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방법 논문

폐색전증(Pulmonary embolism): 승모판막과 대동맥판막을 가로지르는 이동 중

634 조회수

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DOI:

10.3791/67682

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2025년 7월 3일

 ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University of Florida, 2Department of Anesthesiology, Division of Cardiothoracic Anesthesia, University of Florida

이 논문에서

요약

특허 구멍 난원형을 가로지르는 폐색전증은 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 이 프로토콜은 특허 구멍 난원을 가로지르는 폐색전증이 있는 환자의 외과적 관리 단계를 자세히 설명합니다.

초록

폐동맥 또는 특허 구멍 난원(PFO)을 가로지르는 혈액역학적으로 중요한 폐색전증(PE)은 생명을 위협하는 응급 상황이 될 수 있으며 즉각적인 제거가 필요할 수 있습니다. PFO를 가로지르는 PE에 대한 외과적 관리 사례가 보고되었지만, PE가 승모판막과 대동맥 판막을 가로지르는 문서화된 사례는 없습니다. 비만, 우울증, 경미한 지중해빈혈 병력이 있는 38세 여성이 큰 체육으로 인해 혈역학적 손상으로 외부 병원에서 이송되었습니다. 경식도 심장초음파(TEE)는 PE가 PFO를 가로질러 승모판막을 가로질러 뻗어 대동맥 판막을 가로질러 상행 대동맥으로 들어가는 것을 보여주었습니다. 심폐우회술(CPB)은 이두정맥삽관술과 함께 알려진 혈전 원위부의 표준 대동맥 삽관술을 사용하여 시작되었습니다. 심장이 정지되었고, 좌우 심방이 횡격막 방식으로 열렸다. PFO에서 승모판막과 대동맥 판막을 통해 뻗어 있는 혈전이 확인되어 일괄적으로 제거되었습니다. 작은 대동맥 절개술을 시행하여 깨끗한 대동맥을 확인했습니다. 삼첨판 판막을 가로지르는 우심방에서 추가 혈전이 발견되어 제거되었습니다. 마지막으로, 폐동맥을 열고 혈전 부담의 대부분을 적출하여 색전절제술을 완료했습니다. 환자는 합병증 없이 CPB를 성공적으로 이탈했으며 수술 후 24시간 이내에 발관을 했습니다. 그녀는 하대정맥 필터 삽입을 받았고 수술 후 7일째에 퇴원했습니다. 광범위한 폐색전증은 즉각적인 개입이 필요한 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 이 연구는 PFO, 승모판 및 대동맥 판막을 가로지르는 광범위한 혈전 부담을 제시합니다. 뇌졸중, 심근경색, 호흡 부전, 사망 및 폐고혈압 및 향후 뇌졸중을 포함한 장기 후유증과 같은 심각한 합병증을 예방하려면 신속한 외과적 개입이 중요합니다.

서론

폐색전증(PE)은 즉각적인 의학적 개입이 필요한 생명을 위협하는 의료 응급 상황인 경우가 많습니다. 임상에서 PE는 환자의 폐순환을 막은 혈전으로 정의된다1. PE는 정맥혈전색전증(VTE)의 포괄적인 용어에 속하며, 전신 순환에서 방출되어 심장의 오른쪽으로 이동하여 폐동맥으로 들어가는 심부정맥 혈전증(DVT)의 결과입니다2. 2020년 현재 PE는 미국에서 심근경색과 뇌졸중에 이어 세 번째로 흔한 심혈관 질환 사망 원인입니다 3,4. 최근 2건의 후향적 연구에서는 1999년부터 2018년까지 폐색전증의 발병률이 증가했으며, 특히 젊은 성인에서 증가했다고 보고했다 5,6. 현재 미국 내 조루증에 대한 부담이 어느 정도인지는 알려져 있지 않지만, 조루증은 병원 사망의 5%-10%를 차지하는 것으로 알려져 있다7. PE는 진단되지 않거나 부검에서 진단되는 경우가 많기 때문에 실제 유병률은 더 높을 것으로 예상된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다8. 이는 많은 PE가 환자에서 무증상으로 나타나기 때문입니다9. 증상이 나타날 때 가장 흔한 증상은 호흡곤란(81%), 흉통(56%), 실신(26%)입니다3,10. 특히 급성 및/또는 대규모 PE는 이러한 증상을 동반합니다.

급성 폐색전증은 갑작스런 심장 긴장을 유발하는 빠른 폐색전증이 특징이며, 사망의 70% 이상이 발병 후11시간 이내에 발생합니다. Virchow's Triad는 급성 PE의 가장 일반적인 위험 요소인 내피 손상, 과응고 성, 혈액 정체를 포함합니다. 구체적으로 말하자면, PE의 가장 흔한 위험 인자는 DVT12의 병력입니다. DVT 병력이 있으면 향후 혈전 형성 위험이 증가합니다. 이러한 혈전은 배출되어 폐 순환으로 이동할 수 있습니다. 급성 조루증의 위험을 증가시키는 다른 요인으로는 고정, 비만, 고령, 흡연, 울혈성 심부전, 호흡 부전 등이 있다 11,12,13. 특히 여성의 경우 호르몬 요법이나 경구 피임약의 사용도 중요한 위험 요인이다14.

급성 PE는 심장 기능에 크고 빠르게 영향을 미칠 수 있기 때문에 고유한 문제를 안고 있습니다. 혈전이 폐순환 내에 끼게 되면 폐동맥압(PAP)이 증가할 수 있습니다. 그 후, 우심실(RV) 후부하가 증가합니다. RV 후부하(RV afterload)와 PAP(PAP)의 증가, 신경 반사 혈관 수축, 체액성 혈관 활성 매개체의 방출은 모두 폐혈관 저항(PVR)의 급격한 증가를 일으킵니다15. 내피 세포, 혈소판 세포, 백혈구는 모두 세로토닌, 트롬복산-A2, 트롬빈, 히스타민, 엔도텔린, 프로스타글란딘 F2α와 같은 혈관 수축 물질을 방출합니다. 이러한 요인은 PVR16,17의 증가에 더욱 기여합니다. 혈관 구조 내의 저항이 증가하면 내피 벽의 전단 응력이 증가하여 손상이 더욱 영속화됩니다18. PE는 혈전의 하류로 관류를 급격히 감소시킵니다. 차례로, 이것은 관류 없이 환기가 이루어지기 때문에 폐포 데드 스페이스(dead space)를 생성한다19. 이러한 산소 가용성의 급격한 감소는 저산소혈증을 유발하며, 이는 내피7에 손상을 일으키는 활성 산소 종의 생성으로 이어집니다. 저산소혈증은 또한 심장 조직으로의 산소 전달을 감소시켜 심장 허혈을 유발합니다. 결과적으로 이것은 우심실 기능을 감소시켜 좌심실 생산량을 감소시킵니다18. 따라서 급성 PE는 심장 및 폐 기능에 즉각적으로 해로운 영향을 미칠 수 있습니다.

폐색전증은 거대(massive), 준거대(sub-massive), 비대량(non-massive)으로 더 분류할 수 있습니다. 다량 PE에 대해 일반적으로 받아들여지는 정의는 "PE 이외의 원인으로 인한 것이 아니라 최소 15분 동안 지속적인 저혈압(<90mmHg) 또는 수축성 지지가 필요한 급성 PE"입니다20. 이 정의는 종종 저혈압 또는 심장 쇼크의 형태로 혈역학적 불안정성을 나타내는 대규모 PE를 구별합니다20,21. 혈역학적 불안정성을 유발할 수 있기 때문에 대규모 PE는 결합된 사망률이 3%-15%인 준질량 및 비질량 PE에 비해 25%-30%의 더 높은 사망률을 보입니다22.

폐색전증의 평가와 진단에 도움이 되는 다양한 검사가 있습니다. PE가 의심되는 환자의 경우, D-dimer 검사는 PE의 높은 민감도(96%-98%)로 인해 PE 진단을 배제하는 데 특히 유용합니다23,24. 그러나 D-dimer 검사의 특이도가 낮기 때문에 검사만으로는 폐색전증을 진단할 수 없습니다. PE에 대한 환자를 추가로 평가하기 위해 Wells Score와 CT 혈관 조영술(CTA)이 차례로 사용되는 경우가 많다23. Wells Score는 임상의가 PE 21,23,25에 대해 환자를 평가하는 데 사용하는 가장 널리 사용되고 검증된 시스템입니다. 원래 Wells Score가 4보다 높으면 PE가 발생할 가능성이 높으며 PE26을 배제하기 위해 CTA를 수행해야 합니다. 그렇지 않으면 PE가 존재하지 않는지 추가로 검증하기 위해 D-dimer 테스트를 수행합니다. 이러한 각 검출 방법은 PE를 조기에 효과적으로 진단할 수 있는 능력을 보여주었습니다. 이는 곡선 아래의 요약 수신기 연산자 특성(SROC) 영역을 살펴봄으로써 입증되었습니다(값 1은 100% 정확도로 예측하는 모델에 해당합니다. D-dimer(AUC = 0.74), Wells Score(AUC = 0.79) 및 폐 영상(AUC = 0.97)27). 이러한 결과는 환자의 PE 진단에 있어 이 세 가지 검사의 유용성을 입증할 뿐만 아니라, D-dimer 양성 및 높은 Wells 점수 이후 PE가 심하게 의심되는 경우 폐 영상의 중요성을 보여줍니다.

환자 특이적 생리학은 폐색전증으로 인한 사망 위험을 증가시킬 수 있습니다. 이에 대한 예로는 PFO(patent foramen ovale)의 존재가 있습니다. PFO와 대규모 PE가 있는 환자는 역설적 색전술을 가질 수 있으며, 이는 사망, 말초 동맥 색전증 및 허혈성 뇌졸중의 위험을 증가시킵니다22,28. PFO 환자에게 존재하는 PE는 우심방압의 증가로 인해 오른쪽에서 왼쪽으로 션트를 유발할 수 있습니다29. 이는 대규모 PE 중에 PFO 얼굴이 있는 환자의 위험이 증가한 이유인데, 이는 좌심방, 좌심실, 대동맥 및 전신 순환으로 이동할 가능성이 더 높기 때문입니다. PFO 환자의 사망률이 증가했음에도 불구하고 심초음파검사 또는 경두개 도플러 연구를 통한 PFO 스크리닝은 증거 C 수준을 가지고 있으며, 이는 의사가 이 옵션을 고려해야 함을 의미합니다22,30.

급성 대량조루증에 대한 최종 진단이 내려지면 관리 옵션에는 섬유소 용해, 경피적 중재술, 외과적 색전절제술, 체외막 산소화 또는 이22가지 조합이 포함됩니다. 급성 PE의 크기와 상관없이, PE가 확인된 경우 금기 사항이 없는 환자에게 초기 항응고제로 헤파린을 투여해야 한다 22,31,32. 섬유소용해술은 특히 순환기 또는 호흡 기능 부전이 있거나 우심실 손상의 증거가 있는 환자에서 출혈 합병증의 허용 가능한 위험이 있는 합리적인 것으로 간주됩니다 22,33,34,35. 경피적 중재는 급성 대량 조루증을 관리하는 또 다른 효과적인 방법인 것으로 나타났습니다. 문헌에 따르면, 경피적 중재술의 성공률은 85%에 달하며, 합병증 비율은 낮다36,37. 역설적 색전증, 용해에 불응하는 PE 또는 혈역학적 불안정성이 있는 환자의 경우, 외과적 색전절제술이 효과적인 치료 옵션으로 작용한다 38,39,40. 수술이 금기인 환자의 경우 ECMO는 덜 침습적인 치료 방법입니다. 그것은 다리로 활용되거나 헤파린과 함께 사용될 때 치료의 주요 형태로 활용될 수 있습니다41. 급성 거대폐색전증은 다양한 치료 옵션을 가지고 있으며, 가장 개별화된 임상적 결정을 내리기 위해서는 환자별 생리학 및 상황에 대한 이해가 필요합니다.

이 특정 연구를 위해 승모판과 대동맥 판막을 가로지르는 광범위한 혈전 부담으로 인해 환자에게 심각한 혈역학적 불안정성을 유발하여 외과적 색전절제술을 시행했습니다. 동시에 그녀는 PFO를 앓고 있어 역설적인 색전증이 발생할 위험이 있었습니다. 또한 수술에 대한 금기 사항이 없었기 때문에 외과적 색전절제술이 헤파린을 투여하는 동안 환자에게 ECMO를 삽입하는 것보다 더 빠른 치료 방법이었습니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 플로리다 대학교의 휴먼 케어 지침을 준수합니다. 이 연구에 참여한 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 포함 기준은 응고 부담 또는 특허 구멍 난원으로 인한 혈역학적 불안정성이었습니다. 제외 기준은 수술에 대한 엄격한 금기 사항이 있는 환자였습니다. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 초기 평가
    1. 바이탈, 심전도 검사 및 흉부 X-레이를 촬영하여 환자의 혈류역학적 상태를 평가합니다.
    2. 환자의 임상적 증상에 근거하여 폐색전증(PE)이 의심되는 경우, Well's Criteria42를 사용하여 환자의 폐색전증 가능성을 평가한다.
  2. Wells Criteria 점수가 >4.0인 경우 PE를 배제하기 위해 CTA를 얻습니다. 그림 1에 예제가 나와 있습니다.
  3. PE가 확인되면 TTE를 수행하여 혈전 부담과 우심실 용적 및 수축성을 평가합니다.
  4. 환자가 PFO(patent foramen ovale) 또는 생명을 위협하는 순환계 문제가 있는 것으로 판단되면 응급 혈전색전절제술43을 진행하십시오.

2. 수술 준비

  1. 환자 준비
    1. 환자를 수술대에 누운 자세로 눕힙니다.
    2. 구강 기관 삽관으로 전신 마취를 유도합니다(기관에서 승인된 프로토콜에 따름).
    3. 눈, 코, 머리에 테이프를 붙여서 부주의한 외상을 입지 않도록 합니다. 다음으로 환자에게 카테터를 삽입하십시오.
  2. 소독
    1. 흉부, 복부, 양쪽 다리를 요오드 용액으로 하향식과 인-아웃 방법에 따라 세 번 닦습니다.
    2. 멸균 방식으로 환자를 드레이프합니다.
  3. 수술 중 영상 촬영
    1. 수술 시작 전에 혈전 부담의 정도를 확인하기 위해 경식도 심초음파(TEE)를 수행합니다44.

3. 심폐 우회술 시작

  1. 정중흉골절개술
    1. 시술 전에 헤파린을 투여하여 480초 이상의 활성 응고 시간(ACT)을 달성합니다.
    2. 흉골 노치에서 xiphoid 돌기 바로 아래까지 정중선 피부 절개를 수행합니다.
    3. 흉골을 노출시키기 위해 출혈을 조절하기 위해 전기 소작기를 사용하여 피하 조직과 가슴 근막을 통해 절개합니다.
    4. 흉골 톱을 사용하여 흉골을 세로로 나눕니다. 절단이 manubrium에서 xiphoid process까지 확장되는지 확인하십시오.
    5. 흉골의 각 절반에 흉골 견인기를 놓고 종격동에 접근할 수 있도록 가슴을 엽니다.
    6. 심낭을 세로로 약 8-10cm 절개하여 심장과 상행 대동맥을 노출시킵니다.
    7. 대동맥 삽관
    8. 알려진 응고 위치의 원위부에 있는 상행 대동맥에 두 개의 동심원 4-0 비흡수성 봉합사를 배치합니다.
    9. 봉합사 사이에 메스로 1-2cm의 작은 절개를 만드십시오.
  2. 대동맥 삽관
    1. 3.1.9단계에서 절개한 부위를 통해 대동맥 캐뉼라를 삽입하고 부드럽게 전진시킵니다. 캐뉼라 주위의 봉합사를 조여 고정합니다.
    2. 대동맥 캐뉼러를 CPB 회로의 동맥선에 연결하여 연결에 기포가 없는지 확인합니다.
  3. Bicaval 정맥 캐뉼레이션
    1. 상대정맥과 하대정맥의 접합부에 있는 우심방에 두 개의 3-0 비흡수성 봉합사를 놓습니다.
    2. 정맥 캐뉼라를 우심방을 통해 상대정맥(SVC)과 하대정맥(IVC)에 직접 삽입합니다.
    3. 두 캐뉼러를 Y 튜브에 연결합니다.
    4. Y 튜브를 CPB 회로의 정맥 라인에 연결하고 기포가 없는지 확인합니다.

4. En bloc 제거

  1. 혈전 식별
    1. 기관에서 선호하는 심정지 후 심장을 정지시킵니다.
    2. 오른쪽과 왼쪽 아트리움을 transeptally로 엽니다. 혈전 부담과 PFO를 식별합니다.
  2. 혈전 제거
    1. 식별된 혈전을 일괄적으로 제거합니다.
    2. 남아있는 혈전이 전신 순환으로 교차하지 않도록 가로로 2-3cm를 절개하여 작은 대동맥 절개술을 시행합니다45.
    3. 혈전이 있는 경우 집게로 추출합니다.
    4. 실행 중인 4-0 폴리프로필렌 봉합사로 대동맥 절개술을 닫습니다.
    5. 폐동맥을 2-3cm 정도 작게 절개한다.
    6. 겸자와 Fogarty 카테터를 사용하여 폐 순환에서 혈전 부담을 제거합니다.
    7. 환자가 고위험군에 있는 경우 하대정맥 필터를 동시에 삽입하는 것을 고려하십시오.

5. 수술 후 모니터링 및 관리

  1. 혈류역학적 모니터링
    1. 심박수, 혈압 및 산소 포화도를 포함한 활력 징후를 즉시 모니터링하십시오.
    2. 호흡기 합병증이 있는지 또는 환자에게 산소 보충 또는 기계 환기가 필요한지 모니터링합니다.
  2. 항응고 요법
    1. IV 헤파린을 통해 항응고 요법을 시작합니다. 와파린과 같은 경구용 항응고제를 투여합니다.

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결과

중재 후 환자는 사고 없이 심폐 우회술을 성공적으로 이탈했습니다. 그림 2A,B는 en bloc 기법을 사용한 응고 제거를 보여줍니다. 수술 후 환자는 삽관을 한 상태로 정맥(IV) 헤파린을 투여받았지만 혈역학적으로 안정적인 상태를 유지했습니다. 환자는 수술 후 24시간 이내에 발관을 했습니다. 수술 후 CT 혈관 조영술에서 폐동맥 혈류가 회복된 것으로 확인되었으며, 폐동맥에서 혈전이 완전히 제거되었습니다(그림 3). 환자가 입원해 있는 동안, 항응고 요법은 IV 헤파린에서 경구용 직접 항응고제로 전환되었습니다. 환자는 결국 수술 후 7일째 되는 날에 경구 항응고제를 투여받고 퇴원했으며 수술 후 합병증은 발생하지 않았습니다.

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토론

운송 중 광범위한 폐색전은 즉각적인 개입이 필요한 생명을 위협하는 응급 상황입니다. PFO, 승모판막 및 대동맥 판막을 가로지르는 광범위한 혈전 부담의 사례를 제시합니다. 혈전 부담을 제거하고 PFO를 봉합하는 것은 혈전이 이렇게 광범위할 때 치료의 중요한 부분입니다. 즉각적인 수술은 생명을 위협하는 뇌졸중, 심장마비, 호흡 부전 및 사망과 같은 긴급한 문제를 예방할 뿐만 아니라 PFO로 인한 응고 또는 향후 뇌졸중으로 인한 폐고혈압의 장기적인 결과를 예방합니다.

급성 폐색전증에 대한 초기 치료는 세 가지 접근 방식입니다. 치료의 세 가지 주요 목표는 심폐 지원, 폐동맥 재관류, 항응고 요법이다11. 대부분의 PE 환자에게는 항응고제가 필요합니다. 그러므로, 일반적으로 헤파린 형태의 항응고제는 환자별 금기 사항이 없는 한 PE가 의심될 때 시작된다 11,46,47.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
대동맥 클램프Wexler SurgicalAL2238.1
대동맥 펀치Scanlan international1001-600
동맥 라인 필터(40미크론)Lifeline Systems Pvt. Ltd.ALF-01
동맥 튜브 회로메드트로닉4949
상행 대동맥 동맥 캐뉼라Terumo 심혈관 시스템203879S
골랍EthiconW810
기포 감지Quest MedicalMPS 3 ND 시스템에
독 클램프Wexler SurgicalAL2102.1
심정지 전달 시스템Terumo Cardiovascular Systems165720
심정지 필터Terumo Cardiovascular SystemsCPS-02
Cooley 겸자JJ International Instruments356002
DeBakey 겸자Wexler SurgicalAL2412.1
미세 흡입 팁Wexler SurgicalAL1171.1F.
Fogarty 색전 절제술 카테터Edward Lifesciences120404F
Gerald 겸자호박색 외과 190660053741
심폐 기계LivaNovaS5 심폐 기계
열교환기LivaNovaD921
무거운 바늘 드라이버Ambler 수술50-100
IVC 필터보스턴 사이언티픽M001503010향후 PE/뇌졸중을 방지하기 위해 배치된 필터
심실 벤트 카테터MedtronicE060
Mayo 가위KLS Martin Group11-171-17-07
멤브레인 산소 공급기Terumo 심혈관 시스템Capiox FX 시리즈
Metzenbaum 가위Securos 수술45070
PA 폐쇄용 plegeted 봉합사EthiconD7143
Potts 가위Novo SurgicalG1567-88
폐동맥 환기 카테터Edwards Lifesciences  774F75 
단일 단계 정맥 캐뉼라Medtronic69328
흉골 견인기Integra LifeSciences300-165
흉골 톱Stryker CorportationREF 8207-000-. 000
흉골 와이어 Zimmer BiometASTM F138
TEE 프로브필립스 헬스케어X11-4t FUS9364 xMatrix
조직 견인기Integra LifeSciences200-155
혈관 겸자Ambler surgical 34-135.
혈관 바늘 홀더Ambler 수술50-850
혈관 가위Ambler Surgical78-742
혈관 봉합사: Prolene 4-0, 5-0, 6-0EthiconD7143
정맥 클램프JJ International InstrumentsCV6011 -10T 
정맥 튜브 회로Terumo Cardiovascular Systems66112
기 통합 불 좌

참고문헌

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