방법 논문

우울증을 위한 기존의 반복 경두개골 자기 자극: 단계별 프로토콜

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DOI:

10.3791/68891

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2025년 11월 21일

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1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 치료 저항성 주요 우울증에 대한 반복적 경두개 자기 자극을 정확하고 환자 중심으로 적용하는 가이드를 제공합니다. 정확한 코일 위치 지정, 조절 가능한 자극 용량, 엄격한 안전 조치, 급성 및 유지 세션 전반에 걸쳐 편안함, 재현성, 장기 임상 효과를 극대화하는 전략에 관한 세부 사항이 제공됩니다.

초록

반복 경두개자기 자극술(rTMS)은 뇌 자극을 위한 비침습적 접근법으로, 특히 항우울제에 반응하지 않는 주요 우울장애(MDD) 에피소드에 효과와 효능이 입증되었습니다. 정밀함, 편안함, 안전성에 중점을 둔 구조화된 환자 중심 경두개 자기 자극(TMS) 프로토콜이 MDD 치료를 위한 TMS 클리닉에서 제공되어야 합니다. 시술은 환자가 머리와 발 지지대가 갖춰진 리클라이닝 의자에 편안히 앉아 있는 상태로 시작됩니다. 환자 목에 베개를 두어 머리의 안정성과 편안함을 보장합니다. 라이크라 캡을 환자의 머리에 착용하고, 전자기 코일의 정확한 위치를 보장하기 위해 치료 부위가 표시됩니다. 각 환자의 머리 지점에 의존하는 두 가지 주요 전략이 치료 부위를 식별하는 데 널리 사용되어 왔습니다: 5cm 법칙과 빔 F3 방법입니다. 처리를 시작하기 위해 코일을 치료 대상에 위치시켜 일련의 전자기 펄스를 전달합니다. 환자들은 딸깍거리는 소리를 듣고 두피에 가벼운 두드림 감각을 느낍니다. 음향 보호를 위해 세션 시작 전에 귀마개가 제공됩니다. 자극 자체는 일반적으로 불편함을 유발하지 않으며, 환자들은 세션 후 일상 활동을 재개할 수 있습니다. 하지만 치료 세션 직후에는 운전이 권장되지 않습니다. MDD 치료를 위한 rTMS 프로토콜은 4주에서 6주에 걸쳐 매일 20회에서 30회 세션을 진행하며, 정신과 의사와의 정기 상담을 통해 진행 상황을 추적하고 필요 시 조정하는 방식으로 진행됩니다. 임상적 효과를 유지하기 위해 유지 세션이 이어질 수 있습니다. 이 단계별 프로토콜은 rTMS 치료를 받는 환자들에게 편안함, 일관성, 효과적인 치료 제공을 보장합니다.

서론

경두개자기 자극술(TMS)은 전자기 유도 원리에 기반한 비침습적 신경조절 기법입니다. 전류가 TMS 코일을 통과하면 전류 방향1에 수직인 전자기장이 생성됩니다. 이 장이 신경 조직과 같은 전도성 물질과 상호작용할 때 전기 활동을 유도합니다. 이로 인해 대뇌 피질의 개별 영역에서 신경 활동을 표적으로 조절할 수 있게 되어, 신경과학 연구와 임상 응용 모두에 새로운 길이 열립니다2. TMS 기술의 발전은 반복 TMS(rTMS)의 개발로 이어졌으며, 이는 미리 정해진 주파수3에서 목표 피질 영역에 반복적인 전자기 펄스를 전달하는 방식이다. 고주파 rTMS(≥ 5 Hz)는 일반적으로 피질 흥분성을 촉진하는 반면, 저주파 rTMS(≤ 1 Hz)는이를 3 억제합니다. 간헐적 쎄타 폭발 자극(iTBS)과 연속 쎄타 폭발 자극(cTBS)과 같은 rTMS용 더 복잡한 프로토콜도 뇌 활동 조절을 가능하게 하며 임상 진료에 통합되었습니다.

정신질환에 대한 rTMS의 치료 잠재력은 1990년대에 처음 탐구되었으며, 약물 저항성 우울증 환자들에게서 그 효과를 입증한 연구들이 있었습니다. 그 이후로 수많은 임상 시험과 메타분석을 통해 rTMS가 신경정신질환에 대한 안전하고 효과적인 치료법임이 입증되었습니다6. 2008년 미국 식품의약국(FDA)은 치료 저항성 우울증(TRD)7,8,9,10 에피소드에 대해 고주파 rTMS를 승인했으며, 이는 이 기법의 첫 공식 신경정신의학 적용이 되었습니다. 11. 이후 규제 결정들이 이어졌으며, 2018년 기존 TMS 프로토콜과 동등한 효능을 입증한 후 TRD에 대한 iTBS 승인, 2019년 강박장애(OCD)에 대한 rTMS 승인, 그리고 rTMS를 양극성 우울증11의 돌파 치료법으로 지정하는 등의 승인이 이어졌습니다. 유럽 규제 체계는 Conformité Européenne(CE) 마크를 통해 임상 사용을 위한 여러 TMS 기기와 프로토콜을 인증했습니다11.

전문가 합의와 임상 지침에서 나온 근거 기반 권고는 우울증에서 rTMS의 치료 역할을 강화했습니다12. 견고한 임상 데이터는 TRD에서의 효능을 뒷받침하며, 반응률은 39.5%에서 70% 사이이며, 관해율은 16.6%에서 76.9% 사이입니다13. 중요하게도, TMS의 항우울 효과가 지속되는 것으로 나타났으며, 반응자의 53%가 치료 후 6개월, 46%가 치료 후 1년이 지난 후에도 개선을 유지했습니다. 좌측 배외측 전전두엽 피질(L-DLPFC)이 우울증 치료의 확정된 표적이지만, 오른쪽 DLPFC 자극이나 양측 접근법을 포함한 대체 치료법도 모색되었습니다15. 기존 치료법은 몇 주에 걸쳐 매일 자극 세션을 제공하며, 최근에는 하루에 여러 세션을 짧게 진행하는 가속화된 프로토콜이 개발되었습니다. 이 연구에서는 기존 지침17을 추가하여 구조화된 강화 전략, 사전 정해진 심리측정 평가 일정, 상세한 편의 및 안전 조치 등 요소를 포함한 주요 우울 에피소드 치료에 적용하는 전통적인 rTMS 적용 단계별 가이드를 제공하고자 하며, 일관성, 효과적인 치료 전달, 규제 승인 또는 권고사항 준수를 보장하는 임상 환경 내에서 이를 목표로 합니다11. 따라서 우울증 치료를 위한 TMS 임상 적용에 대한 지침을 제공하고, 치료 적용의 변동성을 완화하는 동시에 내약성, 일관성 및 실제 적용을 향상시키고자 합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 경두개자기 자극(TMS)의 기존 프로토콜을 사용하여 우울증 치료에 표준화된 접근법을 제공합니다. TMS 세션은 첫 세션, 정규 세션, 평가 세션의 세 가지 유형으로 분류됩니다. 이 프로토콜의 절차는 Champalimaud 재단에서 MagVenture MagPro X100 자기 자극기와 Cool-B65 8자 코일을 사용하여 수행됩니다. SINGER 안전 장비: B38 귀마개는 모든 참가자와 TMS 기술자들에게 제공됩니다.

1. TMS 처방 (처방 의사가 시행)

  1. 임상 면담 시 현재 및 과거 병력을 상세히 포함하여 TMS 치료 자격을 평가합니다:
    1. 현재 주요 우울 에피소드의 진단을 승인하여 승인된 사용을 승인하세요.
    2. 부작용 위험(예: 발작) 및 치료 금기사항 선별 검사17,18. rTMS에 대한 절대적 금기사항은 뇌에 전자 또는 금속 임플란트가 존재하는 것입니다. 치료를 절대적으로 중단해야 할 이유는 아니지만, 즉각적인 치료가 필요한 통제 불능 활동성 의학적 질환, 전자기장과 호환되지 않는 전자 또는 금속 이식물, 간질, 임신, 모유 수유, 임신 계획 여성, 즉각적인 입원이 필요한 정신병적 또는 기분 장애 등에서는 신중한 위험-편익 평가가 필요합니다.
  2. 절차, 위험, 발작 및 비허가 사용에 대해 명확히 설명한 사전 동의를 받으세요17,18.
  3. 승인된 환자, 오프라벨 및 신흥 적응증을 고려하여 환자와 공유된 의사결정 과정에서 TMS를 처방합니다11.

2. TMS 클리닉 및 직원

  1. TMS 자극기, TMS 코일, TMS 냉각 시스템 등 규제 허가가 있는 장비를 사용하세요.
  2. 실신과 발작에 대한 생명 유지 및 응급 계획19,20.
  3. 모든 직원이 TMS 메커니즘, 위험 및 비상 관리에 대해 교육받았으며, 최소한 기본적인 생명 유지 기술17, 18, 21.
  4. 치료를 감독하는 면허가 있는 의사를 포함하며, 세션17, 18, 21 동안 최소한 전화로 연락할 수 있어야 합니다.

3. 첫 번째 TMS 세션

  1. 도착 및 행정 체크인(행정 직원)
    1. TMS 클리닉에 도착하면 환자를 맞이하세요.
    2. 입원 시 TMS 처방, 완료된 동의서 문서, 안전 점검 등 필요한 서류를 확인하세요.
    3. 환자를 TMS 기술자에게 소개하세요.
      1. TMS 기술자에게 일반적인 절차를 설명하게 하세요.
      2. 환자에게 사회인구학적 변수를 평가하고 자기보고 심리측정 데이터를 수집할 수 있도록 다음 평가 자료가 담긴 클립보드를 제공하세요(TMS 기술자가 작성). i) 사회인구통계 설문지: 연령, 성별, 교육, 직업, 손잡이, 치료 등퇴 교통수단, 습관 등 각 상황에 적합한 정보를 수집하기 위한 자가 보고 설문지. ii) 벡 우울증 목록-II (BDI-II): 우울 증상의 심각도를 평가하는 20개 항목 척도로, 환자가 작성했습니다. 우울증 심각도를 평가할 수 있는 다른 자기보고 척도도 존재합니다. 자살 생각 및/또는 의도를 평가하기 위해 최소 한 개 이상의 자기보고 척도에 포함되어야 합니다. iii) 시각 아날로그 척도(VAS): 환자의 기분을 평가하는 데 사용되는 10cm 선으로, 0은 최악의 기분, 10은 최상의 기분을 나타냅니다.
  2. 세션 전 기기 점검 (TMS 기술자에 의해)
    1. 자극기와 코일의 무결성을 확인하고 확인하세요.
    2. 능동 냉각 장치의 무결성을 확인하세요(해당되는 경우).
      참고: TMS 장치의 정기 기술 점검 및 교정이 권장됩니다. 서비스 일정은 제조사의 지침을 따라야 하며, 장비의 연식과 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 구체적인 권장 사항은 기기 제공자에게 문의하세요.
  3. TMS 소개 (TMS 기술자에 의해)
    1. 환자를 치료실로 불러. 보통 세션은 기술자와 환자만 함께 진행됩니다. 환자의 명시적 동의가 있을 경우, 보호자(예: 가족)나 연수생이 함께 있을 수 있습니다.
    2. TMS 기법을 소개하고, 알려진 작용 기전을 쉽게 설명하세요.
    3. 잠재적 부작용에 대해 논의하세요23.
  4. 시연 (TMS 기술자 제공):
    1. 환자에게 팔뚝에 자극을 경험하도록 유도하여 코일이 올바르게 위치되어 있는지 확인하고, 짧은 두드림이나 따끔거림에 대해 환자에게 알리도록 하세요.
    2. 환자 팔뚝, 보통 손목과 팔꿈치 중간 안쪽에 TMS의 감각을 한 번의 낮은 강도(예: 최대 자극기 출력의 30-40%)로 한 번 박시하여 시연합니다.
      참고: 이 익숙한 단계는 불안을 줄이고 친밀감을 쌓으며 시술 중 편안함을 높이는 데 도움이 됩니다. 전자 임플란트(예: 심박조율기, 신경자극기)를 사용하는 환자나 임산부에서는 이 시연을 피해야 합니다. 주변 전자기장 노출은 안전하다고 여겨지지만, 이론적으로는 위험을 초래할 수 있습니다. 이럴 때는 직접 자극 대신 구두 설명과 안심을 사용하거나, 전기 장치나 복부에서 더 멀리 떨어진 부위(예: 발목)를 자극하세요.
  5. 임상 면담(TMS 기술자 진행): 증상의 심각도를 평가하기 위해 반구조화된 임상 면담을 실시합니다. 심리측정 도구는 치료 진행 상황을 모니터링하기 위한 기준선 매개변수를 설정하는 데 사용됩니다. 다음은 임상의가 시행하는 척도의 두 가지 예시입니다:
    1. 몽고메리-아스버그 우울증 평가 척도(MADRS): 우울 증상의 심각도를 평가하는 데 사용하세요.24. MADRS(및 BDI-II)는 치료 결과 평가에 도움을 줄 수 있습니다. 결과의 최종 평가는 환자와 처방 의사가 협력하여 수행하지만, 이용 가능한 문헌에서는 반응과 관해의 정량적 정의가 비교적 합의된 상태입니다25.
      참고: 부분 반응자는 우울 증상이 최소 25% 감소한 환자를 의미하며, 완전 반응자는 50% 이상 감소한 환자를 의미합니다. 이 정의들은 임상 및 연구 환경 모두에서 사용됩니다24. 관해는 우울 증상이 정상 범위 내에서 감소하여 우울 에피소드가 거의 또는 완전히 해소되었음을 나타내는 상태로 정의되며, 보통 기구별 임계값 이하의 총점으로 간주됩니다(예: MADRS ≤ 10)16,26.
    2. 영 조증 평가 척도(YMRS): 조증 또는 경조증 증상의 심각도를 평가하는 데 사용하세요. 조증은 양극성 장애 진단이 알려진 환자들 사이에서 우려되는 문제이지만, 이전에 양극성 장애 진단이 없는 환자에게도 발생할 수 있습니다. YMRS와 같은 척도는 조증이 치료 부작용으로 발생할 가능성을 모니터링하는 데 사용됩니다.
      참고: 기초 평가가 완료되면 TMS 기술자가 TMS 기기 사용이 필요한 모든 절차를 시작합니다. 임상 평가는 이용 가능한 자원과 환자의 필요에 따라 다양한 간격으로 반복됩니다. TMS 세션이 완료된 후에도 자기보고 척도 및/또는 임상 면담을 반복하여 치료 반응 평가를 돕습니다.

4. 전체 TMS 시술(TMS 기술자가 수행)

참고: 운동 역치 측정을 포함한 전체 TMS 시술은 첫 TMS 세션에서 수행되며, 이용 가능한 자원과 환자의 필요에 따라 TMS 센터 간 다양한 간격으로 반복할 수 있습니다. 일부 센터는 급성 TMS 치료 단계 초기에 단일 전체 세션을 실시하는 반면, 다른 센터는 매일 모든 평가를 수행합니다. 근거 기반 접근법은 모든 평가를 5회(즉, 주 단위) 반복하는 것으로, 보통 6, 11, 16, 21, 26 세션에서 다음27주차 TMS 강도를 정의할 수 있습니다.

  1. 초기 절차: 헬멧 같은 코일11 을 사용하는 시스템은 특정 프로토콜을 가지고 있으며, 이는 Feifel과 Pappas28에서 자세히 설명되어 있습니다. 다음 단계는 대부분의 국가에서 주로 사용되는 8자 코일을 사용하는 TMS 시스템에 사용됩니다.
    1. 환자에게 라이크라 캡을 씌워 두피의 관심 부위를 표시하세요. 모자가 환자의 눈썹과 귀 윗부분에 맞게 정렬되어 있는지, 이후 세션에서 모자 착용 시 일관된 기준점을 확보하세요.
    2. 자극 소리로 인한 불편함을 줄이기 위해 귀마개를 제공하세요. TMS 시술 중에는 본인이 직접 귀마개를 사용하세요.
    3. 이 시술들을 환자의 임상 차트에 등록하세요.
  2. 운동 핫스팟 결정: 이 단계는 왼쪽 반구 손 영역의 1차 운동 피질(MH)에 대한 자극 핫스팟을 식별하는 것을 포함합니다.
    1. 줄자를 사용해 코다리 윗부분인 비장(nasion)에서 두개골 뒤쪽의 돌기인 이니온(inion)까지 이어지는 중간 시상선을 확인하고 표시하세요.
    2. 트라거스 라인을 표시하려면 테이프 한쪽 끝을 귀 바로 앞 한 쪽 트라거스에 붙이고 반대쪽으로 당기세요.
    3. 이 두 선의 교차점을 두개골 꼭짓점으로 간주하며, 이를 통해 추가 측정을 통해 운동 피질 핫스팟을 찾는다.
    4. 두개골 꼭짓점에서 시작하여 트라거스 사이선을 따라 왼쪽으로 5cm, 중간 시상선을 따라 앞쪽으로 5cm 방향으로 선을 뻗어 삼각형을 표시하세요. 세 번째 면은 처음 두 선의 자유 끝을 연결하기 위해 대각선으로 그려졌습니다. 손 모터 핫스팟 탐색을 시작하는 기준점은 삼각형의 가장 왼쪽 꼭짓점에서 측정한 대각선 2.5cm 지점에 위치한다.
    5. 탐색을 용이하게 하기 위해 이 기준점에서 0.5cm 앞, 후방, 측면, 내측에 추가로 4개의 지점을 표시합니다.
    6. 위의 5개 지점을 모터 핫스팟 탐지 절차 중 TMS 코일의 앞쪽 가장자리가 위치한 위치로 사용하세요.
    7. 운동 핫스팟 검색을 시작하려면, 환자에게 팔과 손을 의자 팔걸이나 무릎 위에 올려놓으라고 지시하여 보이고 편안하게 하세요.
    8. 8자 TMS 코일의 손잡이를 시상선 중앙선에 대해 45° 각도로 환자의 머리에 놓으세요(손잡이는 뒤쪽 왼쪽을 향합니다).
    9. 위에서 언급한 위치에 코일을 유지하며 펄스를 적용하세요. 환자가 절차에 익숙해지도록 초기 펄스를 낮은 강도(예: 20-30%)로 제공하면서 환자의 감각 경험을 평가합니다. 반대쪽 손 근육의 눈에 보이는 근육 수축을 확인하세요.
      1. 이전 단계에서 표시된 기준점에서 이러한 초기 강도에서 운동 반응이 관찰되지 않으면, 자극 강도를 5% 단위로 증가시켜 운동 반응(즉, 자극된 반구의 반대편 손)의 눈에 띄는 수축을 유발합니다.
        참고: 환자의 해부학적 구조에 따라 TMS 기술자는 구체적으로 수축하는 부분을 파악하는 데 목적이 있습니다.
      2. 운동 반응이 감지되면, 여러 표시된 기준점을 탐색하여 운동 반응이 가장 큰 부위를 식별합니다.
      3. 필요에 따라 다양한 기준점이나 0.5cm 이상 간격(예: 1cm)에 표시하고 사용하세요. 핫스팟은 수축 규모가 가장 큰 지점입니다.
      4. 최적의 자극 부위가 확인되면, 코일의 앞쪽 가장자리를 따라 오목한 선을 따라 그려 이 선의 중심을 표시합니다.
    10. 정기적으로 정신 건강을 확인하세요. 세션 중이나 치료 주기 중에 MH 개선이 필요하다면, 환자의 모자에 새로운 MH를 표시하고, 프로토콜(예: 주간 MH 평가)에 따라 또는 다른 이유로 임상 차트에 개선 이유를 등록하세요.
  3. 안정 운동 역치(rMT) 측정: MH를 찾은 후 rMT를 평가합니다. 이 용량은 MH에 전달되는 10회 중 최소 5회 동안 손의 수축을 유도하는 최소 용량입니다.
    1. 조정 기간이 지난 후에 이 절차를 시작하세요.
    2. 기계 최대 강도의 50%로 펄스를 전달하세요. 반대쪽 손 근육의 눈에 띄는 근육 수축이 최소 10번 중 5번 이상 일어나는지 확인하세요.
      1. 만약 10번 중 5번 이상 손 수축이 나타나지 않으면, 이를 달성할 때까지 강도를 2% 점차 증가시키세요.
      2. 이럴 경우, 최소 10번 중 5번 이상 반응하는 기준을 고려하여 운동 반응을 유발하는 최소 강도를 찾을 때까지 강도를 1% 줄이세요.
    3. rMT를 환자의 임상 차트에 등록하여 다음 세션에서 추가 사용하세요.
    4. 세션 중이나 치료 주기 중에 rMT 재평가가 필요할 경우, 프로토콜(예: 주간 rMT 평가) 또는 예기치 않은 이유(예: rMT에 영향을 줄 수 있는 약물 변경)에 따라 새로운 rMT와 재평가 이유를 등록하세요.
      참고: 이 절차는 자극 강도가 기기의 최대 출력의 백분율로 표현되는 TMS 기기에 맞게 맞춤 제작되었습니다. 강도를 나타내는 장치는 서로 다른 단위로 표현할 때 적절한 적응이 이루어집니다.
  4. 치료 부위(TS) 결정: MH를 확인하고 rMT를 결정한 후, TS를 찾기 위해 진행합니다. TS를 결정하는 여러 방법이 있으며, Dunlop 등31에서 설명한 신경항법도 있다. 여기서는 두피 기반 측정에 의존하는 비신경내비게이션 접근법에 초점을 맞추고 있으며, 이는 임상 실무에서 널리 활용되고 지지되고 있습니다17. 두 가지 방법이 제안되어 있습니다: 5 cm 규칙과 빔 F3.
    1. 5cm 규칙: 운동 핫스팟을 결정한 후 그려진 오목선의 중간점에서 앞쪽으로 파라시지탈선을 연장하고, 이 선의 5-6cm(가장 흔한 5.5cm)에 왼쪽 DLPFC의 자극 지점을 표시한다.
    2. 빔 F3: 이 전략을 사용하여 두피에 있는 10-20 뇌파계의 F3 위치를 찾으세요. 이는 L-DLPFC의 또 다른 랜드마크입니다. 특정 환자의 머리 크기를 무료로 제공되는 컴퓨터 소프트웨어에 입력하여 환자의 머리 크기에 따라 F3를 표시하는 지침을 제공합니다( 재료표 참조)32.
      1. 줄자를 사용해 3가지 측정값을 얻습니다: i) 코다리 상단(nasion)에서 두개골 뒤쪽의 돌출부(inion)까지의 비상-이니온 거리를 측정합니다. ii) 왼쪽에서 오른쪽 트라거스까지의 간격을 측정합니다. iii) 눈썹 높이에서 줄자를 이니온(inion) 위에 대고 두둘레를 측정한다.
      2. 이 측정값들을 소프트웨어 인터페이스에 입력하면 두 개의 출력이 생성됩니다. 먼저, 머리 둘레를 따라 중간선 왼쪽 거리(점 X)를 측정합니다. 둘째, 점 X(점 Y)와 교차하는 선을 따라 꼭짓점까지의 거리입니다. 점 Y는 빔 F3 방법에 의해 결정된 L-DLPFC TS입니다. 이 두 거리를 사용해 TS를 표시하세요.
    3. TS를 정기적으로 정하세요. 세션 중 또는 치료 주기 중에 TS 개선이 필요한 경우, 환자의 캡에 새로운 TS를 표시하고, 프로토콜(예: 주간 TS 평가)이나 다른 이유에 따라 임상 차트에 개선 사유를 등록하세요.
  5. 치료 프로토콜: 현재 L-DLPFC 자극을 위한 두 가지 기존 프로토콜이 규제 기관에서 승인 및/또는 승인되었으며, 대부분의 TMS 센터에서 급성/유도 TMS 치료 일정으로 제공되고 있으며, 평일에 하루 20-30회 세션이 진행됩니다11
    1. 고주파 rTMS: rMT의 120% 강도와 10Hz 주파수(세션당 3000회 펄스, 4초 켜짐과 26초 종료 연속 사이클, 총 37.5분 지속 시간)를 전달합니다.
    2. iTBS: 120% rMT의 강도로 50Hz 트리플릿 버스트로 5Hz 반복 신호(세션당 600회 펄스, 2초 켜짐, 8초 꺼짐 순차적 사이클, 총 3분 9초)를 전달합니다.
  6. 세션 중: 코일이 TS 위 헤드에 올바르게 위치하도록 주의하세요. 환자가 불편함을 느끼면 감각을 정상화하는 데 도움을 주고 필요하다면 강도를 조절하세요. 환자 요청에 따라 세션을 일시 중지하거나 중단할 수 있습니다.
  7. 회기 후 절차
    1. 환자에게 천천히 일어나도록 지시하며, 어지러움이나 균형 불균형의 징후를 관찰하세요.
    2. 불편함 평가23. 완화 조치로는 심하거나 지속적인 증상이 있을 경우 일반의약품 진통제 사용이나 주치의와의 접촉을 권장합니다.

5. TMS 치료 세션 (TMS 기술자가 수행)

  1. 사전 점검
    1. 환자에게 이전 세션에서 부작용이 있었는지 물어보세요.
    2. 환자들에게 rMT에 영향을 줄 수 있는 약물 변경이 있는지 물어보세요. 약물에 큰 변화가 있을 때는 rMT를 재평가하세요.
  2. 핫스팟 확인
    1. 표시된 라이크라 캡을 환자의 머리에 다시 씌우고, 이전에 표시된 부위가 정확한지 MH를 점검하세요.
    2. 조정이 필요하다면, 첫 세션에서 설명한 절차를 따라 MH를 재정의하세요.
  3. 치료
    1. 코일을 치료기(TS)에 놓고 선택한 치료 프로토콜과 최신 rMT 평가에 따라 자극을 투여합니다.
    2. 치료 중 환자의 머리에 코일의 위치를 확인하여 정확성을 확인하세요.
  4. 램프 조절: 초기 치료 세션 중 일부 환자는 두피 불편감이나 근육 경련을 경험하여 TMS 프로토콜에서 명시된 전체 목표 자극 강도를 즉시 전달하지 못할 수 있습니다. 이럴 때는 환자의 편안함과 내약성을 높이기 위해 경보 시행을 시행하세요. TMS에서의 램프 단계는 보통 치료 첫 주(5회 세션) 동안 자극 강도를 점진적으로 증가시키는 것을 의미합니다.
    1. 처방된 최대 강도에서 시작하는 대신, 운동 임계값의 낮은 비율(예: 100% rMT)에서 자극을 시작하세요.
    2. 세션 내외 또는 세션 전반에 걸쳐 자극 강도를 증가시켜 목표 강도, 즉 rMT의 120%에 도달할 때까지 진행합니다.
      참고: 이 방법은 초기 불편함을 줄이고 환자의 순응도를 높이며 두피 통증이나 두통과 같은 부작용을 최소화하는 데 도움을 줍니다. 램프는 특히 TMS를 처음 접하는 사람이나 자극에 민감한 사람들에게 유익합니다.
  5. 세션 후 절차: 위에 설명한 절차(4.7단계)를 따르세요.

6. 의사 평가 (처방 의사가 수행)

참고: 각 TMS 센터의 물리적 및 인적 자원에 따라 급성 TMS 치료 단계 내내 TMS 의사와의 의료 예약이 일정이 잡힙니다.

  1. 환자의 경과를 평가하고, 부작용을 다루며, 잠재적 완화 전략에 대해 논의합니다.17,23.
  2. 환자가 4주간의 치료를 마친 후에는 임상 반응에 따라 세션 빈도를 조정하세요.
  3. 급성 치료 단계 이후에는 환자의 전반적인 진행 상황을 평가하고 치료 다음 단계를 논의하세요.
  4. 임상적으로 필요하다면, 센터 프로토콜과 자원,환자 선호도에 따라 유지 관리 단계로의 전환을 권고합니다.

결과

경두개내 자기 자극술의 주요 우울증 에피소드 치료에 대한 효능은 여러 메타분석에서 일관되게 확인되었으며, 반응률은 40%에서 70% 사이, 관해율은 17%에서 77%까지 다양하다13. 그 결과, 임상 및 연구 분야는33곳으로 확대되고 있습니다. 그러나 치료 결과에는 여전히 유의미한 변동성이남아 있으며, 이는 TMS 센터 간 프로토콜 차이 때문일 수있습니다. 여기서는 임상 효능과 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 센터 간 일관성을 촉진하는 체계적이고 단계별 가이드를 제공합니다. 또한, 프로토콜의 표준화는 보다 견고한 임상 데이터 수집을 촉진하여 실제 환경 연구에도 기여합니다24, 27, 34.

예를 들어, 우리 TMS 센터는 이 표준화된 프로토콜을 정기적으로 적용하며, 우울증에 대한 TMS 효과를 평가하는 실제 증거 연구에 기여했습니다. 이 연구는 여러 국가의 여러 센터에서 500명 이상의 환자 데이터를 분석하여 노년층과 청년층 간의 치료 결과를 비교했습니다. 샴팔리모드 재단에서는 이 연구가 샹팔리모 윤리위원회의 승인을 받았고, 모든 참가자로부터 사전 동의를 받았습니다. 2019년 5월부터 2021년 4월까지 우리 사이트에서 치료받은 35명의 환자가 포함 자격 기준을 충족했습니다. 본 연구에서는 TRD에 대한 rTMS 치료 적격성 외에도, 연령 또는 운동 역계 데이터가 누락되었거나, 치료 기기가 치료 중 변경되었거나, 세션 완료 횟수가 10회 미만이거나, 세션 간격이 ≥ 2.5일 이내일 경우 참가자를 제외하였습니다. 평균 연령은 16세± 48.6세였으며, 여성은 51.4%였습니다. 의뢰의 가장 흔한 적응증은 단극성 우울증(80%)으로, 환자의 20%가 양극성 우울증 진단을 받았습니다. 대부분의 환자(88.6%)는 L-DLPFC보다 iTBS를 받았습니다. 좌측 프로토콜이 허용되지 않는 경우에는 우측(R-DLPFC) 저주파 프로토콜(11.4%)이 사용되었습니다. rMT는 이전 연구에서 시행한 절차와 일치하여 매주 평가되었다27. 평균 기저 rMT는 59.4± 14.0%, 치료 종료 시 rMT는 58.1± 16.8%였습니다. 대부분의 환자(80%)는 6주간의 급성 치료를 완수했으며, 각각 8.6%, 2.9%, 5.7%, 2.9%가 5주, 4주, 3주, 2주만 마쳤습니다. 프로토콜 관련 문제(예: 코일 불편함, 목표 rMT 도달 불가)로 인한 중단은 없었으며, 불완전 발생은 명확하지 않은 이유로 중단으로 인한 결과였습니다. 임상 결과는 그림 1에 나와 있습니다. 평균 MADRS 감소는 9.13(± 9.82 SD)으로, 0(단일 표본 t검정, p < 0.001)과 유의하게 차이가 있었습니다. 반응률과 완화율은 우울장애 치료에서 TMS의 효능을 지지하는 기존 보고된 증거와 크게 차이가 없었다13. 기술자 변동성에 관해서는, 2방향 혼합효과 모델을 사용하여 첫 두 주 rMT 측정 간 rMT 평가의 절대 일치를 위한 클래스 내 상관계수(ICC)를 계산하였습니다. 분석은 동일한 기술자(intra-rater)와 다른 기술자(inter-rater)가 측정한 것에 대해 별도로 수행되었습니다. 두 ICC 값 모두 우수한 신뢰도를 나타냈습니다(ICCIntra = 0.92, 95% CI 0.75-0.98, F[11,11] = 23.79; p < 0.001; ICC인터 = 0.88, 95% 신뢰구간(CI) 0.75-0.95; F[22,22] = 6.4; p < 0.001).

전체 표본 결과와 관련해, 두 연령대 모두 유사한 항우울제 반응을 보였으나, 노인은 젊은 연령대에 비해 지연 반응을 보였다24. 이 결과는 고령 환자에서 유사한 치료 결과를 달성하기 위해 TMS 치료 기간을 연장하는 것이 필요할 수 있음을 시사하며, 노인 인구에서 TMS의 효과를 확인한 이전 연구와도 일치합니다. 또한 치료 프로토콜에서 연령별 적응의 가능성을 강조합니다.

이러한 발견을 임상 실무에 통합하려면 신중한 고려가 필요하며, 이는 이 연구에서 제시한 TMS 프로토콜의 핵심 측면을 직접적으로 뒷받침하기 때문입니다. 구체적으로, 치료 진행 상황에 대한 정기적이고 장기적인 모니터링의 필요성과 TMS36의 다양한 영향에 대한 환자의 우려와 기대를 효과적으로 관리하는 중요한 역할을 강조합니다. 더불어, 사회인구학적 요인(예: 연령), 임상 변수(예: 동시 약물 요법), 치료 관련 지표(예: 운동 핫스팟, 운동 임계점, 치료 부위 결정) 등 여러 결정 요인에 대한 포괄적이고 일상적인 평가를 포함하는 개별화된 치료 계획 개발의 중요성을 강조합니다17. 이러한 요인들은 임상적 효능과 치료 내성을 최적화하는 데 중요한 역할을 합니다.

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그림 1: 6주 치료 후 항우울제 효과. (A) 우울 증상의 심각도는 몽고메리-아스버그 우울증 평가 척도(MADRS)를 사용하여 평가하였습니다. 평균 MADRS 감소는 9.13(± 9.82 SD)으로, 0(1표본 t-검정, p < 0.001)과 통계적으로 유의하게 차이가 있었습니다. 오차 바는 95% 신뢰구간에 해당합니다. (B) 부분 반응자는 우울증 심각도가 최소 25% 감소한 환자로 정의되었으며, 증상 심각도가 50% 이상 감소한 경우 응답자로 간주되었다24. 마지막으로, 관해는 MADRS 점수 1016,26≤ 정의되었습니다. 임상 결과는 이전에 보고된 것과 유사했습니다.13. 오차 바는 95% 신뢰구간에 해당합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

토론

임상 환경에서 표준화된 TMS 프로토콜을 도입함으로써 치료 전달의 일관성을 보장하고, 환자 결과를 최적화하며, 우울증 치료적 중재의 신뢰성을 높인다17. 본 연구에서 제시된 프로토콜은 임상의와 기술자를 위한 구조화된 틀을 제공하며, 환자 준비, 운동 핫스팟 결정, 치료 부위 위치 지정과 같은 주요 절차적 요소를 다룹니다. 이러한 단계를 준수함으로써 임상의는치료 적용의 변동성을 줄일 수 있어 최적의 임상 결과 달성 가능성을 높일 수 있습니다. 더 나아가, 미리 정해진 간격으로 심리측정 평가를 통합하면 환자 반응을 체계적으로 추적할 수 있어, 경험적 데이터를 바탕으로 치료 조정이 가능하도록 합니다. 기존 가이드라인23과 달리, 이 프로토콜은 초기 세션 중 환자의 편안함을 최적화하기 위한 구조화된 강화 전략을 명시하고, 체계적이고 데이터 기반 치료 조정을 안내하기 위해 미리 정해진 심리측정 평가 일정을 포함합니다.

우울증 에피소드 치료에 TMS 사용에 관한 의사 결정은 환자와 처방 임상가 간의 협력적 결정이어야 합니다. 대부분의 경우, 임상가는 이미 환자 치료를 담당하고 있거나 환자가 TMS 사용 가능성 평가를 위해 의뢰된 정신과 의사입니다. 규제 승인을 받은 적응증으로는 TRD(동반 불안장애 유무), 강박장애(OCD) 및 물질 사용 장애가 있으며, 최근 금연 프로토콜이 승인되었습니다11. 우울증 관련 규제 기관이 승인한 프로토콜에는 고주파 L-DLPFC 자극11,39가 포함됩니다. 비허가 사용은 임상 근거와 전문가 지침에 따라 고려될 수 있습니다. 또한, 유망한 데이터는 아직 규제 승인이 없는 조현병 및 외상 후 스트레스 장애의 음성 증상 등 다른 정신과 증후군에 대한 미래 활용 가능성을 뒷받침합니다11,12.

이 글의 초점은 기존 rTMS용 프로토콜에 맞춰져 있지만, 다른 프로토콜들도 존재합니다. 특정 TMS 프로토콜 선정은 환자와 임상의의 선호도, 사용 가능한 TMS 기기, 임상 직원의 경험 수준을 고려하여 담당 의사가 안내해야 합니다. 가속화된 TMS 프로토콜(스탠포드 신경조절 치료법)은 FDA로부터 치료 저항성 우울증11,16에 대해 승인되었으나, 발병 속도36,37에 관한 매우 유망한 치료 전략임에도 불구하고 대부분의 TMS 센터에서 널리 접근 가능하지 않습니다. R-DLPFC를 표적으로 하는 저주파 rTMS나 L-및 R-DLPFC를 모두 포함하는 양측 자극과 같은 다른 프로토콜들은 임상적 효능을 입증했습니다 6,12. 하지만 이러한 접근법은 현재 권고안 수준12에 해당하며, 아직 규제 승인이나 승인11을 받지 못했습니다. 고주파 자극이 허용되지 않거나 L-DLPFC에 접근할 수 없을 때 필요할 수 있는 R-DLPFC의 저주파 rTMS는 위에서 설명한 MH, rMT, TS 판정 절차를 포함하되, 우반구와 왼손에 맞게 조정됩니다.

윤리적 및 규제 문제는 임상 실무에서 TMS 사용을 규율해야 합니다17,18. 기본적인 요건은 치료 전에 무료로 이루어져야 하는 사전 동의를 받는 것이며, 이는 절차, 잠재적 위험, 불편함에 관한 모든 관련 정보를 이해하기 쉽게 제공해야 합니다(17,18). 사전 동의는 부작용, 특히 발작 발생 가능성을 명확히 논의해야 하며, 임상의는 환자가 제공된 정보를 이해하도록 해야 합니다17,18. 치료 계획에 대한 완전한 공개, 특히 비허가 프로토콜 사용 여부는 사전 동의 과정에서 매우 중요합니다17,18. 안전성도 중요한 고려사항입니다.17, 18. 일반적으로 안전하고 잘 견디지만, 가장 심각한 급성 부작용은 발작의 발생이며, 치료가 권장범위 11, 17, 18 내에서 이루어질 경우 매우 드문 경우입니다. 간질 병력, 뇌 병변, 발작 임계치를 낮추는 약물 투여, 수면 부족,알코올 중독 등 특정 질환과 약물은 발작 위험을 높일 수 있습니다. 기타 부작용으로는 대부분 경미하고 자연적으로 제한되며, 두피 통증, 두통, 근육 경련, 어지러움, 메스꺼움, 불안, 불면증, 경조증, 이명 11,17,18,39 등이 있습니다. 절대 금기사항으로는 인공와우나 이식형 펄스 발생기와 같은 금속 하드웨어가 코일과 밀접하게 접촉하는 경우, 장치 오작동을 유발할 위험 때문에18. 임신이나 중증 심장병과 같은 다른 상태는 위험이 증가하거나 불확실한 위험을 수반합니다.

환자의 편안함과 순응도는40, 41, 42 치료 성공에 중요한 역할을 합니다. 프로토콜에는 TMS 감각에 대한 초기 익숙해지기, 청각 안전을 높이기 위한 귀마개 사용, 점진적으로 자극 강도를 높이기 위한 점진적 전략 도입 등 내약성을 개선하기 위한 구체적인 조치들이 포함되어 있습니다. 이러한 적응은 초기 세션 중 불편함을 경험하는 개인에게 특히 유용하며, 환자 유지율과 전반적인 치료 효과를 향상시킬 수 있습니다43. 구조화된 세션 후 평가의 포함은 부작용의 조기 발견 및 관리를 가능하게 하여치료 과정 전반에 걸친 환자의 안전과 참여도를 강화합니다.

현지 규제 승인 또는 승인(예: EU, 미국 FDA)을 받은 TMS 장비 외에도, rTMS가 제공되는 장소에는 적절한 생명 유지 장비가 갖춰져 있어야 하며, 외래 TMS 치료가 제공되는 의료 환경에서는 응급 의료 시설 접근도 권장됩니다18. TMS 클리닉은 실신과 발작을 다루기 위한 명확한 계획을 반드시 마련해야 하며, TMS 팀의 모든 구성원은 이를 잘 알고 있어야 합니다. 실신이 의심되는 경우, 환자를 등을 대고 다리를 들어 올리는것이 적절합니다. 발작의 경우, 흡인과 같은 합병증 예방에 집중해야 하며, 움직임이 멈춘 후 환자를 한쪽으로 돌리기(좌측 탈정 자세가 바람직함)18. TMS로 인한 발작은 일반적으로 짧고 자기제한적이며, 30초 이상 의식 회복이 지연되면 추가 의료 평가가 필요하다18. TMS 임상 센터에서는 표준 프로토콜을적용하는 외래 임상 환경에서는 생명 유지 장비가 제공되어야 하지만, 임상 TMS 학회의 합의는 정맥 접근, 심장 제세동기, 흡인기, 산소 공급이 필수는 아니라는 것입니다.

인력에 대한 적절한 교육은 TMS 클리닉을 설립하는 데 있어 매우 중요한 단계입니다. 필요한 자격증과 교육은 현장과 지역 규제 요건, 그리고 TMS 신청서의 유형과 목적에 따라 다릅니다.17, 18, 19. 저희 센터에서는 인증된 TMS 교육 프로그램 이수와 TMS 감독 수행이 포함됩니다. 훈련생은 독립 운용 전에 MH 위치 및 rMT 결정, 정확한 코일 위치 지정, 안전 절차 준수에 대한 숙련도를 입증해야 합니다. 표준화 유지를 위해 주기적인 재평가와 재교육 교육도 권장됩니다. 특히 rTMS가 의학적 상태의 치료에 사용될 때, 면허가 있는 의사가 의료 책임 임상의로서 치료 적용을 감독하며, 이는 훈련된 의료 보조원이 수행할 수 있습니다. 특히 의학 교육이 없는 TMS 기술자는 뇌 생리학, TMS 기전, 잠재적 위험, 치료로 인한 생리적 변화에 대한 기본 지식을 갖추고 있어야 합니다17, 18, 19. 또한 TMS 기술자는 심폐 또는 기본 생명 유지 훈련을 받는 것이 권장됩니다17,18. 또한, 실신 및 경련 관리에 숙련된 인력이 TMS 클리닉에 있어야합니다. 마지막으로, 일상적인 임상 치료 세션에서는 응급 상황에 대비해 의사가 대비해야 합니다.

효과적인 TMS 투여의 또 다른 중요한 요소는자극 부위의 정확한 결정이다. 여기서는 5cm 규칙과 Beam F3 방법과 같은 구조화된 비신경항법 접근법을 사용하여 L-DLPFC를 우울증 치료의 주요 표적으로 식별하는 것의 중요성을 강조합니다44,45. 비신경항법 방법도 실용적이지만, 개인별 해부학적 차이가 내재되어 정밀도, 정확성, 재현성에 영향을 미치는 한계가 있습니다 45,46,47,48. 반면, 신경내비게이션은 가장 높은 정확도를 제공하지만(49), 임상 환경에서의 제한된 이용 가능성으로 인해 다른 방법을 사용하지 않으면 접근성이 제한될 수 있습니다(17). 더욱이, 신경항법은 비신경항법 방법과 비교했을 때 일관된 임상적 이점을 제공하지 못했습니다50. 여기서 제시된 단계별 프로토콜은 후자의 접근법에 대한 상세한 지침을 제공하여 신경내비게이션 없이도 치료 부위를 일관되고 신뢰성 있게 결정할 수 있도록 보장합니다27. 향후 연구에서는 영상 기술과 실시간 신경내비게이션의 발전이 TMS 중재의 정밀도와 효능을 어떻게 더욱 향상시킬 수 있을지 탐구해야 합니다.

프로토콜에 포함된 구조화된 평가 세션은 치료 효과와 환자 반응을 모니터링하기 위한 근거 기반 접근법을 제공합니다. BDI-II 및 MADRS와 같은 표준화된 도구를 이용한 정기적인 심리측정 평가를 통해 임상의는 개선 상황을 추적하고 치료 계획 수정이 필요한지 판단할 수 있습니다24,27. 더불어, rMT의 주기적인 재평가는 자극 매개변수가 최적 상태를 유지하도록 보장하며, 치료 과정에서 발생할 수 있는 생리학적 변화를 고려합니다27,51. 이는 rTMS의 안전성에 크게 기여할 것으로 예상되지만, 최근 증거는 운동 역치와 그 안정성, 치료 강도 모두 임상 결과를 신뢰성 있게 예측하지 못한다는 것을 보여줍니다27,52. 마지막으로, YMRS와 같은 기초 평가는 조증, 경조증 또는 혼합 상태 위험이 있는 환자를 식별하는 데 사용될 수 있습니다50. 이러한 경우 치료 조정에는 처방 의사와의 임상 모니터링 및 조정, 기분 전환 위험을 줄이기 위한 약물 조정(예: 기분 안정제 최적화), rTMS치료 연기 필요성 고려 등이 포함될 수 있습니다. 이러한 체계적인 접근법은 TMS 치료에서 객관적이고 데이터 기반의 의사결정의 중요성을 강조합니다.

각 TMS 센터의 자원과 프로토콜, 그리고 환자 선호에 따라, 임상적 관심사가 있다고 판단될 경우 치료가 유지 단계 TMS 프로토콜로 전환될 수 있습니다. 이 결정은 일반적으로 TMS에 대한 임상 반응과 재발 위험을 기준으로 하며, 진행 중인 정신과 평가에 따라 조정 가능한 사전 정해진 일정(예: 주 또는 격주 세션)을 따릅니다. 유지 관리 전환에 대한 표준화된 프로토콜은 없지만, 목표 유지 관리 일정(예: 격주 1회)에 도달할 때까지 세션 빈도를 점진적으로 줄이는 방식(예: 주 3회, 주 2회, 최종적으로 주간 세션)이 일반적으로 사용됩니다. 증상 유발 유지 프로토콜도 설명되어 있으며, 증상이 재발할 때14,30 시점에 짧은 구조 TMS 세션을 적용합니다. 현재로서는 특정 유형의 유지 전략을 추가로14.30 이상 지지할 증거가 없습니다.

체계화된 프로토콜이 있더라도 rTMS 투여 중에 어려움이 발생할 수 있습니다. 모터 핫스팟을 유도하거나 찾기 어려운 경우, 코일 방향과 접촉 확인, 인접한 두피 위치 탐색, 소규모 단계로 강도 증가, 환자17, 18, 36 이완 상태를 확인하는 방법으로 해결할 수 있습니다. 환자가 자극을 견디지 못할 경우, 초기 세션 동안 강도를 높이거나, 코일 위치를 약간 조정하거나, 일반의약품 진통제 사용 등이 전략으로 사용됩니다. 장비 문제, 환자 불편함 또는 예기치 못한 사건으로 세션이 중단될 경우, 올바른 코일 위치와 환자 준비 상태가 재확인된 후에만 세션을 일시 중지하고 문제를 해결한 후 자극을 재개해야 합니다. 코일 불안정성은 적절한 머리와 목 지지, 일관된 캡 정렬, 코일 고정 장치17,18로 최소화할 수 있습니다. 운동 역계값 측정의 변동성은 변화가 갑작스럽다면 재평가와 기술 및 장비 검토를 촉진해야 합니다17, 18, 24, 36. 청각 불편함은 잘 맞고 정기적으로 교체된 귀마개로 가장 잘 예방됩니다. 이러한 조치들을 적용하면 편안함, 정확성, 치료 일관성이 향상됩니다.

우울증 환자에서 TMS를 임상적으로 활용할 수 있는 실질적인 지침을 제공하는 것이 목표이지만, 몇 가지 한계점도 언급할 가치가 있습니다. 먼저, 신경 탐색이 없는 두피 타겟팅(5cm 규칙, Beam F3)에 의존합니다. 이 방법들은 접근 가능하고 표준화되어 있지만 개별 해부학에 따라 다르며 배치 정밀도를 떨어뜨릴 수 있습니다. 신경내비게이션은 코일 삽입 정확도를 향상시킬 수 있지만, 보편적으로 보편적으로 보급되는 것은 아니며 치료 결과에 일관된 임상적 이점이 입증된 것은 아닙니다. 둘째, rMT 기반 용량은 안전성과 표준화에 필수적이지만, 항우울제 효능을 신뢰성 있게 예측하지는 못합니다. 그럼에도 불구하고 현재까지 rMT를 대체할 만큼 일관된 결과를 내는 대안적 투여 방법은 없습니다. 마지막으로, 유지 치료를 선택 사항으로 제시하는데, 센터마다 일정이 다르고 단일 전략이 우수하지 않기 때문입니다. 향후 연구에서는 보다 구체적이고 근거 기반의 유지보수 일정을 정의해야 합니다.

결론적으로, 본 연구에서 제시한 프로토콜은 우울증 치료에 rTMS를 적용하기 위한 포괄적이고 단계별 틀을 제공하며, 표준화와 개별 치료의 균형을 맞추고 있습니다. 임상 결과의 변동성은 일관된 타겟팅 방법, 명확한 자극 매개변수 정의, 구조화된 절차적 단계를 사용하여 해결되며, 환자별 조정에 유연성을 유지합니다. 자원이 풍부한 환경에서는 기능적 영상을 기반으로 한 신경내비게이션과 타겟팅의 통합이 정밀도와 재현성을 더욱 향상시킬 수 있습니다. 향후 연구는 자극 매개변수 최적화, 표적 전략 개선, 구조화된 TMS 프로토콜의 장기적 효능 평가, 특히 급성기 이후의 치료 효과를 유지하는 데 있어 유지 세션과 개인 맞춤형 조정의 역할에 집중해야 합니다.

공개 사항

AJO-M은 인지 검사의 규범화 및 검증을 위한 Schuhfried GmBH의 연구비를 수혜받았으며, Compass Pathways, Ltd가 후원한 치료 저항성 우울증 치료용 실로시빈 치료법 시험(EudraCT 번호 2017-003288-36 및 2020-001348-25)과 치료 저항성 우울증을 위한 에스케타민 시험(EudraCT 번호: 2019-002992-33)의 국가 코디네이터였습니다; MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma, 유럽 약물 및 약물 중독 모니터링 센터로부터 회의 참석 및 자문위원회 참여에 대한 보수, 예금 또는 지원을 받았습니다; Bioprojet Pharma와 NaturalX Health Ventures로부터 컨설팅 수수료를 받았으며(제출된 작업 외에도); 포르투갈 정신의학 및 정신건강 학회 부회장; 포르투갈 의학 협회와 포르투갈 보건부 산하 국가 의학 시험 위원회 정신의학 실무 그룹의 책임자이며; 중독 행동 및 의존 공공 연구소 윤리위원회 위원장; 포르투갈 강박장애 재단 과학위원회 회장도 맡고 있습니다. 나머지 저자들은 이 작품과 관련된 잠재적 이해 충돌이 없음을 선언하며, 제출된 작품 외의 관련 금융 활동이나 독자들이 영향을 미쳤거나 글에 영향을 미칠 수 있는 다른 관계나 활동이 없다고 밝혔습니다. 이들 기관 중 어느 곳도 연구의 설계 및 수행, 데이터 수집, 관리, 분석, 해석, 원고 준비, 검토 또는 승인, 원고 제출 결정에 관여하지 않았습니다.

감사의 글

GC는 2023년 NARSAD 뇌 및 행동 연구 재단의 젊은 연구자 보조금의 지원을 받고 있습니다. AJO-M은 유럽연구위원회(European Research Council)의 스타팅 그랜트(Starting Grant, Grant Agreement 번호 950357)와 PsyPal 프로젝트(Grant Agreement 번호 875358)의 지원을 받으며, 두 프로젝트 모두 유럽연합의 Horizon 2020 연구 및 혁신 프로그램이 지원합니다. GC와 AJO-M은 유럽연구위원회(EEC)의 개념 증명 보조금(Proof-of-Concept Grant, 보조금 계약 번호 101158262)의 지원을 받고 있습니다. 본 연구의 내용은 전적으로 저자들의 책임이며, 반드시 어떤 자금 지원 기관의 공식 견해를 대표하지는 않습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
BA9 BA8 BA43< > 위치 시스템윌 빔 & 제프 보르카트웹 인터페이스
2010년 6월 7일 개발		https://clinicalresearcher.org/F3/
컴퓨터 데스크탑/노트북무관한해당되지 않습니다 BeamF3 웹사이트에 접속하려면 필수입니다
편안한 의자무관한해당되지 않습니다 모든 TMS 시술이 진행되는 동안 환자가 앉아 있을 수 있도록 하기
쿨-B65 코일매그벤처9016E0491TMS 코일
Microsoft Excel 마이크로소프트Office 365 개인TMS 환자 임상 데이터를 저장하는 데 유용합니다
종이무관함해당되지 않습니다 심리측정 기기와 점수표를 인쇄해야 합니다
펜무관함해당되지 않습니다 심리측정 기기를 완료하기 위해 필요하며;
프린터무관함해당되지 않습니다 심리측정 기기와 점수표를 인쇄해야 합니다
경두개 자기 자극(TMS) MagPro X100매그벤처9016D0041TMS 운영 시스템

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