증례 보고

Transmesenteric Laparoscopic Pyeloplasty in Trendelenburg Position for Horseshoe Kidney with Hydronephrosis(수신증을 동반한 말굽 신장에 대한 경장막 복강경 신우 성형술)

DOI:

10.3791/68425

⸱

2025년 7월 8일

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

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이 보고서에서는 신증이 있는 말굽 신장에서 경 장간막 신우성형술을 위한 Trendelenburg 위치(ILSTP)의 복강 내 복강경 수술 사례를 제시합니다. 이 접근 방식을 채택하는 데 관심이 있는 외과의를 위해 자세한 프로토콜과 실용적인 팁을 제공합니다.

초록

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비정상적인 해부학적 구조로 인해 말굽 신장(HSK)을 사용한 신우 성형술은 기술적인 문제를 제시합니다. 이전에 우리는 HSK 환자의 신우석절개술, 신우성형술 및 편혈절제술을 위한 Trendelenburg position(ILSTP)의 복강내 복강경 수술 기법을 보고했습니다. 시술을 입증하기 위해 HSK 및 좌측 신증을 앓고 있는 29세 여성이 경장간막 ILSTP를 사용하여 신우 성형술을 받은 사례를 제시합니다. 자기공명(MRI)을 통해 HSK가 좌측 수신증(hydronephrosis)으로 확인되었습니다. 장간막의 창을 열고 신장 골반과 좌 요관을 절개한 후 요도 연접 폐쇄(UPJO)를 유발하는 교차 정맥을 확인하고 결찰한 후 절단되지 않은 신우 성형술을 시행했습니다. 수술 시간은 147분이었고 5mL의 출혈이 있었습니다. 스텐트 제거 후 8주에 실시한 추적 평가에서 합병증 없이 신증이 유의하게 해결되는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 경장막 ILSTP 기술의 실현 가능한 사용을 설명하여 선별된 HSK 환자에서 신우 성형술을 수행하는 중요한 방법을 제공합니다. 이 기술은 외과의가 고급 복강경 기술을 보유해야 하며 장간막의 두께에 따라 방법이 제한될 수 있습니다.

서론

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호스슈 신장(HSK)은 양쪽 신장의 하극의 정중선 융합을 특징으로 하는 널리 퍼진 선천성 신장 기형이다1. 발병률은 일반 인구에서 약 1:500이며 남성이 2:12로 우세합니다. 주요 특징 중 하나는 신장 결석증, 요도 연접 폐쇄, 수중증, 방광 요관 역류 및 신우 신염을 촉진 할 수있는 몇 가지 해부학 적 변형입니다 3,4. 수신증은 HSK환자의 30%5에서 발생하며, 이들은 일반적으로 요관, 협부를 가로지르는 요관 또는 비정상적인 혈관6의 삽입이 비정상적으로높습니다. 이러한 복잡한 해부학적 기형 중 다수는 외과적 개입이 필요합니다.

현재 신우성형술은 지난 10년 동안 신증 치료를 위한 추진력을 얻었습니다7. 그러나 신장의 비정상적인 구조로 인해 기존 복강경 검사에서 HSK 환자에게 적절하고 안전한 수술 소견을 만들고 유지하는 것은 어려울 수 있습니다. 게다가, 지협은 출혈이 심하거나 반대쪽 신장이 손상될 수 있기 때문에 절개가 어렵다8. 다양한 최소 침습 기법이 제안되었으며, 성공률은 55%에서 80%에 이르는 것으로 보고되었습니다9. 이전에 저자는 HSK 환자의 신우성형술을 위해 ILSTP(Trendelenburg position)의 복강내 복강경 수술을 사용했습니다.

옆구리가 있는 전통적인 복강경 검사와 비교하여, 본 접근법은 적절하고 안전한 수술 관점을 제공한다10. 이 보고서는 신우성형술에 대한 경장막 ILSTP 접근법을 소개하며, 이 방법의 전반적인 목표는 조직 해부 및 장 조작을 줄이면서 신장 골반으로 가는 직접적인 경로를 제공하는 것입니다11,12. 경장간막 ILSTP는 HSK 환자에서 ILSTP의 흥미롭고 유리한 기술적 개선을 나타낼 수 있으며, 좌측 UPJO 환자와 얇은 장간막 환자에게 적합합니다. 이 접근법은 표준 복강경 접근법과 비교하여 대안적인 HSK 신우 성형술 접근법이 될 수 있습니다. ILSTP는 수술 분야에 대한 직관적인 통찰력을 제공하고 해부 및 봉합에 대한 타당성을 높입니다.

사례 발표:

29세 여성이 초음파 검사에서 좌측 신증 진단을 받고 본원을 방문했습니다. 그녀는 대부분 무증상이었지만 왼쪽 허리에 불편함을 느꼈다. 자기공명(Magnetic Resonance)은 HSK를 밝혀냈고 요관 확장이 없는 심각한 신증을 남겼습니다. 또한, 좌측 UPJ가 폐쇄된 것으로 의심되었습니다(그림 1). 그녀는 심한 왼쪽 복부 통증이나 요로 감염의 병력이 없었습니다. 그녀는 또한 알려진 선천적 기형이 없었습니다. 혈액 화학 검사에서 신장 기능 장애나 기타 비정상적인 소견은 발견되지 않았다. 그녀의 혈청 크레아티닌은 97mmol/L이었고 사구체 여과율(GFR)은 18mL/min/1.73m2였습니다.

진단, 평가 및 계획:
초기 초음파 검사는 정기 건강 검진의 일환으로 수행되었으며, 우연히 신증이 밝혀졌습니다. 이 발견은 신장 해부학적 구조를 더 잘 특성화하고 신증의 원인을 파악하기 위해 자기공명영상(MRI)을 통한 추가 조사가 필요했습니다. MRI는 컴퓨터 단층 촬영(CT) 대신 선택되어 이 어린 환자의 방사선 노출을 피하면서 우수한 연조직 세부 정보를 제공합니다. MRI는 요관 확장이 없는 중증 좌측 수신증을 동반한 말굽 신장 진단을 확인했으며, 이는 요도 접합부(UPJ) 폐쇄가 주요 병리학을 강력하게 시사합니다.

말굽 신장과 좌측 UPJ 폐색의 진단은 양쪽 신장의 하극이 융합되고 원위 요관 침범이 없는 왼쪽 신장 골반의 확장을 포함하여 MRI에서 특징적인 해부학적 소견을 기반으로 했습니다. 고려된 감별 진단에는 신장 결석증, 선천성 요관 협착, 교차 혈관 및 기타 덜 흔한 UPJ 폐쇄 원인이 포함되었습니다. 경미하지만 지속적인 허리 불편감의 존재는 영상 소견과 상관관계가 있었으며, 이는 증상이 있는 UPJ 폐색의 진단을 뒷받침합니다.

전체 혈구 수, 종합 대사 패널 및 소변 검사를 포함한 수술 전 실험실 검사를 수행하여 신장 기능을 평가하고 요로 감염을 배제했습니다. 이러한 조사는 심각한 신증(hydronephrosis)에도 불구하고 정상적인 신장 기능을 보여주었는데, 이는 우측 신장의 보상 기능 때문일 가능성이 높다. MRI에서 진단이 명확했기 때문에 핵 신장 스캔은 수행되지 않았으며, 상태의 증상적 특성으로 인해 분할 신장 기능에 관계없이 외과적 개입이 필요했습니다.

종합적인 평가 후, 트렌델렌부르크(Trendelenburg) 자세에서 경장막요법을 이용한 복강경 신우성형술이 가장 적절한 치료법으로 계획되었다. 이 수술적 접근법은 다음과 같은 몇 가지 이유로 선택되었습니다: (1) 말굽 모양의 신장을 이용한 환자의 해부학적 구조로 인해 전통적인 접근법이 어려웠고, (2) 경간막 경로는 최소한의 배변 조작으로 왼쪽 UPJ에 직접 접근할 수 있으며, (3) 트렌델렌부르크 위치는 수술 부위를 더 잘 시각화할 수 있습니다. 수술의 목표는 UPJ 폐색을 완화하고 신장 기능을 보존하며 환자의 증상을 완화하는 것이었습니다. 이 시술의 잠재적인 합병증으로는 출혈, 감염, 문합 누출, 재발성 폐색, 인접 구조물의 손상 등이 있었으며, 이 모든 것들에 대해 환자와 논의한 후 사전 동의를 얻었습니다.

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프로토콜

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이 절차는 Shenzhen University의 South China Hospital의 환자 치료에 대한 윤리 기준에 따라 환자의 사전 동의하에 수행되었습니다. 윤리적 승인은 승인번호 2022-0117로 획득되었습니다.

1. 수술 전 절차

  1. 환자의 말굽 신장 또는 호환 가능한 증상에 대한 개인 또는 가족 병력을 수집했습니다.
  2. 정기 혈액 검사, 심전도(ECG), 흉부 CT, 소변 검사 및 기타 관련 검사가 수술 전에 수행되었습니다.
  3. 환자는 수술 30분 전에 세푸록심 나트륨을 예방적 정맥 주사로 맞았습니다.

2. 수술 절차

  1. 기관 삽관을 이용한 전신 마취, 정맥 주사, 흡입제를 투여했습니다. 환자는 머리를 숙인 상태로 30° 트렌델렌부르크 자세를 취했습니다( 그림 2 참조). 주치의와 보조원은 환자의 오른쪽에 서고, 스크럽 간호사는 왼쪽에 서있습니다.
    참고: 트렌델렌부르크 자세는 장의 두부 변위를 촉진하여 수술 중 노출을 개선하고 절차 중 장 간섭을 최소화합니다13.
  2. 메스를 사용하여 2cm의 배꼽 밑을 절개하고, Hasson 기법을 사용하여 복강으로 들어가기 위해 직접 시각화 하에 10mm의 뭉툭한 투관침을 도입했습니다.
  3. 폐복막은 복강내 압력이 12-14mmHg에 도달할 때까지 이산화탄소(CO2) 흡입에 의해 달성되었습니다. 30° 복강경을 10mm 인프라에 배치된 포트에 삽입했습니다.
  4. 직접 시각화 하에서, 두 개의 다른 투관침은 카메라 포트에서 오른쪽 6cm(12mm) 및 왼쪽(5mm)의 장골 능선 수준에 배치되었습니다. 또 다른 12mm 투관침은 배꼽 옆에 배치되었습니다( 그림 2 참조).
    1. 치골에서 배꼽까지의 거리가 짧은 환자의 경우, 배꼽 포트를 먼저 배치하여 직접 볼 수 있도록 하고 배꼽 하부 포트를 배치하여 방광 손상의 위험을 최소화할 수 있습니다.
  5. 복강경을 이용한 전체 복부 검사를 실시하여 후복막 장기의 위치와 장간막 지방의 두께를 관찰하고 경장간막 수술의 타당성을 평가했습니다.
  6. 혈관과 장의 손상을 방지하기 위해 구멍을 만들기 위해 하행 결장의 장간막을 통해 3-4cm의 세로 절개를 만들었습니다. 절개는 초음파 메스를 사용하여 골반 바로 위에 이루어졌습니다( 그림 3A 참조).
  7. 장간막 근막을 절개하고 신장 골반과 좌측 요관을 노출시켰습니다. 해부 평면을 따라 십이지장의 상승 부분이 시각화되었습니다( 그림 3B 참조).
  8. 요도 세포를 동원한 후, 우리는 생식기 정맥의 교차 가지가 UPJ 폐쇄의 주요 원인임을 확인했습니다. 정맥인 것을 확인한 후 결찰합니다. UPJO가 이소성 동맥 압박으로 인해 발생하는 경우, 교차동맥의 전위와 절단된 신우성형술이 필요합니다( 그림 3C, D 참조).
  9. 절단되지 않은 신우성형술을 시행하고, 신장 골반을 아래와 같이 꼼꼼하게 재건했습니다(그림 3E,F 참조).
    1. 근위부 요관의 측면으로부터 신장 골반까지 종방향 절개를 하였으며, 복강경 가위를 사용하여 약 3-4cm를 측정하였다. 요관과 골반의 후벽은 4-0 흡수성 러닝 봉합사를 사용하여 문합했습니다.
    2. 그런 다음 가이드 와이어를 근위 요관을 통해 방광으로 통과시키고 4.7 Fr Double-J 스텐트를 가이드 와이어를 통해 방광으로 통과시켰습니다. 그런 다음 Double-J 스텐트의 근위부 끝을 신장 골반 내에 배치했습니다.
    3. 문합의 앞쪽은 근위 골반과 요관의 봉합사로 완성됩니다. 요도 문합은 반원형의 둥근 몸체 바늘에 4-0 폴리글락틴 봉합사를 사용하여 수행되었습니다.
  10. 장간막 절개 부위는 4-0 폴리글락틴 흡수성 봉합사로 봉합했습니다. 수술 부위에 대한 면밀한 검사로 활동성 출혈, 소변 누출 및 위장 손상이 있는지 확인했습니다.
  11. 배액관은 장간막 창에 인접하게 배치되었습니다. 배수관이 문합과 직접 접촉하지 않도록 했습니다. 복막과 근막은 3-0 흡수성 물질을 이용한 연속 봉합사로 봉합하고, 피부는 4-0 흡수성 물질을 이용한 단속 봉합사로 봉합하였다.

3. 수술 후 관리

  1. 환자는 수술 후 24시간 이내에 지침에 따라 2세대 세팔로스포린 치료를 받았습니다.
  2. 정맥 주사, 비오피오이드 진통제 및 환자 조절 진통제를 투여했습니다. 유동식과 침상 활동은 수술 후 6시간에 시작되었다. 경구 진통제는 환자가 갑작스런 심한 통증의 발병 없이 완전히 견딜 수 있을 때까지 복용했다14 .
  3. 배액관은 배액량에 따라 수술 후 3-4일 후에 제거하였다.

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결과

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2021년부터 ILSTP의 혁신적인 기술을 채택했습니다. 이 수술은 순조롭게 진행되었으며 수술 중 또는 수술 후 합병증이 없었습니다. 수술은 147분 동안 진행되었으며 수술 중 출혈은 5mL였습니다. ERAS(Enhanced Recovery After Surgery) 경로는 수술 병동에서 수술 후 회복 기간 동안 사용되었습니다. 수술 후 편평회는 수술 12시간 후에 관찰되었습니다. 수술 후 입원 기간은 4일이었습니다. 수술 8주 후 Double-J 스텐트를 제거하고 요로 초음파를 사용하여 수술 후 회복을 평가했습니다. 6개월째 추적 관찰 결과, 신장 신증이 유의하게 개선되었으며, 허리 불편감은 재발하지 않았다. 추적 관찰에서 측정된 혈청 크레아티닌은 90mmol/L였습니다.

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토론

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편자 신장(horseshoe kidney)은 흔한 선천성 신장 기형으로, 일반적으로 두 개의 신장이 융합하여 혈관 배열을 방해할 때 발생한다15. 모든 HSK사례의 약 2/3는 혈관 기형을 가지고 있으며, 이로 인해 다양한16도의 UPJO가 발생할 수 있습니다. 임상 작업에서 횡단 선박의 관리는 항상 어려운 과제였습니다. 교차동맥은 신장에 혈액 공급의 일부를 제공할 수 있기 때문에 일반적으로 가능한 한 유지되는 반면, 교차하는 정맥은 분할되고 절제되었다17. 본 연구에서는 생식정맥의 교차분지가 UPJO의 주요 원인이기 때문에 신우성형술을 이용한 교차정맥절개를 시행하였다. 교차 정맥의 절개는 신장 실질 손실을 수반하지 않는 것으로 제안되었다18.

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공개 사항

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저자는 공개할 내용이 없습니다.

감사의 글

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이 연구는 광둥성 자연과학재단(NO.2023A1515011664)과 선전시 과학기술프로그램(보조금 번호. RCBS20210609103054027)을 참조하십시오.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
더블 J 요관 스텐트USI-526-CE-B쿡 그룹 주식회사 (블루밍턴, 인디애나, 미국)
내시경 영상 시스템TUGE 4K 3D ICG 3인원 내시경 영상 시스템터지 메디컬 테크놀로지 유한회사 (중국 난징)

참고문헌

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