노인 환자에서 ERCP의 효능 및 안전성 평가에 대한 단일 센터 연구

요약

이 단일 센터 연구는 ERCP가 고령 환자에게 안전하고 효과적인 최소 침습 내시경 절차임을 나타냅니다.

초록

내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 췌장 담췌도 질환에 대한 가치 있는 최소 침습 치료 방법으로 부상했으며 현재 수많은 병원에서 활용되고 있습니다. 인구가 고령화됨에 따라 사소한 문제라도 고령 환자에게는 치명적일 수 있으므로 ERCP 합병증의 위험에 더 많은 주의를 기울여야 합니다. 이 연구의 주요 목적은 노인 환자와 비노인 환자에서 ERCP의 임상 결과를 비교하고 절차의 안전성과 타당성을 검증하는 것이었습니다. 또한 이 기사는 임상 실습을 지원하기 위해 ERCP 절차에 대한 자세한 단계별 설명을 제공합니다. 지난 5년간 ERCP를 받은 환자 1,240명 중 65.5% 이상이 고령자였다. 두 그룹의 수술 전후 임상 데이터와 성공률을 비교했다. 철저한 수술 전 평가 후, 분석 결과, 고령 환자와 비고령 환자 간에 전반적인 성공률이나 합병증 발생률에 유의미한 차이는 없는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 ERCP가 노인 환자에게 안전하고 효과적인 중재임을 나타냅니다.

서론

내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 담췌장 질환을 진단하고 치료하기 위한 초석 기술입니다. 수술과 비교했을 때, 이 치료법은 외상 감소와 직접적이고 효과적인 배액 등 상당한 이점을 제공하므로, 고위험군의 허약한 노인 환자의 이러한 질환을 관리하는 데 특히 유용하다^1,2. 기대 수명이 늘어나고 의료 서비스가 개선됨에 따라 중국에서는 인구 고령화라는 인구통계학적 문제가 두드러지며, 이로 인해 ERCP ^3,4를 받는 노인 환자의 비율이 증가하고 있습니다. 그러나 ERCP는 출혈, 천공, 급성 췌장염 및 담관염과 같은 심각한 합병증의 고유한 위험을 가지고 있습니다. 이러한 위험은 동반 질환(예: 심혈관 질환, 신경 질환 및 폐 질환)의 유병률이 높고 생리적 예비력이 감소하기 때문에 노인 인구에서 잠재적으로 증폭될 수 있습니다. 결과적으로, 경미한 합병증조차도 심각하거나 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문에 이 증가하는 인구 통계에서 ERCP 관련 위험에 대한 인식을 높이는 것이 필수적입니다 ^4,5.

ERCP는 신중하게 선택된 노인 환자에서 안전성과 효능을 입증했지만, 특히 젊은 코호트와 고령 코호트 간의 절차적 결과를 평가하는 강력한 비교 데이터는 여전히 제한적입니다. 기존 연구는 종종 광범위한 연령대에 초점을 맞추거나 노인을 위한 기술 수정에 대한 세분화가 부족합니다. 결정적으로, 표준 도관법은 해부학적 변이 또는 동반 질환으로 인해 허약한 노인 환자에게 더 큰 어려움이나 위험을 초래할 수 있습니다 ^6,7.

이러한 격차를 해소하고 이 취약 계층의 안전을 강화하기 위해 당사는 티타늄 클립 보조 캐뉼레이션과 췌관 점유 기술을 통합하는 새로운 단계적 프로토콜을 개발했습니다. 이 통합 접근 방식의 근거는 다각적입니다: (1) 티타늄 클립은 유두 해부학을 안정화하고 표적 캐뉼레이션을 촉진하여 잠재적으로 외상 시도 및 췌장염과 같은 관련 위험을 줄일 수 있습니다. (2) 췌관 점유(예: 스텐트 삽입 또는 가이드와이어 유지 관리를 통해)는 특히 노인의 합병증과 관련된 ERCP 후 췌장염(PEP)을 예방하기 위해 인정된 전략입니다. (3) 이러한 기술을 결합하면 합병증과 가장 관련이 있는 ERCP의 두 가지 중요한 단계(삽관 삽입 및 PEP 예방)를 시너지 효과로 표적으로 삼아 노인 환자의 해부학적, 생리학적 취약성에 대한 맞춤형 전략을 제공합니다.

그러므로, 본 연구의 전반적인 목표는 두 가지이다: (1) 단일 센터 내에서 고령 코호트(≥71세)와 젊은 대조군(≤71세) 간의 ERCP의 효능 및 안전성 프로파일을 엄격하게 비교하고, ASA 신체 상태≤III), 보존된 심폐 기능 및 교정되지 않은 응고병증의 부재에 기초한 환자 선택을 보장한다. (2) 노인 ERCP 환자를 위해 특별히 고안된 이 새로운 통합 단계적 프로토콜의 임상 적용 및 결과를 개척하고 검증합니다. 이것은 우리가 아는 한, ERCP를 받는 노인 환자에서 이 특정 결합 기술 접근 방식(췌관 점유를 통한 티타늄 클립 보조 삽관)의 적용을 체계적으로 평가하고 검증하기 위한 최초의 연구를 나타냅니다.

프로토콜

이 연구는 Shanghai Tong Ren Hospital과 Shanghai Jiao Tong University School of Medicine의 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. (윤리승인번호: A2023-085-01). 모든 참가자 또는 법적 보호자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전 환자의 신체 상태에 대한 철저한 평가를 실시합니다. 여기에는 ERCP에 대한 적응증 및 금기 사항에 대한 엄격한 평가가 포함됩니다.
   1. 다음 포함 기준을 사용하십시오: 담관 결석 제거(담석증), 스텐트 삽입 또는 확장을 통한 악성 또는 양성 담도 폐색(예: 췌장암, 담관암, 협착으로 인한) 완화, 담도 누출 또는 누공 관리, 만성 췌장염 합병증(예: 유관 결석, 협착)의 치료가 필요한 환자.
   2. 덜 침습적인 영상(MRCP, EUS)이 결정적이지 않거나 사용할 수 없는 설명할 수 없는 담도 폐쇄의 평가, MRCP/EUS가 결정적이지 않은 췌관 이상의 평가, 담도/췌장 협착 또는 종괴의 조직 샘플링(세포학, 생검), Oddi 내압 측정법(SOM)의 괄약근 평가를 위해 진단(대부분 MRCP/EUS로 대체되지만 특정 시나리오에서 여전히 적용 가능)을 수행합니다.
   3. 다음 제외 기준을 사용하십시오: 환자가 정보에 입각한 동의를 제공하지 않거나 제공할 수 없음; 적절하게 관리할 수 없는 교정되지 않은 응고병증(INR > 1.5) 또는 혈소판 감소증(혈소판 < 50,000/μL); 의심되거나 알려진 천공된 점액(예: 장 천공); 불안정한 심폐 상태로 안전한 진정/마취가 불가능합니다.
   4. 최근 급성 췌장염(ERCP가 그 원인에 대해 구체적으로 표시되지 않는 한, 예: 매복 결석), 최근 심근경색 또는 불안정 협심증, 심각한 폐 손상(예: 고유량 산소 필요), 변경된 외과 해부학적 구조(예: Billroth II, Roux-en-Y 위 우회술) 증가하는 기술적 어려움 및 위험, 임신(특히 임신 초기, 방사선 위험; ERCP가 필요한 경우 최대한의 차폐 및 산과 상담을 통해 수행해야 함), 조영제 알레르기(사전 투여 필요), 진정제에도 불구하고 절차에 협조할 수 없음, 적절한 치료 의도 또는 전문 지식의 부족(ERCP는 일반적으로 더 안전한 대안이 있는 경우 순전히 진단 목적으로 수행해서는 안 됨).
      참고: 이 엄격한 평가를 통해 ERCP는 임상적으로 정당화되고(명확한 징후가 있음) 잠재적 이점이 위험보다 더 큰 경우에만 수행되도록 합니다(절대적 금기 사항 없음 및 상대적 금기 사항은 긴급성에 따라 완화되거나 수락됨).
2. 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 자기공명담췌장조영술(MRCP)과 같은 영상 검사를 수행하여 담췌장 병변을 평가하고 절차의 사전 계획을 용이하게 합니다.

2. 십이지장경을 이용한 탐사

1. 기본 진정제를 투여하면서 환자를 왼쪽 측면에 엎드린 자세로 배치합니다. 측면 시력을 사용하여 십이지장을 식도와 위를 통해 구강으로 전진시키고, 유문을 횡단하여 십이지장으로 들어가고, 하행 십이지장의 주요 유두를 향하는 위치로 조종하여 CO₂ 를 흡입에 사용합니다.
2. 십이지장내시경으로 잔류 위액을 제거하고 주요 십이지장 유두를 확인합니다. 하행 십이지장에 대한 안전한 접근을 보장하고 십이지장 투시경의 측면 보기와 X선 형광투시법을 모두 사용하여 유두의 명확한 가시성을 확인합니다.

3. 선택적 주 유두 담췌장 관 캐뉼레이션

1. 총담관과 주요 췌관의 경로를 확인하려면 주요 유두의 패턴과 개구부를 검사합니다.
2. 직접 내시경 시각화 하에서, 괄약근 카테터를 일반적으로 11-12시 위치를 향하는 주 유두의 세로 축에 정렬합니다. 친수성 팁 가이드와이어를 카테터 팁 너머로 2-3mm 전진시킵니다.
3. 미세한 엘리베이터 제어와 미묘한 토크를 사용하여 괄약근 절제체에 상향 장력을 가하면서 오리피스를 부드럽게 조사합니다. 담도 내강 궤적을 만나면 형광 투시 안내에 따라 가이드와이어를 부드럽게 전진시킵니다.
4. 와이어가 간 히럼을 향해 오른쪽으로 그리고 두족이 이동하는 것과 괄약근 채널을 통한 황금빛 갈색 담즙의 흡인에 대한 형광 투시 시각화를 사용하여 올바른 담즙 접근을 확인합니다.
   참고: 티타늄 클립은 적절하게 시각화되지 않은 경우 주 유두의 개구부를 노출하는 데 도움이 될 수 있습니다. 담관을 캐뉼링하기 어려운 경우 췌관 점유 방법을 사용하고 주요 유두를 미리 절단하면 성공률을 높일 수 있습니다.

4. 내시경 역행성 담췌관 조영술

1. 유관 시각화를 최적화하고 시술적 위험을 완화하려면 조영제 주입 전에 형광 투시 유도에 따라 괄약근 통로를 통해 담즙 또는 췌장액을 흡인합니다.
2. 지속적인 형광 투시 모니터링 하에, 제어된 압력 주사기를 사용하여 요오드화 조영제(멸균 식염수로 25-50% 농도로 희석)를 점차적으로 주입합니다.
3. 접근을 확인하기 위해 0.5-1mL 테스트 주사로 시작한 다음 담도 혼탁화(흐름을 평가하기 위해 일시 중지)를 위해 2-3mL 분취량에 5-15mL를 투여하거나 침상화를 방지하기 위해 췌관 충전의 경우 2-5mL 총 부피(<1mL/s)로 제한합니다. 주입 중 협착 특성(위치/길이/윤곽)을 문서화하고, 충전 결함(이동식 볼록석 대 고정된 불규칙 종양)을 구별하고, 유관 변형을 매핑하고, 복잡한 병리학에 대한 비디오 녹화를 통해 다중 투영(전후/경사/측면)에서 동적 이미지를 획득합니다.

5. 특정 담췌장 배액 전략

1. 기존의 가이드와이어, 절개 칼, 풍선을 사용하여 담관췌장 협착을 선택적으로 캐뉼레이션하고 담관경을 통한 직접 시각화를 달성합니다.
2. 악성 비수술적 간외 담관 협착과 비스무트-콜레트 I, II 및 III 문턱 협착의 경우, 담즙 배출을 극대화하고 반복적인 ERCP 치료의 필요성을 줄이기 위해 금속 스텐트 배액을 선호합니다.
   1. Bismuth-Corlette IV 고관절 협착의 경우 또는 금속 스텐트와 보완적인 접근법으로 플라스틱 스텐트와 비강 배액술을 선택하십시오. 간내 및 간외 담관 결석을 한 번의 시도로 제거할 수 없는 급성 담관염의 경우 플라스틱 스텐트 배액술을 선택하십시오.
3. 결석이 완전히 제거되면 비강 배수로 전환합니다.

6. 구체적인 석재 추출 전략

1. 처음에는 직접적인 측면 시야 하에서 괄약근 절개를 통한 순수 절단 전류를 사용하여 상축(11-1시 방향)을 따라 제어된 절개를 만들고 절단 길이를 유두 마운드^{높이의 1} /3 ≤로 제한하고 가로 주름을 넘어 확장하지 않습니다. 자유 담즙 흐름과 6-8mm 확장 풍선을 저항 없이 통과할 수 있는 능력을 시각화하여 적절한 크기를 확인합니다. 결석 추출 전에 담관경 시각화를 통해 담관 결석을 확인합니다.
2. 담즙 접근을 확보한 후 형광투시법에서 가이드와이어 위로 정수압 확장 풍선 카테터(직경 6-12mm)를 전진시킵니다. 방사선 불투과성 마커를 사용하여 협착을 가로질러 풍선을 중앙에 배치합니다.
3. 압력 제어 주사기를 통해 정격 압력(일반적으로 8-12기압)까지 희석된 대비로 점차적으로 팽창하고 형광투시법에서 풍선 허리가 완전히 사라진 것을 확인할 때까지 1-3분 동안 팽창을 유지합니다. 풍선의 공기를 빼고 빼내면서 후속 치료를 위해 가이드와이어를 제자리에 두십시오.
4. 괄약근 절개술 또는 풍선 확장술의 성공을 확인한 후, 결석 추출 풍선(작은/여러 개의 결석의 경우) 또는 바구니(큰 결석의 경우)를 형광투시법으로 가이드와이어 위로 전진시킵니다. 장치를 결석에 근접하게 배치하고 희석된 대비로 풍선을 부풀린 다음 유두를 통해 결석을 추출하기 위해 일정한 장력을 유지하면서 부드럽게 빼냅니다.
   1. 또는 직접 형광 투시 시각화 하에 바구니에 있는 돌을 맞물리고 제어된 견인력으로 추출합니다. 충격을 받은 돌의 경우, 돌 주위의 바구니를 닫고 파편이 생길 때까지 크랭크 핸들을 통해 증분 힘을 가하여 기계적 쇄석술을 사용합니다.
5. 담관조영술을 통해 완전한 청소를 확인하고 담즙 흐름을 시각화합니다. 허약한 개인의 불완전한 결석을 제거한 후, 유두를 가로질러 7-10 Fr 플라스틱 담도 스텐트를 배치하여 배액을 보장하고 확실한 제거를 위한 단계적 ERCP 세션을 가능하게 합니다.
   참고: 유두 원주 풍선 확장의 경우, 결석이 총담관의 하단 직경보다 클 때 원주 풍선은 총담관에 따라 직접 선택됩니다. 결석이 총담관의 하단 지름보다 작을 때, 원주 풍선은 결석의 크기에 따라 선택됩니다. 인내심과 집중력은 가이드와이어의 안정성을 유지하고 효과적인 결석 제거 및 스텐트 삽입을 보장하는 데 매우 중요합니다.

7. 수술 후 치료 조치 및 감시 내용

1. 수술 후 치료에는 췌장 효소 차단제, 위산 억제제, 항감염 치료 및 수분 보충 요법이 포함됩니다.
2. 수술 후 기간 동안 일상적인 혈구 수, 간 기능, 혈액 아밀라아제 및 비담도 배출을 모니터링합니다. 또한 필요에 따라 CT 및 MRCP와 같은 필요한 후속 복부 영상을 수행합니다.

결과

정확성을 보장하기 위해 과거 및 후속 정보를 검토하여 지난 5년 동안의 ERCP 사례를 소급하여 수집했습니다. 2020년 1월부터 2024년 11월까지 16세에서 102세 사이의 환자 1,133명(평균 연령 71세)을 대상으로 총 1,240건의 ERCP가 시행되었습니다. 절차적 성공은 완전한 결석 제거, 적절한 스텐트 배치 또는 형광투시/담관경으로 확인된 담즙 폐색의 해결로 정의되었습니다. 이 중 65세 이하 환자 405명(시술 438건), 65세 이상 환자 728명(시술 802건), 80세 이상 환자 357명(시술 314건)이 주로 담즙결석증과 담관염 진단을 받았으며, 간내 및 간외 악성 담관 협착증 증례도 적었다. 치료 옵션에는 내시경 역행성 담즙 배액술(ERBD), 내시경 역행성 췌장 배액술(ERPD), 담석 추출, 내시경 비담도 배액술(ENBD) 및 내시경 금속 담즙 인공 삽입술(EMBE)이 포함되었으며 전체 성공률은 92.7%(1,240회 중 1,150회)였습니...

토론

ERCP는 수술보다 덜 침습적이기 때문에 직접 배액을 통해 담췌장 질환을 진단하고 치료하는 데 매우 효과적이므로 노인 및 허약한 환자에게 최적의 선택이다⁸. 최소 침습 치료가 대중화됨에 따라 ERCP가 필요한 노인 환자가 눈에 띄게 증가했습니다. 이러한 추세는 동반 질환 증가, 항응고제와 같은 약물 사용 증가, 내시경 시술의 복잡성 등을 동반하며, 이는 모두 의사들 사이에서 ERCP 및 기타 내시경 기술에 대한 수요를 높입니다 ^9,10.

지난 5년간 본 센터에서 ERCP로 치료를 받은 고령환자의 비율은 인근 센터¹¹의 이전 자료보다 현저히 높았으며, 이는 ERCP를 받는 고령환자의 비율이 매년 증가하고 있음을 보여주며, 이는 인구의...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	선택적 담도 캐뉼라 삽입 및 유두 괄약근 절개술
십이지장경	Olympus Medical	TJF-260V	ERCP EyeMAX
	Micro-Tech(난징)	CDS22001	일회용 초미세 구강 담관경
Flexima 담도 스텐트	Boston Scientific	M00539260	담즙 스텐트 배액
합 추출 풍선 여러 크기 요리	사 의료	G31537	담관 결석 제거를 위한 풍선
퓨전 타이탄 담도 확장 풍선	Cook Medical	FS-BDB-6X4	일차 유두의 확장
Jagwire 고성능 가이드와이어	Boston Scientific M00556580		가이드와이어
LithoCrushV 기계식 쇄석기	Olympus Medical	BML-V442QR-30	쇄석술용 메쉬 바스켓
비강 담도 배액 세트	쿡 메디컬	ENBD-7-LIGUORY	비담도 배액
조직 클립의 반복 가능한 개폐 옵션	Micro-Tech(난징) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	티타늄 클립
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	결석 제거용 메쉬 바스켓
Zimmon 췌장 스텐트	쿡 의료	SPSOF-5-5	췌장 덕트 스텐트 배수