들어가면 세로로 주름이 있는 옅은 분홍색 점막을 관찰합니다.
  9. 식도의 좁은 지점을 통과하는 동안 삽입을 위해 튜브를 부드럽게 회전하여 역동적인 육안 관찰을 하십시오. 강압적인 행동을 삼가고, 세 개의 좁은 지점을 조심스럽게 탐색하고, 필요에 따라 공기 또는 식염수를 주입하고, 선명한 이미지를 위해 시각화된 NJ 튜브의 앞쪽 끝에 있는 가이드 와이어 렌즈의 청결을 보장합니다.
    참고: 정상 식도에는 세 개의 좁은 지점이 있습니다. 첫 번째 좁아짐은 식도의 시작 부분에서, 두 번째는 왼쪽 주요 기관지 뒤를 가로지르는 곳이며, 세 번째는 횡격막을 통과하는 식도 열공에서 발생합니다. 정상 식도의 점막은 촉촉하고 매끄럽고 분홍색이며 하부 식도 점막은 약간 밝은 회색입니다. 점막에는 7-10개의 수직 주름이 있으며 공동은 볼록하게 보입니다.
  10. 한 번에 약 1-2cm씩 환자의 호흡 움직임을 육안으로 관찰하면서 튜브를 천천히 전진시킵니다.
  11. 튜브가 위식도 접합부(Z-라인)를 통과하여 위강으로 들어갈 때 짙은 분홍색 위 점막과 연동 운동을 관찰합니다. 점막 표면은 일반적으로 불규칙한 주름과 함몰을 나타냅니다(그림 2B).
    참고: 위식도 접합부(Z-line)는 식도 점막에서 위 점막으로의 이동을 설명하는 해부학적 지점입니다. 내시경 관찰을 통해 옅은 분홍색 또는 분홍빛이 도는 식도 점막에서 더 어두운 빨간색 또는 주황색-노란색 위 점막으로 전환되는 것을 볼 수 있습니다. 상당한 양의 위 내용물이 존재하면 튜브 배치에 영향을 미칠 수 있습니다. 수술 전 6-8시간의 공복 기간을 시행하고 시술 전에 지속적인 위장 감압을 고려하는 것이 좋습니다.
  12. 위 내부의 시야가 불분명해 보이면 NJ 튜브에 식염수(매번 10-20mL)를 주입하여 프론트 엔드 가이드 와이어 렌즈를 덮고 있는 장애물을 제거합니다.
  13. 튜브가 위 안에서 말리거나 구부러지면 NJ 튜브를 55-65cm 길이로 후퇴시키고 부드럽게 빼내면서 동시에 시각화된 가이드 와이어가 부드럽게 움직일 때까지 전진시킵니다.
    참고: 레트로플렉스 뷰(retroflex view)와 같은 실시간 시각화 기술을 사용하여 튜브의 궤적과 움직임을 꼼꼼하게 관찰하여 시술 중 컬링을 감지하여 코일링을 감지합니다. 여기에는 위장관을 통한 튜브의 진행 상황을 모니터링하고 컬링을 나타낼 수 있는 편차나 고리를 기록하는 것이 포함됩니다. 필요한 경우 복부 X-레이를 통해 컬링의 존재를 확인할 수도 있습니다.
  14. 지속적인 동적 육안 관찰 하에서 천천히 튜브 삽입을 계속하고 위 연동 운동에 적응하고 유문을 찾습니다.
  15. 유문을 찾지 못하면 시각화된 내시경 가이드 와이어를 일시적으로 철회하고 NJ 튜브의 길이를 55-65cm로 조정합니다. 환자를 오른쪽 측면 위치로 보조하고 약 100-200mL의 식염수/공기를 주입한 다음 시각화된 내시경 가이드 와이어를 다시 삽입합니다. 위장 점막을 통해 위치를 확인하고 적절하게 조정한 다음 천천히 삽입합니다.
  16. 유문이 확인되면 핸들을 돌려 튜브의 방향을 조정하고 더 정밀하게 유문을 통과할 수 있도록 합니다. 천천히 전진하는 동안 튜브의 위치와 방향을 지속적으로 관찰하고 최적의 탐색을 위해 필요에 따라 필요한 조정을 수행합니다.
  17. 튜브가 유문을 통과하여 십이지장으로 들어간 후 십이지장 점막의 전형적인 손가락 모양의 융모를 관찰합니다(그림 2C). 시각화된 내시경 가이드 와이어를 부드럽게 회전시키고 부분적으로 후퇴시키면서 동시에 튜브를 전진시키면서 물(약 20mL)을 주입하고(꼬임 방지를 위해) 천천히 삽입합니다.
    참고: 물 주입 방법은 장 배출을 용이하게 하여 선명한 이미지를 얻습니다. 점막 손상을 방지하기 위해 십이지장 점막을 통해 위치를 확인합니다.
  18. 카테터를 천천히 삽입하면서 십이지장 전구를 통해 진행하고 십이지장의 하강, 횡 및 상승 부분을 순서대로 계속 삽입합니다. 튜브 헤드를 제주눔 내부에 놓습니다.
  19. 튜브 배치가 완료되면 가이드 와이어 렌즈를 천천히 집어넣습니다.
  20. 튜브 배치를 확인하는 다른 방법
    1. 주사기를 사용하여 소화액을 흡입하고 색상과 부피를 관찰하고 pH 값을 측정합니다. 튜브 끝이 장 내강에 있는 경우 황금빛 노란색과 pH > 7.0인 <10mL의 액체를 예상하십시오. 튜브 끝이 위장에 있는 경우 >20mL의 액체가 < pH 5.0에서 연한 녹색, 투명, 무색 또는 갈색으로 나타날 수 있습니다.
      참고: 이 방법은 배치 과정에서 반드시 필요한 것은 아닙니다. 또한 흡입된 유체의 pH는 약물 또는 영양 용액과 같은 요인의 영향을 받을 수 있습니다.
    2. 공기를 부드럽게 주입하여 진공 테스트를 수행하고 흡입하여 음압을 생성합니다. 10mL의 공기를 주입하고 <5mL를 흡인하면 튜브가 유문을 통과했음을 나타냅니다.
      알림: 팁이 벽과 접촉하면 결과에 영향을 줄 수 있습니다.
    3. 복부 X-레이: 환자를 평평하게 눕히고 침대 옆에서 X-레이를 찍습니다. X-ray가 튜브의 경로를 시계 반대 방향 "C"자 모양으로 보여주면 튜브 팁이 십이지장 공동에 있는 것입니다.
  21. 튜브 고정
    1. 환자의 코 피부가 손상되지 않은 경우 하이 리프트 플랫폼과 함께 지그재그 방법을 사용하십시오. 코 피부에 피부 손상이 있는 경우 하이 리프트 플랫폼으로 버터플라이 고정 방법을 수행합니다.
      참고: NJ 튜브의 튜브 고정 및 간호 세부 사항에 대한 자세한 내용은 보충 파일 1을 참조하십시오.

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결과

임상 결과
이 연구에서는 ICU에 있는 총 19명의 중환자가 시각화 지침에 따라 NJ 튜브 삽입을 받았습니다. 연구 대상자 중 남성 12명(63.16%)과 여성 7명(36.84%)으로 평균 연령은 64.47세± 13.43세였다. 진단은 중증 폐렴(n=6, 31.58%), 패혈증(n=1, 5.26%), 심정지 소생술(n=1, 5.26%), 급성 췌장염(n=1, 5.26%), 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화(n=3, 15.79%), 소뇌위축(n=1, 5.26%), 뇌출혈(n=4, 21.05%), 뇌경색(n=1, 5.26%), 외상성 뇌손상(두개골 기저부 골절 없음)(n=1, 5.26%), 의식 변화(n=15, 78.95%), 침습적 기계적 환기가 필요한 환자(n=18, 94.74%)였다(표 1). 중환자실 입원 시 이 환자들의 NUTRIC 점수는 6.68 ± 1.11이었다(표 1). 이 모든 환자들은 급성 위장 기능 장애를 보였으며 위식도...

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토론

우리는 작은 시각화 도구를 사용하여 환자의 침대 옆에 NJ 튜브를 삽입했습니다. 시각화 방법을 채택하고 환자 위치를 조정함으로써 초기 튜브 삽입에 대해 94.47%의 성공률을 달성했습니다. 튜브를 삽입하는 데 걸린 평균 시간은 11.21분 ± 6.44분에 불과했습니다(표 2). 한 환자는 처음에는 삽관에 실패했으나 두 번째 시도 20분 전에 10mg의 메토클로프라마이드 근육 주사를 맞은 후 성공적으로 삽관을 했다(표 2).

최근 몇 년 동안 수많은 연구에서 경장 영양 지원에 다양한 방법과 기법이 적용되고 있음을 입증했습니다. 일부 연구에서는 비위관, NJ 튜브 및 위누공과 같은 특정 상황에서 다양한 유형의 튜브의 적용 가능성과 효과에 대해 논의했습니다 27,28,29.

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공개 사항

저자는 이해 상충이 없음을 선언합니다.

감사의 글

이 연구는 병원의 중환자 치료 의학과와 정형외과의 다양한 동료들의 지원을 받았습니다. 이 연구는 저장성 의료 및 보건 과학 기술 프로그램(2019RC170)과 저장성 교육부(Y201941857)의 일반 과학 연구 프로젝트로부터 외부 자금을 지원받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
일회용 nasogastrointestinal tubeJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-1-4.7-1400mm가이드 튜브의 외경은 4.7mm입니다.
리도카인 염산염 젤제조업체는 국소 마취
.HD1080가이드 와이어 렌즈의 직경은 2mm입니다.
Metoclopramide Dihydrochloride 주사제조업체는 제한위 운동성 촉진
SPSS 20.0 소프트웨어International Business Machines Corporation통계 분석
멸균 액체 파라핀 오일제조업체는 제한카테터 윤활
의료 내시경 이미지 프로세서 JiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.에 국한되지 않습니다되지 않습니다 되지 않습니다

참고문헌

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