방법 논문

일회용 초미세 구강 담관경을 이용한 내시경 역행성 담관췌관 조영술 중 간내 담석열 추출(Intrahepatic Cholangiolithiasis Extraction During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Using a Disposable Ultrafine Peroral Cholangioscope)

DOI:

10.3791/68120

⸱

2025년 6월 27일

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1Department of Endoscopy, Shanghai Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

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여기에서는 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 중 직접 시각화 하에 간내 담즙 결석 추출을 위한 새로운 일회용 초미세 peroral 담관경 검사를 제시하여 이 질병을 앓고 있는 환자를 위한 최소 침습 치료의 만족스러운 결과를 보여줍니다.

초록

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간결석증은 좌우 간관의 합류점 위에 있는 분지 담관에 결석이 있는 것을 말하며, 종종 간외 담관 결석을 동반합니다. 이 결석은 국소 감염과 이차성 담관 협착을 유발하여 배출을 어렵게 만들고 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 담관결석증을 치료하기 위한 효과적인 최소 침습적 방법이지만, 이 기술을 사용하여 간결석증을 치료하는 것은 종종 어렵습니다.

이 기사에서는 새로운 일회용 초미세 경구강 담관경을 사용하는 ERCP 절차에 대한 단계별 설명을 제공합니다. 이 경우, 새로운 일회용 초미세 peroral 담관경을 사용하여 직접 시각화하여 간내 담석이 있는 환자의 결석을 성공적으로 제거했습니다. 치료 과정은 간내 담관을 탐색하고 결석을 추출하는 데 있어 경구담관경검사의 즉각성과 효율성을 강조했습니다. 이 접근 방식은 향후 유사한 사례를 관리하기 위한 귀중한 통찰력을 제공하여 유사한 질환을 가진 더 많은 환자에게 잠재적으로 혜택을 줄 수 있습니다.

서론

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간결석증은 좌우 간관의 합류점 위로 분기되는 담관에 위치한 결석을 말합니다. 이러한 결석은 담관 폐색을 일으켜 담즙 배출 장애와 복통, 발열, 황달(피부와 공막이 황변됨)과 같은 증상을 유발할 수 있습니다. 만성 간결석증은 담즙성 간경변증, 간 위축 및 기타 간 병변을 포함한 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 현재 간결석증의 일차 치료법은 담즙절개술, 간절제술, 복강경 담즙절개술과 같은 외과적 개입입니다. 그러나 이러한 시술은 심각한 외상 및 회복 기간의 연장과 관련이 있으며, 특히 신체적으로 약한 환자에게 어려움을 안겨준다 1,2.

최소 침습 기술의 발전으로 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 간외 담관 결석을 관리하는 데 효과적인 것으로 입증되었습니다. 그것은 또한 hilum 근처에 위치한 간내 관 또는 간내 결석으로 확장되는 일부 간외 결석을 다룰 수 있습니다. ERCP 중에는 입을 통해 주입된 내시경을 사용하여 결석을 제거하고 십이지장 유두를 통해 담관으로 이동합니다. 이 최소 침습적 접근 방식은 전통적인 수술을 피하고 환자의 고통을 줄이며 신체적 중단을 최소화합니다. 그러나 ERCP는 특히 표적 간내 담관의 선택적 캐뉼레이션을 달성하는 데 어려움이 없는 것은 아닙니다 3,4,5.

이 기사에서는 새로운 일회용 초미세 비구강 담관경으로 촉진된 ERCP를 받은 재발성 간결석증을 앓고 있는 37세 여성 환자의 사례를 제시합니다. 이 프로토콜의 목표는 간결석증 관리에서 경구담관경 보조 ERCP의 기술적 접근, 임상적 안전성 및 결과를 설명하는 것입니다.

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프로토콜

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이 연구는 Shanghai Tong Ren Hospital과 Shanghai Jiao Tong University School of Medicine의 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. (윤리승인번호: A2023-085-01).

1. 수술 전 준비

  1. 간내 담관 결석의 위치, 크기 및 수를 평가하기 위해 수술 전 영상을 수행합니다.
  2. 내시경 수술에 대한 환자의 적격성을 평가하고 금기 사항을 식별합니다.
  3. 현행 지침에 따라 ERCP 후 췌장염(PEP) 위험을 완화하기 위해 ERCP 30분 전에 예방적 직장 인도메타신(100mg)을 투여한다6. 정맥 주사 수분 공급 및 항생제 예방 요법을 제공합니다.

2. 십이지장 탐사

  1. CO2 흡입을 사용하여 환자를 왼쪽에 엎드린 자세로 전신 마취 하에 십이지장 내시경 검사를 수행합니다.
    1. 십이지장 내시경을 식도를 통해 위장으로 부드럽게 전진시킵니다. Lateral visualization(측면 시각화)에서 유문 쪽으로 향하는 더 큰 곡률을 따라 범위를 탐색합니다.
    2. 미묘한 회전과 각도를 사용하여 유문을 가로질러 십이지장 전구로 들어갑니다. 시계 방향 회전과 상향 각도를 통해 루프를 줄여 하강 십이지장(두 번째 부분)으로 더 나아가십시오.
    3. 주요 십이지장 유두의 위치를 확인하는 것은 매우 중요합니다. 공기 주입을 최소화하여 시각화와 환자의 편안함을 최적화합니다.
  2. 잔류 위액을 흡인하고 주요 십이지장 유두를 찾습니다.
    참고: 하행 십이지장에 대한 안전한 접근을 보장하고 십이지장의 측면 보기와 X선 형광투시법을 사용하여 유두의 적절한 시각화를 확인합니다.

3. 주요 유두의 선택적 담즙 삽관

  1. 총담관의 진로를 결정하기 위해 주요 유두의 형태와 개방을 관찰합니다.
  2. 주요 십이지장 유두를 확인한 후, 십이지장 내시경을 배치하여 캐뉼레이션 축을 담도 구멍과 정렬합니다.
  3. 괄약근 절제술 또는 카테터를 부드럽게 전진시키며, 종종 형광 투시 유도 하에 가이드와이어와 결합됩니다. 내시경 위치를 미세하게 조정하고(예: 상향 각도, 약간의 회전) 카테터 조작을 하여 선택적 담관 진입을 달성합니다.
    참고: 담즙 또는 조영제 주사를 철회하면 적절한 캐뉼레이션이 확인됩니다. 어려움이 발생하는 경우, 와이어 유도 접근, 괄약근 절개술, 또는 보조 장치(예: 췌장 스텐트 삽입)와 같은 기술을 사용할 수 있습니다. 유두에 대한 최소한의 외상과 췌관 삽관의 피하는 것이 췌장염 위험을 줄이기 위해 우선시됩니다.

4. 내시경 역행성 담관 조영술

  1. 성공적인 삽관 삽입 후, 형광 투시 유도에 따라 카테터 또는 괄약근 절제술을 통해 담즙을 부드럽게 흡인하여 내강 내 위치를 확인하고 공기를 배제합니다. 그런 다음, 담즙 해부학적 구조를 시각화하기 위해 실시간 이미징 하에 수용성 요오드화 조영제를 점진적으로 주입합니다.
  2. 조영제를 천천히 주입하여 담관을 시각화하고, 충전 결함을 식별하고, 결석의 위치, 크기 및 수를 평가합니다.
    참고: 병리학을 모호하게 하거나 췌장염 위험을 증가시킬 수 있는 과도하게 채우지 않도록 주의하십시오. 흡인 주입 주기는 압력 관련 합병증을 최소화하면서 관 불투명화를 최적화하는 데 도움이 됩니다. 췌관 캐뉼레이션은 임상적으로 지시되지 않는 한 피합니다.

5. Peroral cholangioscopy-assisted selective intrahepatic bile duct cannulation(비구강 담관경 검사 보조 선택적 간내 담관 삽관)

  1. 가이드와이어를 비구강 담관경 검사의 내강에 삽입하여 내시경 채널을 통해 가이드와이어를 따라 비구강 담관경을 총담관에 삽입합니다.
  2. X선 형광투시법 및 가이드와이어를 사용하여 담관조영술에서 확인된 대로 표적 담관 가지로 경구부 담관경을 진행합니다.
    참고: 주요 십이지장 유두에 대해 십이지장 내시경의 안정적인 위치를 유지하기 위해 실시간 영상 안내를 사용하여 성공적인 간내 담관 내시경 검사를 보장했습니다.

6. 직접 peroral cholangioscope-guided stone extraction

  1. peroral cholangioscopy를 통해 메쉬 바구니를 도입하고, 직접 시각화 하에서 결석을 잡고, 담관경 검사를 주 유두로 빼내어 결석을 십이지장으로 방출합니다.
  2. 모든 간내 담관 결석이 제거될 때까지 이 과정을 반복합니다.
    참고: 이 절차에는 인내심과 보살핌이 필요하며 가이드와이어가 제자리에 유지되고 결석 추출이 효율적으로 이루어지도록 숙련된 조수의 도움이 필요합니다.

7. 비담도관 삽입

  1. 담관조영술로 결석 청소를 확인한 다음 엑스선 형광투시법으로 가이드와이어를 따라 비담도관을 표적 간내 담관에 삽입합니다. 이것은 담관 개통을 보장하고 수술 후 모니터링을 용이하게 합니다.
  2. 수술 후 기간에는 정기적인 혈구 수, 간 기능, 혈액 아밀라아제 및 비담도 배출을 관찰합니다.

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결과

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올해 7월에는 발열과 함께 상복부 통증을 호소한 37세 여성 환자가 담관염과 간내 담석염 진단을 받았다. 1년 전에도 비슷한 증상이 나타났지만, 항감염 치료로 호전되었다. 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명담췌관검사(MRCP)는 담관염과 간내 담췌장암증을 나타냈습니다(그림 1). 환자의 수술 전 생화학적 및 응고 지수에는 기저 질환이 없는 뚜렷한 이상이 없었으며, 마취 평가를 통과하고 ERCP 결석 추출을 제안했습니다. 대표적인 결과를 표 1에 나타내었다. ERCP 동안, 경구강 담관경 검사는 간내 담관으로 선택적으로 진행되었습니다. 직접 시각화를 통해 직경 2-3mm의 여러 개의 검은 돌이 확인되어 메쉬 바구니를 사용하여 성공적으로 제거되었습니다. 비구강 담관경 검사의 직접적인 시야 아래에서 완전한 결석 제거를 확인한 후(그림 2), 비담도관을 삽입했습니다. 시술은 출혈 없이 30분 만에 완료...

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토론

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의학의 지속적인 발전과 발병 기전에 대한 연구가 심화됨에 따라 우리는 담석증에 대한 ERCP와 같은 다양한 질병을 치료하기 위해 점점 더 최소 침습적인 방법을 활용할 수 있습니다. 기존의 ERCP는 X선 영상의 도움으로 수행되며 실시간 담관 내시경 진단 및 치료를 수행할 수 없다는 단점이 있습니다. 이와는 대조적으로, 전통적인 담즙절개술은 직접 시력 하에서 결석을 제거할 수 있지만, 더 침습적이다7. peroral cholangioscopy의 도움으로 담즙결석증을 명확하게 밝힐 수 있었을 뿐만 아니라 직접 시각화를 통해 간내 담관을 효율적으로 청소하고 최소한의 손상으로 질병을 치료할 수 있었으며 이 환자에서 좋은 결과를 얻을 수 있었습니다.

경구담관경검사는 기존 장치에 비해 뚜렷한 기술적 이점을 보여줍니다. 초박형 외경(SpyGlass DS의 경우 2.8mm, 3.3mm)으로 ...

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공개 사항

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저자는 공개할 내용이 없습니다.

감사의 글

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이 연구는 상하이 자연과학재단(Shanghai Natural Science Foundation, No. 21ZR1458600), 상하이 교통대학교 의료-공학 교차 연구 기금(Shanghai Jiaotong University Medical-Engineering Cross Research Fund, No. YG2022ZD031), 상하이 창닝구 보건복지위원회 과학 연구 프로젝트(20214Y007), 상하이시 보건 위원회 위장 종양 혁신 및 번역 핵심 실험실(No.ZDSYS-2021-01), 상하이 통런 병원 라이징 스타 재단(TRKYRC-xx202211), 상하이시 보건 위원회 보건 산업 임상 연구 프로젝트(No.20234Y0016), 상하이 시 보건 시스템 핵심 분야 프로젝트(2024ZDXK0004), 상하이 키 플렉시블 메디컬 로보틱스 연구실, SKL-FMR.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Choledochoscope 추출 바구니Micro-Tech (Nanjing) Co.LtdCEB00000메쉬 바구니 돌 제거 
CleverCut 3VOlympus MedicalKD-V411M-0725선택적 담즙 캐뉼레이션 및 유두 괄약근 절개술
십이지장 내시경ERCP 용 올림푸스 의료TJF-260V내시경
EyeMAXMicro-Tech (Nanjing)Co.Ltd CDS22001일회용 초미세 구강 담관 내시경
융합 추출 풍선 다중 크기쿡 의료G31537담관 결석을 청소하기 위한 풍선 
Fusion Titan 담즙 확장 풍선 Cook MedicalFS-BDB-6X4주요 유두
Jagwire 고성능 가이드와이어의 확장   Boston ScientificM00556580가이드와이어
비강 담즙 배수 세트쿡 의료ENBD-7-LIGUORY담즙 배수
장치

참고문헌

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Namgoong, J. M., et al. Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis. Int J Med Sci. 11 (2), 127-133 (2014).
  2. Pu, T., et al. Clinical online nomogram for predicting prognosis in recurrent hepatolithiasis after biliary surgery: A multicenter, retrospective study. World J Gastroenterol. 28 (7), 715-731 (2022).
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  13. Subhash, A., Buxbaum, J. L., Tabibian, J. H. Peroral cholangioscopy: Update on the state-of-the-art. World J Gastrointest Endosc. 14 (2), 63-76 (2022).
  14. McCarty, T. R., Gulati, R., Rustagi, T. Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 53 (2), 110-122 (2021).

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