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방법 논문

티타늄 클립 및 치실 견인 보조 Endoscopic Submucosal Dissection Resection Resection Early Cancer

651 조회수

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DOI:

10.3791/68117

⸱

2025년 6월 10일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology, Shanghai Civil Aviation Hospital, 2Department of Gastroenterology, Gubei Branch of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 3Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 연구는 조기 위암 치료를 위해 티타늄 클립과 치실 견인 보조 내시경 점막하 절제술을 사용하는 성공적인 기술을 제시합니다.

초록

내시경 점막 박리술(ESD)은 조기 위장관 종양을 진단하고 치료하는 데 사용됩니다. ESD는 표재성 위장관 병변의 치료적 절제를 가능하게 하며, 한 번의 세션에서 여러 병변을 치료하고 필요한 경우 반복적인 절차를 수행할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 ESD 작업에는 넓은 시야가 필요하며 출혈이 발생할 경우 제한된 공간으로 인해 출혈 부위를 적시에 찾고 제어하기 어려울 수 있습니다. ESD 시술 중에 생긴 큰 상처는 훨씬 더 많은 공간을 필요로 하며, 터널링 기술이 등장했지만 벗겨진 점막 창을 열기 위해 추가 손을 사용하는 것에 비해 여전히 덜 직접적인 것으로 간주됩니다. 투명 캡은 수술 부위를 노출시키는 데 도움이 될 수 있지만 큰 상처를 다룰 때는 효과가 제한적입니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 다양한 보조 기술이 연구되었습니다. 내시경 진단 및 치료 센터에서는 수년 동안 ESD를 사용하여 매년 약 200건의 위 점막 병변 및 점막하 종괴를 시행해 왔습니다. 수직 및 수평 가장자리는 음수였고 절제술이 완료되어 수술적 치료를 피할 수 있었습니다. 이 중 10건은 ESD 중 치실 보조 견인 사용과 관련이 있습니다. 보조 ESD 방법 중 하나인 치실 지원은 이미징 프로세스를 용이하게 하는 편의성과 사용 용이성의 장점이 있습니다. 티타늄 클립의 꼬리를 치실로 고정하면 절차가 보다 효율적이고 적응력이 높아집니다. 견인 와이어는 작동 중 필요에 따라 당길 수 있어 시야를 노출시키고 제어하는 데 도움이 됩니다. 이것은 투명 캡의 효과를 크게 보완하며, 이는 큰 상처 부위에서는 덜 효과적일 수 있습니다. 치실 견인은 세 번째 손 역할을 하여 작업 공간을 확장하고, 내시경 조작을 용이하게 하고, 수술 시간을 단축하고, 치료 중 측면 부상의 위험을 최소화합니다.

서론

내시경 점막하 절제술(Endoscopic submucosal dissection, ESD)은 초기 위장관암과 전암성 병변을 치료하기 위한 최소 침습적 방법이다1. 이는 초기 종양을 포함한 위장 병변을 점진적으로 절제하고, 고주파 전기 칼과 내시경 유도 하에 특수 기구를 사용하여 병변을 완전히 절제하는 것을 포함한다2. ESD 중에 필요한 넓은 시야로 인해 더 큰 상처에는 더 많은 작동 공간이 필요합니다3. 이러한 경우 출혈이 발생하는 경우, 수술 공간이 협소하여 출혈 부위를 적시에 파악하고 통제하는 데 방해가 될 수 있다3. 투명 캡은 수술 부위를 노출시키는 데 도움이 되지만 큰 상처 부위에 대한 효과는 여전히 제한적입니다4. 일반적으로 점막창을 열어 박리를 위해 제3의 방법을 사용하는 것이 더 효과적인 것으로 간주된다5. 그 결과, 절차를 향상시키기 위해 보조 액세서리를 통합하려는 수많은 아이디어와 시도가 이루어졌습니다.

당사의 내시경 진단 및 치료 센터는 수년 동안 이 ESD 기술을 사용해 왔습니다. 큰 위 점막 병변을 제거하기 위해 티타늄 클립과 치실을 사용하여 ESD를 보조하여 편의성과 사용 편의성을 제공합니다. 치실 보조 ESD의 핵심 원리는 티타늄 클립으로 창 개구부의 점막을 고정한 다음 구강 외부의 견인 와이어(치실)에 연결하는 것입니다5. 이를 통해 시술 중에 트랙션 와이어를 필요에 따라 당겨 시야를 노출시키고 제어하는 데 도움이 되어 투명 캡6에 상당한 지지를 제공할 수 있습니다. 이 방법은 투명 캡(7)의 제한된 필드에 의해 야기되는 의도하지 않은 연속적인 팽창으로 인해 발생할 수 있는 문제를 방지하는 데 도움이 됩니다. 강력한 제3의 수단인 치실 견인은 수술 공간을 확장하고, 내시경 시술을 용이하게 하며, 수술 시간을 단축하고, 치료 중 옆구리 부상의 위험을 줄여준다8. 이 치실 보조 견인 방법은 우리 센터에서 잘 검증되었습니다. 이 방법의 전반적인 목표는 시술 중에 더 나은 제어와 시각화를 제공하여 큰 위 점막 병변을 제거하기 위한 내시경 점막하 절제술(ESD)의 안전성과 효율성을 향상시키는 것입니다.

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프로토콜

이 연구는 상하이 민간 항공 병원 위원회(윤리 승인 번호: 2023-06)의 승인을 받았습니다. 모든 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 모든 ESD 절차는 상부 위장관 ESD 수행에 대한 광범위한 교육과 실습을 받은 경험이 풍부한 위장병 전문의가 수행했습니다. 구체적으로 말하자면, 이 외과의는 10년 이상 ESD를 시행한 경험이 있으며 매년 150건 이상의 수술을 완료했습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자가 수술 전에 최소 8시간 동안 금식을 하도록 하고 저혈당증을 예방하고 전해질 균형을 유지하기 위해 정맥 수액을 투여합니다.
  2. 수술 전에 집중적인 내시경 검사를 결합하여 병변의 범위, 특성 및 침습 깊이를 결정합니다. 최적의 이미징을 위해 위내시경 설정을 BLI(Blue Light Imaging) 모드로 조정합니다. 미세표면 구조(MS)와 미세혈관 구조(MV)를 관찰하는 데 중점을 둔 집중적인 내시경 검사를 수행합니다.
  3. 전신 마취를 위해 기관 삽관을 수행합니다. 출혈을 방지하기 위해 수술 1시간 전에 양성자 펌프 억제제를 투여합니다.
    참고: 집중적인 위내시경 검사를 받기 전에 스트렙토마이신 프로테아제와 같은 위 점액을 제거하는 데 도움이 되는 약물과 시메티콘과 같은 위의 거품을 제거하는 약물을 복용하는 것이 좋습니다. 우리 장치에서 사용되는 Fuji 7000 내시경 시스템에는 BLI(Blue Light Imaging) 및 광학 배율 기능을 포함한 고급 지능형 염색 기술이 장착되어 있습니다. 집중 위내시경 진단은 조기 위암에 대한 확대 내시경 단순 진단 알고리즘(MESDA-G)을 준수합니다.

2. 위식 탐사

  1. 전신 기관 삽관 마취를 시행한 후 팽창 버튼을 사용하여 얻은 위강 가스 흡입이 있는 환자에게 위내시경 검사를 수행합니다.
  2. 흡입 버튼을 사용하여 위와 목에서 체액과 점액을 제거합니다.
  3. 점막을 꼼꼼하게 탐색하고 물로 헹군 후 위내시경 검사의 백색광 아래에서 종양의 위치를 확인합니다. 상세한 위내시경 검사 결과를 기반으로 병변의 특정 위치를 식별합니다.
  4. 탐험 후 CO2 와 위의 액체와 식도와 목구멍의 액체와 점액을 완전히 흡인합니다.

3. 병변의 범위 표시 및 충분한 노출

  1. 병변 경계를 정의하고 전기 칼로 표시하여 병변 가장자리에서 5mm 여백을 유지합니다.
  2. 병변 가장자리에 표시된 지점의 바깥쪽에 다점 점막하 주사를 수행합니다.
  3. 생리식염수, 히알루론산나트륨, 메틸렌 블루, 아드레날린의 혼합물을 병변 아래에 매번 약 1mL씩 주입합니다. 혼합물은 100mL의 생리식염수와 0.2mL의 메틸렌 블루, 40mg의 히알루론산나트륨 및 1mg의 아드레날린 염산염으로 구성됩니다.

4. 병변의 내시경 점막하 절제

  1. 전기 칼을 사용하여 병변 가장자리 주변의 점막을 절개하여 점막하층을 자릅니다.
  2. 아래 설명된 대로 수술 중 견인을 돕기 위해 티타늄 클립과 치실을 사용하십시오.
    1. 티타늄 클립을 열고 적당한 길이의 치실을 사용하여 치실을 티타늄 클립의 한쪽 발에 묶어 고정하고 티타늄 클립의 꼬리에 치실을 매듭니다.
    2. 티타늄 클립을 닫고 생검 채널에 삽입합니다. 클립을 위강에 배치하고 병변 가장자리에 부착한 다음 치실을 부드럽게 당겨 점막을 들어 올립니다.
    3. 치실을 부드럽게 당겨 점막을 끌어올리고 종양의 경계를 드러냅니다.
  3. 절개를 수행하기 전에 병변의 융상 상태를 평가하고 병변의 충분한 융상을 유지하십시오. 병변을 완전히 들어 올리고 점막하를 따라 조심스럽게 분리한 다음 완전히 절제합니다. 점막 병변을 완전히 절개하고 한 번에 병변을 완전히 제거하십시오. 병변을 완전하게 들어올리기를 위해 사용된 조정은 형태입니다: Endocut (절단을 위해), 40 W의 효력 3, 절단 폭 3의 절단 간격 시간 3.
    참고: 병변을 적절하게 들어 올리면 고유 근육층을 쉽게 손상시키지 않고 병변을 완전히 제거하여 천공 및 출혈과 같은 합병증의 발생을 줄이는 데 도움이 됩니다.
  4. 수술 중 고온 생검 겸자로 국소 전기응고 지혈을 수행합니다.
  5. 신체의 병변을 완전히 제거하십시오. 병변 크기가 크면 내시경 바구니를 사용하여 검체를 추출합니다. 검체를 분리한 후 병리학적 진단을 방해할 수 있는 조직 허혈이나 건조를 방지하기 위해 7단계에서 설명한 대로 즉시 확장 및 고정하십시오.

5. 위벽 결손의 폐쇄

  1. 상처의 국소 전기 응고 지혈을 위해 고온 생검 겸자를 수행합니다.
  2. 완전한 밀봉을 보장하기 위해 금속 티타늄 클립으로 상처를 서서히 닫습니다. 다음 설정을 사용하십시오: 모드: 강제 응고(지혈용): 40W, 효과 2.

6. 외과적 상처 체크

  1. 상처 표면을 주의 깊게 검사하여 활동성 출혈이 없는지 확인합니다. 위강에 남아 있는 모든 가스와 유체를 완전히 흡인합니다.
  2. 위강에 위관을 삽입하고 위내시경을 빼냅니다.
  3. 감염을 예방하기 위해 항생제를 정맥 주사합니다. 상처 치유를 촉진하고 수술 후 출혈 발생을 줄이기 위해 양성자 펌프 억제제(PPI)를 투여합니다.

7. 표본 관리

  1. 시편을 육안으로 검사하여 무결성과 초기 상태를 확인합니다.
  2. 핀셋과 스테인리스강 바늘을 사용하여 표본을 완전히 평평하게 한 다음 고정 플레이트에 고정합니다.
  3. 표본의 사진을 찍고 치수를 문서화합니다.
  4. 고정을 위해 표본을 4% 중성 포르말린 용액에 완전히 담그십시오.

8. 수술 후 관리 및 모니터링

  1. 활력 징후(심박수, 혈압), 복통, 위관 배액액의 색, 구토하는 혈액 및 대변 잠혈의 변화를 포함하여 출혈 징후를 면밀히 모니터링하십시오.
  2. 복통과 열을 모니터링하여 환자의 건강 상태를 평가합니다.
  3. 수술 후 장기적인 내시경 추적 관찰을 보장합니다. 병리학적으로 높은 등급의 상피내 종양 환자의 경우 수술 후 3-6개월 후에 위내시경 추적 관찰을 시행한 후 12개월 후에 다시 검사를 실시합니다. 저등급 상피내 종양이 있는 환자의 경우 수술 후 12개월에 위내시경 재검사를 시행합니다.

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결과

2021년부터 2024년까지 위 점막 병변이 있는 환자 10명이 티타늄 클립과 치실 견인의 도움을 받아 ESD를 받았습니다(표 1). 모든 진단은 병리학적 검사로 확인되었으며, 개복 수술로 전환해야 하는 진단은 없었다. 평균 연령은 69세였다. 종양의 위치: 식도에 4개, 위체에 2개, 위 전방에 2개, 위 각도에 2개, 위 전방과 각도에 걸쳐 있는 1개. 10개의 병변 중 8개는 병리학적으로 고등급 신생물 또는 상피내암으로 분류되었고, 2개는 병리학적으로 저등급 신생물로 분류되었다. 식도 병변의 평균 면적은 둘레에 가까웠다. 위의 평균 종양 크기는 3.5cm였습니다.

평균 수술 시간은 82분이었고 평균 수술 중 출혈은 8mL였습니다. 모든 환자는 수술 후 48-72시간 후에 구강액 섭취를 재개했으며, 수술 후 평균 입원 기간은 4.5일이었다. 모든 증례는 종양 가장자리가 음수였으며 수술 전후 합병증은 없었다. 10명 중 8명의 환자가 위내시경 검사...

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토론

위암의 예후와 병기는 조기 진단과 관련이 있다9. 조기 발견 및 치료는 사망률을 현저히 낮추고 환자의 예후를 개선한다10. 이는 위 점막에서 전암성 병변을 식별하고 효과적으로 관리하는 것의 중요성을 강조합니다10. 전암성 병변에 속하는 이형성증(dysplasia) 또는 비정형 증식증(atypical hyperplasia)이라고도 하는 상피내 종양(epiplial peplial neoplasia)은 세포 및 구조적 이질성의 정도에 따라 저등급 상피내 종양(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN) 및 고등급 상피내 종양(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)으로 분류됩니다11. 위 점막의 상피내 종양(intraepithelial ...

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공개 사항

저자는 공개할 내용이 없습니다.

감사의 글

이 작업은 상하이시 창닝구 보건복지위원회의 과학연구프로젝트(No. 2023QN30), 상하이시 창닝구 건강복지위원회의 과학연구프로젝트(No. 20233010), 상하이민간병원병원 프로젝트재단(No. 2024mhyk001)의 지원을 받았다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
아드레날린 염산염Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd바이알 당 1mg
아르곤 전극20132-177ERBE Elektromedizin GmbH
치실Oral-B Procter and Gamble Ltd.
소화기 내시경 아르곤 플라즈마 응고 (APC) 나이프 시스템VIO200ERBE Elektromedizin GmbH
일회용 고주파 절단 나이프,MK-T-2-195Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
내시경 치료 장치BL-7000Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
위내시경EG-760CTFujifilm (China) Investment Co., Ltd
고온 생검 겸자Nanwei Medical Technology Co., Ltd
메틸렌 블루Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd바이알
생리식염수Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd
Berlin-Chemie AG. 독일30 mL
바이알 나트륨 히알루론산Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd20 mg 당 바이알
스트렙토마이신 프로테아제Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd20,000 단위/
바이알 티타늄 클립 항저우 Angesi 의학 기술 Co., 주식 회사
당 2mL 바이알 시메티콘 당 100mL 당

참고문헌

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