내측 경비강 수술에 대한 표준화된 수술 기법

요약

내측 칸토픽시는 내측 안개힘줄의 위치와 고정을 교정할 수 있게 합니다. 이 절차의 기술적 어려움으로 인해 교육 목적의 상세한 프로토콜이 필요합니다. 여기서는 안도비강 접근법을 통한 양측 내측 경비강 전술에 대한 표준화된 재현 가능한 기법을 설명합니다.

초록

내측 칸토펙시는 안안개의 위치를 교정할 수 있게 하는 외과적 기법으로, 이는 백각열의 내측 각도에 해당합니다. 내측 안각의 비정상적인 위치는 선천성 두개안면 기형이나 두개안면 외상 또는 안와에 영향을 주는 종양 절제술 후 발생하는 텔레칸서스(과도한 안칸 간 거리) 또는 내측 안개 디스토피아(내측 안개 변위)에서 관찰됩니다.

내안각의 위치를 교정하는 것은 기술의 난이도 때문에 훈련 외과의사에게 도전 과제입니다. 내측 경비강은 내측 안각건을 반대쪽으로 와이어로 재배치하고 고정하는 것을 목표로 합니다. 이 기술은 수술적 접근이 제한된 여러 와이어를 연속적으로 통과해야 하고, 내측 안개힘줄의 크기와 연약함 때문에 실현하기 어렵습니다. 따라서 학습 곡선이 필요합니다.

현재까지 내측 경비강 기법에 대한 설명에 관한 문헌은 드물며, 여러 변형이 기술되어 있습니다. 저희는 Paul Tessier의 기법을 바탕으로 양측 내측 경비강 접근법을 통한 표준화되고 재현 가능한 기법을 설명하는 것을 목표로 했습니다. 이 기법은 우리 팀이 수년간 경험해온 것이었습니다.

서론

텔레칸투스의 경우 내측 안개의 비정상적인 위치가 관찰되며, 이는 과도한 안각간 거리 또는 내측 안개 디스토피아로 정의되며, 이는 변위 내측 안각에 해당합니다. 텔레칸서스는 단측 또는 양측일 수 있으며, 이로 인해 백각균열이 둥글게 변하고 손막이 납작해집니다. 이로 인해 에피포라(epiphora)나 가짜 눈꺼풀이 처지는 가짜 감각(pseudoptosis)과 같은 기능적 결과뿐만 아니라 미적 결과도 발생할 수 있습니다. 텔레칸서스 및/또는 주개측 내측 디스토피아는 다양한 선천성 두개안면 기형(예: 두개골조개합유증, 구강수면이조증, 바르덴부르크 증후군 등)이나 안과에 영향을 미치는 두개안면 외상 또는 종양 절제 후에도 나타납니다. 이 경우 형태학적 및 기능적 결과를 교정하기 위해 내측 주개 힘줄의 재배치가 필요합니다. 내측 칸토펙시는 안안각힘줄의 위치를 안정적이고 영구적으로 교정할 수 있는 외과적 기법입니다.

해부학적으로 내측 주완인대는 두 개의 다발로 구성되어 있습니다: 전방다발은 더 강하고 두껍고 앞쪽 눈물볏 앞쪽에 삽입되며, 후방다발은 더 얇고 연약하여 후방 눈물능에 삽입됩니다. 눈낭은 내측 주개 힘줄^뒤쪽의 눈골에 위치한다.

비강 칸토페시는 1972년 프랑수아즈 피르맹(Francoise Firmin)에 의해 처음 기술되었고, 이후 폴 테시에²권에 의해 체계화되었습니다. 현재까지 내측 경비강 기법에 대한 문헌은 드물며, 여러 변형이 기술로 설명되어 있습니다 ^3,4.

저희는 Paul Tessier의 기법을 바탕으로 양측 내측 경비강 접근법을 통한 표준화되고 재현 가능한 기법을 설명하는 것을 목표로 했습니다. 이 기법은 우리 팀이 수년간 경험해온 것이었습니다. ⁵

실제로 이 기법의 실행은 항상 간단하지 않으며, 특히 양측 내측 칸토펙시의 경우 더욱 그렇습니다. 이 어려움은 수술적 접근이 제한된 여러 와이어의 연속적인 비강 통과와 내측 안각강의 작고 연약함 때문으로 설명됩니다. 이러한 요인들은 이 기법의 실행을 어렵게 만듭니다; 따라서 좋은 결과를 얻기 위해서는 각 단계를 꼼꼼히 따르는 것이 중요합니다.

기술의 난이도로 인해 학습과 실행을 촉진하기 위해 절차의 여러 단계를 단계별로 설명하는 상세한 프로토콜이 필요합니다.

프로토콜

이 프로토콜은 Hôpitaux Clocheville et Trousseau 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 본 연구의 모든 참가자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 평가

1. 캘리퍼스로 측정하여 수술 전 칸털 거리 평가를 수행합니다.
2. 수술 전 CT 스캔을 실시하여 안와 골 구조를 평가하고, 강철 와이어의 통과와 내측 안각힘줄의 고정에 충분한 안정성을 확보하세요.

2. 설치

1. 전신마취 하에서 환자를 누운 자세로 눕히고, 중앙에 구강-기관기관기관을 삽관합니다.
2. 지역 프로토콜에 따라 환자를 소독하고, 멸균 기법으로 환자를 덮어라.
3. 비강 주름과 비강 위산 소독은 나파졸린(보관 및 상온에서 사용)으로 소독하세요.
4. 전통적인 안전 조치(손 소독, 적응 멸균 장갑 착용) 외에도, 안경 보호와 강철 와이어 사용 시 피부 손상을 방지하기 위한 특별한 주의를 따르세요. 장갑 두 켤레를 착용하는 것이 권장됩니다.

3. 절개 선 그리기

1. 테시에 안비강 절개법에 따라 양쪽 절개선을 그리며, 내측 안개에서 총검 모양의 선을 따라 이어지고, 이 선은 족골하 접근법으로 이어집니다(그림 1). 절단을 용이하게 하고 남은 눈에 보이는 수축성 흉터의 위험을 줄이기 위해 연속적으로 끊어진 선을 만듭니다.
2. 일측 내측 경비강의 경우, 영향을 받은 쪽에서는 테시에 안비비뇨 접근법에 따라 절개선을, 반대쪽에서는 내측 안개건(MCT) 앞쪽에 약 1.5cm 크기의 아치형 절개선을 그립니다(보충 그림 1).

4. 안비강 접근법의 실현

1. 절개 부위와 내측 안개 부위에 1% 아드레날린-리도카인(2 °C 및 8 °C 보관, 상온 사용 사용)을 사용하여 절개 부위와 내측 안개 부위에 침윤하여 침투할 것입니다.
2. 11스칼 칼날로 피부 절개를 하여 윤륜근 평면에 도달할 때까지 시행하며, 정의된 절개선에 따라 외측 안개까지 측면으로 확장됩니다
3. 라그넬 가위로 앞중격면에서 골막까지 계속 해부를 진행하며, 안와 이하 경계 부위입니다.
4. 15스메스 칼날로 안와하 가장자리를 따라 골막을 절개합니다.
5. 엘리베이터로 골막하면에서 안와하 경계를 해리하고, 안와저와 내측벽을 약 2cm 정도 거칠게 하여 좋은 노출을 얻으세요.
6. 노출 후에는 하부 누수통을 누수로 탐침하여 해부를 돕습니다.
7. 라그넬 가위로 점차 안쪽에서 안두엽근을 절단하여 MCT가 노출될 때까지 진행합니다.
8. MCT를 전체 길이에 걸쳐 격리하고, 라그넬 가위와 엘리베이터로 골막 평면에서 분리하세요.
9. 엘리베이터를 이용해 뇌막하 평면에서 내측벽을 해리하여 젖낭과 상안과 안와 천장의 안쪽 부분을 아래로 밀어냅니다. 해부 시 매우 얇은 파피라테아 판이 부러지지 않도록 주의하세요.
10. 엘리베이터를 이용해 누수관과 누수낭을 유수관까지 배출합니다.
11. 엘리베이터로 상악의 상승 과정을 노출하세요.

5. 반대쪽 안비강 접근법 수행

1. 앞서 설명한 동일한 절차(4절)에 따라 반대쪽 안비항 접근법을 시행합니다.
2. 일측 내측 칸토펙시의 경우, 영향을 받은 쪽, 즉 내측 안개를 다시 삽입해야 하는 쪽에서 안비강 접근법을 시행하고, 반대쪽으로는 MCT 앞쪽에 약 10mm 길이의 15 메스 칼날을 사용해 약 1.5cm 크기의 아치형 절개선을 시행합니다(보충 그림 1).

6. 경골 와이어 제작

1. 골 경로를 수행하라: 앞 눈물능 뒤쪽 또는 후방 눈물능 높이에 가장 큰 정사각형 핀(직경 3mm)으로 상악 전두돌기(cap)를 약간 뒤로 천공하여 안와 꼭짓기 방향으로 내측 안개를 견인하게 한다. 이 단계에서는 유연한 견인기로 눈과 눈낭을 보호하세요.
2. 그 다음 직경 1mm의 미세한 사각 핀을 사용해 첫 번째 천공보다 뒤쪽 더 깊은 궤적으로 비중격을 천공합니다(단계 6.1).
3. 반대쪽에서는 눈골 능선 높이, 내측 눈개 힘줄의 상부 경계 바로 위에 천공을 만듭니다. 이 과정에서 눈과 눈낭을 반드시 보호하세요.

7. 금속 나사를 뼈 결손부를 통과시키는 비록킹 1# 강철 와이어를 이용한 경비강 와이어 '셔틀' 생성

1. 먼저, 와이어를 반으로 접어 뼈를 한쪽에서 반대쪽으로 통과하도록 루프를 만듭니다.
2. 6.1단계에서 삽입된 첫 번째 루프를 사용하여 두 개의 추가 루프를 정면으로 삽입합니다(그림 2); 이 루프들은 MCT(섹션 8)에 삽입될 강철 와이어가 각 측면을 통과할 수 있게 합니다.
   참고: 코 피라미드를 통과할 때 전선이 엉키지 않도록 주의해야 합니다.
3. 단측 내측 칸토페시의 경우, 7.1단계를 수행하여 영향을 받은 쪽에서 반대쪽으로 루프를 삽입하고, 7.1단계에서 삽입한 첫 번째 루프를 가이드로 사용하여 한 개의 추가 루프만 삽입합니다.

8. 내측 안각힘줄에 단계별 와이어 삽입과 와이어 '셔틀'을 이용한 반대쪽 경비강 통과

1. 세 개의 서로 다른 3/0 잠금 강철 와이어를 내측 안개 힘줄을 조심스럽게 통과시켜 단단히 잡으세요.
2. 혼동을 피하기 위해 세 개의 전선을 서로 다른 길이로 잘라내고 '모기' 클램프로 고정하세요.
3. 영향을 받은 쪽의 금속 루프를 통해 전선을 쌍으로 통과시키고 접어 접으세요(그림 3).
4. 고리를 천천히 당겨 와이어가 비강 통과를 가능하게 하세요.
5. 루프를 통과하면 제거하고 서로 다른 강철 와이어를 쌍으로 배치하세요.
   참고: 강철 전선을 통과할 때 환자의 눈 부상을 피하기 위해 주의해야 합니다.

9. 금속 클리트에 강철 와이어를 막아 내측 안각 힘줄의 반대쪽 고정

1. 약 1cm 길이의 1번 강선 세 개 또는 네 개를 함께 꼬아 조여 금속 클리트를 만듭니다.
2. 강철 와이어를 클리트에 고정하고, 상악돌기에 붙이세요. 과잉 교정을 달성하는 것이 중요합니다.
3. 위쪽 내측 안개 힘줄에 단계별 와이어를 삽입하고, 와이어 '셔틀'을 이용한 반대쪽 경비강 통과, 그리고 앞서 설명한 대로 금속 클리트에 강철 와이어를 막아 내측 안각 힘줄을 고정합니다(섹션 8, 9).

10. 피부 닫힘

1. 안비비강 접근법 폐쇄는 두 겹으로 봉합합니다: 상악골막을 폴리글락틴 4/0 봉합사로 안와 주위 조직에 다시 맞추고, 폴리프로필렌 6/0 봉합사로 피부 봉합을 수행합니다.
2. 반대쪽 면에서는 단측 칸토프시의 경우 한 층에서 단절된 폴리프로필렌 6/0 봉합사로 피부를 봉합합니다.
   참고: 절차는 이제 완료되었습니다. 수술 및 화학 폐기물 관리를 위한 표준 기관 절차를 참고하세요(사용된 철선, 사용된 봉합사 등).

11. 수술 후 관리

1. 인공눈물을 투여하고, Sterdex(옥시테트라사이클린, 덱사메타손)와 같은 안과 연고를 하루 두 번 바르며, 부종을 줄이기 위해 48시간 동안 냉찜질(냉 생리학적 혈청에 적셔 두는 찜질)을 사용하세요.
2. 빛 인식을 포함한 시력을 하루에 여러 번 모니터링하세요.
   참고: 안과 검사 빈도는 임상 측면, 수술 후 변화 및 기관 관행에 따라 외과의사가 결정해야 합니다.

결과

이 기술은 신뢰할 수 있고 오래 지속됩니다. 이 기술은 마스터하기 어렵고 학습 곡선이 가파르며, 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 체계적인 접근과 연속적인 수술 단계를 신중히 준수해야 합니다. 양측 칸토프시와 관련해서는, 특히 경비강 통과 봉합사를 사용할 때 혼동을 피하기 위해 특히 주의해야 합니다. 외측 안각인대(LCM)를 해부학적 위치에 고정하기 위해 세 가지 다른 강철 봉합사를 사용하여 칸토페시를 시행하는 것이 기능적, 미용적으로 모두 유리한 결과를 보장하는 것이 중요합니다. 또한 봉합사 중 하나가 끊어졌을 때 안전을 보장하여 내구성 있는 결과를 가능하게 합니다. 상당한 두께의 강철 봉합선을 사용하면 충분한 강도를 확보할 수 있습니다.

시술을 허용하기 위해 필요한 환자의 나이에 대한 합의나 권고는 없으나, 심각한 기능적 또는 형태학적 결과가 없는 경우, 저희 팀은 안와 성장이 완료된 8세 이후에 전통적으로 이 시술을...

토론

이 기법에는 몇 가지 한계가 있습니다. 특히, 최적의 결과를 달성하기 위해 필요한 과교정의 정도를 정확히 판단하는 것은 어려울 수 있습니다. 강철 봉합선에 가해지는 장력의 양은 항상 조절하기 쉽지 않으며, 장력 관련 비대칭이나 재발이 발생할 수 있습니다. 이 기법을 사용하면서도 작은 합병증이나 큰 합병증이 전혀 없었습니다. 하지만 내측 안개힘줄의 교정 부족 또는 재발이 발생할 수 있습니다. 눈에 띄게, 경비 칸토펙시는 경비강 삽입이 아닌 같은 측 안추 힘줄 고정이 있는 내측 칸토펙시보다 재발 없이 더 안정적인 결과를 얻는 것으로 보이며, 거의 모든 환자가 어느 정도 재발을 보였다^12,13. 우리는 경비강 반대측 고정이 동측 강보다 내측 안각건의 과교정과 후퇴를 더 잘 가능하게 한다고 가정합니다.

연령, 성별, 민족적...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
후크 없는 애드슨 해리 겸자 L 120 mm	브브라운 에스쿨랩	BD220R
베이어 이중 관절식 구지 곡선 L 160 mm D 2 mm	마이크로프랑스 인테그라	CP380-2
바이폴라 케이블 듀얼 입력 참조 40493IP 또는 HF0100034 또는 HF0100033	통합 과정	4043IP
양극성 겸자 L 160 mm	통합 과정	080416A
비스투리 손잡이 번호 3 L 130 mm	브브라운 에스쿨랩	BB073R
데바키 해리 겸자 L 150 mm 턱 2	브브라운 에스쿨랩	FB400R
데스마레 수축 겸자 L 140 mm L 14 mm - 18 mm	브브라운 에스쿨랩	OA312R
눈꺼풀 견인기 (한 쌍)	브브라운 에스쿨랩	BT177R
파라버프 견인기(한 쌍) L 110– 150 mm	란당투어	B80130
파라버프 견인기 (한 쌍) L 120 mm H 20 & ndash; 25 mm L 7 & ndash; 9mm	란당투어	B80120
프레이저 흡입 캐뉼라 D 3mm	란당투어	196010203
길리스 박리 겸자(갈고리 L) 155mm	브브라운 에스쿨랩	BD660R
길리스 훅 (한 쌍)	란당투어	B80350
할스테드 정혈 겸자 L 120– 곡선 후크가 장착된 140mm	란당투어	B50420
곡선 후크 없는 할스테드 정혈 겸자 L 120– 125 mm	란당투어	BH111R
텅스텐 BM012R 장착 해슬리 바늘 홀더 L 130 mm	브브라운 에스쿨랩	BM012R
Iridectomy 가위, 곡선형 L 105 & ndash; 120mm	란당투어	B89005
이리디스크토미 가위 직선 L 105mm	메들레인	3403
케리슨 본 펀치 L 180 mm 턱 90° 2 mm	브브라운 에스쿨랩	FK949R
코허 고정 겸자(후크, 직선 L 160 mm	란당투어	B50210
가연성 블레이드 L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm	마이크로프랑스 인테그라	CP818-10
메이요 곡면 가위 L 150mm 텅스텐 없는 제품	란당투어	B25485
마이크로 애드슨 박리 겸자(후크 L) 120mm	브브라운 에스쿨랩	BD510R
Obwegeser Osteotome L 230 mm 곡면 폭 11 mm	브브라운 에스쿨랩	DO720R
오브베게저 오스테오톰 L 230 mm 곡면 폭 8 mm	스타이커	01-17852
오브베게저 라스프 A B C D L 180 mm	마이크로프랑스 인테그라	CP344A B C D
오브베게저 라스프 샤프 AT BT L 180 mm	마이크로프랑스 인테그라	CP344AT CP344BT
라그넬 곡선 가위 L 150 mm	마이크로프랑스 인테그라	CP616-15
자 L 200 mm	KLS 마틴	17-412-20-07
라이더 바늘 홀더 L 135mm 턱 2mm 텅스텐	브브라운 에스쿨랩	BM054R
스퀘어 핀	KLS 마틴	48.316.21.07
테시에 가위 L 140 mm 스트레이트 샤프 튜브 없는 가위들	란당투어	B89030