이 프로토콜은 췌장 머리의 심각한 염증 없이 췌관 폐쇄가 있는 적절하게 선택된 환자를 대상으로 실질 보존 로봇 보조 측면 췌장 공장절개술을 수행하는 방법을 제시합니다. 이 기사에서는 재발성 급성/만성 췌장염을 치료하기 위한 최소 침습적 로봇 방식으로 수술의 중요한 측면을 보여줍니다.
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이 논문에서
요약
초록
만성 췌장염은 환자의 삶의 질을 크게 변화시키는 쇠약하게 만드는 양성 염증성 질환입니다. 췌장 배액 절차는 복강경 및 개복 수술 접근법을 사용하여 안전하고 실현 가능한 것으로 오랫동안 입증되어 왔지만 대부분 췌십이지장 절제술로 대체되었습니다. 지난 수십 년 동안 간담도 수술에서 로봇 플랫폼을 사용한 수술 전후 결과는 빠르게 개선되었으며 많은 경우 개복 및 복강경 접근법의 결과를 능가했습니다. 췌관 폐쇄가 있고 췌장 머리에 염증 종괴가 없는 적절하게 선택된 환자에서 재발성 췌장염을 완화하면서도 내분비 및 외분비 기능 부전을 제한하는 실질 보존 수술의 역할이 남아 있습니다. 우리는 췌관 협착 환경에서 재발성 췌장염 환자를 위한 로봇 보조 측면 췌장 공장절개술을 제시합니다. 이 원고의 의도는 펠로우십 훈련을 받은 간담도 외과 의사에게 로봇 보조 측면 췌장 공장절개술을 수행하기 위한 간결하고 채택 가능한 방법을 제공하는 것입니다. 이 기사에서는 재발성 급성/만성 췌장염을 치료하기 위해 최소 침습적 로봇 방식으로 수행되는 수술의 중요한 측면을 보여줍니다.
서론
수정된 Puestow 절차로 더 자주 언급되는 측면 췌십이지장 절제술은 개복 췌장 수술의 기둥입니다. 1958년에 처음 시행된 이 시술은 췌장 실질의 대부분을 보존하면서 확장된 췌관과 정상 췌장두를 동반한 복잡한 만성 췌장염을 치료합니다1. 이 수술의 주요 적응증에는 만성 통증을 동반한 만성 췌장염, 마약 의존 및 삶의 질 저하가 포함됩니다. 배액 절차에는 일반적으로 췌장 두부 실질을 보존하면서 췌관의 폐색을 완화하는 작업이 포함됩니다. Puestow 절차는 만성 췌장염에 대한 배액 절차의 범주에 속하며, Partington 및 Rochelle 수정과 Izbicki 절차2도 포함하는 그룹입니다. 만성 췌장염 환자의 대다수는 췌장두가 침범되어 있으므로 배액 시술을 받을 수 없으며 대신 절제술을 받습니다. 췌십이지장 절제술은 췌장 머리, 십이지장 및 위의 일부를 절제하는 광범위한 절차입니다. Beger 및 Frey 절차는 십이지장과 더 많은 췌장 실질을 보존하면서 췌장 두부에서 병변을 제거하는 실질 절제 절차이기도 합니다3.
만성 췌장염 치료 이력의 대부분에서 배액 절차와 췌십이지장 절제술이 치료의 중심이었습니다. 만성 췌장염에 대한 최적의 수술적 접근법은 아직 답이 없으며 임상, 영상 및 내시경 평가를 기반으로 개별화되어야 합니다. 논의에서 자세히 설명한 바와 같이, 외과적 배액 절차는 최근 절제 절차에 비해 통증 점수에 차이가 없이 90일 재입원율과 재개입의 필요성이 현저히 낮은 것으로 나타났습니다4. 그러나 최소 침습 수술 시대에 배액 절차는 복강경 또는 로봇 췌십이지장 절제술 및 십이지장 보존 췌장두 절제술과 같은 다른 현재 옵션에 비해 선호되지 않았습니다 5,6. 이러한 절차는 대부분의 만성 췌장염 환자에게 안전하고 달성 가능한 치료를 제공하지만, 이미 병에 걸린 실질을 절제하여 내분비 및 외분비 기능 장애의 위험을 더욱 증가시키는 매우 병적인 수술입니다. 췌십이지장 절제술은 위 배출 지연, 출혈, 췌장 기능 부전 및 감염과 가장 자주 관련이 있습니다7. 원위 췌장 절제술은 췌장 누공 및 농양 형성/감염으로 인해 가장 자주 복잡해집니다 3,8,9. 만성 췌장염의 외과적 치료에서 췌장 실질을 보존하기 위해 로봇 외측 췌장 공장절개술은 과소평가된 유용성을 가질 수 있습니다.
췌장 질환 관리에 로봇 수술을 사용하는 것은 수십 년 전 복강경 수술의 구현과 유사하게 지난 10년 동안 빠르게 발전했습니다. 로봇 및 복강경 접근법 모두 회복 시간 단축 및 수술 후 통증 수준 감소와 관련이 있어 환자가 더 빨리 일상 생활로 복귀할 수 있습니다 10,11,12. 로봇 플랫폼은 고배율 및 관절 기구를 사용한 3차원 시각화의 추가 이점을 가지고 있으며, 이는 섬세한 췌장 조직을 조작하고 복잡한 문합을 봉합하는 데 특히 유리합니다. 로봇 췌장 수술에 대한 학습 곡선의 범위는 논란의 여지가 있습니다. 그러나 일반적으로 포트 배치 및 복강경 지원과의 조정에 대한 숙달이 중요하다는 데 동의합니다13. 더 많은 외과의가 이 기술을 갖춘 교육 프로그램을 졸업함에 따라 로봇 플랫폼의 다양성을 활용하여 개복 수술로 가능한 모든 췌장 시술에 대한 최소 침습적 접근 방식을 활용하는 것이 가능하며 췌장염 수술과 관련된 결과를 개선할 수 있습니다14.
이 논문은 로봇 보조 측면 췌장 공장절개술을 위한 명확하고 쉽게 적응할 수 있는 방법을 제공합니다. 더 많은 수술 기술이 로봇 수술에 적용됨에 따라 우리는 이 증가하는 목록에 주로 역사적인 배액 접근법을 포함하고 펠로우십 교육을 받은 간담도 외과 의사가 이 기술에 접근할 수 있도록 합니다.
사례 발표:
우리는 중요한 과거 병력이 없고 알코올 또는 담배 사용 이력이 없는 39세 남성을 보고합니다. 그는 담석 췌장염 환경에서 5년 동안 췌장염의 재발성 에피소드를 나타내며, 초기 내원 당시 복강경 담낭 절제술을 시행했습니다. 불행히도 에피소드는 시간이 지남에 따라 반복되고 악화되었습니다. 우리 시설에 내원한 후 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP)을 시행한 결과 목에 췌장 분열과 췌관 협착이 나타났는데, 이는 관 스텐트 배치를 위해 통과할 수 없었습니다.
진단, 평가 및 계획:
앞서 언급했듯이 환자는 췌장 조영술에서 입증된 췌장 경부에 상당한 췌관 협착이 있었습니다(그림 1). 자기 공명 담췌관조영술(MRCP)은 췌장의 몸체와 꼬리에서 췌관의 불규칙한 상류 확장을 추가로 밝혔습니다(그림 2). 중요한 것은 이러한 연구에서 췌장두의 중대한 질병이나 주요 담도 침범이 밝혀지지 않았으며, 이는 이 환자가 원위 췌관을 감압하여 췌장염의 추가 에피소드를 제한하기 위한 로봇 췌장 배액 절차의 후보임을 나타냅니다.
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프로토콜
웨스트버지니아 대학교 인간 연구 보호 사무국 프로토콜에 따라 연방 정책에 따라 이 프로토콜은 비인간 피험자 연구로 분류되며 기관 검토 위원회의 승인이 필요하지 않습니다. 표준 수술 동의 절차의 일환으로 환자는 수술 중 비디오 녹화에 대한 정보에 입각한 동의를 제공했습니다.
1. 환자 위치 지정 및 포트 배치
- 환자는 팔을 벌린 채 다리가 갈라진 테이블에 누운 자세로 눕혔습니다. 클로르헥시딘 어플리케이터를 사용하여 멸균 제제를 적용하고 환자를 표준 방식으로 드레이프했습니다. 광학 분리기 장치로 복부에 진입할 수 있도록 왼쪽 상단 사분면을 절개했습니다. 복막강에 CO2 를 주입하고 복강경으로 탐색했습니다.
- 상복부에는 4개의 로봇 포트를 삽입했고, 하복부에는 보조 포트를 2개로 삽입했습니다(그림 3). 카메라는 정중선 제대위 로봇 포트에 배치되었습니다. 왼쪽 하부 사분면에는 12mm 포트가 스테이플러 삽입 부위 역할을 했습니다.
- 포트를 삽입한 후 환자는 왼쪽이 위로 향하도록 역 트렌델렌부르크 자세를 취했습니다.
2. 소주머니 진입 및 로봇 도킹
- 간을 두개골로 후퇴시키기 위해 갈비뼈 바로 꼬리 쪽의 오른쪽 상부 사분면에 유연한 삼각형 간 견인기를 도입했습니다. 작은 주머니는 위의 더 큰 곡률을 따라 양극성 전기 소작술을 사용하여 위상위 혈관을 소작하지 않도록 주의하면서 들어갔습니다. 위가 동원된 후 간과 함께 전방으로 후퇴했습니다.
- 로봇이 도킹되어 외과의가 콘솔에 앉아 있는 로봇과 환자의 다리 사이에 서 있는 침대 옆 복강경 보조원을 제어할 수 있도록 했습니다.
3. 췌관 및 췌장체를 따라 세로 절개 식별
- 수술 중 초음파를 사용하여 확장된 췌관을 식별하고, 협착을 찾고, 췌장체를 따라 관의 경로를 추적했습니다.
- 췌장의 몸체는 주로 관의 앞면을 따라 꼬리까지 소작 가위를 사용하여 절개되었습니다. 4-French Hobbs 스텐트를 사용하여 췌관이 열릴 때 췌관을 추적할 수 있습니다(그림 4).
4. 공장의 분할 루프와 결장후 터널을 통과하는 통과
- 췌관이 열리면 Treitz의 인대와 근위 공장이 확인되었습니다. 이로부터 20cm 떨어진 곳에서, 공장의 루프가 향후 췌관과의 문합 부위로 확인되었습니다.
- 양극성 전기 소작 장치를 사용하여 장간막 창을 만들고 Endo GIA 스테이플러의 60mm 보라색 부하로 장을 나누었습니다. 양극성 전기 소작 장치를 다시 사용하여 장간막 맥관 구조를 피하기 위해 조심스럽게 장간막을 분할했습니다.
- 둔기 해부를 사용하여 횡결장의 장간막에 후결장 터널을 만들었습니다. 그런 다음 Roux 사지는 이 공간을 통해 작은 주머니로 통과되었습니다. 공장이 긴장 없이 췌장에 도달하도록 확인되었습니다.
5. 종단 장절개술 및 달리기 문합
- 공장의 항장간막 측면에 대한 세로 장절개술은 췌장을 따라 절개의 길이를 일치시키기 위해 전기 소작과 날카로운 해부의 조합을 사용하여 생성되었습니다.
- 문합은 췌장 꼬리에서 시작되었으며, 두 개의 3-0 가시 봉합사가 ductototothi 및 장 절개술의 원위 끝에 고정되었습니다. 하나의 가시 봉합사는 문합의 아래쪽을 따라 실행되었고 다른 하나는 문합의 위쪽을 따라 실행되었습니다. 다시 말하지만, 특히 문합 생성의 시작과 끝에서 덕트가 특허를 유지하도록 하기 위해 4-French Hobbs 스텐트를 사용했습니다(그림 4).
- 문합은 가시가 있는 봉합사가 췌장의 목에서 만나 함께 묶였을 때 완료되었습니다.
6. 공장공장절개술로 위장관 연속성 재확립
- 신위장관 해부학은 Roux 및 담췌장 사지의 식별에 의해 확인되었습니다. 이전에 스테이플링된 공장의 가장자리 근처와 Roux 사지에서 더 원위인 약 50cm의 공장 부분 근처에 작은 장절개술이 생성되었습니다. 60mm 보라색 하중 endo GIA 스테이플 파이어를 사용하여 좌우 공장공장절개술을 만들었습니다.
- 일반적인 장절개술은 3-0 가시 봉합사로 봉합한 후 중단된 3-0 실크 렘베르 봉합사로 봉합되었습니다. 3-0 실크 봉합사를 다시 사용하여 Roux 사지 주위에 생성된 결장 장간막 결손을 봉합했습니다.
7. 배액관 및 복부 폐쇄 배치
- 이전에 배치된 로봇 포트 사이트를 사용하여 두 개의 배수구를 배치했습니다. 하나의 배액관은 췌장 공장 문합의 뒤쪽을 통과하고 다른 하나는 문합의 앞쪽을 통과했습니다. 간 견인기를 제거하고 위를 해부학적 위치로 되돌렸습니다.
- 복부는 광범위하게 세척되었습니다. 복강경 포트 부위 폐쇄 장치를 사용하여 #1 흡수성 봉합사로 12mm 보조 포트를 폐쇄했습니다. 피부와 피하 조직을 세척하고 4-0 모노필라멘트 흡수성 봉합사로 봉합했습니다.
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결과
이 환자는 수술 후 1일과 3일에 배액 아밀라아제가 전방으로 각각 139 U/L에서 15 U/L로, 후방으로 48 U/L에서 13 U/L로 감소하는 눈에 띄지 않는 수술 후 경과를 보였으며 췌장 누출이 없음을 나타냅니다. 수술 후 4일째 퇴원 시 배액관을 제거하였고, 수술 후 2년 만에 경미한 간헐적이고 드물게 통증이 나타나 삶의 질이 크게 향상되었습니다. 그는 마약에 의존하지 않습니다. 환자의 혈당은 헤모글로빈 A1c가 <3.4%로 2년 동안 잘 조절되었습니다(표 1). 이 절차의 성공은 마약 약물 없이 통증 완화와 환자의 정상적인 활동 복귀로 정의됩니다15.
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토론
여기에서 우리는 췌관 협착을 동반한 만성 췌장염의 관리를 위한 측면 췌장 공장절개술에 대한 로봇 접근 방식을 제시합니다. 성공적인 수술을 위해 입증된 중요한 단계에는 정밀한 로봇 포트 배치, 췌장체를 따라 췌관을 추적하기 위한 수술 중 초음파 사용, 4-프렌치 홉스 스텐트를 사용하여 세로 췌장 축하술 수행이 포함됩니다. 또한, 췌장 공장절개술 문합을 위한 우리의 기술은 문합의 하부 및 상부를 따라 두 개의 실행 3-0 미늘 봉합사를 사용하여 강조됩니다. 문합의 시작과 끝에서 4-French Hobbs 스텐트도 사용하여 최적의 배액을 위해 덕트의 개통성을 보장합니다. 마지막으로, 표준 위장 재건에 대한 우리의 접근 방식은 이 수술 중에 볼 수 있습니다.
만성 췌장염은 다양한 가족력 및 사회적 병력을 가진 환자에게 나타날 수 있는 쇠약하고 심각한 염증 상태입니다. 만성 아형은 일반적으로 억제된 췌장 소화 기능과 내시경 평가...
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재료
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참고문헌
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