양성 측두와종양 절제술을 위한 측구치 접근법 기반 경구강내시경 시술

요약

여기에서는 저온 혈장 절제 및 수술 중 하악 신경 모니터링과 함께 내시경 보조 구강 외측 대구치 접근법을 통해 양성 측두엽 하와 종양을 절제하는 프로토콜을 제시합니다. 이 최소 침습 기술은 해부학적 보존, 기능 회복 및 외부 흉터 방지를 우선시하여 직경 4cm≤ 잘 구분된 병변에 대한 타당성을 보여줍니다.

초록

양성 측두하와 종양은 신경혈관 무결성을 보존하면서 완전한 절제가 필요합니다. 기존의 개방형 접근법은 뼈 치유 지연, 교합 기능 장애, 심각한 안면 흉터 및 의원성 신경혈관 손상의 위험이 있습니다. 우리는 이러한 한계를 해결하기 위해 외측 어금니 경구 접근법을 통한 내시경 보조 혈장 절제 기술을 제안합니다.

2.5 × 2cm 오른쪽 측두하와 종양을 가진 55세 여성이 새로운 시술을 받았습니다. 어금니 측면의 4-5cm 점막 절개는 하악 가지를 따라 절골술이 없는 복도를 설정했습니다. 이 기술은 확대된 시각화를 위한 4mm 0° 강성 내시경과 동시에 절단/응고를 통한 피막외 해부를 위한 저온 플라즈마 절제 장치를 통합하여 열 손상을 최소화했습니다. 수술 중 신경생리학적 모니터링은 하악 신경을 보호했습니다. 수술 후 회복 지표, MRI 및 조직병리학을 분석했습니다.

50mL의 실혈로 122분 만에 완전한 종양 절제가 이루어졌습니다. 수술 후 MRI에서는 잔여 병변이 확인되지 않았지만 섬유성 흉터 조직으로 대체되었습니다. 하악 기능(생리적 입 벌림≥35mm) 및 안면 감각은 수술 후 3일째까지 회복되었습니다. 혈종, 감염 또는 신경학적 결손은 발생하지 않았습니다. 조직병리학에서 양성 혈관 기형(SMA+, CD31/CD34+)이 확인되었습니다. 심미적 결과는 눈에 띄는 흉터 없이 최적이었습니다(환자 만족도: 10/10).

경구강 외측 어금니 접근법을 통한 내시경 보조 혈장 절제 기술은 절골술 및 외부 절개를 피하면서 전내측 측두하와 종양(≤4cm)의 정밀한 최소 침습 절제를 가능하게 합니다. 해부학적 랜드마크 안내, 에너지 선택적 절제 및 수술 중 신경 보호를 시너지 효과로 하는 이 방법은 미세수술 원칙을 준수하면서 기능 보존 및 심미적 결과를 최적화합니다. 표준화에는 고급 내시경 기술이 필요하며 더 큰 코호트에서 추가 검증이 필요합니다.

서론

두경부 부위에서 상대적으로 드문 병변인 측두하와(ITF) 종양은 깊은 위치에 있고 주변 구조에 의해 가려져 진단과 치료 모두를 복잡하게 만들기 때문에 두개골 기저부 수술에서 심각한 문제를 제시합니다 ^1,2,3. 양성 종양이 이 영역을 지배하여 사례의 약 74%를 차지하는 반면(예: 신경초종 및 비인두 혈관 섬유종), 악성 종양은 종종 인접 구조 침범 또는 원격 전이(선양 낭성 암종이 가장 흔함)에서 발생합니다.⁴. 해부학적으로 ITF는 상악의 후외측 벽, 경상돌기의 뿌리와 측두골의 일부에 의해 앞쪽으로, 내측으로는 외측 익상판으로, 측면으로는 하악의 상행 가지에 의해, 그리고 상부는 접형골의 큰 날개의 측두하 표면에 의해 경계됩니다. 이 구획은 난원공 및 척추와 같은 자연적인 뼈 채널을 통해 익상구개와 및 중두개와와 통신하여 근막면을 따라 종양 확산을 촉진하고 외과적 경계 묘사를 복잡하게 만듭니다⁵. 특히, 이 부위가 내상악동맥, 하악신경, 익상정맥총을 포함한 중요한 신경혈관 구조에 근접하기 때문에 교활한 초기 증상이 나타나는 경우가 많아 종양이 이미 상당한 크기에 도달했을 때 진단이 지연되어 수술 위험이 증폭됩니다.

기존의 개방형 접근법(예: 턱밑 또는 광대뼈 절골술 경로)은 적절한 노출을 달성하기 위해 광범위한 연조직 절제와 하악 또는 광대뼈 절제술이 필요하므로 심각한 부수적 외상이 발생합니다. 문헌은 귀밑선 손상, 뇌신경 마비, 뇌척수액 누출⁸, 측두하악 관절 기능 장애 및 트리스무스⁹와 같은 수술 후 합병증의 위험과 함께 평균 500-1000mL ^6,7의 수술 중 실혈을 보고합니다. 또한 수술 후 안면 흉터 및 비대칭^10,11은 이러한 접근법을 현대의 최소 침습 및 심미적 요구에 최적이 아니게 만들어 근치 절제가 필요한 크거나 악성 종양에 대한 사용을 제한합니다.

ITF 종양 절제를 위한 기존의 비경구강 내시경 기술은 여전히 중요한 한계에 의해 제한되어 있습니다. 구불구불한 해부학적 경로에 의해 방해되는 경비강 접근법은 측면 시각화를 모호하게 하여 측면 사분면의 종양에 대한 접근을 방해합니다¹². Caldwell-Luc 경로는 상악 전방 벽 절제술이 필요하므로 상치조 신경이 손상될 위험이 있습니다¹³. 또한, 비자연적 공동 접근법은 공간 압박을 통해 사각지대를 악화시켜 내경동맥과 뇌신경에 대한 의원성 손상 위험을 증가시킵니다. 대조적으로, 혈장 절제 및 0° 경성 내시경과 결합된 경구강 측구치 접근법은 자연적인 해부학적 공간을 통해 수술 통로를 구축하여 절골술이나 외부 절개가 필요하지 않습니다. 0° 경성 내시경은 어금니 영역을 통해 ITF 코어에 대한 직접적인 축 접근을 제공하여 기존의 각진 내시경에 내재된 측면 사각지대를 극복하고, 특히 하악 가지 내측 및 측면 익상판 후방의 심부 종양의 노출을 향상시킵니다. 플라즈마 절제 시스템은 저온 모드에서 동시 절단 및 정밀 지혈을 가능하게하며, 대구경 흡입 채널은 시각적 선명도를 최적화합니다. 반중력 단방향 유체 제어의 통합은 식염수 관개와 흡인 사이의 동적 균형을 보장하여 열 손상 및 누전 위험을 완화합니다¹⁴. 소형화된 기구는 좁은 해부학적 공간 내에서 조작을 용이하게 하여 내시경과 혈장 절제 도구의 단일 포트 통합을 허용하여 다중 포트 간섭을 방지할 수 있습니다. 각도 조정은 포괄적인 사분면 관리를 가능하게 하여 최대 직경 4cm≤국소 종양에 대해 최소 침습적이고 기능적으로 보존적이며 안전한 솔루션을 제공합니다.

사례 발표
55세 여성 환자는 한 달 전 다른 병원에서 평가를 받던 중 오른쪽 두개골 기저부에 공간 점유 병변 진단을 받았다. 조영증강 자기공명영상(MRI)은 오른쪽 저작근 공간에서 2.5 × 2cm의 경계가 잘 정해져 있고 적당히 강화된 병변을 나타냈습니다. 신체 검사 결과 대칭적인 안면 윤곽, 정상적인 입 벌림, 오른쪽 병변 부위에 만져지는 부기나 압통이 없는 것으로 나타났습니다. 하악 신경 기능 검사에서는 병리학적 변화가 나타나지 않았습니다. 진단은 혈관 기형을 선호했습니다. 수술 위험과 외부 흉터를 피할 수 있는 가능성에 대해 논의한 후 환자는 혈장 절제술과 하악 신경의 표준 수술 중 신경 모니터링을 통한 내시경 보조 구강 외측 대구치 접근법에 동의했습니다.

프로토콜

여기에 설명된 절차는 중국 청두에 있는 쓰촨 대학교 서부 중국 구강과 병원의 인간 연구 윤리 위원회의 지침에 따라 승인 및 수행되었습니다.

1. 악기 준비

1. 하악 신경에 대한 수술 중 신경생리학적 모니터링 시스템, 내시경, 플라즈마 절제 장치, 전기 수술 장치 및 표준 수술 기구와 같은 중요한 항목을 포함하여 멸균된 수술 기구 및 장비의 가용성을 보장합니다.

2. 수술 전 영상 및 환자 준비

1. 3차원 재구성으로 수술 전 고해상도 MRI를 수행하여 종양과 내상악동맥, 하악신경, 외측익상판과의 공간적 관계를 묘사합니다. 하악 신경, 내상악 동맥, 두개골 기저부 경막 및 익상근 정맥 신경총을 포함한 중요한 구조에 대한 종양 캡슐 부착을 평가합니다(그림 1).
2. 머리를 영향을 받지 않은 쪽으로 회전시키고 어깨를 들어 올려 환자를 바로 누운 자세로 자세를 취하여 목을 가볍게 펴십시오.
3. 비기관 삽관을 통해 전신 마취를 시행합니다.
4. 0.5% 포비돈-요오드 용액을 사용하여 구강 내 및 구강 외 부위를 소독합니다. 경구강 수술 복도를 보존하면서 얼굴과 목을 덮도록 수술 부위를 드레이프합니다.
5. 귀밑관과 신경혈관 다발을 꼼꼼하게 피하면서 오른쪽 측면 대구치 후 부위의 외과적 접근 절개를 계획합니다. 절개 부위를 메틸렌 블루로 표시합니다(그림 2A).

3. 외과적 접근법 확립

참고: 이 절차는 주치의, 수술 보조원 및 스크럽 간호사로 구성된 수술 팀에 의해 수행되었습니다. 주치의는 왼손에는 내시경을, 오른손에는 수술 기구를 들고 수술을 하였다.

1. 익상하악인대 앞쪽 오른쪽 협측 점막의 비기능적 영역에 5cm 세로 절개를 합니다. 점막과 점막하층을 절개하여 협측근을 노출시킵니다.
2. 협측 근육을 나누어 협측 지방 패드를 드러냅니다. 협측 지방 패드가 시야를 방해하는 경우 부분적으로 절제합니다. 협측근을 옆으로 후퇴시킵니다.
3. 무결성을 보존하기 위해 골막 엘리베이터를 사용하여 익상하악인대의 앞쪽 가장자리를 따라 이하선관을 부드럽게 변위합니다.
4. 협측 지방 패드의 세심한 해부 및 부분 절제(그림 2B)를 수행하여 오른쪽 교근과 내측 익상근의 앞쪽 경계를 노출시킵니다( 그림 2C).
5. 유연한 티타늄 메쉬 견인기와 결합된 내시경을 사용하여 돔형 수술 공간을 만듭니다.
6. 내시경의 초점 거리, 배율 및 조명을 조정하여 하악 가지의 앞쪽 가장자리에서 측면 익상판의 후방 경계까지 이어지는 선명한 시야를 얻습니다.

4. 종양 노출 및 절제(그림 3)

1. 절단을 위해 저온 플라즈마 절제 장치를 양극 출력 모드로 설정하고 250 Ω 부하에서 전력을 330W ± 20%로 조정합니다. 하악 가지의 앞쪽 가장자리에서 교근과 내측 익상근 부착물을 절개하여 가지를 노출시키는 데 사용합니다.
2. 설측 신경을 꼼꼼하게 보존하면서 하악 전방 가지를 따라 익상하악 공간으로 내측으로 해부합니다. 하악 가지의 내측을 따라 설측 신경을 추가로 해부합니다(그림 3A).
3. 가지의 내측 표면을 따라 내측 익상근을 상부로 해부하고 절개한 다음 ITF에 접근하여 종양을 노출시킵니다(그림 3B).
4. 하악 가지 내측에 위치하고 전방 과두 경계에 인접한 직경 약 2cm의 완전히 캡슐화된 종양의 내시경 시각화를 확인합니다. 관상동맥 과정에서 폐색이 관찰되지 않으면 관상극 절제술을 생략합니다.
5. 하악 신경의 수술 중 전기생리학적 모니터링을 시작합니다.
6. 종양 캡슐 너머 1mm 떨어진 플라즈마 절제 장치를 사용하여 종양을 일괄적으로 절제합니다(그림 3C).
7. 해부 중 익상신경총이나 상악동맥에서 출혈이 발생하면 플라즈마 절제 장치를 양극성 출력 모드로 유지하되 정확한 지혈을 위해 250 Ω 부하에서 전력을 60W ± 20%로 줄입니다. 열을 발산하고 주변 조직의 열 손상을 방지하기 위해 절차 전반에 걸쳐 전도성 유체(예: 식염수)를 지속적으로 세척하십시오.
8. 완전한 종양 분리가 최종적으로 달성될 때까지 이 단계를 계속합니다(그림 3F).
9. ITF 종양의 양성 또는 악성 특성을 확인하기 위해 수술 중 동결 절편 분석을 위해 절제된 표본을 즉시 보냅니다(그림 3G).
10. 분석 결과 양성 병리가 확인되면 수술 계획을 진행하십시오. 다이아몬드 코팅 드릴을 사용하여 하악골 돌출부를 매끄럽게 합니다.
11. 수술 강을 내시경으로 세척하여 잔여 종양 캡슐이 남아 있지 않은지 확인합니다.
12. 흡수성 지혈 거즈와 배액 스트립을 제자리에 포장하고 고정합니다. 근육, 근막층 및 점막 피판을 재근사화하고 중단된 3-0 흡수성 봉합사로 절개 부위를 봉합합니다(그림 3D, E). 사각지대 형성을 방지하고 신경 손상을 방지하기 위해 정밀한 심층에서 표면층 정렬을 보장합니다.

5. 수술 후 관리

1. 수술 후 초기에 적극적인 수액 소생술과 지지 요법을 시행합니다. 24시간 이내에 배액량이 <10mL이고 활동성 출혈이 관찰되지 않으면 배액관을 제거합니다.
2. 수술 후 24시간 이내에 시원한 유동식을 시작하고 점차적으로 부드러운 음식으로 전환하십시오. 생리적 범위(≥35mm)가 회복될 때까지 매일 입 벌림을 평가합니다.
3. 영양 섭취를 최적화하여 면역 탄력성을 강화하고 엄격한 구강 및 수술 부위 위생을 유지합니다. 수술 후 1주일 후에 봉합사를 제거합니다.
4. 수술 후 1, 3, 6, 12개월에 임상 검토 일정을 잡습니다. 환자에게 불편함이 있는지 즉각적인 평가를 받도록 조언하십시오.

결과

영상 증거
수술 전 조영 증강 MRI는 중간 정도의 균질한 증강과 함께 오른쪽 ITF에서 잘 경계된 둥근 덩어리를 보여주었습니다. 종양은 하악 가지의 내측 골막에 부착되었고 익상근 정맥 신경총에 의해 부분적으로 뒤쪽으로 둘러싸여 있었습니다. 내상악 동맥은 침윤의 증거 없이 종양의 상극에 인접했습니다. 수술 후 3개월에 MRI에서 잔류 또는 재발성 병변 없이 완전한 종양 절제가 확인되었습니다. 원래의 종양 침대는 균일하게 분포된 섬유성 반흔 조직으로 대체되었고 내경동맥 또는 하악 신경 경로를 따라 비정상적인 신호는 관찰되지 않았습니다(그림 4A,B).

수술 및 수술 전후 데...

토론

ITF 종양은 두경부 부위의 희귀 개체로서 주로 최종 치료 접근법으로 외과적 절제로 관리됩니다. 임상적 문제는 뿌리 깊은 해부학적 위치와 내경동맥 및 뇌신경 복합체와의 근접성에서 발생합니다. 초기 단계 종양은 종종 부비동염이나 측두하악 관절 장애를 모방하는 편측 코막힘, 안면 둔한 통증 또는 제한된 입 벌림과 같은 비특이적 증상을 나타내며, 종양이 상당한 확대를 보일 때까지 진단이 지연됩니다⁴. 기존의 개방형 접근법은 충분한 노출을 제공하지만 광범위한 절골술과 연조직 해부술은 수술 후 구조적 기형 및 신경학적 결손의 위험을 수반합니다 6,7,8,9,10,11 환자의 삶의 질을 크게 저하시킵니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
0° 강성 내시경	칼 스토르츠 SE & KG 중대	1216AA	수술 중 시력 제공
3-0 흡수성 외과용 봉합사	존슨(쑤저우) 의료기기 유한회사.	VCP177D	조직 봉합
고주파 전기외과 유닛	광둥 바이셩 의료기기 유한회사.	OBS-350A	정밀 조직 절개 및 응고
플라즈마 소작 시스템	본스 메디컬	ADS413	저온에서 동시 절단하여 출혈을 멈추고, 열 손실과 누출을 방지하며, 시야의 균형을 보장합니다.
SURGICEL SNoW 흡수성 혈전기	에티콘 LLC	3013SP	내시경 수술 출혈 조절에 사용됩니다.