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증례 보고

당뇨병 환자의 패혈성 관절염을 모방하는 원발성 ALK 음성 조화 대세포 림프종: 진단 및 치료적 도전 과제

547 조회수

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DOI:

10.3791/69086

⸱

2025년 11월 18일

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Nursing, Hangzhou Xiaoying Community Health Service Center, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Department of Orthopedic, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 6Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

무릎에서 기래한 원발성 변조림프종 키나제(ALK) 음성 변조 대세포 림프종(ALCL)은 처음에는 패혈성 관절염으로 오진되었습니다. 환자의 위중한 상태에도 불구하고, 단계적 다학제 치료 전략으로 회복이 이루어졌으며, 비정형 관절 증상에서 림프종을 고려해야 함을 강조했습니다.

초록

변분림프종 키나제(ALK) 음성 변조 대세포림프종(ALCL)은 드물고 공격적인 말초 T세포 림프종의 아형으로, 자주 비정형적 특징을 보여 상당한 진단 난제를 초래합니다. 무릎 관절에서 발생하는 원발성 ALK 음성 ALCL은 매우 드뭅니다. 이 보고서는 국소적인 통증, 부기, 홍반으로 인해 처음에 무릎 패혈성 관절염으로 오진된 환자를 설명합니다. 진단 지연은 특히 면역 저하자에서 혈액학적 악성 종양과 일반적인 감염성 질환을 구분하는 것이 얼마나 어려운지를 보여줍니다. 진단 당시 질병은 진행된 IVB 단계에 있었고, 패혈증, 패혈성 쇼크, 폐렴으로 인해 집중 화학요법에 대한 내성이 제한되었습니다. 신중하게 단계별 치료 계획이 적용되었으며, 코르티코스테로이드와 에토포사이드로 시작해 리포좀 미톡산트론과 CD30 표적 항체-약물 결합체인 브렌턱시맙 베도틴으로 진행되었습니다. 이러한 다학제적 접근법은 임상 안정화, 중증 질환 회복, 그리고 지속적인 혈액학 추적 관찰과 함께 최종 퇴원으로 이어졌습니다. 임상 과정은 난치성 관절 감염에서 림프종 의심 지수를 높게 유지하는 것이 필요함을 강조하며, 공격적인 ALCL의 중증 환자에서도 개별적이고 단계적인 치료가 관해를 달성할 수 있음을 입증합니다. 이러한 발견은 감염병을 모방하는 림프종 사례의 진단 및 관리를 개선하는 데 귀중한 통찰을 제공합니다.

서론

불분조 대세포 림프종(ALCL)은 성숙한 T세포 악성종양으로, 일반적으로 말굽 모양 또는 신장 모양의 핵과 풍부한 세포질을 보이며, 강하고 균일한 CD30 발현 1,2를 특징으로 합니다. ALCL은 변분림프종 키나아제(ALK) 양성형과 ALK 음성 아형으로 분류되며, 각각 전체 사례의 약 절반을 차지합니다 3,4. 세계보건기구(WHO) 혈액림프 조직 종양 분류 제5판(WHO-HAEM5)과 2022년 국제 합의 분류(ICC)는 ALK 양성 ALCL, ALK 음성 ALCL, 원발성 피부 ALCL, 유방 보형물 관련 ALCL2 네 가지 뚜렷한 개체를 인정합니다. 처음 두 형태는 전신적으로 나타나는 반면, 후자의 두 형태는 일반적으로 국소적으로 나타납니다. 림프구 악성 종양 스펙트럼 내에서 전신성 ALCL은 성인 비호지킨 림프종의 약 2-3%, 소아 림프종의 10-20%, 말초 T세포 림프종의 5-12%를 차지합니다 5,6. ALK 음성 환자들은 일반적으로 고령이며 ALK 양성 ALCL 환자보다 예후가 낮으며, 5년 전체 생존율은 50% 미만입니다5,7. ALCL은 림프절과 뼈, 피부, 연조직, 폐, 간 등 외 부위에 영향을 미칠 수 있지만, 원발성 골 ALK 음성 ALCL은 극히 드뭅니다 8,9,10.

패혈성 관절염의 기존 관리는 일반적으로 신속한 관절 흡인, 경험적 항생제 치료, 필요 시 수술적 배액을 포함합니다11. 그러나 당뇨병 조절이 잘 안 되는 면역 저하 환자에서는 증상이 미묘하고 염증 지표가 낮아 진단이 지연될 수있습니다. 반면, 우리의 다학제적 접근법은 특히 경험적 초기 치료가 효과가 없을 때 조기 인식과 적극적 개입을 강조합니다. 저희 경우, 환자가 면역력 저하 상태와 비전형적 증상을 보이고 있던 경우 패혈성 관절염 초기 진단이 재검토되었습니다.

이 보고서는 당뇨병(DM)을 잘 관리하지 못한 56세 남성이 무릎 통증, 부기, 홍반을 겪고 있음을 설명합니다. 이 질환은 처음에 패혈성 관절염으로 진단되었으나, 이후 주로 무릎에 영향을 미치는 ALK 음성 ALCL로 확인되었으며, 동시에 피부 침범도 동반되었습니다. 진단 당시 병기는 IVB기였으며 패혈증, 패혈성 쇼크, 폐렴이 복합적으로 작용했습니다. 다학제 팀이 단계별 치료 전략을 시행하여 현저한 임상 개선, 안정화 및 최종 퇴원을 이루었으며, 지속적인 혈액학 추적 관찰을 진행하였습니다.

면역 저하 환자에서 이러한 증상의 진단적 어려움과 잠재적 심각성을 고려할 때, 조기 인식과 다학제적 협력 접근이 환자 치료 결과를 최적화하는 데 매우 중요합니다.

사건 발표

56세 남성 도시 거주자가 3개월간 부기, 통증, 왼쪽 무릎 운동성 제한 병력으로 입원했습니다. 환자는 같은 주에서 태어나 장기 거주했습니다. 그의 병력에는 DM과 고혈압이 있었지만, 둘 다 제대로 조절되지 않았습니다. 그는 외상, 만성 관절염, 류마티스, 결핵을 포함한 감염병, 악성 종양의 병력이 없었다.

간략한 병력: 입원 약 3개월 전, 환자는 왼쪽 무릎에 자연스러운 부기와 통증이 발생했으며, 관절 움직임이 제한되었습니다. 그는 열, 오한, 말단 무감각, 감각 장애를 부인했다. 지역 병원에서의 초기 평가 결과 왼쪽 무릎의 급성 두막염이 의심되었고, 관절경 유골절제술과 관절 괴사술이 시행되었습니다. 수술 후 환자는 가정 회복을 위해 퇴원했으며; 하지만 증상 완화는 거의 없었습니다.

2주 후, 그는 추가 평가를 위해 3차 병원에 입원했고, 입원 기간 동안 그는 피페라실린-타조박탐, 레보플록사신, 리네졸리드, 메로펜넴 등 여러 항생제 치료를 받았다. 저희 시설로 이송되기 약 3주 전, 환자는 두 번째 관절경 유배낭 절제술과 관절 괴완술을 받았습니다. 항생제 치료는 이식 전날까지 계속되었습니다. 이러한 중재에도 불구하고 증상은 점차 악화되어 왼쪽 무릎의 부기와 통증이 증가하고 관절 가동성의 지속적인 장애가 나타났습니다. 이전 병원들의 상세한 관리에 관한 정보는 제한적입니다.

진단, 평가 및 계획

초기 실험실 평가에서 백혈구증이 뚜렷하고 염증성 지표가 상승한 것으로 나타났습니다. 광범위 항생제와 수술적 제거술에도 불구하고, 환자의 지속적인 무릎 부종, 림프절병증, 피부 지각 탈락, 전신 악화는 혈액학적 악성 종양 의심을 불러일으켰습니다. 수술 중 왼쪽 무릎 조직의 조직병리학적 분석과 확대된 서혜부 림프절의 초음파 유도 생검 결과 ALK 음성 ALCL(IVB기 포함)이 확인되었습니다. 패혈성 관절염 및 기타 감염성 병인은 미생물학적 배양 결과가 음성과 항생제 치료에 대한 반응 부족으로 제외되었습니다.

환자의 중증 상태인 패혈증과 패혈성 쇼크를 고려할 때, 초기 관리는 충격 소생술, 침습적 기계적 인공호흡, 중환자실 지원으로 이루어졌습니다. 혈액학 상담 후 세포 감소 및 염증 조절을 위해 코르티코스테로이드 치료(덱사메타손)를 시작하였습니다. 화학요법 내성을 평가한 후, 지포좀 미톡산트론, 에토포사이드, 브렌턱시맙 베도틴으로 구성된 단계별 요법을 시작하고, 치료 관련 합병증에 대해 면밀히 관찰하였습니다.

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프로토콜

이 연구는 저장대학교 의과대학 제1부속병원 임상연구 윤리위원회(승인 번호 2024-0844)의 승인을 받았습니다. 모든 절차는 헬싱키 선언에 따라 진행되었다. 참여 전에 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 초기 진단, 진단 및 치료 계획

  1. 환자 진료: 56세 남성이 3개월간 진행성 부종, 통증, 발적 및 왼쪽 무릎 운동 제한 병력을 가지고 내원했습니다.
  2. 신체 검사: 응급실에 도착했을 때 환자의 활력 징후는 다음과 같았습니다: 체온 37 °C; 맥박 145 bpm; 호흡, 분당 20회; 혈압 98/67 mmHg; 통증 점수, 8/10. 환자는 의식이 또렷하고 방향을 파악하고 있었다. 왼쪽 무릎은 눈에 띄게 부어 있고 홍반이 있었으며, 건조한 전방-외측 드레싱이 설치되어 있었습니다. 왼쪽 종아리에는 홍반 없이 경미한 부종도 있었습니다. 국소적인 압통, 온열, 양성 변동이 검출되었습니다. 슬개족 박자 검사는 통증으로 인해 시행할 수 없었고, 무릎 관절 운동 범위가 심각하게 제한되었습니다. 등쪽 발의 맥박이 촉지되었고, 감각과 관류는 온전했다. 충격의 임상적 특징이 관찰되었다.
  3. 실험실 검사: 초기 검사 결과는 백혈구 수치(WBC) = 43.09 × 109/L; 호중구 = 94.3%; 헤모글로빈 = 101 g/L; C-반응성 단백질(CRP) = 147.63 mg/L; 프로칼시토닌(PCT) = 0.53 ng/mL; HIV = 음성. 입원 중 검사 결과는 표 1에 요약되어 있습니다.
  4. 초기 진단: 정형외과 진료를 바탕으로 환자는 처음에 패혈성 쇼크가 복합된 왼쪽 무릎 패혈성 관절염 진단을 받았습니다.
  5. 초기 치료: 환자는 정형외과 병동에 입원했습니다. 적극적인 쇼크 관리와 경험적 광범위 항생제가 시작되었습니다:
    1. 피페라실린-타조박탐(4.5g): 각 용량은 멸균 0.9% 생리식염수 100mL로 재구성되고, 8시간마다 30분에 걸쳐 정맥 주입했습니다.
    2. 리네졸리드 (600 mg): 5% 포도당 용액 300 mL에 조제하여 정맥 주입으로 60분, 12시간마다 투여합니다.
    3. 모든 약물은 기관 프로토콜에 따라 훈련된 간호 직원이 무균 상태로 조제하였습니다.
  6. 수술 중재: 입원 2일째, 수술 적합성을 확인한 후 환자는 관개, 제거 및 배액이 포함된 응급 왼쪽 무릎 관절 절개술을 받았습니다.
    1. 자세 및 준비: 환자는 전신 마취 하에 누운 자세로 누웠습니다. 수술 부위는 1% 포비돈-요오드 용액으로 멸균되었고, 멸균 커튼이 덮였습니다. 수술 중 출혈을 최소화하기 위해 허벅지 근위부에 공기압 지혈대가 삽입되었습니다.
    2. 절개 및 노출: 무릎 앞쪽에 15cm 중앙선 절개를 하였다. 절개는 피부, 피하 조직, 대퇴사두근 힘줄을 깊게 만들었고, 관절에 완전히 접근할 수 있도록 내측과 측면으로 확장되었습니다.
    3. 관절 소견 및 괴사술 제거: 슬개골을 측면으로 동원하여 관절 강을 노출시켰습니다. 캡슐에 들어갔을 때 풍부한 고름성 체액과 부서지기 쉬운 육아종 조직이 발견되었습니다(그림 1A). 대퇴골 과과와 경골 고원은 침식과 연골 손실을 보였다(그림 1B). 표본은 일상 배양, 차세대 시퀀싱(NGS)13, 14, 15, 조직병리학을 위해 수집되었습니다.
    4. 세척 및 제거술: 관절 강은 순차적으로 멸균 0.9% 식염수 2,000 mL, 3% 과산화수소 용액 500 mL, 1% 포비돈-요오딘 용액 500 mL로 순차적으로 세척되었습니다. 괴사되고 감염된 조직은 살파 가능한 조직이 노출될 때까지 급격히 파괴되었다. 고름 해소와 잔해 제거가 시각적으로 확인되었습니다.
    5. 배액 및 상처 봉합: 수술 후 유출을 유지하기 위해 두 개의 관절 내 배액관이 위치하였습니다. 지혈을 고정하고 캡슐과 연부 조직층을 순차적으로 봉합하였다. 피부는 끊긴 봉합으로 봉합되었고, 멸균 드레싱이 적용되었다.
    6. 수술 후 치료: 수술 개입이 긴급한 상황이었기 때문에, 환자는 중환자실(ICU)에 입원하여 세심한 수술 후 모니터링과 고급 생명 유지 장치를 제공받았습니다. 항균 치료는 지속되었고, 수술 부위와 배액을 면밀히 평가하기 위한 체계적인 추적 평가가 시행되었다.

2. 중환자실 관리 및 추가 평가

  1. 집중 모니터링: 환자는 침습적 동맥 혈압 측정, 연속 심전도, 중심정맥 카테터 삽입 등 고급 모니터링을 위해 중환자실로 이송되었습니다. 연속 평가는 동맥 혈중 가스 검사, 완전 혈구 수치, CRP, PCT 검사로 구성되었습니다. 환자의 급성 생리 및 만성 건강 평가 II(APACHE II) 점수는19 였고, 순차적 장기 부전 평가(SOFA)점수 는 4였습니다.
  2. 호흡 및 혈역학적 지원: 기계적 환기가 시작되었습니다. 수액과 혈관억제제를 이용한 적극적인 소생술과 광범위 항생제 및 영양 지원이 계속되었습니다. 정형외과 권고에 따라 관절 강은 배액 카테터 를 통해 멸균 생리식염수로 세척되었습니다.
  3. 기계적 인공호흡 중단: 안정화 후 쇼크가 교정되고 호흡 기능이 개선되었습니다. 환자는 자발호흡 시험(SBT)18을 성공적으로 통과했습니다. 같은 날 저녁 기관삽관을 제거하고 분당 45L/분의 고유량 비강 캐뉼라 산소를 투여했으며, FiO2는 35%였으며, SpO2는 100%로 유지되었습니다.
  4. 지속성 발열 및 혈액학 상담: 환자는 간헐적 발열과 최고 체온 38.5°C와 지속적인 백혈구증(백혈구 55.86 × 109/L)을 보였다. 혈액학 상담에서 반응성 백혈구증이 의심되었으며, (i) 말초혈 면역표현형 검사, (ii) 항염증 치료 지속, (iii) 혈액 수치의 면밀한 모니터링을 권고하였습니다.
  5. 수술 후 3일차(입원 4일차): 환자는 지속적인 왼쪽 무릎 통증을 보고했으며, 상처에서 총 205mL의 혈류가 분비되었습니다. 실험실 검사 결과 백혈구 49.19 ×10 9/L, 호중구는 94.5%, CRP 수치는 258.10 mg/L로 나타났습니다.
  6. 수술 후 4일차(입원 5일차): 환자가 호흡곤란이 발생하여 재삽관 및 기계적 환기가 필요했습니다. 백혈구는 55.86× 109/L로 증가했고, CRP는 270.20 mg/L로 상승했습니다. 감염병과 정형외과 전문의들은 감염 조절이 불충분하다고 결론지었습니다. 환자의 당뇨병 병력을 고려하여, 항생제 치료는 피페라실린-타조박탐(4.5g 100ml 0.9% 식염수, 정맥 주입 8시간마다)에서 메로펜넴(1.0g 100 mL 0.9% 식염수, 정맥 주입 8시간마다)으로 확대되었습니다. 리네졸리드 치료는 계속되었습니다.
  7. 수술 후 6일차 (입원 7일): 환자는 고열(39.3 °C)을 보였으나 백혈구 수치는 개선되지 않았다. 피부 붕괴가 관찰되었습니다(그림 1C,D). 초음파 검사에서 좌측 서두부 림프절병증이 발견되어 국소 마취 하에 림프절의 초음파 유도 코어 생검을 실시하였다.
  8. 수술 후 7일차(병원 8일차): 환자는 재발성 쇼크를 경험했습니다. 무릎 조직의 NGS와 반복 혈액 배양 검사는 음성이었습니다. 추가 혈액 NGS19, 결핵 선별 검사, 그리고 곰팡이 배양 검사가 요청되었습니다. 항생제 투여 범위는 리네조리드를 댑토마이신으로 대체하여 확대되었으며(500mg 100mL 0.9% 생리식염수, 정맥 주입 1회 포함), 하루 한 번 정맥 주입.
  9. 병리 소견: 왼쪽 무릎 표본의 조직병리학에서 CD3(+), Ki-67(80%+), ICOS(국소+), ALK(−), CD30(+)이 검출되었으며, 이는 ALK 음성 변조 대세포림프종(ALCL)과 일치합니다(그림 2A - C). 좌측 서혜부 림프절 검사에서 비정형 세포인 CD20(−), Ki-67(80%+), CD30(+), Bcl-2(+), Bcl-6(부분+), ALK(−)의 확산성 증식이 확인되었으며, ALK 음성 ALCL이 추가로 확인되었습니다(그림 2D-2F). 또한 환자는 혈청 락테이트 탈수소효소(LDH) 수치가 현저히 상승한 것으로 나타났습니다(표 1). 혈액학 상담에서 항암치료를 권유받았어요. 그러나 환자의 패혈증, 패혈성 쇼크, 혈역학적 불안정성을 고려할 때, 즉각적인 화학요법은 금기되었습니다. 가족과의 논의 후, 덱사메타손 인산나트륨(15mg 100mL 0.9% 식염수, 정맥 주입 1회 )이 지지 치료와 함께 전단계 치료로 시작되었습니다. 항암 치료는 안정화될 때까지 연기되었습니다.
  10. 수술 후 10일차(병원 11일차): 국소 마취 하에 골수 흡인 및 생검을 시행하였다. 두 검사 모두 종양 침윤의 증거는 보이지 않았습니다(그림 2G,H). 흉부 CT에서는 양측 폐 통합 현상, 흉막삼출액, 종격동 림프절병증이 발견되었습니다(그림 3A, B). 복부 CT에서는 후복막과 서혜부 부위에 다수의 림프절이 커진 것이 확인되었습니다(그림 3C,D).

3. 혈액학 전문 치료(화학요법)

  1. 병원 12일째: 환자는 IVB ALK 음성 ALCL 진단을 받았습니다. 환자 가족과의 철저한 소통과 강한 치료 요청에 따라 지속적인 패혈증, 패혈성 쇼크, 불안정한 혈역학에도 불구하고 화학요법이 시작되었습니다. 치료 요법은 에토포사이드(500mL 0.9% 생리식염수 100mg, 하루 1회 정맥 주입, 3일 연속 정맥 주입)로 구성되었습니다.
    1. 화학요법 후 합병증 관리: 항암치료 4일째에 환자는 백혈구 수치가 0.51 × 109/L인 중증 백혈구 감소증을 앓았다(표 1). 재조합 인간 과립구 콜로니 자극인자(G-CSF, 200 μg, 10 mL ns, IV, 하루 1회 투여)를 투여하여 백혈구 수치를 정상 범위로 회복시켰습니다.
  2. 병원 29일차: 두 번째 화학요법 주기는 ME+BV 요법을 따랐으며, 다음과 같았습니다: 미톡산트론 염산염 리포좀(20mg 250 mL 5% 포도당, 정맥 주입, 1일차), 에토포사이드(100mg/일, 정맥 주입, 1-3일차), 브렌턱시맙 베도틴(100mg 250 mL 0.9% 생리식염수, 정맥 주입, 1일차), 덱사메타손(15 mg 정맥)은 과민반응 및 주입 관련 반응을 줄이기 위해 화학요법 전 투여 전투여였습니다.
  3. 병원 50일차: ME+BV 요법의 세 번째 주기는 2주기와 동일한 용량으로 투여되었습니다: 미톡산트론 20mg(1일차), 에토포사이드 100mg/일(1-3일차), 브렌턱시맙 베도틴 100mg(1일차).

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결과

화학요법, 중환자실, 항균제 치료를 통해 환자의 상태는 크게 호전되었습니다. 의식을 회복했고, 감염도 소호화되었으며, 체온은 정상화(36.8 °C), 산소 공급도 안정되었습니다(PaO2/FiO2 > 300) (표 1). 염증 지표는 크게 감소했습니다(CRP: 2.0 mg/L; PCT: 0.05ng/mL), 혈청 LDH는 정상 범위 내에서 회복(187 U/L), 백혈구 수는 정상화되었습니다(9.6 × 109/L)(표 1). 왼쪽 무릎 상처는 최소한의 삼출로 치유되었습니다. 환자는 인공호흡기를 성공적으로 끊고 안정적인 상태로 퇴원했습니다. 혈액학 감독 하에 추적 관찰 및 추가 화학요법 주기가 진행 중입니다.

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토론

당뇨병(DM)은 생명을 제한하는 질환입니다. 고혈당을 제대로 조절하지 못하면 여러 기전으로 전신 면역이 손상되어 피부 방어력을 약화시키고, 봉와직염, 골수염, 수술 후 상처 감염 등 피부 및 연부 조직 감염의 위험을 크게 증가시킵니다20,21. 이러한 감염은 종종 수술적 개입이 필요하며, 경우에 따라 응급 수술이 필요하다 13,15. 이 경우 환자의 초기 증상은 뼈에만 국한되었습니다. 당뇨병 병력과 무릎 관절 감염과 유사한 임상 징후를 고려할 때, 처음에는 감염성 병인이 의심되었다. 이후 피부 변화는 연조직 감염과 유사하게 작용했습니다. 그러나 항균제 치료로 임상적 호전은 없었습니다. 무릎 조직의 수술 중 배양과 조직 및 혈액의 NGS 검사는 음성으로 나왔습니다...

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공개 사항

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감사의 글

저자들은 아무런 인정도 하지 않았다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
5% 포도당 주사상용없음없음
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덱사메타손 인산나트륨 주사하이난 베이트 제약유한회사.https://www.nmpa.gov.cn/data<브레르/> search/search-info.html?nmp
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g0MDg4MWY4NDgxNzlm
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과산화수소 용액상용없음3% v/v
리네졸리드와 포도당 주사화이자 인베스트먼트 주식회사https://www.pfizer.com/products
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WY4NDgxNzlm
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NTAwMTg0MDg4MWY4NDgxNzlm
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참고문헌

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