로봇 보조 자연 오리피스 표본 추출 수술은 로봇 정밀도와 자연 오리피스 표본 추출을 결합한 최소 침습 기술입니다. 67세의 한 환자가 290분 만에 시술을 성공적으로 받았고, 출혈이 적었고 암이 잔여 암도 없었습니다. 이 접근법은 복부 외상을 최소화하고 합병증을 줄이며 빠른 회복을 가능하게 했습니다.
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이 논문에서
요약
초록
S상 결장암에 대한 로봇 보조 자연 오리피스 표본 추출 수술(NOSES)은 최소 침습 수술의 이점과 자연 오리피스 표본 추출을 통합한 혁신적인 최소 침습 수술 기법을 나타냅니다. 본 연구에서는 S자 결장암 진단을 받은 67세 남성 환자가 강둬 수술 로봇의 도움을 받아 코를 시술받았으며, 총 수술 시간은 290분, 수술 중 출혈은 50mL로 추정되었습니다. 이 절차에는 로봇 보조 S상 결장의 근치적 절제술, 국소 림프절 절제술, 자연 구멍을 통한 표본 추출이 포함되었습니다. 수술 후 조직병리학적 분석을 통해 절제된 S상 결장에 잔류 악성 종양이 없는 것으로 확인되었으며, 12개의 결장주위 림프절에서 반응성 증식이 나타났습니다. 근위부와 원위부 수술 가장자리 모두 악성 종양에 대해 음성이었다. 환자는 별다른 일 없이 회복되어 수술 후 7일째에 퇴원했습니다. 로봇 시스템의 정밀성과 유연성은 복벽 외상을 최소화하고, 수술 후 합병증을 줄이며, 회복 시간을 단축함으로써 NOSES를 촉진했습니다. 이 발견은 로봇 보조 NOSES가 S상 결장암의 외과적 치료를 위한 안전하고 실현 가능한 접근 방식임을 나타내지만, 그 효능을 종합적으로 평가하기 위해서는 추가 임상 경험과 장기 추적 관찰이 필요합니다.
서론
천연 오리피스 표본 추출 수술(NOSES)은 최소 침습 수술 기법의 혁신적인 발전으로, 표본 추출을 위한 복벽 절개를 피할 수 있는 이점을 제공합니다. 이 접근법은 복강경 또는 로봇 수술의 이점을 자연 구멍(natural orifices)을 통한 표본 추출과 통합하여 수술 외상을 줄이고 수술 후 통증을 최소화하며 더 빠른 회복을 촉진합니다1.
로봇 보조 수술은 로봇 시스템을 통해 정밀도, 민첩성 및 시각화를 향상시킴으로써 최소 침습 시술 분야에 혁명을 일으켰습니다2. 수술 로봇의 통합은 특히 좁은 골반3과 같이 해부학적으로 까다로운 영역에서 보다 복잡한 해부 및 봉합을 가능하게 하여 수술 결과를 더욱 최적화합니다. 특히, 로봇 보조 수술은 기존의 복강경 접근법에 비해 비만 및 병적 비만 환자에서 개복 수술로의 전환 위험이 감소하는 것과 관련이 있다4.
로봇 보조 NOSES는 대장암 치료를 위한 기존의 복강경 또는 개복 수술에 대한 실현 가능하고 안전한 대안으로 부상하고 있습니다. NOSES는 표본 추출을 위한 보조 절개의 필요성을 제거함으로써 잠재적으로 수술 후 합병증을 줄이고, 입원 기간을 단축하며, 종양학적 안전성을 손상시키지 않으면서 미용 결과를 향상시킬 수 있습니다5. 본 규약은 보조 복부 절개 없이 로봇 보조 항문 경 표본 추출 근치적 결장 절제술(NOSES-IV)을 포함하는 외과적 접근법을 제시합니다.
로봇의 구조 설계
수술 로봇 시스템은 외과 의사 제어 콘솔, 3암 환자 카트 및 비전 카트로 구성됩니다(그림 1). 외과 의사 콘솔은 시스템 간 전환을 위한 풋 클러치가 장착된 개방형 비전 시스템입니다. 환자 카트에는 두 개의 수술 암과 카메라 암이 있습니다. 안전을 위해 시스템은 메인 매니퓰레이터의 센서가 손이 장치에서 분리된 것을 감지하면 환자 카트의 로봇 팔을 자동으로 잠급니다. 보조자를 위해 추가 투관침도 배치됩니다. 시각적 카트는 보조 외과의가 수술 분야를 관찰하는 데 사용합니다. 수술 중 외과의는 목을 똑바로 세운 자세로 개방형 외과 의사의 콘솔에 앉고, 팔이 세 개인 환자 카트는 환자의 왼쪽에 위치합니다.
사례 발표:
환자는 대장내시경 검사에서 S자형 결장에서 용종 병변이 확인된 후 내시경 점막하 박리술(ESD)을 받았으며, 이는 입원 1개월 전에 기록되었습니다. 수술 후 조직병리학적 검사에서 중등도 분화 선암종으로 분류된 악성 변형을 동반한 S상 결장에서 측면으로 퍼지는 종양이 확인되었습니다. 종양은 총 직경이 0.8cm였고, 암 성분은 0.6cm를 차지했다. 조직학적 검사에서 침투 깊이가 1,000μm를 초과하는 점막하 침습이 확인되어 추가적인 외과적 개입이 필요했습니다.
환자의 병력에는 고혈압, 당뇨병, 뇌경색이 포함되었습니다. 67세인 이 환자는 체질량지수(BMI)가 25.7이었고 빈혈 징후는 보이지 않았다. 신체 검사에서 표재성 림프절의 비대가 발견되지 않았으며, 복부 검사에서도 비정상적인 소견이 나타나지 않았다. 또한 디지털 직장 검사에서 종괴가 발견되지 않았습니다.
부속 검사를 실시한 결과, 혈액 정기 분석, 생화학적 프로파일링, 혈액 응고 또는 CA19-9 수치(32.13 U/mL)에서 중대한 이상이 발견되지 않았습니다. 그러나 CEA(7.07ng/mL)는 상승했습니다. 그 결과, 여러 분야의 연구팀이 로봇 지원 NOSES를 진행하기로 결정했습니다.
NOSES IV의 적응증 및 금기 사항 :
표시
종양은 상부 직장, 직장 결장 및 원위 S상 결장에 있습니다. 종양의 둘레 지름은 <3cm여야 합니다. 그리고 종양이 혈청사를 침범해서는 안 됩니다.
금기
항문에서 표본을 추출하는 데 어려움을 겪는 큰 종양; 중직장은 너무 두꺼워서 항문에서 추출할 수 없습니다. 및 신체 습관 (BMI > 35 kg / m2).
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프로토콜
이 의정서는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 이 프로토콜은 지역 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따랐으며 지역 기관 검토 위원회(2022-45, 2022년 9월 29일)의 승인을 받았습니다. 환자는 연구에 참여하고 익명화된 사례 세부 정보 및 이미지를 게시하기 위해 정보에 입각한 동의를 제공했습니다.
1. 참을성 있는 포지셔닝과 투관침 배치
- 트렌델렌부르크 자세를 취하기 위해 머리를 발보다 15-30° 낮게 기울인 변형된 쇄석술 자세로 환자를 배치합니다. 멸균 준비를 수행하고 기구의 가용성을 확인합니다.
- 로봇 플랫폼을 환자의 왼쪽에 배치하고 수술 중에 세 개의 기계 팔을 사용합니다. 의도하지 않은 접촉을 방지하려면 외과 의사 콘솔의 클러치를 작동시켜 기계 암의 잠금을 해제하십시오.
알림: 로봇 팔을 효과적으로 연결한 후 환자의 위치나 수술 침대를 조정하지 마십시오. - 인슬러터에 연결된 Veress 바늘을 사용하여 투관침 C를 통해 폐복막을 설정하고 압력을 12mmHg로 설정합니다. Veress 바늘을 제거하고 주입 튜브를 12mm 투관침(투관침 A1)으로 옮기고 투관침을 임시 카메라 포트로 삽입합니다.
- 카메라 포트를 통해 로봇 내시경을 삽입하고 진단 복강경을 수행합니다. 보조 외과의가 로봇 내시경을 잡고 접착 상태를 확인하고, 복막 전이를 배제하고, 수술 타당성을 평가하도록 합니다.
- 내시경의 안내에 따라 다음과 같이 나머지 투관침을 삽입합니다(그림 2).
- 로봇의 30° 카메라용 투관침 C를 삽입하여 기계 암(8mm)을 연결합니다: 배꼽 위 2cm, 오른쪽으로 1cm.
- 수술 외과의가 기계 암(8mm)을 연결할 수 있도록 투관침 R1 삽입: 투관침 C 레벨과 왼쪽 쇄골 중간선의 교차점.
- 수술 외과의가 기계 팔(8mm)을 연결할 수 있도록 투관침 R2 삽입: 배꼽에서 오른쪽 전방 상장골척추까지의 거리의 1/3 지점에서.
- 첫 번째 보조 외과의를 위한 투관침 A1 삽입(12mm): 투관침 C 레벨과 오른쪽 쇄골 중앙선의 교차점.
- 두 번째 보조 외과의를 위한 투관침 A2 삽입(5mm): 치골 위 4cm.
- 카메라 포트 위치를 고정된 상태로 유지하고 종양 위치, 환자의 신체 유형 및 외과의의 선호도에 따라 다른 투관침의 위치를 조정합니다. 절차의 수술 중심이 종양 부위에 남아 있는지 확인합니다. 기계 팔 충돌 또는 교차를 방지하기 위해 인접한 투관침 사이에 8-10cm의 거리를 유지하십시오.
참고: 우리는 투관침 레이아웃을 배치할 때 로봇 수술을 위한 중국 항암 협회 지침을 따랐습니다. - 배꼽의 오른쪽 상단에 카메라 포트를 놓습니다.
- 시술 중 바이폴라 응고 겸자를 기본 수술 도구로 사용할 때 양극성 모드를 45W로 설정하십시오.
2. 운영 절차 및 기술
- 절제 가능성의 탐색 및 평가
- 복강을 철저히 검사하여 간, 담낭, 소장 또는 골반강에서 보형물이나 전이성 결절이 발견되지 않는지 확인합니다.
- 수술 중 종양 위치를 결정하여 S자형 결장 내에서 정확한 식별을 보장합니다(그림 3A). 수술 전 대장내시경 검사 중에 나노탄소를 사용하여 이전에 내시경으로 제거된 원발성 종양 부위를 표시합니다. S상 결장, 직장, 장간막 및 혈관의 해부학적 구조를 분석하여 원위 및 근위 절제 가장자리를 설정합니다. 검체의 경항문 추출의 타당성을 평가합니다.
참고: 일반적으로 외과의는 복강경 검사에서 종양 위치, 종양 크기 및 종양 침습 깊이를 결정합니다.
- 해부와 분리
- 환자를 머리를 숙인 자세로 기울여 소장을 수술 부위에서 멀리 떨어뜨립니다. 소장이나 장간막이 미끄러져 수술 부위를 방해하는 것을 방지하기 위해 작은 거즈를 사용하십시오.
- 장간막과 함께 직장과 하부 장간막 혈관을 배쪽으로 잡고 들어 올리고 두 개의 집게를 사용하여 수술 부위를 명확하게 노출시킵니다.
- 양극성 응고 겸자를 사용하여 천골 곶 수준에서 Toldt의 공간을 엽니다. Toldt의 공간을 따라 위아래로 밀고 오른쪽 장골 혈관 분기점으로 아래쪽으로 해부합니다.
참고: 이 과정에서 하위신경, 생식선 혈관 및 요관을 조심스럽게 보호하십시오. - 천골 전 공간을 근위에서 원위부로 해부합니다. 장간막에 대한 파지력을 높이고 날카롭고 뭉툭한 해부를 사용하여 공간을 점차적으로 노출시키고 넓힙니다.
참고: 적절한 평면이 후방으로 들어가면 출혈이 발생하지 않으며 이 평면의 결합 조직이 쉽게 분리될 수 있습니다. - 잡는 집게를 사용하여 장간막 척추경을 왼쪽 복부 쪽으로 부드럽게 당기고 양극성 응고 겸자를 사용하여 복막 창을 확장합니다. 하부 장간막 동맥(IMA)의 뿌리를 노출시키고 그 방향을 따라 원위부로 분리합니다. 그런 다음 IMA의 세 가지 가지, 즉 좌측 산통 동맥(LCA), S상 동맥(SA) 및 상직장 동맥(SRA)을 점진적으로 분리합니다(그림 3B).
참고: IMA의 뿌리를 노출시킬 때는 해부 시 출혈이 쉽게 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 그런 다음 외과의는 조직을 혈관 주위로 충분히 쓸어 잘라내고 절제할 수 있습니다. - IMA의 뿌리에 있는 림프절을 절개합니다. SA, SRA 및 하부 장간막 정맥을 차례로 노출시키고 접합합니다. 요관과 혈관을 보호하기 위해 중시그모이드의 뒤쪽에 거즈 스펀지를 놓습니다.
- S상 결장과 직장 왼쪽의 박리 및 박리
- S상 결장의 장간막을 오른쪽으로 당겨 S상 결장의 장간막과 복막 사이의 접합부를 완전히 노출시킵니다. 적절한 장력을 얻기 위해 기계 팔을 보조자의 잡는 집게와 조정합니다.
- S상 결장의 측면 부착물을 자유롭게 해부합니다. 날카롭고 뭉툭한 해부를 사용하여 S상 결장을 완전히 동원합니다. 메소시그모이드를 통해 요관 위의 거즈를 식별합니다.
참고: 생식선 혈관 또는 요관의 부상을 식별하고 방지하기 위해 세심한 주의를 기울여야 합니다.
- S상 결장과 장간막의 근위 분열
- S상 중결장을 장 가장자리까지 절개합니다. 해부를 따라 S상 혈관을 접합합니다. 장 길이를 따라 약 2-3cm 동안 페리시그모이드 지방과 에피플로이카를 제거합니다.
- 원위 직장 박리
- 원위 절제 가장자리가 종양에서 약 5cm 떨어져 있는지 확인합니다. 같은 수평선을 따라 장간막을 해리하되, 오른쪽에서 시작하여 왼쪽으로 진행합니다. 왼쪽과 오른쪽 절제선을 후방으로 연결합니다.
참고: 후속 2차 폐쇄를 용이하게 하기 위해 원위 직장 절단면 아래 약 2cm의 직장 주위 지방을 추가로 제거합니다.
- 원위 절제 가장자리가 종양에서 약 5cm 떨어져 있는지 확인합니다. 같은 수평선을 따라 장간막을 해리하되, 오른쪽에서 시작하여 왼쪽으로 진행합니다. 왼쪽과 오른쪽 절제선을 후방으로 연결합니다.
- 멸균 플라스틱 슬리브의 배치
- 시편의 크기와 유형에 따라 적절한 크기의 보호 슬리브를 선택하여 제거 중에 파손되지 않도록 하십시오. 투관침 구멍 A1을 통해 멸균 플라스틱 슬리브를 삽입하고 나중에 사용할 수 있도록 복강의 한쪽 면에 놓습니다.
- S자 결장의 분열
- 내시경 선형 절단기를 사용하여 하부 대장 절제선에서 직장을 절제합니다(그림 3C). 포비돈 거즈로 장 끝을 살균하십시오.
- 표본 추출
- 환자의 회음부 쪽에 보조자를 배치합니다.
- 항문을 부드럽게 확장한 다음 포비돈 용액을 사용하여 직장 세척을 수행합니다.
- 양극성 응고 겸자를 사용하여 직장 그루터기를 조심스럽게 노출시킨 다음 요오드 거즈로 소독합니다. 조수에게 장력을 생성하기 위해 타원형 클램프로 직장 그루터기에 요오드포퍼 거즈를 대도록 요청하십시오.
- 타원형 클램프를 잡고 항문을 통해 투명 보호 슬리브를 조심스럽게 당겨 멸균 통로를 만듭니다. 그런 다음 보호 실드를 통해 모루를 복강에 삽입합니다.
- 종양 위의 S자형 결장의 노출된 부위를 세로로 절개합니다(그림 3D). 요오드포머 거즈를 근위 S자형 결장에 삽입하여 장 내강을 소독합니다.
- 모루를 근위 S상 결장의 장 내강(bowel lumen)에 삽입합니다(그림 3E). 선형 절단기를 사용하여 절개 부위를 봉합하고 모루를 근위 S자형 결장에 남겨둡니다. S자형 결장의 그루터기를 포비돈 거즈로 소독합니다(그림 3F). 시그모이드 결장에 있는 봉합선의 한쪽에서 모루 머리의 중앙 막대를 돌출시킵니다(그림 3G).
- 항문을 통해 추출하기 전에 표본과 사용한 거즈를 멸균 플라스틱 슬리브에 넣습니다. 그런 다음 보호 슬리브를 조심스럽게 조여 내용물이 단단히 들어 있는지 확인합니다.
- 항문을 통해 골반강에 타원형 클램프를 삽입하고 표본의 한쪽 끝을 단단히 잡습니다. 직장과 항문을 통해 천천히 추출합니다(그림 3H). 표본을 추출한 후 보호 슬리브가 손상되지 않았는지 확인하십시오.
주: 항문에서 견본과 함께 사용한 거즈 제거의 목적은 비 종양 및 무균 원리에 따라 투관침 구멍에서 거즈를 제거할 때 거즈 액체에 기인한 "역행 감염"를 피하기 위한 것입니다. - 선형 커터로 열린 직장 그루터기를 닫습니다. 그루터기를 표본 백에 넣고 투관침 A1을 통해 추출합니다.
- 소화관 재건술
- 부드럽게 확장된 항문에서 원형 스테이플러를 소개합니다. 봉합사 라인의 한쪽에서 스테이플러의 스파이크를 돌출시킵니다.
- 모루의 중심 막대를 원형 스테이플러의 원위 부분으로 클릭합니다. 결장과 장간막이 뒤틀렸는지 확인하십시오. 주변 기관이 스테이플링 라인에서 멀리 떨어져 있는지 확인한 다음 스테이플러를 발사합니다(그림 3I). 스테이플러를 비틀어 열고 빼냅니다.
- 수술 후 문합 누공의 발생을 줄이기 위해 복강 내 '위험 삼각형'에 강화된 봉합사를 만듭니다.
참고: '위험 삼각형'은 문합 후 직선 스테이플 라인(선형 커터로 형성됨)과 원형 스테이플 라인(원형 스테이플러로 형성됨) 사이의 교차점을 나타냅니다. '위험 삼각형'은 문합의 한쪽 또는 양쪽에 나타나며, 스테이플이 겹쳐서 발생하며, 이는 쉽게 불완전한 문합 및 문합 누출로 이어집니다. - 근위부 고리와 원위 고리의 무결성을 확인하고 공기 테스트를 수행하여 문합에 누출이 있는지 확인합니다. 골반강 양쪽의 문합 부위에 두 개의 배액관을 정기적으로 놓습니다.
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결과
환자는 보조 복부 절개 없이 Kangduo 로봇 보조 경항문 표본 추출 근치적 시그모이드 절제술(NOSES-IV)을 성공적으로 받았습니다. 시술은 약 290분 동안 진행되었으며 수술 중 출혈은 50mL였습니다. 수술 합병증이나 수혈이 필요하지도 않았다. 수술 표본은 그림 4에 나와 있습니다. 수술 후 첫날, 환자는 항문 편평을 통과하고 경구 액체 섭취를 견디며 독립적으로 걸었습니다. 수술 후 2일째가 되자 환자는 배변을 할 수 있었고 아무런 불편함 없이 유동식을 계속 견뎌냈습니다. 웩스너 요실금 점수는 4로 기록되었습니다. 수술 후 전반적인 회복은 별다른 일이 없었으며, 환자는 수술 후 7일째에 퇴원했습니다.
현재까지 환자는 종양 표지자와 흉부 및 복부 CT 스캔에서 국소 재발이나 전이가 없는 것으로 나타난 1차 추적 관찰을 받았습니다. 수술 후 6개월과 12개월에 이 사례의 웩스너 요실금 점수는 각각 2와 0이었다.
...액세스가 제한되었습니다. 이 콘텐츠를 보려면 로그인하거나 체험판을 시작하세요.
토론
현재 외과적 개입은 대장암 관리를 위한 주요 치료 방법으로 널리 인정받고 있습니다. 결장직장, 위장, 흉부외과 및 부인과 수술을 포함한 다양한 외과 전문 분야에서 로봇 시스템의 채택이 증가하는 것은 최소 침습 기술에 대한 강조가 증가하고 로봇 플랫폼 기술의 지속적인 발전에 의해 주도됩니다. 기존의 복강경 수술과 비교했을 때, 수술용 로봇 시스템은 고화질 3차원 이미징 및 유연한 로봇 팔과 같은 몇 가지 이점을 제공합니다. 특히, 로봇 기구는 최대 540°의 회전 기능을 가진 엔드 이펙터를 특징으로 하여 수동 손재주의 한계를 뛰어넘습니다. 또한 로봇 팔은 인공 떨림을 자동으로 보상할 수 있어 뛰어난 정밀도와 안정성을 보장합니다. 또한, 기존의 복강경 수술과 비교했을 때, 로봇 수술은 학습 곡선이 상대적으로 짧습니다 6,7. 로봇 수술 시스템의 향상된 정밀도와 시각화 ...
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공개 사항
저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.
감사의 글
이 연구는 중국 국립자연과학재단(National Natural Science Foundation of China)의 지원을 받았습니다(보조금 번호 62276084).
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 양극성 응고 겸자 | Sagebot(하얼빈, 중국) | 0701 | 수술 |
| 일회용 3열 스테이플러 원형 스테이플러 | Waston Medical(중국 창저우) | IIIROWS-29-D | 복강경 수술용 스테이플러 |
| 천공 그래퍼 | Sagebot(하얼빈, 중국) | 301 | 수술 |
| Kangduo-SR-01 수술 로봇 | Sagebot(하얼빈, 중국) | KD-SR-01 | 내시경 수술로봇 |
| 복강경 일회용 선형 절단기 | Ethicon(뉴저지주 서머빌) | PSEE60A | 복강경 수술용 스테이플러 |
| 멸균 보호 커버 | Sagebot(하얼빈, 중국) | M003-005; H001 | 멸균 장벽 |
| STRATAFIX 나선형 PGA-PCL | Ethicon(뉴저지주 서머빌) | SXMD1B405 | 강화 봉합사 |
| 투관침 | Sagebot(하얼빈, 중국) | NA | 수술용 포트 |
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