원발성 아메바 수막뇌염(PAM)은 급성 심근염으로 인해 복잡해질 수 있으며, 이는 순환 부전으로 빠르게 진행될 수 있으며 예후가 좋지 않습니다. 따라서 PAM 환자의 경우 잠재적인 심근 손상을 식별하기 위해 심장 평가를 즉시 시작해야 합니다. 심장 침범이 확인되면 조기 진단과 즉각적인 치료가 중요합니다.
이 논문에서
요약
초록
원발성 아메바성 수막염은 Naegleria fowleri 감염으로 인해 발생하는 희귀하고 급성이며 치명적인 중추신경계 질환입니다. 과거에는 중추신경계에 대한 손상이 더 많은 관심을 받았지만 심장에 미치는 영향은 덜 광범위하게 설명되었습니다. 이 사례는 아메바성 수막염 진단을 받은 환자와 관련이 있으며, 이후 심각한 심근염이 발견되었습니다. 대체 병원체를 배제한 후 심근염은 아메바 감염에 이차적인 것으로 확인되었습니다.
환자는 발열, 두통, 구토로 병원에 입원했고 점차 의식을 잃었다. 뇌척수액 검사에서 출혈성 화농성 수막염이 밝혀졌고, 뇌척수액 및 혈액 병원체의 홍기인 2세대 시퀀싱으로 Naegleria fowleri가 검출되었습니다. 따라서 원발성 아메바성 수막염으로 진단되었습니다. 급성 심근염을 진단하기 위해 심전도, 심근 손상 마커 분석, 병상 경흉부 심초음파를 시행하였다. 적극적인 치료에도 불구하고 호흡 및 순환 부전, 쇼크, 결국 뇌 탈출증과 뇌사가 빠르게 발생했습니다.
서론
원발성 아메바성 수막염(PAM)은 Naegleria fowleri1 감염으로 인해 발생하는 폭발성, 출혈성 및 괴사성 수막염입니다. 이 감염은 심각한 뇌염을 유발할 수 있기 때문에 사망률은 95% 이상입니다2. PAM은 잠복기가 2-15일이며 일반적으로 증상 발현 후 3-7일 후에 사망에 이르게 합니다3. 질병이 빠르게 진행되고 환자의 상태가 단시간에 악화되기 때문에 중추신경계의 손상과 치료에 더 많은 관심을 기울입니다. 중추신경계 이외의 장기 손상은 놓치기 쉽습니다. 급성 심근염이 병행되면 단기간에 순환 부전으로 이어져 질병이 더욱 위험해질 수 있습니다. 따라서 가능한 한 빨리 명확한 진단을 내리고 종합적인 치료를 수행하는 것이 특히 중요합니다.
사례 발표:
환자는 발열, 두통, 구토로 병원에 입원했고 점차 의식을 잃었다. 뇌척수액 검사에서 출혈성 화농성 수막염이 밝혀졌고, 뇌척수액 및 혈액 병원체의 홍기인 2세대 시퀀싱으로 Naegleria fowleri가 검출되었습니다. 따라서 원발성 아메바성 수막염으로 진단되었습니다. 병원체의 신속한 검출을 위한 분자 진단 기술은 샘플 내 핵산의 편향 없는 시퀀싱을 수행한 다음 생물정보학 분석을 통해 병원성 미생물을 식별하는 것입니다. 급성 심근염을 진단하기 위해 심전도, 심근 손상 마커 분석, 병상 경흉부 심초음파를 시행하였다. 적극적인 치료에도 불구하고 호흡 및 순환 부전, 쇼크, 결국 뇌 탈출증과 뇌사가 빠르게 발생했습니다.
진단, 평가 및 계획:
환자는 6세였으며 이전에 건강했으며 중추신경계나 심근 손상의 다른 병력이 없었습니다. 환자의 뇌척수액과 말초혈액에서 Naegleria fowleri 가 검출되었으며, 수막염과 심근염을 유발하는 다른 병원체는 제외되었습니다.
원발성 뇌수막염의 초기 진단은 출혈성 및 화농성 수막염을 나타내는 뇌척수액과 함께 고열 및 두개내압 상승의 증상과 징후를 기반으로 했습니다. 뇌척수액의 유전자 시퀀싱은 Entamoeba histolytica 감염을 확인했습니다. 급성 심근염의 진단은 심근 손상의 현저하게 상승된 지표, 유의한 ST분절 이상 및 병리학적 Q파를 보이는 ECG, 좌심실 비대 및 심장 기능 저하를 나타내는 심초음파를 기반으로 했으며 다른 심장 질환은 발견되지 않아 급성 심근염으로 진단되었습니다. 추가 바이러스 항체 검사에서는 이상이 나타나지 않았고, 정맥혈 병원체의 2세대 메타게놈 시퀀싱에서 엔타메바 조직용해성 심근염 진단을 내렸습니다.
치료에서는 산소 섭취량, 심전도, 혈압, 산소 포화도 모니터링을 통해 내부 환경의 안정성을 유지하였다. 암포테리신 B와 메트로니다졸은 감염을 퇴치하기 위해 만니톨 및 글리세롤 과당과 함께 추가되어 두개내압을 낮췄습니다. 심근에 영양을 공급하기 위해 크레아틴 인산나트륨과 L-카르니틴을 투여했습니다. 호흡 및 순환 부전이 점차 발생하여 기관 삽관 및 기계적 환기, 정맥-동맥 체외막 산소화(VA-ECMO) 지원, 혈관작용제(에피네프린 및 노르에피네프린) 사용이 필요했습니다.
프로토콜
이 프로토콜은 헬싱키 선언에 명시된 윤리 원칙을 준수하며 쓰촨대학교 화서제2병원 윤리위원회(윤리승인번호: 2024-159)의 승인을 받았습니다. 진단 및 치료 절차 전에 환자의 부모로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 모든 절차는 일상적인 임상 치료의 일부였으며 실험적 개입은 수행되지 않았습니다.
1. 환자 선택
- 6세 여성 환자가 2일 동안 발열, 두통, 구토로 지역 병원에 내원했습니다.
- 질병이 진행되는 동안 그녀의 체온은 40.5°C에 도달했고 열을 내리기 위해 이부프로펜을 사용했습니다. 그러나 그녀는 여전히 열, 지속적인 심한 두통, 구토를 경험했습니다. 입원 3시간 전, 그녀는 의식 장애, 섬망, 과민성을 일으켰습니다. 환자는 위를 올려다보았고, 팔다리가 무의식적으로 떨렸다.
- 환자는 건강 상태가 양호했으며 질병이 발병하기 전에 수영 물에 노출된 이력이 없었습니다.
- 환자의 겨드랑이 온도는 39.2°C, 심박수는 150회/분, 호흡수는 36회/분, 혈압은 112/74mmHg, 혈중 산소 포화도는 98%였습니다.
- 환자는 글래스고 혼수 척도에서 4점(E1M2V1)을 받았고, 이중 동공 직경은 5mm였으며, 환자는 빛에 대한 반응이 느렸습니다. 목에 저항이 있었습니다. 심장 잡음은 들리지 않았습니다. 바빈스키 사인과 브루진스키의 사인 모두 긍정적이었습니다.
2. 표준화된 실험실 테스트
- 정맥혈(10mL)을 에틸렌디아민테트라아세트산(EDTA)과 혈청 분리관에 채취하였다.
- 이후 백혈구 수를 수행하고 유세포 분석법으로 호중구 분획을 분석했습니다. C-반응성 단백질, 프로칼시토닌 및 인터루킨-6의 수치는 화학발광 면역분석법을 사용하여 측정되었습니다.
- 뇌척수액(CSF) 분석은 현미경 및 생화학적 분석을 사용하여 수행되었습니다. 단백질은 pyrogallol 적몰리브덴산 복합체법으로 정량하였고, 포도당은 헥소키나아제법으로 측정하였다.
- 심근 손상의 바이오마커는 전기화학발광 면역분석법으로 측정되었습니다.
- 혈청 샘플에서 바이러스를 검출하기 위해 신속 분자 분석이 사용되었습니다.
3. 이미징 프로토콜
- 심장의 전기적 활동은 12-리드 ECG(종이 속도 25mm/s, 진폭 10mm/mV, 사지 리드 기록[II, III, aVF] 및 전흉부 리드[V4-V6])를 사용하여 평가되었습니다.
- 심장으로의 혈류는 침대 옆에서 심장 컬러 도플러 초음파를 사용하여 평가되었습니다. 설정된 매개변수는 다음과 같습니다: 누운 자세에서 휴식, CDFI M 2-DE 이미징 모드, 어린이 프로브 주파수 5.0 - 7.0MHz, 프레임 속도: 초당 ≥ 30프레임, 속도 범위: 15-40cm/s.
- 입원 3일째 되는 날에 두부 CT(비조영, 수평 위치, 120kV, 슬라이스 두께 5mm)를 시행하였다.
4. 병원체 유전자 시퀀싱 및 진단
- 메타게놈 차세대 염기서열 분석
- 핵산 추출
- 3mL의 뇌척수액(CSF) 샘플을 무균 상태에서 요추 천자를 통해 채취하여 밀봉한 후 즉시 드라이아이스에 담아 분자 생물학 실험실로 운반하여 분석했습니다.
- 핵산 추출을 위해 뇌척수액(CSF) 2mL 분취량을 21130 × g 에서 5분 동안 원심분리했습니다. DNA 분리 키트의 지침에 따라 무세포 상청액 샘플 200μL를 채취하여 DNA를 추출 및 정제하였다.
- DNA 농도와 품질은 형광계와 아가로스 겔 전기영동을 통해 확인하였다.
- 라이브러리 생성 및 시퀀싱
- DNA 라이브러리 구축은 라이브러리 구축 키트 사용 지침에 따라 수행되었습니다. 라이브러리 품질 관리는 형광계와 바이오분석기에 의해 수행되었습니다.
- 서로 다른 바코드 태그가 있는 적격 DNA 라이브러리를 풀링한 다음 시퀀싱 플랫폼과 SE75bp 시퀀싱 전략을 사용하여 시퀀싱했습니다.
- 생물정보 파이프라인
- 시퀀싱 데이터를 얻은 후 커넥터, 저품질, 저복잡성 및 짧은 시퀀스를 필터링하여 고품질 데이터를 생성했습니다.
- 다음으로, 인간 참조 데이터베이스(hg38)와 일치하는 인간 유래 서열을 SNAP 소프트웨어를 사용하여 제거했습니다. 그런 다음 나머지 데이터는 Burrow-Wheeler Alignment를 사용하여 미생물 게놈 데이터베이스에 정렬되었습니다. 이 데이터베이스에는 17,748종의 박테리아 종, 11,058종의 바이러스 종, 1,134종의 곰팡이 종, 308종의 기생충 종을 포함하여 30,000종 이상의 미생물을 포괄하는 NCBI의 대규모 미생물 게놈 모음이 포함되어 있습니다. 샘플의 미생물 구성이 최종적으로 결정되었습니다.
- 핵산 추출
- 정맥혈 병원체의 2세대 시퀀싱
- 5mL의 전혈 샘플을 채취하여 무균 밀봉했습니다. 그런 다음 즉시 처리를 위해 저온에서 실험실로 운반되었습니다.
- 혈액 샘플의 2mL 분취량을 먼저 845g에서 10분 동안 원심분리하여 혈장 에서 혈장을 분리했습니다.
- 이어서 혈장 상청액을 21130g에서 10분 동안 원심분리하여 남아 있는 세포 파편을 펠릿화했습니다.
- DNA 추출, 정제, 라이브러리 준비, 시퀀싱 및 생물정보학 분석을 위한 후속 단계는 뇌척수액 샘플에 대해 설명된 단계와 동일했습니다.
- 다음 설정을 사용하여 유전자 시퀀싱 플랫폼을 실행합니다: lon torrent S5, 시퀀싱 길이 76주기; 검출 내용에는 박테리아, 고세균, 마이코플라스마, 클라미디아, 리케치아, 스피로헤타, 바이러스, 곰팡이 및 기타 수만 가지의 알려진 미생물이 포함됩니다.
5. 치료 개입
- 환자는 감염에 대응하기 위해 암포테리신(11.2mg IV 1일 1회, 총 4일, 농도 0.1mg/mL)과 리팜피신(0.225g 비강 영양 1일 1회, 총 3일)으로 치료받았고, 만니톨(55mL IV 6시간마다 총 4일, 농도 200mg/mL) 및 글리세롤 과당(150mL IV 1일 1회, 총 4일) 환자의 두개압을 낮추십시오.
- 치료 계획은 심근 기능을 지원하기 위해 크레아틴 인산나트륨(1일 1회 1g IV, 농도 20mg/mL), 비타민 C(1일 1회 4g IV, 농도 100mg/mL) 및 L-카르니틴(1일 2회 비위관 영양 1g, 농도 100mg/mL)을 포함하도록 조정되었습니다.
- 3일째에는 악화되는 심폐 기능을 관리하기 위해 기관 삽관, 정맥-동맥 체외막 산소화(VA-ECMO) 및 혈관작용 약물(에피네프린 및 노르에피네프린)을 통한 기계적 환기를 시작했습니다. 혁신적인 인공호흡기 보조 환기(압력 제어): FiO2: 45%, PEEP: 10cmH2O, 호흡수: 10회/분.
- 우측 내경동맥과 정맥을 우측에 삽입하였고, 말초정맥에 헤파린 항응고제를 시행하였고, ACT 모니터링을 하였다. 관련된 매개변수는 다음과 같습니다: 원심분리력: 909 × g(3227r/min), 유량 1.5L/min, FIO2 100%, 기류 2L/min.
- 입원 후 표준 간호에는 산소 요법, 집중 치료, 심전도 모니터링, 혈압 모니터링, 혈중 산소 포화도 모니터링, 활력 징후(체온, 의식, 동공 확장 등 포함)의 면밀한 모니터링, 수분 및 전해질 균형 유지, 산-염기 균형 등이 포함되었습니다.
- 입원 후 전문 간호에는 위관 저류, 인공 수유, 객담 흡인, 기관 삽관 치료, 동정맥 카테터 치료, 저체온증 치료 등이 포함되었습니다.
결과
검사 결과 다음 매개변수가 크게 증가한 것으로 나타났습니다: WBC 수(17.23 × 109/L); 유세포 분석기를 통한 호중구 분류(92.3%); C-반응성 단백질(20.86mg/L); 프로칼시토닌(7.08ng/mL); 및 화학발광 면역분석법을 사용한 인터루킨-6(6.372pg/mL). CSF의 결과는 다음과 같습니다: 압력 200mmH2O; 연한 빨간색, 양성 단백질 정성 검사 ++; 적혈구 수, 3200 × 106/L; 유핵 세포 수, 960 × 106/L 및 다수의 호중구. 뇌척수액 생화학 결과 단백질 농도가 10,000.0mg/L 이상이고 포도당 수치가 4.76mmol/L 이상인 것으로 나타났습니다.
환자의 심근 손상 마커는 이미 상승했습니다: 트로포닌 I(TNI)은 15.33ng/mL, 미오글로빈(Myo)은 163.2ng/mL, CK-MB는 42.82ng/mL입니다. 혈청 샘플은 엡스타인-바 바이러스(EBV) IgG 및 IgM 항체, 6가지 호흡기 바이러스(호흡기 세포융합 바이러스, 아데노바이러스, 인플루엔자 A 바이러스, 인플루엔자 B 바이러스, 파라인플루엔자 바이러스 및 인간 메타뉴모바이러스) 및 인플루엔자 A/B 바이러스 핵산(A/B 흐름 핵산)에 대해 음성 결과를 보였습니다. 이러한 데이터는 표 1에 요약되어 있습니다.
그러나 이러한 개입에도 불구하고 환자의 심전도(ECG)는 ST-T 세그먼트 변화에서 괴사성 Q파의 발달로 진화하는 것을 보여주었습니다(그림 1, 그림 2 및 그림 3). 동시에 심장이 확장되었고 박출률이 현저하게 감소했습니다(표 2). 환자는 심장 기능이 개선되지 않았고 신경학적 상태는 계속 저하되었습니다. 입원 3일째에 실시한 두부 CT에서는 광범위한 뇌부종과 뇌탈출증의 형성이 나타났다(그림 4). 신경학적 검사 결과 뇌간 반사가 없는 것으로 나타났고, 환자는 얼마 지나지 않아 뇌사 진단을 받았다. 가족에게 예후를 알렸고, 논의 끝에 연명 치료를 철회했다. 부검은 실시되지 않았습니다.
그림 1: 심전도(1일차)에서 비정상적인 T파를 동반한 부비동 부정맥이 나타났습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 1일차 ECG. ECG(1일차, 입원 후 19:30)는 부비동 빈맥 150회/분, 우축 편차 +92° 및 ST 분절 변화(I 및 AVL 리드, ST 분절 상승 0.1mV 이상, II, III, AVF 및 v4-v6 리드 ST 분절 저하 0.05-0.2mV). 심근 손상을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 3일차 ECG. ECG(3일)는 부비동 빈맥(118회/분), 비뚤어지지 않은 전기 축, 심방 조기 박동, ST 분절 변화(리드 I 및 AVLV2-V5에서 0.1mV보다 큰 ST 분절 상승; 리드 II, III, AVR 및 AVF에서 0.05mV보다 큰 ST 세그먼트 저하). I 및 AVL 리드는 QR 유형을 제시했습니다. 심근 괴사를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 4일차 머리 CT. 두부 CT(4일)에서 양측 대뇌 반구의 광범위한 부종, 뇌간 경계의 윤곽이 불분명함, 뇌고랑의 소실, 양측 뇌실의 협착, 제3뇌실과 제4뇌실의 협착 및 소실이 나타나 뇌탈장의 형성을 시사한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 항목 | 결과 | 참조 범위 |
| WBC 수 | 17.23 × 109 /L | 3.5-9.5 × 109 /L |
| 호중구 분류 | 92.30% | 40.0–75.0% |
| C 반응성 단백질 | 20.86 밀리그램/리터 | 0-5 mg/L |
| 프로칼시토닌 | 7.08 ng/mL | <0.046 컷오프: >2.0 |
| 인터루킨-6 | 6.372 페이지 / mL | <7 pg / mL |
| 트로포닌 I(TNI) | 15.33 ng/mL | <0.04 ng/mL |
| 미오글로빈(Myo) | 163.2 ng/mL | <70ng/mL |
| CK-MB | 42.82 ng/mL | 0–4.87 ng/mL |
| 엡스타인-바 바이러스(EBV) IgG | 마이너스 | 마이너스 |
| IgM 항체와 관련상품 | 마이너스 | 마이너스 |
| 6개의 호흡기 바이러스 | 마이너스 | 마이너스 |
| 인플루엔자 A/B 바이러스 핵산 | 마이너스 | 마이너스 |
| 뇌척수액(CSF) | ||
| 압력 | 200 mmH2O | 40–100mmH2O |
| 양성 단백질 정성적 | (++)플러스 | (-)네거티브 |
| 적혈구 수 | 3200 × 106/L | 0–5 × 106/L |
| 유핵 세포 수 | 960 × 106/L | 0–15 × 106/L |
| 단백질 | >10000.0 밀리그램/리터 | 200–400 mg/L |
| 포도당 | > 4.76mmol/L | 2.8–4.5mmol/L |
표 1: 표준화된 실험실 테스트 데이터.
| LV(mm) | EF(%) | FS(%) | |
| 2일차 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| 2일차 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| 2일차 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| 2일차 09:09 | 40 | 21 | 9 |
표 2: 심장의 병상 경흉부 심초음파 검사. LV = 좌심실; EF = 박출률; FS = 분수 단축
토론
PAM은 담수 시스템에서 자유 생활하는 호열성 아메바인 Naegleria fowleri 감염으로 인해 발생하는 중추 신경계의 급성, 급속, 치명적인 질병입니다. 이러한 감염은 오염된 연못이나 수영장에 노출된 어린이와 청소년에게 주로 널리 퍼져 있습니다4. PAM의 발생률은 알려져 있지 않습니다. 현재까지 PAM 사례는 중국을 포함한 많은 국가에서 보고되었습니다 5,6. PAM은 방치된 질병이며 종종 세균성 수막염 또는 바이러스성 뇌염으로 오진되어 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 치료를 시행할 수 있는 기간을 단축합니다7. 진단은 환자의 담수 노출 이력과 뇌척수액 검사에 의해 뒷받침되는 의사의 강한 의심에 따라 달라집니다8. 이 사례는 중국 남서부에서 발생했으며, 3일 전에 구운 고기를 먹은 후 증상이 나타났으며, 이는 문헌에 보고된 잠복기와 일치합니다4. 이전 연구와 달리 환자는 담수에 노출된 이력이 없어 소화관을 통한 음식을 통한 전염 가능성을 배제하지 않습니다. 환자는 처음에 두통, 구토, 고열이 발생한 후 혼수상태에 빠졌고 마침내 뇌사를 겪었습니다. 두부 CT에서 미만성 뇌부종과 소뇌 편도선 탈장이 나타났는데, 이는 이전에 보고된 PAM9 환자의 경험과 일치합니다. 뇌척수액은 출혈성 화농성 수막염을 나타냈다. 뇌척수액의 유전자 시퀀싱에서 Naegleria fowleri 감염이 확인되었습니다. 환자가 PAM으로 진단되면 암포테리신 B, 플루코나졸, 아지스로마이신, 리팜피신 및 밀테포신10과 같은 약물 조합이 주로 사용됩니다. 환자는 암포테리신 B와 리팜피신의 조합으로 치료를 받았습니다. 환자가 생존한 사례는최근 몇 년 동안 보고되었으며7,11, 생존은 조기 식별 및 치료, 항생제 병용 사용, 외상성 뇌 손상 원리에 따른 두개내압 상승 관리 때문일 수 있습니다11.
심장 MRI와 심내막 생검이 심근염 진단의 황금 표준이지만 환자의 위독한 상태로 인해 이러한 절차는 실현 가능하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 급성 심근염의 진단은 유의하게 상승된 심근 손상 마커(TNI: 15.33 ng/mL, Myo: 163.2 ng/mL, CKMB: 42.82 ng/mL), 비정상적인 ECG 소견(병리학적 Q파, ST분절 상승) 및 수축기 기능 감소를 동반한 좌심실 비대의 심초음파 증거(EF가 21%로 낮음). 패혈증 유발 심근병증과의 감별을 신중하게 고려했습니다. 패혈증 관련 심근 기능 장애는 일반적으로 심근 바이오마커의 현저한 상승 없이 가역적 양심실 수축기 기능 장애로 나타나며 일반적으로 패혈증 관리로 개선됩니다. 대조적으로, 환자는 EBV 및 호흡기 바이러스와 같은 일반적인 병원체에 대한 음성 검사로 확인된 바와 같이 지속적인 심장 기능 장애, 현저하게 상승된 바이오마커, 식별 가능한 패혈증 또는 기타 감염 원인이 없었습니다. 차세대 시퀀싱을 통해 뇌척수액과 혈액 모두에서 Naegleria fowleri 가 검출되면 전신 전파 및 잠재적인 직접적인 심근 침범이 있음을 시사합니다. 이러한 발견은 패혈증 유발 심근병증이 아닌 원발성 아메바성 수막염에 이차적인 심근염의 진단을 종합적으로 뒷받침합니다.
심근염은 감염, 자가면역, 약물 및 기타 요인에 의해 발생하는 심장 염증의 일종입니다12. 심근염의 가장 흔한 원인은 바이러스 감염이지만 박테리아, 곰팡이 및 스피로카이트 감염으로 인해 발생할 수도 있습니다13. 이전 연구14 에서는 중추신경계 질환이 심장에 영향을 미칠 수 있음을 확인했습니다. Markowitz et al4 는 1974년 부검을 통해 PAM이 심근에 국소 또는 미만성 염증 손상을 일으킬 수 있고 중추신경계의 감염성 질환이 심근에 심각한 손상을 일으킬 수 있음을 발견했습니다. 그러나 PAM 관련 심근염에 대한 보고는 거의 없습니다. 심근염은 흉통, 호흡곤란, 심계항진과 같은 비특이적 증상을 나타내기 때문에 흔한 질병과 유사한 경우가 많습니다. PAM 환자는 빠르게 진행되며, 심혈관 증상은 단순히 높은 두개압과 뇌부종으로 인한 것으로 쉽게 오진되어 심근염 진단을 놓치게 됩니다. 일부 환자의 경우 심장 MRI 및 심내막 심근 생검은 심근염을 식별하고 심혈관 사건의 위험을 예측하며 치료를 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다15. 이 경우 아이의 위독한 상태로 심근 MRI 및 심내막 심근 생검을 시행할 수 없었지만 심근 손상이 발생했습니다. 심근 손상의 마커가 유의하게 상승했으며 심전도는 ST 분절과 병리학적 Q파에서 명백한 이상을 나타냈습니다. 심장 색색 초음파는 좌심실 확대 및 심장 기능 저하를 나타냈으며 다른 심장 질환은 발견되지 않았습니다. 따라서 급성 심근염을 고려하였다. 관련 바이러스에 대한 개선된 항체 검사에서는 이상이 발견되지 않았습니다. Macrogene에 의한 정맥혈 병원체의 2세대 시퀀싱은 높은 신뢰도로 Naegleria fowleri 를 밝혔으며 이 상태는 Naegleria fowleri 심근염으로 간주되었습니다. 심근염의 치료 옵션에는 항감염제, 심근 영양, 심근 대사 개선, 부신 글루코코르티코이드 및 필요한 경우 기타 치료법이 포함됩니다. 단기간에 심각한 혈역학적 이상을 동반한 심부전 및 심인성 쇼크의 경우 기계적 순환 지원 장치가 심장 및/또는 폐 기능의 일부를 대체할 수 있으며, 장치 보조 요법(DAT)으로 치료받은 중증 심근염 환자의 생존율은 57-80%입니다16.
급성 심근염을 동반한 원발성 아메바성 수막염(PAM)의 관리는 심각한 진단 및 치료 문제를 제시합니다. 이 경우 암포테리신 B와 리팜피신의 조합은 Naegleria fowleri에 대한 입증된 효능과 임상 환경에서 즉각적인 가용성을 기반으로 선택되었습니다. 플루코나졸, 아지스로마이신, 밀테포신 등의 제제가 다른 경우에도 사용되었지만, 당시에는 밀테포신을 이용할 수 없었고, 질병의 급속한 진행으로 인해 긴급한 치료 시작이 필요했습니다. 이는 조기 진단의 중요성과 PAM 관리에 있어 권장 치료제에 대한 광범위한 접근의 필요성을 강조합니다.
이 경우 감염 경로는 여전히 불확실합니다. Naegleria fowleri 는 일반적으로 오염된 담수 노출을 통해 비강을 통해 감염되지만 환자는 그러한 환경에 노출된 것으로 알려져 있지 않았습니다. 위장관 전염은 담수 접촉이 없는 고립된 사례에서 가설을 세웠지만 이 경로를 뒷받침하는 결정적인 증거는 없습니다. 명확한 노출 이력과 뒷받침 데이터가 부족하다는 점을 감안할 때 감염 경로를 알 수 없는 것으로 간주되어야 하며 이는 비정형 증상에서 PAM 진단의 복잡성을 강조합니다.
또한, PAM 환자에서 심근병증을 조기에 발견하는 것은 중요하지만 어렵습니다. 돌이켜보면 빈번한 심전도(ECG), 일련의 심근 손상 마커 평가 및 일상적인 병상 경흉부 심초음파를 포함한 보다 적극적인 심장 모니터링은 심근 침범의 조기 식별을 용이하게 할 수 있었습니다. 심장 평가를 PAM 환자에 대한 표준 평가에 통합하면 특히 급격한 임상적 악화가 있는 경우 조기 발견을 강화하고 결과를 개선할 수 있습니다.
심근염의 발병기전은 자극과 후속 숙주 면역 반응 사이의 상호 작용을 포함합니다. 감염원, 특히 심장성 바이러스가 가장 흔한 원인입니다. 그러나 미생물 유발 요인과 무관한 자가면역 과정과 화학 물질, 약물 또는 대사 장애로 인한 독성 심근 손상도 여러 메커니즘을 통해 심근염 발병에 기여합니다17. PAM에 의한 심근염의 발병기전은 아직 불분명하며 다른 중추신경계에 의한 심근 손상과 유사한 기전을 포함할 수 있습니다. 연구에 따르면 감염, 면역 손상 및 약물 독성이 심근염의 주요 원인인 것으로 나타났습니다18. 이 환자의 혈액에서 Naegleria fowleri 가 발견되어 Naegleria fowleri 가 중추신경계 외부로 퍼질 수 있음을 확인했습니다. Naegleria fowleri 는 손상된 혈액-뇌 장벽을 통해 혈류로 들어가 혈류를 통해 다른 조직과 기관으로 이동할 수 있습니다.
이 사례는 메타게놈 염기서열 분석 기술을 통해 뇌수막염의 병원체를 Naegleria fowleri 로 확인했습니다. 동일한 기술은 또한 말초 혈액에서 Naegleria fowleri 를 검출하여 항감염 치료에 대한 병원체 기반 근거를 제공했을 뿐만 아니라 중추 신경계 외부에 Naegleria fowleri 가 존재하여 심장을 포함한 다른 장기에 손상을 초래한다는 것을 확인했습니다. 이 사례는 심장 손상 마커, 심전도, 컬러 도플러 심초음파를 포함한 조기 종합 검사와 동적 모니터링을 결합하면 심장 손상을 조기에 발견하고 치료 계획을 신속하게 조정할 수 있음을 보여줍니다. 이 경우의 한계는 감염 경로가 불분명하고 심장 MRI 및 심근 생검 검사가 없는 것(위독한 상태로 인해)을 포함합니다.
공개 사항
저자는 공개할 이해 상충이나 재정적 관계가 없습니다.
감사의 글
이 연구는 외부 자금 지원을 받지 않았습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 아가로스 겔 전기영동 | 주요 과학 | UVC1-1100 | |
| 애질런트 2100 | 애질런트 테크놀로지스, 팔로알토, 미국 | 해당 없음 | 바이오분석기 |
| 건축가 | 아보트 | i2000SR | 자동 CLIA 분석기 |
| 심장 컬러 도플러 초음파 | 마인드레이 | 레조나 5S | |
| 코바와 nbsp; | 로슈 | 8000 e801 | 자동 CLIA 분석기 |
| 심전도 | 제너럴 일렉트릭 컴퍼니 | MAC5500 | |
| 완전 자동 혈액학 및 체액 분석기 | 마인드레이 | 브리사이트-E6 | |
| Labospect 008 As | 안녕하세요, 타치, 일본 국민 | 해당 없음 | 자동 생화학 분석기 |
| Nextseq 550 SE75bp | 일루미나, 미국 샌디에이고 | 해당 없음 | 시퀀싱 플랫폼 |
| QIAamp DNA 마이크로 키트 | 치아겐 | QIAamp DNA 혈액 MAXI (50) | |
| 치아겐 도서관 건축 키트 | 치아겐 | QIAseq 울트라로우 입력 라이브러리 키트 | |
| 정량적 PCR 기기 | 홍시, 중국 | SLAN96 | |
| 큐비트 3.0 형광계 | 인비트로젠 | Q33216 | 형광계 |
| 소마톰 포스 | 지멘스 | VB30 | 컴퓨터 단층촬영(CT) |
| 시스멕스 XN-10 | Sysmex, 일본 | 해당 없음 | 완전 자동 혈액학 및 체액 분석기 |
| Xenios Console Xlung kit230 | 프레제니우스 | 해당 없음 | 체외막 산소화 ECMO |
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